İŞİtmenİn deĞerlendİrİlmesİ ve odyolojİ - jcam.com.tr · İmpedans...

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 16

İŞİTMENİNDEĞERLENDİRİLMESİ

VE ODYOLOJİ


İŞİTMENİN SUBJEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ

Bu testler hastanın işitmesinin durumu ile ilgili hızlı bilgi verebilecek ve poliklinik şartlarındayapılabilecek basit objektif olmayan testlerdir.FISILTI TESTİEn basit işitme testidir. Hastanın tek kulağı kapatılır (ıslak pamukla tıkanır), 6-7 metreden basitheceli kelimeler fısıldanır ve hastanın tekrar etmesi istenir. Bu testi yaparken hastanın dudakhareketlerini görmemesi gerekir. Fısıltı testinde hasta kelimeleri işitiyorsa, işitme 30 dB’liknormal sınırlar içindedir. Fısıltı testinde işitmeyen hastanın işitme kaybının türü ve derecesihakkında bu testle bilgi sahibi olunamaz ve kesin güvenilir bir test değildir.DİAPOZON TESTLERİHastadaki işitme kaybının varlığı ve tipi hakkında çok yararlı bilgiler verir. Ancak bunlarsubjektif değerlendirmelerdir, hastaların çok iyi kooperasyonu gereklidir ve hastanın vereceğicevaplara dayalı değerlendirmeler olduğundan sonuçlarda belirsizlik ve simülasyon olasılığıvardır. Ayrıca bu deneyler hastada mikst tip işitme kaybı varsa güvenilir sonuç vermeyebilir,ancak saf iletim veya saf sensörinöral işitme kaybı durumlarında sağlıklı yorumlar yapılabilir.Diapozon deneylerinde kullanılan diapozonların frekansları 128’in katları şeklinde artar (128,256, 512, 1024, 2048 Hz). Ancak 128 Hz. diapozonda ses duyulmasa da vibrasyonalgılanabildiğinden hatalı değerlendirmeler yapılabilir. Rutin olarak kullanılan 512 Hz’likdiapozondur. Diapozon sapından tutularak metal olmayan sert bir zeminde (genellikle dizde)veya parmaklar arasında sıkıca tutulup çekilerek titreştirilir. Hangi diapozon deneyiyapılacaksa hastaya o deneyle ilgili ayrıntılı ancak basitçe bilgi verilmeli, hastanınkooperasyonu sağlanmalıdır.KBB pratiğinde en çok uygulanan diapozon testleri şunlardır:1. Rinne testi: Bir kulakta iletim tipi işitme kaybı varlığını araştırmak amacıyla, o kulağınişitmesinin kemik ve hava yollarından karşılaştırılması esasına dayanan bir diapozon testidir.Önce titreşen diapozonun dip kısmı mastoid çıkıntı üzerine konur (bu şekilde kemik yolu ileolan iletim ölçülür) ve hastadan sesi işitmez olduğunda haber vermesi istenir ve bu arada süretutulur. Hastanın kemik yolundan işitmesi bittiğinde diapozon DKY’nun 1 cm kadar önüneyaklaştırılır (bu esnada hava yolu ile olan iletim ölçülmektedir) ve hastaya sesi duyupduymadığı sorulur. Duyuyorsa yine duymaz olana kadar süre tutulur. Değerlendirme şu şekildeyapılır:


Normal işitme: Sağlıklı bir kulakta kemik yolundan işitme bittiği halde hava yolundanişitme devam eder, buna Rinne pozitif denir. Bu durumda hava yolu kemik yolundanuzundur. Hava yolu ile olan iletim kemik yolu ile olan iletimin iki katı kadardır. Buna göre;normal bir kişinin, DKY’ndan diapozon sesini, mastoid üzerinde duyduğu süre kadar dahaalgılaması gerekir. İTİK: Kemik yolundan işitme bittikten sonra hasta diapozonun sesini DKY önündenduyamazsa yada duyma süresi kısalmışsa buna Rinne negatif denir. Hava yolu kemikyolundan uzun değildir ve hava yolunda bir azalmayı (iletim tipi işitme kaybını) gösterir. SNİK: Sensörinöral işitme kaybı durumlarında da Rinne pozitifdir. Ancak tek taraflı totalveya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda Rinne testinin kemik yolufazında diapozonun sesi kemikten karşı kulağa iletilebilir. Daha sonra DKY önüne getirilendiapozon hastadaki çok şiddetli işitme kaybı nedeniyle duyulamayacağından deneyin sonucu‘Rinne negatif’ olarak değerlendirilebilir. Bu durum “Yalancı Rinne negatifliği” olarak ifadeedilir. Bu nedenle iki kulak arasında büyük işitme farklılığı şüphesinde, sağlam kulakmaskelenmelidir. Hem hava yolu ile hem de kemik yolu ile olan işitme azalmışsa havayolu/kemik yolu oranı bozulmamıştır. Bu duruma patolojik Rinne pozitif denir.2. Weber testi: Hangi kulakta ne tip bir işitme işitme kaybı olduğunu araştırmak amacıyla heriki kulağın kemik yolundan işitmesinin karşılaştırıldığı bir testtir. Diapozon titreştirildiktensonra kafatası üzerinde orta hatta bir noktaya (alın, glabella, burun kökü, ön dişlerin ortası)yerleştirilir ve hastaya sesi nereden duyduğu sorulur. Sonuçlar; diapozon titreşiminin işitildiğiyöne doğru “Weber ortada, sağa veya sola lateralize” şeklinde belirtilir. Tek taraflı sensörinöralişitme kaybı olan hastalar sesi iyi işiten kulaklarından, tek taraflı iletim tipi işitme kaybı olanhastalar ise sesi patoloji olan kulaklarından duyarlar. Normal işitme: İşitmesi normal olan bir kişi, diapozon titreşimini orta hatta duyacaktır.Hasta bunu kafasının üstünden ya da kafasının heryerinden diye tanımlar. Ayrıca her ikikulakta da eşit oranda işitme kaybı varsa (sensörinöral veya iletim tipi) Weber yineortadadır; ancak titreşimin işitilme süresi kısalmıştır. SNİK: Şayet tek kulakta SNİK varsa, kemik yolu ile olan iletim kısalacağı için, hasta diapozontitreşimini sağlam kulağı ile duyar. Bu durum “Weber sağlam kulağa lateralize” olarakbelirtilir. Her iki kulakta sensorinöral işitme kaybı olan durumlarda, Weber işitmesi daha iyiolan tarafa doğru lateralize olur. İTİK: Tek taraflı İTİK olan kişiler, diapozon titreşimini hasta kulakları ile duyarlar. Budurumda Weber hasta kulağa lateralize olur. Bunun nedeni şöyle açıklanabilir; dış ortamdanormalde 30 dB civarında olan fon gürültüsü mevcuttur. Bu ses hasta kulakta iletim tipiişitme kaybı nedeni ile algılanamaz, buna karşın normal kulakta maskeleyici etkiye yol açar.


Bu şekilde maskelenmeyen taraf olan hasta kulak titreşimi daha iyi duyar. Hasta kulaktandaha iyi duyma hasta için şaşırtıcı olabilir, bu nedenle yanıltıcı bilgi vermemesi için testöncesinde bilgilendirilmelidir. Her iki kulakta iletim tipi işitme kaybı olan durumlarda,Weber işitme kaybının daha fazla olduğu kulağa lateralize olur.3. Schwabach testi: Kemik yolu işitmesini incelemeye dayalı bir testtir. Hastanın kemik yolu ileişitmesinin hiçbir kulak patolojisi olmayan bir kişinin (muayene eden hekim olabilir) kemik yoluişitmesi karşılaştırılarak yapılır. SNİK’lı hastanın kemik yolu ile iletimi süresi düşer ve diapozontitreşimini işitme süresi kısalır.Diapozon titreştirildikten sonra hastada mastoid çıkıntı üzerine yerleştirilir, hasta sesi duymazolunca deneyi yapan kişi diapozonu kendi kulağında mastoid çıkıntısı üzerine yerleştirir.Hastanın sesi işitmesi bittiği halde deneyi yapan kişi hala sesi duyuyorsa hastada kemik yoluişitmesi deneyi yapan kişiye göre bozuktur ve “Schwabach kısalmış” olarak ifade edilir.Hastanın işitmesi bittiğinde deneyi yapan kişi de sesi duymuyorsa bu durumda “Schwabachnormal veya uzamıştır” ve bu sonucun sağlamasının yapılması gereklidir. Bu durumda öncedeneyi yapan kişi diapozonu kendi mastoid planumu üzerine yerleştirir, sesi duymaz olunca daaynı işlemi hastaya uygular. Eğer hasta da sesi duymuyorsa deneyi yapan kişi ile hastanınkemik yolları arasında bir fark yok kabul edilir ve “Schwabach normal” olarak ifade edilir. Eğerdeneyi yapan kişi ses duymadığı halde hasta sesi duyuyorsa bu durumda hastada “Schwabachuzamış” olarak ifade edilir ve bu iletim tipi işitme kayıplarında gözlenir (deneyi yapan kişinintamamen sağlıklı olması gerektiği unutulmamalıdır).4. Gelle testi: Bir kulaktaki olası kemikçik zincir fiksasyonunu araştırmak amacıyla, DKY’dakibasıncı değiştirerek buna bağlı işitme değişikliklerini araştırmaya dayanan bir testtir. Testözellikle stapesin mobil veya fikse olduğunu ortaya koymak amaçlı otoskleroz hastalığınıntanısında yardımcıdır.Sağlıklı bir kulakta titreşmekte olan diapozon mastoid üzerine konduğunda ve bu esnada DKY’napnömatik otoskop ile pozitif hava basıncı verildiğinde stapes tabanı oval pencereye doğruitileceği için diapozonun sesi azalır veya kaybolur. Hava emilerek negatif basınçoluşturulduğunda, hasta sesi tekrar duyduğunu ifade eder. Bu durum “Gelle normal” olarak ifadeedilir. Stapesin fikse olduğu durumlarda, bu test sırasında işitmede değişme olmaz, bu durum“Gelle patolojik” olarak ifade edilir.5. Bing testi: Titreşmekte olan diapozon mastoid üzerine konur, bu esnada DKY parmaklatıkanır, açılır. Normal kişilerde ve SNİK’te diapozon sesinde artma-azalma olur (pozitif Bing),İTİK’te ise hiçbir değişiklik olmaz (negatif Bing).


ODYOMETRİK TESTLER

Odyometreler, kalibre edilmiş saf ses üreten, konuşma ve çeşitli maskeleme sesleri çıkartan, biruygulayıcı tarafından maniple edilen (mikrofonlu, kulaklıklı ve kemik yolu için vibratörlü)cihazlardır.TONAL ODYOMETRİ (SAF SES ODYOMETRİSİ)Saf ton sesler verilerek işitme eşiğini saptamaya yarayan subjektif bir yöntemdir. Elde edilengrafiğe odyogram denir. Kullanılan odyometre aygıtlarında hava ve kemik yolu eşikleri birbirineçakışacak tarzda kalibre edilmiştir. 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 (ama pratikte enyüksek 6000 Hz bakılmakta) frekanslı saf sesler kullanılır, bunlar Hertz (Hz) olarak ifade edilir.Kemik yolu işitme eşikleri ölçümleri 500 Hz ile 4000 Hz arasındaki frekanslarda yapılır. Bufrekansların altında veya üzerindeki frekanslarda verilen uyaranın titreşim olarak algılanmariski olduğu için, bu aralıkta kemik yolu işitme eşiklerine bakılmaz. Kemik yolu işitme eşikleriasla hava yolu eşiklerinin altına düşmez.Sesin şiddeti ise 0-110 arasındadır ve desibell (dB) olarak tanımlanır. Odyogramdaişaretlemelerde sağ kulak için kırmızı, sol kulak için mavi renk kullanılır. Sağ kulak için havayolu eşiği “0” ile, kemik yolu eşiği “<” ile, sol kulak için hava yolu eşiği “X” ile, kemik yolu eşiği “>”ile işaretlenir. Bu şekilde hastanın işitme eşiği saptanır. 0-25 dB normal işitme, 26-40 dB hafif,41-55 dB orta derecede, 56-70 dB ileri derecede, 71-90 dB çok ileri derecede, 90 dB ve üzeritotal işitme kaybı olarak değerlendirilir.Hava ve kemik yolları işitme eşikleri arasındaki farka göre 3 tip işitme kaybı saptanır:1. İletim tipi işitme kaybı: Hava yolu işitme eşikleri ile kemik yolu işitme eşikleri arasında 5dB’i aşan farklar varsa ve kemik yolu işitme eşikleri normal sınırlarda yer alıyorsa, işitme kaybıiletim tipi işitme kaybıdır (İTİK). Çünkü, iç kulak cevabı normal sınırlar arasında yer alırken,hava yolu işitme eşikleri, bu cevabın şiddet olarak üzerine çıkmıştır. Yani; sesin iç kulağailetilmesi aşamasında bir sorun olduğu düşünülmelidir.2. Sensörinöral işitme kaybı: Hava yolu işitme eşikleri normal sınırların dışına çıkmış vekemik yolu işime eşikleri, hava yolu işitme eşikleri ile çakışık (aynı) elde edilmişse, işitmekaybına sensörinöral işitme kaybı (SNİK) denir. Burada, iç kulak cevapları ile hava yolu cevaplarıaynı olduğu için, hava yolunda sesin iletimini olumsuz etkileyecek bir faktörden söz edilemez.İşitme kaybı, iç kulakta veya işitme sinirinde oluşan bir lezyondan kaynaklanmaktadır.3. Mikst tip işitme kaybı: Kemik yolu işitme eşikleri normal değerlerin dışına çıkmış ve havayolu işitme eşikleri ile arasında 5 dB’i aşan aralık varsa, mikst tip işitme kaybı olarak tanımlanır.


Bunda sorun, hem iç kulak veya işitme sinirinde, hem de sesin hava yolu ile taşınan kısımlarında,yani DKY’da, timpanik membranda veya orta kulak yapılarındadır.İşitme eşikleri saptandıktan sonra, 500 Hz, 1000 Hz ve 2000 Hz’lerdeki işitme eşikleritoplanarak ortalamaları alınır. Buna işitme eşiği ortalaması (saf ses ortalaması olarak daadlandırılır) denir. Bu frekansların tercih edilme nedeni; günlük yaşamda kullandığımızkonuşma seslerinin daha çok bu frekanslar içinde yer almasıdır. Elde edilen saf ses ortalamasıdeğeri işitme kaybının derecesini belirlemektedir.VOKAL ODYOMETRİ (KONUŞMA ODYOMETRİSİ)İşitme kaybı olan bir kişinin yaşamında karşılaştığı fonksiyonel sorunları görmek açısındanönemli olan konuşma testleri, odyolojik değerlendirmenin en önemli kısımlarından birisinioluşturmaktadır. Konuşma testleri odyometrik araştırma metodlarının tamamlayıcı parçasınıoluşturur, eğer yapılmamışsa bir odyogram kesinlikle tamamlanmış kabul edilmemelidir.a- Konuşmayı Alma Eşiği (Speech Reception Threshold – SRT): Kişinin, konuşma sesinianladığı en düşük şiddetin tespit edilmesi amacı ile uygulanan bir testtir.b- Konuşmayı Ayırdetme Oranı (Speech Discrimination - SD): Konuşmayı alma eşiğinin 25-40 dB üstünde fonetik olarak dengeli, tek heceli kelime listeleri ile yapılır. Okunan 25 kelimedenkaç tanesini doğru söylediyse 4 ile çarpılarak yüzde olarak belirlenir. İTİK ve hafif SNİK’lerde%90’larda olabilir ancak şiddetli SNİK’lerde %60’ı geçmeyebilir. Tek taraflı olarak, konuşmayıayırdetme oranının ciddi düşüş gösterdiği durumlarda, işitme kaybı simetrik olarak eldeedilmişse, retrokoklear patoloji açısından, hastanın ileri testlerinin yapılması gerekir. Ayrıcahastanın iletişim yeteneği hakkında ciddi ipuçları verdiği için, işitme cihazına karar vermekonusunda oldukça önemli bilgi vermekte ve tedavi yaklaşımını etkilemektedir.

c. En Rahat Ses Seviyesi (Most Comfortable Loudness-MCL): Hastanın, konuşma sesini enrahat duyduğu ses seviyesinin tespit edilmesidir. İşitme cihazı seçiminde gerekli amplifikasyonmiktarının tahmin edilmesinde, en rahat ses seviyesi önemli bir parametre olarak kullanılır.d. Rahatsız Edici Ses Seviyesi (Uncomfortable Loudness-UCL): Hastanın yüksek şiddettekikonuşma sesinden rahatsız olduğu eşiğin tespit edilmesini içerir. Özellikle koklear patolojisibulunan hastalar için, diğer test parametreleri ile birlikte, çok önemli bir ayırıcı tanı kriteridir.Ayrıca işitme cihazı uygulaması sırasında, işitme cihazının maksimum çıkış gücünü ayarlamakiçin gereklidir.İMPEDANS ODYOMETRİ/TİMPANOMETRİElektroakustik impedansmetre ile yapılan impedans odyometri (akustik impedans testleri),odyolojik değerlendirmenin bütünü içinde ayırıcı tanının sağlanmasında önemli ipuçları veren,


objektif bir test aracıdır. DKY’dan gelen seslere, orta kulak yapılarının gösterdiği direncinölçülmesi esasına dayanır. Özellikle OK patolojilerinin tanı, tedavi ve takibinde vazgeçilmezönemde olan bir değerlendirme yöntemidir. Ayrıca akustik refleks hakkında objektif bilgivermesi bu ölçüm aracının değerini artırmaktadır. Akustik impedans ölçümleri timpanometri veakustik refleks testlerini içerir:Timpanometri: Kulak zarına çarpan ses enerjisi, kulak zarını ve kemikçik sistemini hareketettirmeye çalışır. Bu etkiye karşılık; orta kulakta kulak zarı, kemikçikler, bu enerjiye karşıkoyarlar, direnç gösterirler. Buna akustik impedans adı verilmektedir. Kısaca impedans; ortakulakta ses iletimine karşı olan direnci ifade eder. Komplians ise, orta kulak sistemindekihareketin (mobilite) karşıtıdır. Kemikçik zincir ve kulak zarındaki hareketin büyüklüğününgöstergesidir. Timpanometri impedansı ve kompliansı (mobiliteyi) ölçerek timpanogram denenbir grafik halinde verir. İmpedansmetrik ölçümlerin yapılması için DKY özel bir probe yardımıile tıkanır. Bu probe içinde; (a) Basınç değişikliği yapabilmek için kullanılan, bir basınç pompası,(b) DKY’na ses verebilmek (uyaran olarak yaygın olarak 226 Hz’lik probe tone uyaran kullanılır)için kullanılan bir receiver ve (c) DKY’na verilen sesin, orta kulak yapılarından geriye yansıyankısmını ölçmek amacı ile kullanılan bir mikrofon bulunur. Özel probe ile DKY tıkandığı zamantimpanik membran, dış kulak yolu duvarları ve probe arasında kapalı bir alan oluşturulmaktadır.Ölçüm sırasında basınç pompası aracılığı ile DKY’nun basıncı değiştirilir ve bu basınç değişikliğisırasında, DKY’na verilen sesin geçirgenlik (komplians) miktarında meydana gelen değişikliktespit edilir. Bu ölçüm sırasında ele edilen grafiğe “timpanogram” adı verilir. Timpanogram’daelde edilen geçirgenlik grafiğinin tepe noktası, sesin maksimum geçirgenliğinin ((kompliansının)sağlandığı, yani orta kulak basıncı ile atmosfer basıncının dengelendiği basınç noktasıdır. Bunokta elastisitenin (yani kompliansın) en fazla, zar impedansının ise en az olduğu noktadır. Butepe noktasının oluştuğu basınç değeri, orta kulağın da basınç değerini vermektedir. Yanitimpanometri kompliansın ölçümü ile zarın iki yüzü arasındaki basınç farkını saptamaya yarar.Normalde zarın iki yüzünde basınç farkı yoktur, yani sıfır olmalıdır. Ancak +/- 50 dapa normalkabul edilir.Timpanogram eğrisi incelenirken 3 ana özelliğe dikkat edilmelidir: 1- eğrinin şekli (pik yapıyormu), 2- pik yaptığı noktanın hangi basınçta olduğu ve 3- pikin amplitüdür. Basınç dapa(dekapascal; 1 dapa=1.02 mmH2O), amplitüd ml olarak ölçülür. Bu özelliklere göre 3 tiptimpanogram eğrisi (A, B, C) karşımıza çıkar:Tip A: Normal timpanogramdır. Normal OK basıncında (+/- 50 dapa) ve sınırlı (dengeli)komplians (mobilite; amplitüd piki ortalama 0.6 ml) vardır.Tip As: Normal OK basıncında (+/- 50 dapa) ancak amplitüd piki 0.3 ml’den azdır (mobiliteazalmıştır). Otoskleroz ve ossiküler fiksasyonlarda görülür.


Tip Ad: Normal OK basıncında (+/- 50 dapa) ancak amplitüd piki çok yükselmiştir (0.6 ml’denyüksek, mobilite artmıştır). Kemikçik zincir kopukluklarında görülür.Tip B: Pik oluşmaz (timpanogramın tepe noktası yoktur). Yani komplians, probla verilen basınçdeğişmesine rağmen, değişim göstermez. En sık orta kulak efüzyonunda görülür, ancak buşon,perforasyon varlığında ve probun yanlış yerleştirilmesiyle de görülebilir.Tip C: Normal amplitüdlü pik oluşur ancak tepe noktası negatiftedir (yani pik -50 dapadan dahadüşük basınçta ortaya çıkar). Östaki disfonksiyonunda ve bazı efüzyonlu otitis medialarda (OK’tanegatif basınç gelişen) görülür.Akustik refleks: İşitme eşiğinin 70-85 dB üzerindeki bir ses uyarısı stapes kasında refleks birkontraksiyona yol açar. Bu durum kulak zarında kaydedilebilen bir impedans değişikliğine yolaçar. Elektroakustik impedansmetre ile yüksek şiddetteki bir sesin stapes kasında oluşturduğureaksiyon tespit edilip odyograma kaydedilebilir. Akustik refleks veya stapes adale refleksidenen bu refleks sayesinde stapes kası (m.stapedius) yüksek şiddetlerde oluşan sese karşı,stapes kemikçiğini oval pencereden uzaklaştırarak, iç kulağın hasar görmesini engeller.Stapes kontraksiyonu bilateraldir. Yani bir taraftaki stapes kasıldığı zaman diğeride kasılır. Bunedenle fizyolojik olarak ipsilateral ve kontrlateral olmak üzere iki ayrı refleks yolubulunmaktadır. Ölçümlerde ipsilateral ve kontrlateral olarak yapılır ve kaydedilir. İpsilateralkayıtlarda probun bulunduğu kulaktan hem uyaran verilir, hem de yanıt kaydedilir.Kontralateral akustik refleks ölçümüsırasında, kulaklık aracılığı ile testedilen kulaktan uyaran verilirken,probun bulunduğu kontralateralkulaktan akustik reflekskaydedilmektedir. İpsilateral ya dakontralateral refleksler, yanıtınkaydedildiği değil uyaranın verildiğikulağa göre adlandırılmaktadır.Ses uyaranı koklea’dan çıkan sinirfibrillerinin birleşmesiyle oluşanakustik siniri uyarır. Akustik sinir,akustik kanaldan geçerek ponstabulunan koklear nukleuslara gelir.Ventral ve dorsal koklear nukleuslarvardır ama bu reflekste önemi olanventral koklear nukleuslardır. Akustik

AKUSTİK REFLEKS

İpsilateral refleks için nöronal yol

Koklea-8.sinir-ventral koklear nukleus-

SOC (superior oliver kompleks, burdan birkısım lifler ipsilateral 7.sinir motornöronuna, bir kısmı kontrlateral SOC’ageçer)-fasial motor nukleus-fasial sinir-

n.stapedius

Kontrlateral refleks için nöronal yol

Koklea-8.sinir-ventral koklear nukleus-

kontrlateral SOC- kontrlateral fasial

motor nukleus-kontrlateral fasial sinir-

kontrlateral n.stapedius


sinirden gelen aksiyon potansiyelleri bu bölgede işlemlenir ve daha sonra oluşan yeni biraksiyon potansiyeli ile nukleus grubundan çıkan fibriller, superior olivary complex’e (SOC) gider.Sağ ve sol superior olivalar arasında çapraz sinapslar olduğundan nöronların bir kısmı karşıtarafa geçer. Çaprazlaşan ve çaprazlaşmayan nöronlar VII. Sinir motor nükleusu ile sinaps yapar.Buradan VII. Sinir ve stapes dalı uyarılarak stapes adelesinde sonlanır. Bu durum, stapes kasınınkasılması ile sonuçlanır ve stapes kemikçiği, oval pencereden uzaklaşır. Her iki taraf 7. kranialsinir uyarıldığı için her iki tarafta bulunan stapes kası kasılır.Stapes refleksi akustiko-fasiyal bir reflekstir. Afferent yolunu işitme siniri (8.sinir) ve merkeziişitme yolları (işitme merkezine kadar) oluşturur. Efferent kısmını ise işitme merkezi ile fasiyalsinir çekirdeği arası bağlantılar ile n.facialis oluşturur. Bu yüzden stapes refleksi oluşabilmesiiçin işitme sinir yolları ve fasial sinir ve orta kulak normal olmalıdır. Refleks arkı ile patolojininnerde olduğu konusunda fikir yürütmek mümkündür. Bir tarafın ipsilateral refleksi alınamıyorsaya orta kulakta mekanik bozukluk, ya SNİK yada fasial sinirde patoloji vardır. Eğer karşı tarafrefleks alınıyorsa demek ki nöral sistem doğal ve patoloji orta kulak yada fasial sinirdedir. Birtarafın ipsilateral refleksi alınıyor ancak kontrlateral alınamıyorsa patoloji ya beyin sapında,yada karşı tarafın orta kulak yada fasial sinirindedir. Bu durumda karşı tarafın ipsilateralrefleksine bakılır, alınıyorsa orta kulak ve fasial sinir doğaldır, patoloji beyin sapındadır,alınamıyorsa patoloji orta kulak yada fasial sinirdedir.Stapes refleksi fasiyal paralizinin topografik tanısında önemlidir. Ayrıca orta kulakpatolojilerinde (malleus immobilitesi durumlarında, orta kulak eksuda varlığında, zarperforasyonunda, kemik zincir kopukluğunda, stapes fiksasyonu yapan otosklerozda) kaybolur.Ayrıca stapes refleksi retrokoklear patolojilerde (akustik nörinom) ve santral refleks arkındakesilmeye yol açan beyin sapı lezyonlarında da kaybolur.ELEKTRİK CEVAPLI ODYOMETRİK TESTLERSes stimülasyonuna karşı işitme yollarında oluşan potansiyeller kaydedilir. İşitmenin en objektifdeğerlendirme yöntemidir. 3 tipi vardır: İşitsel uyarılmış cevap odyometresi (BERA), kortikalelektriksel cevap odyometresi (CERA), Elektrokokleografi (ECoG).

İŞİTSEL UYARILMIŞ CEVAP ODYOMETRESİ (BERA)İşitsel uyarılmış cevap odyometresi (Brain Evoked Response Auditory; BERA, ERA, ABR); 8. sinirve beyin sapından kaynaklanan potansiyelleri ölçer. Non-invaziv bir ölçüm tekniğidir. ECoG’unaksine yüzeyel elektrotlar kullanılır ve anestezi gerektirmez. Bazen uyumayan çocuklardasedatif anestezi gerekebilir, anestezi sonuçları etkilemez.


ABR’de 5 adet dalga oluşur (ECOLİ)I. Dalga: akustik sinir (Eight nerve)II. Dalga: Cochlear nucleusIII. Dalga: SOC (Olivary complex superior)IV. Dalga: Lateral lemniscusV. Dalga: İnferior colliculus

ABR; İşitme sisteminin, spesifik tipte (klik, tone burst) işitsel uyarana cevabı olarak ortaya çıkannöroelektrik aktivitesidir. Kooperasyon güçlüğü olan hastalarda, objektif işitme eşiklerihakkında bilgi edinmede, lezyon varlığı veya eliminasyonunda, veya lokalizasyonunda ayırıcıtanı olarak kullanılmaktadır. Ses uyaranı olarak “klik” kullanılır. Klik uyaran tüm kokleayıetkilediği için (genellikle 2-4 kHz frekansları) işitme kaybı varsa hangi frekansta olduğuanlaşılamaz. Tone burst uyaran ile frekanslar daha doğru saptanabilir ancak çok zaman alıcı birişlemdir. İşitme sisteminde yer alan veaksiyon potansiyeli oluşturan merkezlerdeoluşan bu aksiyon potansiyelleri, yüzeyelelektrodlar kullanılarak kaydedilir.ABR’de 5 adet dalga oluşur. Beşinci dalga enbelirgin olanı ve klinik değerlendirmede en sıkkullanılanıdır. ABR yorumu dalgaların latensive amplitüdlerine göre yapılır. Sonuçlar ya herbir dalganın standart latens süreleri ilekıyaslanarak yapılabilir ama daha güvenilir olan iki kulak arasındaki latensi sürelerinin(interaural fark) kıyaslanmasıdır. İnteraural fark 0.2 msn’yi geçmemelidir.ABR dalgalarının oluştuğu eşik değeri, işitme eşikleri ile yakınlık gösterir. Beşinci dalga işitmeeşiklerinin 10 dB üzerinde alınır. Bu özellikten faydalanarak ABR, kooperasyon güçlüğü olanhastalarda (bebek, MMR, simülasyon..) işitme eşiklerinin tespitinde kullanılır. İşitme kaybınınşiddetli olduğu durumlarda dalga alınamaz yada sadece V.dalga saptanır.ABR retrokoklear işitme kayıplarının (başta akustik nörinom) tanınmasında da çok büyük önemtaşır. En belirgin bulgu I-V interpik latens sürelerinin (özellikle I. ve V. Dalgaların pikleriarasındaki geçen süre) uzamasıdır.KORTİKAL ELEKTRİKSEL CEVAP ODYOMETRESİ (CERA)CERA (kortikal elektriksel cevap odyometresi), beyin sapından daha yukarıdaki işitme yollarınındeğerlendirilmesinde kullanılır ama klinikte sık başvurulan bir yöntem değildir.ELEKTROKOKLEOGRAFİ (ECOG)Elektrokokleografi (ECoG); iç kulak ve işitme siniri fonksiyonlarının değerlendirilmesinde etkiliolup güvenilir bilgilerin elde edilmesini sağlar. Çünkü elektrotun kokleaya en yakın olduğu testbudur. Ancak invaziv olması ve bazen genel anestezi gerektirmesi nedeniyle kullanımı BERA’yagöre sınırlıdır. Elektrot transtimpanik olarak promontoriuma yerleştirilir.Bu testle kokleadan kaynaklanan koklear mikrofonikler (CM) ve sumasyon potansiyelleri (SP) ve8.sinirden kaynaklanan aksiyon potansiyelleri (AP) ölçülür. CM, tüylü hücrelerin yüzeyindekistereosilyalardan kaynaklanır, yararı kısıtlıdır. SP’nin kaynağı tüylü hücrelerdir. AP, akustik


sinirden kaynaklanan deşarjları yansıtır. Bu ikisi Meniere başta olmak üzere klinikte kullanılır.Normal kişilerde SP/AP amplitüd oranı, 0.30’dan düşük iken, Meniere’de bu oran yükselir.İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİĞER TESTLER

OTOAKUSTİK EMİSYONOtoakustik emisyon (OAE), kokleanın ürettiği seslerin DKY’dan kaydedilmesidir. Kokleanın,işitsel uyaran karşısında oluşturduğu reaksiyonu tespit etmek amacı ile kullanılan non-invazivbir test yöntemidir. Objektif, hızlı, ucuz ve güvenilirdir. Bilgisayar yazılımı ağırlıklı olması, çokdeğişik şekillerde kullanılmasına zemin hazırlamaktadır. Özellikle yeni doğan taramasında çokrahatlıkla kullanılması otoakustik emisyonu odyoloji kliniklerinin vazgeçilmez test araçlarıhaline getirmiştir.Dış kulak yoluna yerleştirilen bir probe yardımı ile iç kulağa gönderilen spesifik sesuyaranlarının (klik, iki frekans özelliği taşıyan uyaran), iç kulakta oluşturduğu reaksiyon, özelolarak geliştirilmiş bir mikrofon tarafından kaydedilir. Ayrıca herhangi bir uyaran vermeksizin,kokleanın istirahat halindeki potansiyellerinin ölçüldüğü özel bir modu (SpontaneousOtoacoustic Emissions) bulunmaktadır.Objektif ve güvenilir bir test yöntemi olan OAE, işitme testi yapılamayan hastalarda, çok küçükçocuklarda, fonksiyonel işitme kaybında, retrokoklear patolojilerde ve ilaç ototoksitesinin takibigibi değişik klinik alanlarda rahatlıkla kullanılmaktadır. Klinik kullanımda en çok tercih edilenotoakustik emisyon çeşitleri şunlardır: Spontan Otoakustik Emisyon (SOAE): Akustik bir uyaran olmadan DKY’dan ölçülen,sürekli olan, koklea tarafından üretilen seslerdir. Popülasyonun %50’sinde alınır. Alınmasıkoklear işitmenin normal olduğuna işarettir. Alınmaması kesin patoloji olduğunu göstermez. Transient Otoakustik Emisyon (TOAE): İç kulağa gönderilen klik uyarana karşı oluşanreaksiyon tespit edilir. Daha çok işitme taraması açısından kullanılan TOAE, 30 dB’e kadarolan işitme eşikleri hakkında bilgi vermektedir. 30-40 dB’i aşan işitme kaybında eldeedilemediği için, tarama programlarında rahatlıkla kullanılabilmektedir. Distortion Products Otoakustik Emisyon (DPOAE): Aynı anda iki frekans özelliğine sahipişitsel uyaran kullanılarak yapılan bu testte, kokleanın daha spesifik cevaplarıalınabilmektedir. TOAE’a göre işitme kaybının daha fazla olduğu kulaklarda da yapılabilenDPOAE, kokleada meydana gelen hasarların erken dönemde tespitine olanak sağlamaktadır.Bu özelliğinden dolayı, özellikle ototoksik ilaç kullanımı veya gürültülü iş yerlerinde çalışanişçilerin takibi gibi, işitmenin monitorizasyonunda kullanılmaktadır.


ÇOCUK ODYOMETRİSİ1 yaşına kadar auropalpebral (göz kırpma) refleks ve sesli uyarana karşı uyanma-sıçrama, buyaştan sonra sese tepki verme gözlenir (Davranış değerlendirmesi). 3 yaşından sonra oyunodyometrisi yapılabilir. Şüpheli olgularda objektif testlerle (BERA) ileri tetkik yapılmalıdır.Yenidoğanlarda OAE bakılması işitme kaybının erken farkedilmesi açısından önemlidir. Çünkütedavi ne kadar erken olursa sonuç o kadar iyidir. Tedaviye ilk yılın ikinci yarısında (6. aydansonra işitme cihazları ile) başlanmalıdır. İşitme kaybı yönünden riskli olgular belli dönemlerdetaranmalıdır. Bu riskli olgular;Ailede işitme kaybı hikayesi olanlar, intrauterin enfeksiyon (TORCH= toksoplazma, rubella, CMV,sifilis, herpes) öyküsü olanlar, kulağı da içeren kraniofasial anomaliler olması, 1500 gramdandüşük doğum ağırlığı, nörolojik bozukluklara yol açan hiperbilirubinemi, hamilelikte ototoksikilaç alınması, bakteriyel menenjit, doğumda şiddetli asfiksi (APGAR skorunun 4’ten düşükolması), Beş gün veya daha uzun süreli mekanik ventilasyon, kafa travması, SNİK nedenisendromları düşündürecek çocukta ek anomalilerin olması.SUPRALİMİNER (EŞİK ÜSTÜ) TESTLERSaf ses testleri hastanın ne kadar işittiğini gösterirken, daha üst seviyedeki (supraliminer)fonksiyonlar hakkında çok az bilgi verir. Bu durumda supraliminer testler kullanılır. Bu testlerile kohlear veya retrokohlear ayırımı yapılabilir.ABLB (Alternete Binaural Loudness Balance) testi ve MLB (Monoaural Loudness Balance)

testi: Recruitment (rekrutman) varlığını araştıran testlerdir. Rekrutman koklear işitmekayıplarında ortaya çıkan, ses şiddetindeki küçük artışlara karşı aşırı duyarlılıkla karakterizefenomendir. Nöral işitme kayıplarında görülmez. Bu nedenle rekrutman testleri, işitme kaybınınkohlear veya retrokohlear olup olmadığını ayırmada faydalıdır (kohlear hadiselerde pozitif,retrokohlear hadiselerde negatif). Ayrıca iletim tipi işitme kayıplarında ve normal kişilerde denegatiftir. İç saçlı hücrelerin dejenerasyonuna bağlı olarak hasta kulağın işitme alanınındaralmasına bağlı gelişen bir reaksiyondur, ses şiddetindeki hafif bir artmaya karşı loudness(gürlük)te beklenmedik artış şeklinde kendini gösterir. Dış saçlı hücrelerin algılama kapasitesi0-60dB şiddetindedir. İç saçlı hücreler ise 60dB ve üzerinde sesleri algılar. Sensorinöral tipişitme kayıplarında çoğunlukla dış saçlı hücreler tahrip olduğundan recruitment testleri iç saçlıhücreleri ilgilendirmektedir.SİSİ (Short Increment Sensitivity Index) testi: Retrokohlear ve kohlear patolojileri ayırtetmek için kullanılır, rekrütmanı ölçmez, kişinin 20 dB üzerinde 1dB’lik artırımları ayırt etmeyeteneğini ölçer. Normal, İTİK yada retrokohlear patolojisi olanlar bu artışı algılayamazlar ancakkohlear patolojilerde bu ufak değişimler bile farkedilecek kadar hassaslaşmıştır. Test yapılacakfrekansın eşik değeri saptandıktan sonra bunun 20 dB üzerinde hastaya sürekli ses verilerek


arada seste küçük sıçramalar duyacağı ve düğmeye basması istenir. 1 dB’lik artırmalar yapılır.Test 20 artmadan oluşur. Kaç defa düğmeye basmışsa 5 ile çarpılır, yüzde değeri alınır. YüksekSISI skorları (%60 ve üstü) koklear patolojinin göstergesidir.TTD (Threshold Tone Decay): Retrokohlear ve kohlear patolojileri ayırt etmek için kullanılır,rekrütmanı ölçmez, nöral patolojilerde devamlı olarak verilen bir tonun bir süre sonra işitilemezolması prensibine dayanır. 8.sinir lezyonlarında şiddetli ve hızlı adaptasyon görülür, ses bir süresonra söner, adapte olur. Normal kulaklar cok az adaptasyon göstermesine karşın koklearpatolojilerde olan adaptasyon geç ve yavaştır. Hastaya belirli bir tonda ses verilirkenkronometre tutularak süreler tespit edilir.Bekesy odyometrisi: Retrokohlear patolojilerde devamlı olarak verilen bir tona (sese) bir süresonra adaptasyon çabuk gelişmesine rağmen, kesintili olarak verilen sese adaptasyongelişmemesi prensibine dayanır. Otomatik bir odyometridir, sürekli ve kesik verilen sese ait 2ayrı trase oluşur, bu traselerin oluşturduğu grafikler (5 tipi vardır) karşılaştırılır.SİMULASYON SAĞIRLIĞININ (FONKSİYONEL İŞİTME KAYBI) ARAŞTIRILMASIERA ve impedansmetrenin güncel kullanımları nedeniyle fonksiyonel işitme kaybını araştıran buklasik testlerin önemi azalmıştır. Stenger testi: Belli şiddetteki ses bir kulağa verilir. Karşı kulak aynı frekanstaki sesi ancakdaha şiddetli ise duyabilir. Tek taraflı sağırlıkta karşı kulaktaki bu etki kaybolmasına rağmensimilasyon sağırlığında kaybolmaz. Doerfler-Stewart testi: Kelimeler tekrarlatılırken aynı zamanda gürültü verilir, simülasyonyapan kişi bir süre sonra gürültüden dolayı tekrarlayamaz. Lombard testi: Metin okutulurken aynı zamanda gürültü verilir, gürültü artırılıncasimülasyon yapan kişi sesini yükseltir. Delayed auditory feedback (gecikmiş ses testi): Kişiye öncesinde kaydedilmiş birkonuşması kulaklıkla kendisine dinletilirken tekrar aynı metin okutulur, simülasyon yapankişi sesi duyduğu için kekeleme ortaya çıkar.KAYNAKLAR1. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi I. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara,1998.2. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.

İŞİtmenİn deĞerlendİrİlmesİ ve odyolojİ - jcam.com.tr · İmpedans...

Documents