iskemik cerebri.docx

Upload: daniyan11

Post on 10-Oct-2015

32 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. ASUmur: 58 Tahun Alamat: Sungai TonangPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahTanggal Masuk: 11-05-2014Ruang/Kelas: 2B

B. ANAMNESIS: I. Keluhan Utama: Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan sejak 2 hari SMRS.II. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan sejak 2 hari SMRS. Pada awalnya pasien mengeluhkan lemah pada kaki sebelah kanan dan tangan kanan sejak 10 hari SMRS, namun masih bisa dibawa beraktifitas. Kemudian pada saat beraktifitas pasien terjatuh akibat tersandung. Setelah itu pasien masih sadar, tidak ada mual dan muntah, tidak ada kejang, tidak ada pusing atau pandangan kabur, namun pasien berbicara kurang jelas atau cadel.III. Riwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan lemah pada anggota gerak seperti yang dirasakan pada saat ini. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu dan tidak terkontrol Riwayat DM (-) Stroke (-) Penyakit jantung (-) Riwayat trauma (-) IV. Riwayat Penyakit Keluarga: Salah satu anggota keluarga pasien ada yang menderita penyakit stroke.V. Riwayat Pribadi dan Sosial: Pasien merupakan pekerja wiraswasta yang memiliki kebiasaan suka makan berlemak dan asin. Pasien juga perokok aktif, dalam 1 hari menghabiskan lebih dari 2 bungkus rokok. Pasien juga jarang berolahraga.

C. PEMERIKSAAN FISIKI. Pemeriksaan UmumKeadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran: composmentis cooperatifGCS: E4M6V5Tinggi badan: 168 cmBerat badan: 70 cmTanda Vital Tekanan darah: 160/100 mmHg Frekuensi nadi: 60 x/menit Frekuensi Pernafasan: 20 x/menit Suhu: 36,3 oCRambut: warna putih, sukar dicabutKelenjar Getah Bening Leher: tidak ada pembesaran KGB Aksila: tidak ada pembesaran KGB Inguinal: tidak ada pembesaran KGBKepalaMata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikHidung: Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.Mulut: Bibir kering (-), sianosis(-)Telinga: sekret (-)Thoraksa. Paru-paruInspeksi: simetris kiri-kananPalpasi: fremitus kanan=kiriPerkusi: sonorAuskultasi: vesikuler N, ronkhi (-), wheezing (-) b. JantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.Perkusi: Batas Jantung: Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula sinistraAuskultasi: bunyi jantung murni, irama regular, bising (-)

AbdomenInspeksi: datarAuskultasi: bising usus (normal)Palpasi: hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpaniEkstremitasSuperior: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada, ada kelemahan pada tangan kanan.Inferior: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada. ada kelemahan pada kaki kanan

Status NeurologisA. Tanda Rangsang Selaput Otak:Kaku Kuduk: negatifBrudzinski I: negatifBrudzinski II: negatifKernig Sign: negatifB. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:Pupil: isokorRefleks cahaya: +/+

C. Pemeriksaan Saraf Kranial: N.I (N. Olfactorius)PenciumanKanan Kiri

SubyektifNormalNormal

Obyektif dengan bahanNormal Normal

N.II (N. Opticus)Penglihatan KananKiri

Tajam penglihatanNormalNormal

Lapang pandangNormal Normal

Melihat warnaNormal Normal

FunduskopiTidak dinilaiTidak dinilai

N.III (N. Occulomotorius)Kanan Kiri

Bola mataNormal Normal

Ptosistidak adatidak ada

Gerakan bulbusNormalNormal

Strabismustidak adatidak ada

Nistagmustidak adatidak ada

Ekso/Endophtalmustidak adatidak ada

Pupil : Bentuk Refleks cahaya Rrefleks akomodasi Refleks konvergensiNormalPositifNormalNormalNormalPositifNormalNormal

N. IV (N. Trochlearis)Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawahNormalNormal

Sikap bulbusNormalNormal

Diplopiatidak adatidak ada

N. V (N. Trigeminus)Kanan Kiri

Motorik : Membuka mulut Menggerakkan rahang Menggigit MengunyahNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal

Sensorik : Divisi Optalmika Refleks kornea Sensibilitas Divisi Maksila Refleks masseter Sensibilitas Divisi Mandibula Sensibilitas

NormalNormal

Normal Normal

Normal

NormalNormal

Normal Normal

Normal

N. VI (N. Abduscen)KananKiri

Gerakan mata lateralNormalNormal

Sikap bulbusNormalNormal

DiplopiaTidak adaTidak ada

N. VII (N. Facialis)Kanan Kiri

Raut wajahTidak NormalNormal

Sekresi air mataKeluar sendiriKeluar sendiri

Fisura palpebraNormalNormal

Menggerakkan dahiNormal Normal

Menutup mataNormalNormal

Mencibir/bersiulNegatif Negatif

Memperlihatkan gigiNormal Normal

Sensasi lidah 2/3 depanNormalNormal

HiperakusisTidak adaTidak ada

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)Kanan Kiri

Suara berbisikTidak dinilaiTidak dinilai

Detik arlojiTidak dinilaiTidak dinilai

Rinne testTidak dinilaiTidak dinilai

Webber testTidak dinilaiTidak dinilai

Scwabach test : Memanjang MemendekTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilai

Nistagmus : Pendular Vertikal Siklikal Pengaruh posisi kepalaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

N. IX (N. Glossopharingeus)Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakangNormal Normal

Refleks muntah/Gag reflekPositif Positif

N. X (N. Vagus)KananKiri

Arkus faringNormalNormal

UvulaNormalNormal

MenelanNormalNormal

ArtikulasiDisartriaDisartria

SuaraNormal Normal

Nadi60 x/menit 60 x/menit

N. XI (N. Assesorius)KananKiri

Menoleh ke kanan NormalNormal

Menoleh ke kiriNormalNormal

Mengangkat bahu ke kananNegatifNormal

Mengangkat bahu ke kiriNormalNormal

N. XII (N. Hipoglossus)KananKiri

Kedudukan lidah di dalamNormalNormal

Kedudukan lidah dijulurkanDeviasi ke kiriNormal

TremorTidak adaTidak ada

FasikulasiTidak adaTidak ada

AtrofiTidak adaTidak ada

D. Pemeriksaan KoordinasiCara berjalanNormalDisatriaAda

Romberg testNegatifDisgrafiaTidak ada

AtakasiaTidak adaSupinasi-pronasiNormal

Rebound phenomenTidak adaTes jari-hidungNormal

Tes tumit-lututNegatifTes hidung-hidungNormal

E. Pemeriksaan Fungsi MotorikA. Berdiri dan BerjalanKanan Kiri

Gerakan spontanNormal Normal

TremorTidak adaTidak ada

AtetosisTidak adaTidak ada

MioklonikTidak adaTidak ada

KhoreaTidak adaTidak ada

Ekstremitas SuperiorInferior

Kanan Kiri KananKiri

Gerakan NegatifNormalNegatifNormal

Kekuatan 111555233555

Trofi NormotrofiNormotrofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

F. Pemeriksaan SensibilitasSensibilitas taktilTigmanesthesia

Sensibilitas nyeriNormal

Sensibilitas termisNormal

Sensibilitas kortikalNormal

Stereognosis Normal

Pengenala 2 titikNormal

Pengenalan rabaanNormal

G. Sistem RefleksRefleks FisiologisKanan Kiri

Kornea NormalNormal

Berbangkis NormalNormal

Laring NormalNormal

Masseter Normal Normal

Dinding perut

Atas NormalNormal

Bawah NormalNormal

Tengah NormalNormal

Biseps ++++

Triseps ++++

APR+++/meningkat+++/meningkat

KPR+++/meningkat+++/meningkat

BulbokavernosusTidak diperiksaTidak diperiksa

Kremaster Tidak diperiksa

Sfingter Tidak diperiksa

Refleks PatologisKananKiri

Lengan

Hoffman-TromnerNegatif Negatif

Tungkai

BabinskiNegatifNegatif

Chaddoks NegatifNegatif

Oppenheim Negatif Negatif

Gordon Negatif Negatif

Schaeffer NegatifNegatif

Klonus kakiNegatif Negatif

1. Fungsi Otonom Miksi: Normal Defekasi: Normal Sekresi keringat: Normal2. Fungsi LuhurKesadaranTanda Demensia

Reaksi bicaraCadel Reflek glabellaTidak ada

Fungsi intelekBaik Reflek snoutTidak ada

Reaksi emosiBaik Reflek menghisapTidak ada

Reflek memegangTidak ada

Refleks palmomentalTidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb :12,6 gr% Leukosit : 10400 /mm3 Hematokrit : 34% Trombosit : 354.000 /mm3 Kreatinin : 2,7 mg/dl Ureum : 38 mg/dl GDS : 121 (125 mg/dl)Rencana Pemeriksaan Tambahan : CT SCAN EKGE. MASALAHDiagnosis Diagnosis Klinis: Hemiparese dekstra Tipe UMN + Parese nervi VII dan XII dekstra Tipe UMN Diagnosis Topik: kortex Diagnosis Etiologi: Trombosis cerebri Diagnosis Sekuder: Hipertensi stage II

F. PEMECAHAN MASALAHTerapi Umum/Suportif: Aspilet 1x 80 mg

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

Nama: TN. ASUmur: 58 tahun

Jenis PemeriksaanPoinNilai

Kesadaran

Muntah dalam waktu 2 jam

Nyeri kepala dalam 2 jam

Ateroma

Tekanan diastolik

Konstanta

Composmentis Somnolen Semi koma & koma

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

012

01

0101

100

-12x 2,5

x 2

x 2

x 3

x 0,10

0

0

0

10

10

Jumlah-2

SSS: (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah diastolik) + (3 x ateroma) 12Keterangan :>1: Perdarahan otak