isquemia mesenterica agu

SESIN CLNICA

MERCEDES GARRIDO MARTNEZMIR 3 APARATO DIGESTIVOENERO 2013

Descrita en s. XV en Florencia por Beneviene.

En 1875 Litten describe la IMA y sus cambios anatmicos en animales. En 1894 Councilman describe IMC.

En 1895 Elliot describe la TVM, que no fue aceptada como entidad independiente hasta 1936. En 1958 Ende publica en la New England Journal of Medicine Infarction of the bowel in cardiac failure, hablando por primera vez del NOMI.

HISTORIA

3 arterias ppales.

Muchas colaterales

75% flujo mucosa y submucosa

El intestino delgado: 10% del GC ayunas y 20% del GC postprandial.

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN INTESTINALTRONCO CELIACOA. MESENTRICA SUPERIOR*A. MESENTRICA INFERIORMARGINAL DE DRUMMOND

ARCO DE RIOLANO

La arteria mesentrica superior irriga yeyuno, leon, colon ascendente y parte proximal del colon transverso. Las principales arterial colaterales que suplen la irrigacin si hay obstculos son la marginal de Drummond y el arco de Riolano, que comunican la AMS con la AMI, y que suelen tener un calibre aumentado en la IMC. *

Es necesaria la obstruccin de al menos dos de estas arterias para que se produzca isquemia. ?

Las primeras lesiones isqumicas se dan en la mucosa y la submucosa

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN INTESTINALMUCOSA Y SUBMUCOSAEnzimas lisosomalesInterleukinasRadicales libresEdema parietal y hemorragia submucosa. Aumento permeabilidad intestinal (traslocacin bacteriana).

MSCULO NTESTINALAumento inicial del tonoAtonaDilatacin y necrosis trasmural.

ISQUEMIA INTESTINAL: dficit circulatorio (total o parcial) con respecto a los requerimientos intestinales.

DEFINICIONESCLASIFICACIN:

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)ORIGEN ARTERIALORIGEN VENOSO

ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA (IMC) O ANGINA INTESTINAL

COLITIS ISQUMICA

La IMA es un dficit brusco del flujo sanguneo a un determinado segmento intestinal, lesionndolo al principio de forma reversible peroque si se mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser viable y evolucione hacia la necrosis completa de su pared Nos centraremos ms en ella a continuacin.

La IMC aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una manifiesta desproporcin entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arteriosclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal.

La CI es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas reas, como la flexura esplnica (punto de Griffith), la unin rectosigmoidea (punto de Sudek), y el colon derecho son ms vulnerables. Su incidencia se estima en 16 casos por cada 105 habitantes y ao. La mayora de los episodios ocurren en personas con factores de riesgo vascular, siendo frecuentela toma de AINE. Cuando la enfermedad incide en personas jvenes, debe sospecharse abuso de cocana (un potente vasoconstrictor), una vasculitis o una trombofilia. *

1-2% de las enfs. Gastrointestinales1% de los casos de abdomen agudoRepresenta 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios en EEUU. Hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria en EEUU.Reciente aumento de la incidencia 86/100000 pers-ao aumento edad poblacin, realizacin de ms TC,

EPIDEMIOLOGABrandt LJ, et al. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000; 118. 954-68. American Gastroenterological Association Medical Position Statement:Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology 2000: 118: 951-953.

EPIDEMIOLOGAStefan Acosta, MD. Epidemiology of MesentericVascular Disease: Clinical Implications. Semin Vasc Surg 23:4-8:2010

IMNO

Hiptesis de Angiotensina II y Vasopresina liberadas por el rin mal perfundido

Vasoconstriccin persistente esplcnica

IMA OCLUSIVA

IMA NO OCLUSIVA

ARTERIALEMBOLGENA

TROMBOSIS

IFS (isquemia focal segmentaria)

VENOSA

TROMBOSIS Ag /( Sub Ag/ Crnica) IMNO

EMBOLGENA

TROMBOSIS

IFSARTERIALETIOLOGA/F.RIESGOCARACTERSTICASOrigen cardiaco (AI, VI, lesin valvular

Desencadenante: arritmia, CVE, cateterismo, endocarditisProximal a A. ileoclica se denomina embolia mayorAterosclerosis, trombofilias, vasculitis, aneurisma Aor, sntomas previos de IMC Origen de la AMS hasta 3 cm muy extensas y de mal pronsticoVasculitis, traumatismo, mbolo de colesterol, post-RTCompromiso slo de un pequeo territorio que conlleva aparicin rpida de colaterales

En la imagen podis ver el fin abrupto de la arteria mesentrica superior sealado con una flecha, secundario a un mbolo. *

IMA OCLUSIVA

IMA NO OCLUSIVA

ARTERIALEMBOLGENA

TROMBOSIS


VENOSA


TROMBOSIS AGUDA

T. SUBAGUDA: dolor abd.

T. CRNICA: indolora, varices gastroesofgicas

IFS: en la obstruccin intestinal con estrangulacin

No se considera IMA. Se forman colaterales que evitan el infarto intestinalVENOSANecesidad de afectacin extensa del eje esplenoportal

IMA OCLUSIVA

IMA NO OCLUSIVA

ARTERIALEMBOLGENA

TROMBOSIS


VENOSA


ANTECEDENTES

DESENCADENANTES

ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA (IMNO)VASOCONSTRICCIN Y/O REDUCCIN DEL FLUJO ESPLCNICO ATEROSCLEROSISDIGITALERGOTAMNICOSCOCANANORADRENALINAHIPOPERFUSIN GENERALIZADA/HIPOVOLEMIASHOCKDESHIDRATACINIAMICFRA, HEMODILISISQX MAYOR ABDOMINALQX CARDIACASEPSIS

La incidencia de la IMNO est disminuyendo, y se cree que es por la mejora en los cuidados del enfermo crtico y por el uso de Vasodilatadores tras un evento cardiaco. *

IMA OCLUSIVA

IMA NO OCLUSIVA

ARTERIALEMBOLGENA

TROMBOSIS


VENOSA


Vmitos 75-82%Diarrea 57-70%Dolor abdominal agudo localizacin difusa 88-95%Si origen embolgeno reconocimiento exacto del momento de inicioSi origen trombtico antecedente de angina con dolor agudo de mayor intensidadEmbolia previa 33-48%

TRIADA CLSICA (Rogers 1982 Ann Surg)Dolor abdominal Vaciamiento intestinal (vmitos y/o diarrea) Enfermedad cardiaca subyacente

TVM

Inicio ms insidioso slo el 9% de los pacientes se presentan con sntomas de menos de 24 horas.

Antecedentes

IMNO

Inicio gradual y sntomas ms leves

Dolor periumbilical de tipo clico, seguido dolor constante

Distensin y/o intolerancia digestiva.

Hipotensin, acidosis y hemorragia en pacientes con nutricin enteralAntecedentes

Aspecto: +/- distensin abdominalPalpacin: dolor de localizacin difusa, al inicio sin signos de irritacin peritoneal (slo 17% al ingreso) Auscultacin: abolicin de RHA en fases avanzadas. Percusin: +/- timpanismo

FiebreHipotensinSRIS

ABDOMEN+/- OTROSpain out of proportion to examination

DOLOR ABDOMINAL Y AUMENTO DEL PERISTALTISMOLEO Y ATENUACIN TRANSITORIA DEL DOLORSIGNOS DE IRRITACIN PERITONEAL POR PROGRESIN DE LA NECROSISSEPSIS POR TRASLOCACIN BACTERIANA Y SHOCK SPTICO.

HIPERAMILASEMIA: de los pacientes con infarto intestinal.

FOSFATO: relacin lineal con la duracin de la isquemia.

PCT: relacin lineal

LEUCOCITOSIS Y DESVIACIN IZQUIERDA

ACIDOSIS METABLICA

PCR AUMENTADA

HEMATOCRITO AUMENTADO

UREA Y Cr ELEVADAS

Dmero- D

-GST (glutation S-transferasa): experiencia limitada

IFABP (Intestinal Fatty Acid Binding Protein): probada en conejos, no ha demostrado de momento utilidad.

LABORATORIOINESPECFICOSEn la TVM los marcadores como la amilasa, el lactato o la leucocitosis son menos valorables, y el uso del Dmero-D controvertido

Rx simple abdomen: +/- signos de obstruccin int. Delg., neumatosis, edema de pared, vidrio deslustrado abdominal.

NORMAL EN > 25%

ECO-Doppler: no es til en la IMA

Visualizacin slo de porcin proximal de la AMS. No dx de NOMI. Necesidad de radilogo con experiencia en Urg. Pacientes de urgencias sin ayunas de 6 h.

RADIOLOGA

Rx abdomen: neumatosis intestinal.

TAC con CIV:Mejor helicoidal multicorte y la angio-TC que la TC convencional. Visualizacin de TC, AMS, VMS, VP, estado intestinal. Exclusin de otras causas de dolor abd.

RADIOLOGAHALLAZGOSStop vascular, circulacin colateralEdema-engrosamiento de pared 26-96% intestinalDilatacin de asas-leo 56-91%Neumatosis intestinal 97- 100% EAscitisGas en sistema portalInfarto de otro rgano slido

INESPECFICOSAPARICIN EN ESTADOS TARDOS

TAC con CIV:

RADIOLOGATROMBOSIS AMSStop abrupto del vaso entre 3-10 cm del origenColateralesPlacas calcificadasEMBOLIA AMS

Muesca radioopaca en la luzTROMBOSIS AMS

Stop venoso de mayor longitudAumento de dimetro del vasoEl aumento de grosor de la pared int. Es ms marcadoIMNO

Afectacin ms generalizada de las asas intestinales (delgado> colon)Disminucin del calibre de las venas, VCI aplanada.Shock bowellSigno de la diana de las asas int.

Shock bowell: intestino dilatado y con pared realzada por el contraste por la vasoconstriccin esplcnica y la baja perfusin*

RADIOLOGATAC con CIV:

Obs. De la AMS a su salidaAnatoma normal. Reconstrucciones TC

RADIOLOGATC: A corte sagital de oclusin completa de la AMS (flecha). B corte longitudinal.

RADIOLOGATC de paciente con TVM: Trombosis de la VMSContinuacin ceflica hacia el sistema portalCorte coronal

RADIOLOGAa y b. Gas en el sistema portalc. Neumatosis de pared intestinal

IMPORTANTE EN LA TCAlta S y EEs no invasiva y ms barata que la angiografaPermite valorar el estado de las asas int. Permite reconstrucciones 3DEl contraste oral + empeora la valoracin de la pared int. Hallazgos muy inespecficos (tambin en infeccin, inflamacin)Alteraciones aparecen en fases tardas

RADIOLOGAMeta-anlisis Radiology: Volume 256: Number 1July 2010

IMPORTANTE EN LA TCAlta S y EEs no invasiva y ms barata que la angiografaPermite valorar el estado de las asas int. , excluir otras causas. Valora mejor las obstrucciones venosas que la angiografa. Permite reconstrucciones 3DEl contraste oral + empeora la valoracin de la pared int. Hallazgos muy inespecficos (tambin en infeccin, inflamacin)Alteraciones aparecen en fases tardas

RADIOLOGAMeta-anlisis Radiology: Volume 256: Number 1July 2010Cikrit DF, et al. Ann Vasc Surg 1996;10:109116R idley N. Am J Roentgenol 2001;176:549

AngiografaSu indicacin principalmente diagnstica ha pasado a ser teraputica. Sensibilidad para detectar IMA > 90%. Radiol Clin North Am 2003;41:32742.Sigue siendo el gold standardHa demostrado disminuir la mortalidad sin aumento de complicaciones.Hay que tener en cuenta la nefrotoxicidad, el estado hemodinmico del paciente, y el uso de sustancias vasodilatadoras. Puede dar el Dx en NOMI. NO est disponible en todos los centros. Retraso del tratamiento (en algunos centros)

RADIOLOGASu uso agresivo y temprano ha sido uno de los pocos mtodos que ha demostrado disminuir la mortalidad. Surgery 1977;82:848.

Angio- RMN:No invasiva, pero cara. Mejor papel en IMC. Sobreestima el grado de estenosis y detecta peor signos indirectos de isquemia intestinal que s ve la TC.

Laparoscopia diagnsticaCuando no se tiene un diagnsticoComo ltimo recurso.

RADIOLOGA

TRATAMIENTO

OBJETIVO

REESTABLECER EL FLUJO ESPLCNICO TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE, ANTES DEL INFARTO INTESTINAL

DIAGNSTICO TEMPRANO

Boley SJ, Sprayregen S, Siegelman SJ, Veith FJ. Initial results from an aggressive roentgenologic and surgical approach to acute mesenteric ischemia. Surgery 1977;82:848.Lobo Martinez E, Carvajosa E, Sacco O, Martinez Molina E. [Embolectomy in mesenteric ischemia.] Rev Esp Enferm Dig 1993;83:351.Primero en demostrar que la angiografa temprana consegua ms supervivencia que el manejo tradicional (54% frenta a20% de supervivencia)21 pacientes con IMA de origen emblico

Tto con 24 h de sntomas

100% viabilidad int. 18% viabilidad int. SE HA DEMOSTRADO QUE SI NO HAY REPERFUSIN TEMPRANA, EL RESTO DE RAMAS DE LA AMS PRESENTA VASOCONSTRICCIN (Angiotensina II y Vasopresina).

MEDIDAS GENERALES

Antibioterapia de amplio espectro: han demostrado aumentar la supervivencia en ratas. Evita la traslocacin bact.

Anticoagulacin con Heparina IV TPTA x2. Momento controvertido

Sueroterapia con monitorizacin hemodinmica estricta, control de diuresis mediante sondaje.

SNG a bolsa y dieta absoluta descompresin digestiva

Frmacos a evitar: Vasoconstrictores cuando sea posible (DA, NA), Digital (vasoconstriccin esplcnica)Dobutamina mejor de DA y NA.

Reservar C. Hemates y realizar estudio preoperatorio.

Al DX? Si no hay signos de infarto int.?Tras ciruga? MEDIDAS GENERALES

QUIRRGICAEmbolectoma, tcnicas de by-passEstado de asas intestinales Color, pulso, peristaltismo, ECO-doppler, fluorescena iv + lmpara de WoodReseccin de asas infartadas tras revascularizacinA quines? pacientes operables que tengan signos de irritacin peritonealSecod-look 24-48 h con el obj de revisar estado de asas

REVASCULARIZACINSach et al. Reportaron que slo 18-20% de los pac. Se beneficiabanLaparoscopia o laparotoma? Ventajas y desventajasLo ms aceptado en funcin de los hallazgos de la primera Qx.

*

ENDOVASCULAR PERCUTNEAInyeccin intraarterial de trombolticos,

Vasodilatadores (Papaverina) evitan la vasoconstriccin persistente tras la reperfusin.

Colocacin de stent

A quienes? En pacientes operables sin signos de peritonismo, pacientes inoperables, previo a laparotoma

Se recomienda realizarla en quirfano por si hiciese falta realizar laparotoma.

Diagnstica-teraputica.

REVASCULARIZACIN

REVASCULARIZACINJ Vasc Surg 2011;53:698-705.)ESTUDIO RETROSPECTIVOOhyo. 70 pacientes 1999-2008

RESULTADOSMayor supervivencia con tto endovascular primarioMenor tasa de complicaciones con tto endovascular

SESGO DE SELECCIN

EL 69% de los tratados mediante abordaje endovascular requirieron Qx

En definitiva, el tratamiento endovascular cada vez se est teniendo ms en cuenta a la hora de plantear una opcin teraputica. *

Revascularizacin Qx: embolectoma con catter de Fogarty + revisin-reseccin de asas.

Revascularizacin endovenosa percutnea + trombolisis intraarterial+/- vasodilatadores intraarteriales +/- stent

Buscar causa embolgena y tratarla

IMA EMBOLGENA

Revascularizacin Qx: By-pass con vena safena aor-mesentrica Evitar uso de prtesis por alto riesgo infeccioso en la IMA.

Revascularizacin endovascular: trombectoma + stent (necesidad de lecho distal permeable).

Estudiar enfermedad aterosclertica a otros niveles: coronarias, cartidas.

IMA TROMBTICA

SIN PERITONISMO

CON PERITONISMO

TVM Anticoagulacin inmediata

Trombolisis por abordaje: v. yugular, AMS o portal transheptica.

NO HAY ESTUDIOS QUE LOS COMPAREN CIRUGA + ANTICOAGULACIN

La trombectoma no se recomienda por alta tasa de recurrenciaSlo en < 3 das y con trombosis en la porcin proximal de la VMS.

Hasta cuando la anticoagulacin?3-6 meses en primer episodioDe por vida tras 2 episodio o si causa permanente.

La heparina ha demostrado

QX o anticoagulacin?

J. Vasc. Surg 2001; 34.673-9. No encontraron diferenciasSuperv. A los 2 aosMorbilidadMortalidad

Las asas intestinales suelen ser viables en la TVM aunque su aspecto quirrgico sea de inviables. Mejor tasa de supervivencia que otros tipos de IMA. TVMGastroenterology 2000;118:954 Aumentar la supervivenciaDisminuir la recurrenciaDisminuir la progresin del trombo

VASODILATADORES INTRAARTERIALESPapaverina intraarterial 30-60 mg/hHasta 24 h despus de la respuestaNo finalizar aunque se realice QxMonitorizacin hemodinmica estricta, peligro de hipoTA profunda. IloprostAnlogo de Prostaciclina, vasodilatador arterialActividad fibrinoltica y antiagreganteEn cerdos aumento 60% el flujo sin disminuir TA.

SI PERITONISMO QX-reseccin int.

CORREGIR DESENCADENANTES Y FACT. RIESGO

IMNO

La reperfusin lleva a otros rganos radicales libres y toxinas bacterianas, pudiendo provocar daos y complicaciones a pulmones u otros rganos

Tratamiento: O2 hiperbrico?> en investigacin.

y medidas de soporteSD. ISQUEMIA-REPERFUSIN

MORTALIDAD ALTSIMA

60-80% (40% para la TVM).

Tasa superv. en funcin del momento diagnsticoPrimeras 24 h 60% > 24 h 30%

Poco frecuente

Difcil diagnstico con clnica, exploracin y radiologa inespecficos.

pain out of proportion to examination

Alta mortalidad

Mejor pronstico si: Reconocimiento precoz, adecuado estudio diagnstico y tratamiento agresivo.

CASOS CLNICOS

Mujer de 69 aos

ANTECEDENTES PERSONALES

HTA, DM tipo 2, obesidadAsma bronquial, OCFA con necesidad de OCD ocasional, SAHOS con CPAP nocturnaACV hemorrgico en 2006 con parlisis VII central, AIT en 2010. Intervenida por sinusitis con afectacin de PCs V, VI y VII. Cardiolgicos: FA permanente anticoagulada, Cardiopata isqumica con afectacin severa de DA m, Iaor sev e IM, que se intervienen en 2010 con sustitucin valvular, con infeccin de herida quirrgica. Varios ingresos por ICC y EAP. ltimo ECO-cardio Jul 2012: AD dilatada, VD hipertrfico con FEVI 50%. Katz B, deambulacin con baston. Clase funcional II-III/IV NYHA. Trtamiento habitual: amlodipino, lanacordin, seguril 40 mg/12h, sintrom, atorvastatina, deprax, durogesic, humulina NPH.

24 Nov. 2012 La paciente acude a Urgencias por disnea de reposo, dolor torcico pleurtico, tos y leucocitosis, insuficiencia respiratoria hipoxmica, ingresando en Neumologa con diagnstico de NAC basal derecha.

25 Nov. 2012 es trasladada a Cardiologa por presentar episodio compatible con EAP por IC descompensada secundariamente a NAC.

1 Dic. 2012 inicia clnica de dolor abdominal inicialmente localizado en HCI, no irradiado, que progresivamente se acompaa de vmitos biliosos, con deposiciones normales. Se avisa a Cir. General: abd. Blando y depresible, doloroso a la palpacin en flanco y FII sin peritonismo ni defensa Se cursa Rx de abdomen dilatacin de asas de delgado

2 Dic. 2012 se cursa TC abdominal: alteracin de la densidad del bazo en relacin con infartos esplnicos. No lquido libre, ni adenopatas intraabdominales. Hidrops vesicular y colelitiasis, sin signos de colecistitis. Divertculos sigmoideos. Ateromatosis calcificada de arteria esplnica, aorto-ilaca y mesentrica superior.Ciruga revisa TC con Radiologa: llama la atencin la rarefaccin de la grasa del subcutneo a nivel de FII con aire en su interior en relacin con posible inflamacin a ese nivel sin colecciones organizadas. Se descarta patologa quirrgica urgente.

TC con CIV: salida de la AMS calcificada (flecha). Vescula hidrpica. Asa de intestino delgado dilatada con pared ntegra.

3 Dic. 2012 aumento de dolor abdominal que ahora es generalizado, signos de irritacin peritoneal. Se avisa a Digestivo de guardia que sospecha isquemia mesentrica y recomienda realizacin de angio-TC abd: dilatacin de cmara gstrica y asas intestinales hasta 4 cm con niveles hidroareos y progresiva normalizacin en leon proximal, sin causa obstructiva. Troncos viscerales permeables incluyendo arteria y vena mesentrica superior.

TC con CIV: asas de intestino delgado dilatadas con pared mal definida. neumatosis?. Vescula hidrpica con colelitiasis.

4 Dic. 2012 empeoramiento clnico, con hipotensin (TAS 75), ms dolor abdominal y oliguria. Se comenta con UCI-P y se decide ingreso. EF: TA 115/50, Sat O2 89% con VMSK 28%, FR 24 rpm, T 365 C, consciente y orientada, sin focalidad neurolgica, arrtmica, click de vlvula protsica, MV disminuido, con crepitantes en ambos hemitrax, abd. Globuloso, timpnico, doloroso a la palpacin en los 4 cuadrantes y a la descompresin, con RHA abolidos. Tacto rectal: heces duras de aspecto normal en ampolla rectal. Analtica: glu 161, urea 157, Cr 313, LDH 757, CPK 33, PCT 35, Hb 135, plaq 178000, leucos 15000. GAB: pH 744, pCO2 38, CO3H 258, exc. Base 18, sat O2 91, lactato 36. Rx trax: ICT aumentado, hilios prominentes, signos de redistribucin, dudoso infiltrado basal derecho.

Se pautan profilaxis habituales, antibioterapia de amplio espectro (Meropenem y Aztreonam). Se toma va central subclavia izquierda y se inicia NA a 5 ml/h tras reposicin hdrica. Se retiran diurticos y se coloca SNG saliendo bilis. Se toman cultivos.

Dx inicial: shock sptico de origen desconocido. A descartar origen abdominal y respiratorio. leo paraltico.

5 Dic. 2013 se cursa ECO abdominal que descarta colecistitis y se avisa de nuevo a Ciruga General, decidindose realizar laparotoma exploradora, con los siguientes hallazgos:

Isquemia de yeyuno de unos 40-50 cm a 30 cm de Treitz. Resto de int. Delgado con reas parcheadas de aspecto isqumico parcial. Vescula distendida sin signos de colecistitis. Se palpa pulso raz de AMS. Reseccin intestinal de 50 cm de yeyuno. Anastomosis T-T. Cierre de brecha mesentrica. 2 Penrose. Cierre sobre malla composite.

9 Dic. 2013 se decide reintervenir ante exploracin abdominal patolgica y no mejora clnica. Seroma de herida quirrgica, sutura y-y sin signos de dehiscencia con buena vascularizacin. En colon transverso zona deserosada no perforada. Resto sin hallazgos.

COMPLICACIONES POSTERIORES

53 das de ingreso en unidad de crticos. Infeccin de herida quirrgicaVentilacin mecnica prolongada. Traqueostoma percutnea 27/12/12. Neumona nosocomial izquierda (Proteus mirabilis). Imposibilidad para el destete. Traqueotoma percutnea. Fracaso renal. Colitis isqumica segmentaria de colon descendente y sigma, con diarrea secundaria. Herpes zoster en rea de T1 derecha.Fallecimiento por shock y FMO el 26 de Ene de 2013.

A pesar de los avances en algoritmos clnicos, investigaciones de laboratorio,y mejora de las tcnicas de imagen, la isquemia mesentrica sigue siendo un desafo clnico diagnstico con una presentacin inespecfica y alta mortalidad

A. Wasnik, et al. Multidetector CT imaging in mesenteric ischemiapearls and pitfalls. Emerg Radiol (2011) 18:145156.X. Meng, et al. Indications and Procedures for Second-Look Surgery in Acute Mesenteric Ischemia. Surg Today (2010) 40:700705. ZM Arthurs, et al. A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011;53:698-705. MC. Wyers, et al. Acute Mesenteric Ischemia: Diagnostic Approach and Surgical Treatment. Semin Vasc Surg 23:9-20 2010. H. Yasuhara, et al. Acute Mesenteric Ischemia: The Challenge of Gastroenterology. Surg Today (2005) 35:185195 . J. Menke, et al. Diagnostic Accuracy of Multidetector CT in Acute Mesenteric Ischemia: Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology: Volume 256: Number 1July 2010.J. Gagniere, et al. Acute Thrombotic Mesenteric Ischemia: Primary Endovascular Treatment in Eight Patients. Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:942948. DM. Schoch, et al. Management of Chronic Mesenteric Vascular Insufficiency: An Endovascular Approach. J Am Coll Surg 2011;212:668677.K. Karabulut, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin and phosphorus in acute mesenteric ischemia. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (3):193-198.ZD. Dundar, et al. Serum intestinal fatty acid binding protein and phosphate levels in the diagnosis of acute intestinal ischemia: an experimental study in rabbits. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 42, No. 6, pp. 741747, 2012. MJ. Sise, et al. Mesenteric ischemia: the whole spectrum. Scandinavian Journal of Surgery 99: 106110, 2010.Mesenteric ischemia. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 909928

GRACIAS POR SU ATENCIN

La arteria mesentrica superior irriga yeyuno, leon, colon ascendente y parte proximal del colon transverso. Las principales arterial colaterales que suplen la irrigacin si hay obstculos son la marginal de Drummond y el arco de Riolano, que comunican la AMS con la AMI, y que suelen tener un calibre aumentado en la IMC. *La IMA es un dficit brusco del flujo sanguneo a un determinado segmento intestinal, lesionndolo al principio de forma reversible peroque si se mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser viable y evolucione hacia la necrosis completa de su pared Nos centraremos ms en ella a continuacin.

La IMC aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una manifiesta desproporcin entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arteriosclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal.

La CI es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas reas, como la flexura esplnica (punto de Griffith), la unin rectosigmoidea (punto de Sudek), y el colon derecho son ms vulnerables. Su incidencia se estima en 16 casos por cada 105 habitantes y ao. La mayora de los episodios ocurren en personas con factores de riesgo vascular, siendo frecuentela toma de AINE. Cuando la enfermedad incide en personas jvenes, debe sospecharse abuso de cocana (un potente vasoconstrictor), una vasculitis o una trombofilia. *En la imagen podis ver el fin abrupto de la arteria mesentrica superior sealado con una flecha, secundario a un mbolo. *La incidencia de la IMNO est disminuyendo, y se cree que es por la mejora en los cuidados del enfermo crtico y por el uso de Vasodilatadores tras un evento cardiaco. *Shock bowell: intestino dilatado y con pared realzada por el contraste por la vasoconstriccin esplcnica y la baja perfusin*

*En definitiva, el tratamiento endovascular cada vez se est teniendo ms en cuenta a la hora de plantear una opcin teraputica. *

isquemia mesenterica agu

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