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Publicación Trimestral – Published every three monthsISSN 0120-0453

Financiada por /Supported by:Sociedad Colombiana de Oftalmología

ISNN 01200453

S C Or e v i s t aSociedad Colombiana de Oftalmología

Journal of Colombian Society of Ophthalmology

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (2)

Resumen: La infección por virus delHerpes Simple tipo 1 (VHS-1) es unaenfermedad que afecta 60 % a 90 % de lapoblación adulta a nivel mundial y constituyela principal causa de ceguera corneal unilateralen países desarrollados. [1] Su alta morbilidadesta relacionada con su latencia y actividadrecurrente, situaciones que afectan la calidadde vida del paciente [2]. Por lo anterior, estarevisión destaca los aspectos más relevantes yúltimos avances en el conocimiento delmismo.

Palabras Clave: VHS tipo 1, QueratitisInfecciosa, Enfermedad recurrente.

Summary: Herpes simplex virus type 1(HSV-1) is a disease infecting 60% to 90% ofthe adult world population and is a leadinginfectious cause of unilateral corneal blindness

* Médico Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea yCirugía Refractiva

Instituto de Oftalmologia Fundación Conde DeValenciana México D.F.

[email protected]

** Concepcion santacruz valdésMédico Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea y

Cirugía RefractivaMédico Adscrito del Servicio de Córnea

y Cirugia RefractivaInstituto de Oftalmologia Fundación Conde De

Valenciana México D.FChimalpopoca 14, Colonia Obrera. Conval. Mexico D.F.

[email protected]

*** Alejandro Climent FloresMédico Oftalmólogo, Subespecialista en Córnea y

Cirugía RefractivaMédico Adscrito del Servicio de Córnea

y Cirugia RefractivaInstituto de Oftalmologia Fundación Conde De

Valenciana México D.F

Queratitis Herpética.Revisión

* Abel M. Martínez Afanador ** Concepción Santacruz Valdés

*** Alejandro Climent Flores

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Queratitis Herpética. Revisión

in the developed world [1]. It is a significantcause of morbidity because of its latent natureand recurrent activity, compromising thepatient’s quality life [2]. This review highlightsthe most relevant and latest advances in thefield.

Key Words: HSV type 1, keratitisinfection, recurrent disease.

Introducción

La infección por Virus del Herpes Simple(VHS), es endémica en todas las sociedadesalrededor del mundo, incluidas zonas urbanasy tribus nativas mas remotas. Los humanosson los únicos reservorios naturales para estevirus y aunque diferentes poblaciones étnicaspueden tener polimorfismos específicos deDNA, podríamos considerar al VHS como unmarcador de la raza humana. [3,4]

Las lesiones en piel y mucosas típicamenteinician como una mancha eritematosa queprogresa al estado vesicular. El virus aprovechasu capacidad para poderse replicar en lamayoría de las células y después de un cuadroprimario, se establece una infección latente enlas neuronas de origen sensitivo como elganglio trigémino, desde donde puede serreactivado en respuesta a diferentes situacionesrelacionadas con estrés. [5]

Según reportes publicados, VHS se hadetectado en el ganglio trigémino de 18.2%de cadáveres de personas menores de 20 añosde edad, y en el 100% de cadáveres de personasde al menos 60 años de edad. [6,7]

Etiopatogenia

El herpes virus, o virus de la familiaHerpesviridae, del griego herpein (!): raptar

o arrastar, hace alusión a la capacidad de estosorganismos de ser fácilmente contagiados otransmitidos de persona a persona. Hasta hoy,están descritos 8 tipos de Herpes virus, sinembargo aquellos relacionados con infeccionesoculares son el VHS 1 y VHS 2, siendo el VHS1 el agente típico [4,5]. Este último tiene entre150 y 200 nm (nanómetros) de diámetro yconsiste en un centro de ADN de doble cadenaque codifica cerca de 80 genes, una cápsidecon glucoproteínas que interactúan con lacélula huésped, un tegumento de materialamorfo y una membrana, a través de la cual seproyectan las glucoproteínas. [6]

Epidemiología

Los reportes de Moorfields Eye Hospitalen Londres, Rochester. Minnesotta (Lieseganget al) y Herpetic Eye Desease (HEDS)Nacional Eye institute EEUU, han definidoen parte la epidemiología de la enfermedad:[1,8,9]

- Es una enfermedad mas frecuente enhombres

- Mayor prevalencia en adultos jóvenes yadolescentes.

- Mayor porcentaje de recurrencias en lamedida que hay mas episodios

- La forma recurrente mas frecuente esqueratitis epitelial (dendrítica).

- Queratitis estromal se presenta en un 10 a25% de pacientes con queratitis epitelialprevia.

- La forma menos frecuente de presentaciónes queratitis endotelial

Un estudio hecho en Francia reportó loscuadros de queratitis epitelial dendrítica como

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los mas frecuentes (56.3%) seguido dequeratitis estromal ( 29.8 %), y queratitisgeográfica (9.9 %). Entre otras lesionesasociadas a las queratitis se encuentranconjuntivitis folicular (53.6 %), uveitis ( 33.6%) y/o involucro palpebral (24.8%) [9]

El HVS requiere de contacto cercano parasu contagio, especialmente a través de lassecreciones orales o lesiones en piel o mucosas.La incidencia y prevalencia estan luegoinfluenciados por factores que afectan el gradode exposición a estas fuentes de infección,como son el hacinamiento, pobreza, higieney edad. [1]

Latencia y reactivación

El sitio de inoculación primario del VHS1 puede ser piel o mucosas. Debido a esto, lainfección inicial se puede manifestar como unaorofaringítis en la infancia, que puedeacompañarse de blefaritis y/o conjuntivitis.Dado el flujo axoplásmico, las partículas viralesviajan en forma centrípeta al cuerpo neuronaldel ganglio trigémino, donde puedensobrevivir incluso por décadas, probablementeintegrandose al DNA de las células huésped.[7, 10]

En forma mas reciente se ha sugerido quela cornea misma puede ser un sitioextraneuronal de infección latente, al obtenersecultivos positivos para VHS después de retirarla cornea en pacientes con queratitis herpéticasometidos a queratoplastia. Queda la duda siestos elementos virales aislados constituyenuna infección persistente al momento deltrasplante. [11]

Una neurona infectada en estadio latenteno produce virus, sin embargo, el genoma viralintegrado al núcleo celular, es el responsble de

la producción de porciones de RNAdenominados LATS ( Latency- associatedTranscript ) que codificarían para proteínasimportantes en la fase de reactivación. Estasproteínas se han identificado en estudiosanimales, para confirmar la fase de latencia enla cornea. [8]

Los titulos en sangre de Acs contra VHS,no cambian durante o entre las fases dereactivación, y solo nos indican que ya pasóuna infección primaria.

Los cuadros recurrentes son típicamenteexacerbados por fiebre, cambios hormonales(menstruación), exposición a rayos UV,temperatura corporal anormal, otrasinfecciones, stress psicológico, trauma ocular(incluida cirugía), excimer laser, ymanipulación del nervio trigémino. Es claroque algún tipo de inmunoregulación debeparticipar en estas circunstancias. [12,13,14,15]

Características clínicas

A pesar del amplio espectro depresentación del VHS ocular, en estaoportunidad solo expondremos lascaracterísticas clínicas de los casos de queratitis.

Infección Primaria: Es el primer contactocon el virus, usualmente en la infancia. Estaprimera infección puede ser subclínica omanifestase como estomatitis, blefarocon-juntivitis, o con la afección de otrasmembranas. En forma típica, el cuadro deconjuntivitis es folicular, y en casos severospueden haber pseudomembranas yadenopatías preauriculares. [3] Figura 1.

La afección corneal puede presentarsepocos días después del compromiso de la

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conjuntiva en un 30 a 50% de los casos. Sehe reportado que dependiendo de la variantede VHS, puede variar la morfología de la ulceray el tipo de queratítis. [16]

Infección Recurrente: La severidad ypresentación dependen de la respuesta inmunedel huésped, el subtipo de VHS y eltratamiento. Las lesiones superficiales secaracterizan por la presencia de virus enreplicación, mientras que la afección estromaly uveal son secundarias principalmente a larespuesta inmune.

Clasificación:

Tabla N. 1Queratitis Epitelial: Es la presentación de

queratitis mas frecuente. El primer episodiocon mayor frecuencia es en la vida adulta y essecundario a una reactivación de una infecciónlatente, de un cuadro previo no reconocido opor una infección que alcanzo las neuronasen el ganglio trigémino después de la afecciónde la oro faringe. En este momento el cuadroes aislado, usualmente sin compromiso de losparpados o conjuntiva, pero acompañado deirritación, lagrimeo, fotofobia, dolor yocasionalmente visión borrosa. [3, 18]

En los estadios iniciales pueden serevidentes pequeñas vesículas elevadas en elepitelio, usualmente presentes antes de laevaluación por el oftalmólogo. Estas áreaspueden apreciarse como lesiones opacas enforma de placa. Después de 24 horas estaspequeñas lesiones coalescen para constituir unadendrita o ulceras geográficas, las cuales songeneralmente únicas, aunque rara vez puedenobservarse múltiples. [18]

Con el crecimiento de la dendrita, seobserva una lesión con apariencia arborizada

que pierde su epitelio central. Esta lesión tiñecon fluoresceína en el centro a diferencia desus márgenes, los cuales son elevados poredema epitelial, tiñen con rosa de bengala ytienen virus vivo. Sus extensiones elevadas sedenominan bulbos. El estroma por debajo dela lesión con frecuencia muestra un tenue hazeen relación con la inflamación. Escaracterístico la pérdida de la sensibilidad enel área afectada, y las lesiones tienden a recurriren el mismo sitio. El epitelio se observaanormal por varias semanas después del cuadroagudo, siendo acentuada esta epiteliopatía porel efecto toxico de los antivirales tópicos. [18]Figura 2.

Una ulcera geográfica es mucho masancha y grande, tiñe en el centro, sus bordesepiteliales son edematosos, geográficos eirregulares. Esta condición la diferencia de laúlcera neurotrófica, donde los bordes sonsuaves. Se pueden presentar en el primerepisodio de queratitis hérpetica desde un 4%a un 22% de los casos según diferentes seriesreportadas, tienen un curso clínico masprolongado y pueden relacionarse con laexposición previa a esteroides. [1,3,18,19]Figura 3.

Las ulceras marginales por VHS, algunasveces pueden confundirse con úlcerassecundarias a estafilococo o enfermedadesreumatológicas. Ellas con frecuencia son masresistentes al tratamiento y tienen mayorescomplicaciones estromales. Por su cercanía allimbo y sus vasos, estas ulceras se infiltran decélulas blancas, comprometen el estromaanterior y se acompañan de inyecciónciliar. La lesión epitelial puede tener forma ono de dendrita y su inadecuado tratamientolleva al crecimiento central de la misma[18,19] .

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Queratitis Archipiélago: Aunque no se leconsidera dentro de la clasificación de Hollandet al. , recientemente fue descrita una varianteatípica de la queratitis epitelial recurrente, quese caracteriza por focos localizados de erosionesepiteliales, asociados a infiltrados subepitelialesinflamatorios numulares, dispuestos de formaradial, centrípeta o con forma de archipiélagoy que se originan del limbo. Todos estos casostienen historia de haber cursado con involucrovesicular del párpado ipsilateral del ojoafectado. En la microscopía confocal seobservan datos de hiperreflectividad en lascélulas epiteliales sobre queratocitos activados.[20] Figura 4.

Queratopatía Neurotrófica: Es undefecto epitelial persistente, secundario alcompromiso de la inervación corneal y a unainadecuada película lagrimal . Esta condiciónpuede exacerbarse por el uso crónico demedicamentos tópicos, especialmenteantivirales. Su forma usualmente es redondau oval, y su cronicidad puede llevar acompromiso estromal, momento en el cual sedenomina úlcera neurotrófica. El riesgo decicatrización, neovascularizacion, infección yperforación es mayor en este estadio. [18]Figura 5.

Queratitis Estromal: Solo se presenta enel 2% de los casos, del primer episodio de VHSocular, sin embargo si se observa en el 20 a48% de los casos de recurrencia. [21,22]

Esta condición es la que verdaderamentecompromete la visión. Tiene una mediacióninmunológica en forma predominante, y soloen pocos casos hay invasión directa yreplicación activa del virus. La inflamacióndel estroma puede ser también secundaria ysubsecuente al compromiso epitelial oendotelial.

La mediación inmune es la forma masfrecuente de queratitis estromal. Laproducción de anticuerpos contra el antigenoviral presente en el estroma, lleva al depositode complejos Antegeno-Anticuerpo-Complemento. Posteriormente los linfocitosT CD4+ juegan un papel importante en elreconocimiento de los Ag, y en la respuestainflamatoria. Clínicamente puede observarseinfiltración estromal en patrón moteado querepresentaría los complejos Ag-Ac; edema ypresencia de haze que indicaría la presenciade células inflamatorias. El tamaño puedeabarcar un área pequeña o extensa de la corneay ser evidente en forma focal, multifocal odifusa. En los casos de persistencia del cuadro,puede sobrevenir neovascularización,queratopatía lipídica, cicatrización yadelgazamiento corneal. [3,23]

Los casos de Queratitis necrotizantesiguen un cuadro epitelial, estromal superficialo disciforme y se presentan típicamente conulceración. La afección puede ser localizada ogeneralizada e incluso asociarse a otros tiposde infección. Se cree que este cuadro essecundario a una replicación activa del virus yuna respuesta inmune intensa. Puedeacompañarse de hipopión, uveitis, sinequiasposteriores, glaucoma, membranaretrocorneal, catarata y rara vez perforación.[3, 23] Figura 6.

Endotelitis: Se cree es una afecciónprimaria del endotelio, que puede estarprecedida por cualquier otra forma dequeratitis por VHS. La presentación masfrecuente es queratitis Disciforme, en la queobservamos un área de edema estromal enforma de disco, sin infiltrados celulares o vasos,con un compromiso central, difuso oexcéntrico. La cornea se observa engrosada en

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todas sus capas, incluso con edema epitelial ypliegues en la membrana de Descemet. Elexamen cuidadoso muestra PK´s (precipitadosqueráticos) en el área afectada, con celularidaden cámara anterior. La distribución de los PK´sestrictamente confinados al endotelio, sugierenuna respuesta celular mediada por linfocitosT dirigida hacia el VHS (hipersensibilidadretardada). Después de pocas semanas puedesobrevenir el aclaramiento espontáneo de lacornea, sin embargo no se descarta progresióna queratitis necrotizante, vascularización ócicatrización. [23,24] Figura 7.

La presentación Lineal es bastante rara.En estos casos se observa edema estromalasociado con la línea de PK´s, similar a la lineade Khodhadoust del rechazo corneal. Puedepresentarse aumento de la línea y progresióndel edema. [25]

Menos frecuente es la afección endotelialDifusa, con PK´s diseminados y edemageneralizado [26].

Diagnóstico

Los antecedentes del paciente y el examenclínico, pueden ser suficientes para undiagnóstico acertado, sin embargo en casosdifíciles es conveniente tener un métodoconfirmatorio. Entre ellos podemos contarcon Cultivo del virus, que requiere entre 2 a 4dias para su lectura; examen histopatológicoy directo con Giemsa, que puede evidenciarcélulas gigantes multinucleadas , cuerpos deinclusión y abundantes linfocitos; Reacciónen cadena de la polimerasa (PCR) queamplifica el material genético del virus ypruebas inmunológicas como ELISA,inmunofiltración, aglutinación de latexe inmunoperoxidasa. Las pruebas

inmunológicas y de PCR son mucho mássensibles que el examen directo en laconfirmación del virus. [3,27].

Tratamiento

Podríamos iniciar explicando lafarmacología de los antivirales, pero no es laidea de esta revisión. Siendo prácticos vamosa citar los tratamientos según los diferentestipos de queratitis, basándonos en los estudiosde relevancia epidemiológica publicados en laliteratura.

Queratitis Epitelial:

La remoción del epitelio comprometidoes una medida efectiva para disminuir lacantidad de virus, pero debe conjugarsesiempre con agentes tópicos para evitar uncuadro persistente. Esta combinación parecetener mejores resultados que solo el uso deantivirales tópicos, sin embargo esto nopodemos afirmarlo, ya que hasta hoy no hayestudios que lo sustente. La Trifluridinatópica, Aciclovir y vidarabina sonsignificativamente mas efectivas que laidoxuridina en el tratamiento de este tipo dequeratitis [28].

La forma de aplicación recomendada estrifluridina gotas 1%, cada 2 horas mientrasse esta despierto, o Vidarabina 3% ungüento5 veces al dia o Aciclovir 3% ungüento 5 vecesal dia. El tratamiento tópico debe continuarsepor 10 a 14 dias y después de 7 días, esaconsejable disminuir la frecuencia de latrifluridina y vidarabina a 5 y 3 veces al díarespectivamente, dada su toxicidad. [18]

La combinación de interferón tópico conun agente antiviral acelera la recuperación

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epitelial significativamente. Los estudiospublicados no consideran la relevancia deltamaño de las ulceras en la respuesta altratamiento, situación que todavía estaríapendiente por reportar. [28] En los casos depersistencia del defecto epitelial, debereevaluarse la etiología y si el diagnóstico estaconfirmado, considerar el cambio demedicamento, teniendo presente que elaciclovir y la trifluridina se activan con lamisma enzima (timidin kinasa), luego laopción sería otro antiviral. [18,28]

En los casos de Queratitis Neurotróficase recomieda lubricación abundante consustitutos de lágrima sin preservante. Hay quetener presente que los antivirales en estos casosno están indicados y deben suspenderse dadasu toxicidad. Esteroides y AINES debenevitarse en la presencia de un defecto epitelial,sin embargo, ante la presencia de inflamaciónestromal significativa, esteroides diluidos o enmuy baja concentración pueden usarse conextrema cautela. Lentes de contacto ymembrana amniótica pueden considerarse encasos refractarios. Casos severos puedenrequerir tarsorrafia o un flap conjuntival. Enlos casos de melting progresivo o una pequeñaperforación, un parche de cianocrilato datiempo para enfriar el cuadro inflamatorio ypoder realizar un transplante terapéutico.[3,18, 29]

Queratitis estromal:

EL HEDS definió en que tipo dequeratitis están indicados los antivirales yesteroides en su presentación tópica y oral; sinembargo hay que tener presente que cada casoes especial, con presentación y respuestadiferente, y que podemos individualizar

muchas veces los esquemas según la evolucióndel cuadro y la persistencia de los signos.

Según el HEDS:

- Aciclovír no es efectivo en el tratamientode queratitis estromal, uveitis, ni en laprevención de sus recurrencias.

- Esteroides tópicos, conjugado con antiviraltópico, reducen la persistencia o progresiónde la inflamación estromal.

- Los datos del HEDS sugieren que lospacientes con queratitis necrotizantepueden beneficiarse de aciclovir oral, perose requieren mas estudios conclusivos. [30]

Una combinación de antiviral tópico solo por10 a 14 días, mas esteroide tópico es eltratamiento mas conveniente. La dosis deinicio de los esteroides depende de los nivelesde inflamación y debe ajustarse en la medidaque se controle el cuadro inflamatorio. Estose lleva a cabo gradualmente e incluso se puedecambiar a un esteroide mas suave hastadescontinuarse. Cada caso es individual y esteproceso puede requerir semanas a meses.Algunos pacientes requieren una dosis mínimade mantenimiento, ya que la inflamaciónpuede recurrir después de suspenderlos.[3,18,31]

En los casos de queratitis necrotizante eluso de esteroides tópicos debe hacerse conmucha cautela y como anteriormente secomentó, los datos del HEDS sugieren , masno concluyen, el uso de aciclovir oral. Se hareportado con buenos resultados (disminucióndel cuadro inflamatorio estromal y control deldefecto epitelial), el uso de membranaamniótica multicapa. [31,32]

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AVISO QUIMOX

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Endotelitis:

Una combinación de esteroides tópicos yagentes antivirales orales están indicados enlos casos de endotelitis difusa y disciforme,conjugando además esteroides orales si lapresentación es severa o endotelítis Lineal.[3,18, 25]

En los casos de uveítis y trabeculítis sedeben usar esteroides tópicos, conjugandoaciclovir oral en los casos de pobre respuesta ehipotensores oculares según se requieran.

Queratoplastia Penetrante:

Es el tratamiento definitivo pararehabilitar visualmente al paciente conopacidad y cicatrización secundaria a queratitisherpética, o en los casos en los que se requiererecuperar la integridad del globo ocular comoen ulceras o perforaciones. El pronóstico delnuevo tejido depende del grado de inflamacióny vascularización corneal en el momento de lacirugía. [49,50]

Consideraciones Especiales

Entre los tratamientos alternativos todavíaen proceso de investigación se encuentran laprofilaxis con vacunas y agentes como elInterferón o el Factor de Transferencia, queinfluyen en la respuesta del huésped ante elagente viral.

La infección latente del sistema nerviosoes el sitio crucial de prevención, ya que allí seoriginan las reactivaciones periódicas hacia lacórnea. Debido a esto la profilaxis con el usode vacunas tiene como objetivo disminuir lareplicación viral en la piel y mucosas e influiren la respuesta inmune del huésped para

prevenir la entrada del virus a los nervios.Estudios experimentales con plásmidos, lograncodificar partículas especiales que inducen unarespuesta inmune mediada por anticuerpos.Las vías mas usadas de inoculación sonsubconjuntival y nasal entre otras [33].

Los humanos infectados por el virus delherpes simple desarrollan inmunidadmediante anticuerpos circulantes e inmunidadmediada por células: linfocitos T helper,linfocitos T citotóxicos y linfocitos T dememoria [34]. La reacción del huésped anteun proceso infeccioso como este es la deeliminar al agente. Esta reacción depende detres características: la susceptibilidad genéticadel huésped, su inmunidad y el tipo de cepaviral infectante. Las citoquinas, que sonfactores solubles secretados por las células,juegan un papel importante regulando larespuesta inmune [35]. Entre estas citoquinas,los interferones (IFN’s) tienen unaparticipación especial en los procesos virales.Después de un proceso infeccioso IFN/ß, oIFN’s I son producidos rápidamente y formanla primera línea de defensa. El IFN- esproducido tanto en las etapas tempranas de lainfección por las células natural killer y enetapas más tardías por células T activadas. AlIFN- se le atribuye ser un gran activador delos macrófagos así como en dirigir ladiferenciación de las células CD4+ T hacia unarespuesta de tipo Th1 [36]. De esta forma sereconoce al IFN- como elemento crucial parala eliminación de muchas infecciones virales,incluyendo el VHS.

El Factor de Transferencia (FT) que es unextracto de leucocitos dializados, tiene lahabilidad de modular la respuesta inmune delhuésped hacia una respuesta de tipo Th 1 enel tratamiento del herpes zoster. En un estudio

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realizado por Ondarza et al, Mexico [37], sedescribe que el IFN- así como las cuentas deCD4+ se incrementaron en el grupo tratadocon factor de transferencia en comparacióncon el grupo tratado con aciclovir sistémicoconvencional.

En el Instituto de OftalmologíaFundación Conde de Valenciana-México, serealizó un estudio donde los pacientesrefractarios a tratamiento convencional paraqueratitis estromal herpética, se les adicionabafactor de transferencia. Por medio decitometría de flujo en sangre periférica secuantificó la expresión de IFN- en linfocitosCD4+

, encontrandose que aquellos pacientesque recibieron el factor de transferenciatuvieron un incremento estadísticamentesignificativo de estos componentes, además deun periodo de resolución mas corto . Seconcluyó que podría ser una terapiacoadyuvante en el tratamiento de la queratitisestromal herpética como inductor de larespuesta Th1 [38].

Conclusiones:

La infección ocular por VHS,especialmente los casos de queratitis, requiereuna evaluación cuidadosa del paciente, no soloen su examen oftalmológico, sino desde elinterrogatorio. Afortunadamente lapresentación de estos cuadros de queratitises bastante característica y la gran mayoría deveces el diagnostico es clínico, aunquecontamos con herramientas como cultivos ypruebas inmunológicas como elementosconfirmatorios. Dependiendo del tejidocorneal afectado, debemos instaurar eltratamiento, el cual se ajusta individualmentepara cada caso. Tratamientos alternativos

como factor de transferencia, ciclosporina,factores antiangiogénicos y nuevos antiviralesson algunas opciones según algunos reportes,especialmente para casos severos o refractarios[39] , sin embargo la queratoplastia es eltratamiento definitivo para rehabilitarvisualmente al paciente, especialmente cuandolas recurrencias han provocado una respuestacicatrizal en la cornea.

Tablas

Tabla N. 1 Clasificación de Queratitis Herpética(Holland y Schwartz) [17]

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Figuras

Figura 1.Vesículas Perioculares

Figura 2.Ulcera Dendrítica

Figura 3.Ulcera Geográfica

Figura 4.Queratitis del Archipiélago

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Figura 7. Queratitis Disciforme Crónica.

Figura 5. Ulcera Neurotrófica

Figura 6. Queratitis Necrotizante

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