iskemik cerebri.docx
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. ASUmur: 58 Tahun Alamat: Sungai TonangPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahTanggal Masuk: 11-05-2014Ruang/Kelas: 2B
B. ANAMNESIS: I. Keluhan Utama: Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan sejak 2 hari SMRS.II. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan sejak 2 hari SMRS. Pada awalnya pasien mengeluhkan lemah pada kaki sebelah kanan dan tangan kanan sejak 10 hari SMRS, namun masih bisa dibawa beraktifitas. Kemudian pada saat beraktifitas pasien terjatuh akibat tersandung. Setelah itu pasien masih sadar, tidak ada mual dan muntah, tidak ada kejang, tidak ada pusing atau pandangan kabur, namun pasien berbicara kurang jelas atau cadel.III. Riwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan lemah pada anggota gerak seperti yang dirasakan pada saat ini. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu dan tidak terkontrol Riwayat DM (-) Stroke (-) Penyakit jantung (-) Riwayat trauma (-) IV. Riwayat Penyakit Keluarga: Salah satu anggota keluarga pasien ada yang menderita penyakit stroke.V. Riwayat Pribadi dan Sosial: Pasien merupakan pekerja wiraswasta yang memiliki kebiasaan suka makan berlemak dan asin. Pasien juga perokok aktif, dalam 1 hari menghabiskan lebih dari 2 bungkus rokok. Pasien juga jarang berolahraga.
C. PEMERIKSAAN FISIKI. Pemeriksaan UmumKeadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran: composmentis cooperatifGCS: E4M6V5Tinggi badan: 168 cmBerat badan: 70 cmTanda Vital Tekanan darah: 160/100 mmHg Frekuensi nadi: 60 x/menit Frekuensi Pernafasan: 20 x/menit Suhu: 36,3 oCRambut: warna putih, sukar dicabutKelenjar Getah Bening Leher: tidak ada pembesaran KGB Aksila: tidak ada pembesaran KGB Inguinal: tidak ada pembesaran KGBKepalaMata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikHidung: Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.Mulut: Bibir kering (-), sianosis(-)Telinga: sekret (-)Thoraksa. Paru-paruInspeksi: simetris kiri-kananPalpasi: fremitus kanan=kiriPerkusi: sonorAuskultasi: vesikuler N, ronkhi (-), wheezing (-) b. JantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.Perkusi: Batas Jantung: Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula sinistraAuskultasi: bunyi jantung murni, irama regular, bising (-)
AbdomenInspeksi: datarAuskultasi: bising usus (normal)Palpasi: hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpaniEkstremitasSuperior: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada, ada kelemahan pada tangan kanan.Inferior: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada. ada kelemahan pada kaki kanan
Status NeurologisA. Tanda Rangsang Selaput Otak:Kaku Kuduk: negatifBrudzinski I: negatifBrudzinski II: negatifKernig Sign: negatifB. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:Pupil: isokorRefleks cahaya: +/+
C. Pemeriksaan Saraf Kranial: N.I (N. Olfactorius)PenciumanKanan Kiri
SubyektifNormalNormal
Obyektif dengan bahanNormal Normal
N.II (N. Opticus)Penglihatan KananKiri
Tajam penglihatanNormalNormal
Lapang pandangNormal Normal
Melihat warnaNormal Normal
FunduskopiTidak dinilaiTidak dinilai
N.III (N. Occulomotorius)Kanan Kiri
Bola mataNormal Normal
Ptosistidak adatidak ada
Gerakan bulbusNormalNormal
Strabismustidak adatidak ada
Nistagmustidak adatidak ada
Ekso/Endophtalmustidak adatidak ada
Pupil : Bentuk Refleks cahaya Rrefleks akomodasi Refleks konvergensiNormalPositifNormalNormalNormalPositifNormalNormal
N. IV (N. Trochlearis)Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawahNormalNormal
Sikap bulbusNormalNormal
Diplopiatidak adatidak ada
N. V (N. Trigeminus)Kanan Kiri
Motorik : Membuka mulut Menggerakkan rahang Menggigit MengunyahNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal
Sensorik : Divisi Optalmika Refleks kornea Sensibilitas Divisi Maksila Refleks masseter Sensibilitas Divisi Mandibula Sensibilitas
NormalNormal
Normal Normal
Normal
NormalNormal
Normal Normal
Normal
N. VI (N. Abduscen)KananKiri
Gerakan mata lateralNormalNormal
Sikap bulbusNormalNormal
DiplopiaTidak adaTidak ada
N. VII (N. Facialis)Kanan Kiri
Raut wajahTidak NormalNormal
Sekresi air mataKeluar sendiriKeluar sendiri
Fisura palpebraNormalNormal
Menggerakkan dahiNormal Normal
Menutup mataNormalNormal
Mencibir/bersiulNegatif Negatif
Memperlihatkan gigiNormal Normal
Sensasi lidah 2/3 depanNormalNormal
HiperakusisTidak adaTidak ada
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)Kanan Kiri
Suara berbisikTidak dinilaiTidak dinilai
Detik arlojiTidak dinilaiTidak dinilai
Rinne testTidak dinilaiTidak dinilai
Webber testTidak dinilaiTidak dinilai
Scwabach test : Memanjang MemendekTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilai
Nistagmus : Pendular Vertikal Siklikal Pengaruh posisi kepalaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
N. IX (N. Glossopharingeus)Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakangNormal Normal
Refleks muntah/Gag reflekPositif Positif
N. X (N. Vagus)KananKiri
Arkus faringNormalNormal
UvulaNormalNormal
MenelanNormalNormal
ArtikulasiDisartriaDisartria
SuaraNormal Normal
Nadi60 x/menit 60 x/menit
N. XI (N. Assesorius)KananKiri
Menoleh ke kanan NormalNormal
Menoleh ke kiriNormalNormal
Mengangkat bahu ke kananNegatifNormal
Mengangkat bahu ke kiriNormalNormal
N. XII (N. Hipoglossus)KananKiri
Kedudukan lidah di dalamNormalNormal
Kedudukan lidah dijulurkanDeviasi ke kiriNormal
TremorTidak adaTidak ada
FasikulasiTidak adaTidak ada
AtrofiTidak adaTidak ada
D. Pemeriksaan KoordinasiCara berjalanNormalDisatriaAda
Romberg testNegatifDisgrafiaTidak ada
AtakasiaTidak adaSupinasi-pronasiNormal
Rebound phenomenTidak adaTes jari-hidungNormal
Tes tumit-lututNegatifTes hidung-hidungNormal
E. Pemeriksaan Fungsi MotorikA. Berdiri dan BerjalanKanan Kiri
Gerakan spontanNormal Normal
TremorTidak adaTidak ada
AtetosisTidak adaTidak ada
MioklonikTidak adaTidak ada
KhoreaTidak adaTidak ada
Ekstremitas SuperiorInferior
Kanan Kiri KananKiri
Gerakan NegatifNormalNegatifNormal
Kekuatan 111555233555
Trofi NormotrofiNormotrofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
F. Pemeriksaan SensibilitasSensibilitas taktilTigmanesthesia
Sensibilitas nyeriNormal
Sensibilitas termisNormal
Sensibilitas kortikalNormal
Stereognosis Normal
Pengenala 2 titikNormal
Pengenalan rabaanNormal
G. Sistem RefleksRefleks FisiologisKanan Kiri
Kornea NormalNormal
Berbangkis NormalNormal
Laring NormalNormal
Masseter Normal Normal
Dinding perut
Atas NormalNormal
Bawah NormalNormal
Tengah NormalNormal
Biseps ++++
Triseps ++++
APR+++/meningkat+++/meningkat
KPR+++/meningkat+++/meningkat
BulbokavernosusTidak diperiksaTidak diperiksa
Kremaster Tidak diperiksa
Sfingter Tidak diperiksa
Refleks PatologisKananKiri
Lengan
Hoffman-TromnerNegatif Negatif
Tungkai
BabinskiNegatifNegatif
Chaddoks NegatifNegatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer NegatifNegatif
Klonus kakiNegatif Negatif
1. Fungsi Otonom Miksi: Normal Defekasi: Normal Sekresi keringat: Normal2. Fungsi LuhurKesadaranTanda Demensia
Reaksi bicaraCadel Reflek glabellaTidak ada
Fungsi intelekBaik Reflek snoutTidak ada
Reaksi emosiBaik Reflek menghisapTidak ada
Reflek memegangTidak ada
Refleks palmomentalTidak ada
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb :12,6 gr% Leukosit : 10400 /mm3 Hematokrit : 34% Trombosit : 354.000 /mm3 Kreatinin : 2,7 mg/dl Ureum : 38 mg/dl GDS : 121 (125 mg/dl)Rencana Pemeriksaan Tambahan : CT SCAN EKGE. MASALAHDiagnosis Diagnosis Klinis: Hemiparese dekstra Tipe UMN + Parese nervi VII dan XII dekstra Tipe UMN Diagnosis Topik: kortex Diagnosis Etiologi: Trombosis cerebri Diagnosis Sekuder: Hipertensi stage II
F. PEMECAHAN MASALAHTerapi Umum/Suportif: Aspilet 1x 80 mg
SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)
Nama: TN. ASUmur: 58 tahun
Jenis PemeriksaanPoinNilai
Kesadaran
Muntah dalam waktu 2 jam
Nyeri kepala dalam 2 jam
Ateroma
Tekanan diastolik
Konstanta
Composmentis Somnolen Semi koma & koma
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
012
01
0101
100
-12x 2,5
x 2
x 2
x 3
x 0,10
0
0
0
10
10
Jumlah-2
SSS: (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah diastolik) + (3 x ateroma) 12Keterangan :>1: Perdarahan otak