RADIOLOGÍA

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RADIOLOGÍA

ISSN: 0033-8338

Publicación Oficial de la Sociedad Española de Radiología Médica

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Actividad acreditada en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte y de Sanidad y Consumo al Con sejo General de Colegios Oficiales de Médicos

con 1 crédito, equivalente a 4 horas lectivas.

Radiología. 2011;53(5):1-12

qEn la traducción de este artículo han participado escalonadamente: Rocío Díaz; Ana Blanco, editora adjunta de RADIOLOGÍA (revisión de la traducción); Mario Pagés, editor de Imagen del aparato digestivo (segunda revisión) y Beatriz Cabeza, editora de estilo de RADIOLOGÍA (visto bueno de la traducción).

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: priya.bhosale@di.mdacc.tmc.edu (P. Bhosale).

Heng Tan C, Peungjesada S, Charnsangavej C, Bhosale P. Gastric cancer: patterns of disease spread via the perigastric ligaments shown by CT. AJR. 2010;195:398-404. doi:10.2214/AJR.09.3070

ARTÍCULO DE AJR

Cáncer gástrico: hallazgos en la tomografía computarizada de los patrones de diseminación a través de los ligamentos perigástricosq

Cher Heng Tana, Silanath Peungjesadab, Chusilp Charnsangavejc y Priya Bhosalec,*

aDepartment of Body Imaging, University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, Estados UnidosbDepartment of Radiology Services, VA North Texas. Health Care System, Dallas, Texas, Estados UnidoscDepartment of Diagnostic Radiology, University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, Estados Unidos

Recibido el 19 de mayo de 2009; aceptado tras la revisión el 11 de noviembre de 2009

ResumenObjetivo: El estómago se encuentra suspendido en la cavidad abdominal por los liga-mentos perigástricos, los cuales derivan del mesogastrio dorsal y ventral. Estos liga-mentos constituyen una vía de diseminación peritoneal directa, por contigüidad, del carcinoma gástrico. En este artículo se abordan la embriología y la anatomía del estó-mago y se describen las vías de diseminación locorregional del cáncer gástrico a través de estos ligamentos.Conclusión: La existencia de enfermedad extragástrica modifi ca el pronóstico y el manejo terapéutico de los pacientes con carcinoma gástrico. El conocimiento de la embriología del estómago ayuda al radiólogo a entender mejor su anatomía y, por tanto, los posibles patrones de diseminación locorregional del cáncer gástrico. La lo-calización del tumor primario puede predecir la afectación de determinados ligamen-tos perigástricos dado que la diseminación locorregional de este cáncer se produce a través de las arterias, venas, nervios y linfáticos que discurren por ellos. La identifi ca-ción de la localización del tumor primario puede, potencialmente, mejorar el pronós-tico de estos pacientes.© 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVEAnatomía;Cáncer gástrico;Ligamentos;Tomografía computarizada

2 C. Heng Tan et al

La incidencia ajustada por edad del cáncer gástrico invasivo en los Estados Unidos entre los años 2001 y 2005 fue relativamente baja, con unos 8 casos por 100.000 habitantes/año1. Sin embargo, la tasa de mortalidad es alta con una supervivencia estimada del 25% a 5 años, a pesar de los avances en las téc-nicas quirúrgicas y en su estadifi cación. Una de las razones de esta baja tasa de supervivencia es el hecho de que el carcinoma gástrico tiende a mani-festarse tarde en el curso de la enfermedad.

La evaluación de la extensión transmural y extra-serosa del tumor (estadifi cación T) y de la afecta-ción ganglionar (estadifi cación N) ha mejorado os-tensiblemente desde la llegada de la TC multicorte 3D con su excelente resolución espacial y temporal y su capacidad de reconstrucción multiplanar2. Dado que los factores pronósticos más importantes de esta neoplasia son la extensión transmural del tumor, la presencia de adenopatías y la existencia de metástasis a distancia3, la TC se considera una técnica de imagen necesaria en la valoración pre-quirúrgica de estos pacientes4,5. La extensión trans-mural del tumor con diseminación peritoneal cam-bia el manejo del paciente dado que en estos casos se recomienda la quimioterapia neoadyuvante5.

Embriología

El estómago deriva del intestino primitivo y se en-cuentra suspendido en la cavidad peritoneal por el mesogastrio dorsal y ventral. El crecimiento del pe-ritoneo así como la rotación del estómago en el sentido de las agujas del reloj dan lugar al desarro-llo de los ligamentos perigástricos (fi g. 1).

El mesogastrio ventral fi ja el intestino a la pared abdominal anterior y al diafragma y va a formar los ligamentos gastrohepático y hepatoduodenal. El mesogastrio dorsal se fusiona con la pared abdomi-nal posterior y forma los ligamentos esplenorrenal y gastrocólico. El resto del mesogastrio dorsal se eva-gina y forma la bolsa omental. El receso inferior de la bolsa omental se une con el colon transverso y forma el ligamento gastrocólico y el omento mayor6 (fi g. 2).

Anatomía

Los procesos patológicos normalmente se diseminan por las vías transperitoneal o subperitoneal. En la diseminación transperitoneal, la patología penetra a través de las capas del peritoneo y, a continuación, se disemina por la cavidad peritoneal. En la disemi-nación subperitoneal, se extiende a través del espa-cio subperitoneal de los ligamentos, entre las dos capas del peritoneo. El espacio subperitoneal es un espacio de gran tamaño que conecta potencialmente el retroperitoneo con la cavidad peritoneal, consti-tuyendo, por tanto, una vía de extensión de la enfer-medad a la cavidad peritoneal7.

Los ligamentos perigástricos son aquellos que se extienden desde el estómago recubriendo los vasos sanguíneos, los vasos y ganglios linfáticos, los ner-vios y la grasa. Las estructuras vasculares sirven de referencia anatómica para estos ligamentos, los cuales actúan como nexo entre el hígado, el pán-creas, el bazo, el estómago y el colon transverso7-9 (fi g. 3). Aunque la infi ltración de estas estructuras no descarta automáticamente la cirugía, la morbili-

Gastric cancer: patterns of disease spread via the perigastric ligaments shown by CT

AbstractObjective: The stomach is suspended in the abdominal cavity by perigastric ligaments, which are derived from the dorsal and ventral mesogastrium. These ligaments provide a direct contiguous pathway for the peritoneal spread of gastric cancer. In this article, we discuss the embryology and anatomy of the stomach and describe the specifi c ligamentous routes along which gastric cancers may spread by direct invasion.Conclusion: Extragastric disease alters the prognosis and treatment options available to patients with gastric cancer. Familiarity with the stomach’s embryology will help the radiologist understand its anatomy and, therefore, the patterns of regional spread of gastric cancer. The location of the primary tumor can predict involvement of specifi c perigastric ligaments because locoregional spread of gastric cancer occurs along the arteries, veins, nerves, and lymphatic channels within those ligaments. Thus, identifying the location of the primary tumor can potentially improve patient outcomes.© 2009 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDSAnatomy;Computarized tomographyGastric cancer;Ligaments;Oncologic imaging

Cáncer gástrico: hallazgos en la tomografía computarizada de los patrones de diseminación a través de los ligamentos perigástricos 3

dad postoperatoria aumenta conforme lo hace el número de órganos que hay que resecar para alcan-zar unos márgenes quirúrgicos libres6. Por tanto, la interpretación adecuada de los hallazgos de la TC es fundamental para una correcta planifi cación te-rapéutica.

En la TC, la diseminación local del cáncer gástri-co a través de los nervios, vasos y linfáticos del estómago aparece normalmente como implantes de forma nodular o laminar en los ligamentos peri-gástricos. El desdibujamiento o desfl ecamiento de la grasa perigástrica es un signo más sutil de infi l-tración ya que no sólo puede ser secundario a la diseminación tumoral, sino producirse también por infl amación perigástrica o por ingurgitación vascu-lar o linfática, dando lugar a una sobreestimación en la estadifi cación en algunos casos5. La localiza-ción del tumor primario determina los ligamentos que van a verse afectados de forma directa10-12, lo que se describe detalladamente en la próxima sección.

Ligamentos y patrones de diseminación

Ligamento gastrohepático

El ligamento gastrohepático suspende el cardias y la curvatura menor del estómago de la parte infe-rior del hígado. La parte superior de este ligamento se encuentra en la fi sura del ligamento venoso, por delante del lóbulo caudado, se fi ja a la crura dia-fragmática derecha y se inserta inferiormente en el hilio hepático (porta hepatis). Este ligamento for-ma la pared anterior del saco menor y lo separa del espacio perihepático por detrás del segmento late-ral del lóbulo hepático izquierdo.

El tejido areolar subperitoneal del ligamento gas-trohepático se continúa en el hígado como cápsula de Glisson. Este ligamento tiene forma de cuña y contiene grasa, la arteria gástrica izquierda, la vena coronaria, la arteria y vena gástricas dere-chas, la arteria hepática izquierda aberrante, y la cadena linfática gástrica izquierda12,13. En el espe-sor del ligamento, la arteria gástrica izquierda se bifurca en una rama ascendente esofágica y otra descendente gástrica. Esta última irriga la parte su-perior de la curvatura menor12.

En la TC, la arcada anastomótica, formada por la arteria y vena gástricas izquierdas y la arteria y vena gástricas derechas a nivel de la curvatura me-nor del estómago, hace de referencia anatómica del ligamento gastrohepático. Los tumores localiza-dos en la unión esófago-gástrica, en la curvatura menor y en el antro pueden diseminarse a través de esta vía (fi g. 4).

Ligamento hepatoduodenal

El ligamento hepatoduodenal forma el borde libre inferior del ligamento gastrohepático y el margen anterior del foramen epiploico o hiato de Winslow. Este ligamento se extiende desde la fl exura de la primera y segunda porciones del duodeno hasta el porta hepatis y contiene el conducto hepático co-mún, el colédoco, la arteria hepática y la vena por-ta14.

En la TC, el ligamento hepatoduodenal se recono-ce gracias a la triada portal que discurre a su tra-vés. La vena gástrica derecha suele desembocar en la vena porta a este nivel. Los tumores localizados en el antro y en el píloro pueden diseminarse a tra-vés de esta vía15 (fi g. 5).

Ligamento gastroesplénico

El ligamento gastroesplénico se extiende desde la pared posterolateral del fundus y la parte superior de la curvatura mayor gástrica al hilio esplénico, y forma el margen lateral del saco menor. En su mar-gen posterointerno, se continúa con el ligamento esplenorrenal que envuelve al hilio esplénico14. Los tumores pueden extenderse directamente al bazo a través del ligamento gastroesplénico.

En la TC, los vasos gastroepiploicos izquierdos (que se van ramifi cando desde el hilio esplénico) y los vasos gástricos cortos sirven como referencia anatómica del ligamento gastroesplénico. Los tu-mores localizados en el fundus y en la parte supe-rior de la curvatura mayor gástrica pueden disemi-narse a través de este ligamento (fi gs. 6 y 7).

Ligamento esplenorrenal

El nombre de ligamento esplenorrenal puede inducir a error, dado que este ligamento no se extiende di-rectamente entre el bazo y el riñón. De hecho, el li-gamento esplenorrenal deriva de la parte lateral del mesogastrio dorsal y, junto con el ligamento gas-troesplénico, forman el borde lateral izquierdo del saco menor13. Este ligamento contiene la cola pan-creática y el hilio esplénico y su afectación en la dise-minación extraserosa del carcinoma gástrico es infre-cuente. Posiblemente esto es debido a una cuestión puramente anatómica, ya que el ligamento no está en contacto directo con el estómago sino que consti-tuye la continuación del ligamento gastroesplénico.

En la TC, la porción distal de la arteria esplénica y la porción proximal de la vena esplénica, que dis-curren por el ligamento esplenorrenal, sirven de referencia anatómica para el mismo. Los tumores localizados en la curvatura mayor pueden disemi-narse a través de esta vía (fi g. 6).

4 C. Heng Tan et al

Ligamento gastrocólico y omento

El ligamento gastrocólico, también conocido como omento supracólico, se extiende desde la curvatura mayor gástrica hasta la superfi cie anterosuperior del colon transverso. Este ligamento se prolonga anterior y caudalmente formando el omento mayor, que recubre al colon y al intestino delgado en la cavidad peritoneal. El ligamento gastrocólico, en la parte izquierda del abdomen, se continúa con el li-gamento gastroesplénico y, en la parte derecha, se fusiona con el mesocolon transverso en su zona de inserción en el retroperitoneo, por detrás del píloro y por delante de la cabeza del páncreas12, confor-mando parte del margen anterior del saco menor y la parte superior del omento mayor (fi g. 8).

En la TC, la arcada anastomótica de los vasos gas-troepiploicos sirve como referencia anatómica del li-gamento gastrocólico y del omento. Los tumores localizados en la curvatura mayor pueden dise minarse a través de esta vía. La arteria gastro epiploica dere-cha es una rama de la arteria gastroduodenal, mien-tras que la arteria gastroepiploica izquierda proviene de la arteria esplénica distal.

Implicaciones en el tratamiento

El tratamiento del cáncer gástrico es principalmen-te quirúrgico y va a depender de la localización de la neoplasia. Es fundamental que la cirugía curativa aporte márgenes de resección libres de tumor. La gastrectomía total se realiza en tumores proxima-les y de la zona media del cuerpo gástrico y conlle-va la resección del ligamento gastrocólico así como de los vasos gástricos cortos, las arterias gástrica derecha, gástrica izquierda y gastroepiploica dere-cha en sus orígenes, y los mesos asociados. La gas-trectomía subtotal se realiza en tumores de la por-ción distal del cuerpo gástrico. Es similar a la gastrectomía total, aunque en este caso las arterias gástricas cortas no se resecan y se deja un pequeño remanente gástrico. La infi ltración de los ligamen-tos perigástricos implica la diseminación extrasero-sa del tumor (estadio T3), que se considera local-mente avanzado. Este hallazgo contraindica la gastrectomía laparoscópica, que se está desarro-llando como una alternativa a la cirugía abierta en casos de tumores gástricos en estadios precoces16, y obliga a la realización de gastrectomía abierta. Además, el mayor grado de infi ltración serosa en el momento del diagnóstico se considera un factor predictivo de recurrencia peritoneal tras la cirugía con fines curativos17. La quimioterapia neoadyu-vante en pacientes con enfermedad localmente avanzada, como el estadio T3, ha demostrado una

mejora de la tasa de supervivencia18, de ahí la im-portancia de que el radiólogo sepa identifi car la ex-tensión del tumor a los ligamentos perigástricos con el fi n de que el paciente se pueda benefi ciar de la mejor opción terapéutica (fi g. 9).

Aunque la invasión de órganos vecinos (estadio T4) se consideraba un criterio de irresecabilidad, ahora se sabe que el tratamiento quirúrgico en ca-sos de invasión tumoral directa de órganos adya-centes puede proporcionar supervivencias más lar-gas, aunque sólo en un determinado grupo de pacientes19,20. Por tanto, es fundamental reconocer la invasión de órganos vecinos. La comprensión de la relación anatómica entre el lugar del tumor pri-mario y los ligamentos asociados puede ayudar a dirigir la búsqueda de una potencial infi ltración de estos órganos adyacentes (fi g. 10).

Conclusión

La existencia de enfermedad extragástrica modifi ca el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago. El estar familiarizado con la embriología del estómago va a ayudar al radiólogo a entender mejor su anatomía y, por tanto, los dife-rentes patrones de diseminación locorregional del cáncer gástrico. La localización del tumor primario puede predecir la afectación de determinados liga-mentos perigástricos dado que la diseminación locorregional del carcinoma gástrico se produce a través de las arterias, las venas, los nervios, y los conductos linfáticos que discurren por estos liga-mentos. Por tanto, la identifi cación de la localiza-ción del tumor primario puede, potencialmente, mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a David Bier, del M. D. Ander son Cancer Center, por las ilustraciones que acompañan a este artículo, y a Kathryn Carnes, del M. D. Anderson Cancer Center, por editar el manus-crito.

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Cáncer gástrico: hallazgos en la tomografía computarizada de los patrones de diseminación a través de los ligamentos perigástricos 5

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6 C. Heng Tan et al

A

C

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D

Figura 1 Esquemas en el plano transversal del desarrollo del estómago y de los ligamentos perigástricos. A) En el embrión, el estómago se encuentra suspendido en la cavidad abdominal por el mesogastrio dorsal y ventral. B) El estómago crece y va ro-tando lentamente en el sentido de las agujas del reloj. El mesogastrio dorsal formará los ligamentos esplenorrenal y gastroes-plénico, mientras que el mesogastrio ventral formará los ligamentos gastrohepático y falciforme. C) El estómago y los ligamen-tos perigástricos continúan su movimiento de rota©ción en el sentido de las agujas del reloj. El estómago y el hígado aumentan de tamaño y se desplazan hacia la izquierda y derecha de la cavidad abdominal, respectivamente. Obsérvese como el páncreas se encuentra aún suspendido en el mesogastrio dorsal. D) Posición fi nal del estómago, el hígado y el bazo. Obsérvese como el páncreas pasa a ser un órgano retroperitoneal debido a la fusión del mesogastrio dorsal con la pared abdominal posterior.A: aorta; GHL: ligamento gastrohepático; GSL: ligamento gastroesplénico; IVC: vena cava inferior; K: riñón; Liv: hígado; LS: saco menor; P: páncreas; Spl: bazo; SRL: ligamento esplenorrenal; Sto: estómago.

Cáncer gástrico: hallazgos en la tomografía computarizada de los patrones de diseminación a través de los ligamentos perigástricos 7

A CB

Figura 2 Esquemas de la cavidad abdominal en el plano sagital que muestran el desarrollo del ligamento gastrocólico, el omento mayor y el saco menor. A) En el tercer mes de desarrollo embrionario el mesogastrio dorsal se encuentra unido a la curvatura mayor del estómago. B) El mesogastrio dorsal del estómago crece lentamente y forma el saco menor y la parte su-perior del omento mayor. C) El mesogastrio dorsal continúa creciendo inferiormente y se une con parte del mesocolon trans-verso dando lugar al ligamento gastrocólico y conformando una cavidad bien defi nida que es el saco menor o bolsa omental. Las dos capas del mesogastrio dorsal se fusionan y crecen progresivamente en sentido caudal para formar el omento mayor.A: aorta; D: duodeno; GCL: ligamento gastrocólico; GHL: ligamento gastrohepático; GO: omento mayor; Liv: hígado; LS: saco menor; P: páncreas; SB: intestino delgado; Sto: estómago; TC: colon transverso.

8 C. Heng Tan et al

A

D

Fig. 3—Ventral views of stomach and perigastric ligaments with liver retracted superiorly. Individual ligaments are shown with associated portion of stomach in parentheses and adjacent organ are highlighted in yellow.A, Gastrohepatic ligament (lesser curve, esophagogastric junction) toward inferior surface of liver.B, Hepatoduodenal ligament (antrum and pylorus) toward porta hepatis.C, Gastrosplenic ligament (fundus to greater curvature) toward spleen.D, Splenorenal ligament extends from gastrosplenic ligament (gastrosplenic ligament) toward splenic hilum, tail of pancreas, and anterior surface of left kidney.E, Gastrocolic ligament (fundus and greater curvature) toward superior surface of transverse colon.

CB

Figura 3 Vista anterior del estómago y de los ligamentos perigástricos con el hígado levantado. Los diferentes ligamentos aparecen en color amarillo junto con la porción gástrica y los órganos con los que se asocian. A) Ligamento gastrohepático (curvatura menor, unión esofagogástrica) hacia la superfi cie inferior del hígado. B) Ligamento hepatoduodenal (antro y píloro) hacia el porta hepatis. C) Ligamento gastroesplénico (fundus hasta curvatura mayor) hacia el bazo. D) Ligamento esplenorre-nal. Se extiende desde el ligamento gastroesplénico hacia el hilio esplénico, la cola de páncreas y la superfi cie anterior del riñón izquierdo. E) Ligamento gastrocólico (fundus y curvatura mayor) hacia la superfi cie superior del colon transverso.

Cáncer gástrico: hallazgos en la tomografía computarizada de los patrones de diseminación a través de los ligamentos perigástricos 9

Figura 4 Varón de 58 años con un adenocarcinoma poco diferenciado de células en anillo de sello localizado en el fundus gástrico. A) TC con contraste, imagen axial, que muestra una masa tumoral localizada en la curvatura menor. Obsérvese como el tumor (cabeza de fl echa) se extiende a través del ligamento gastrohepático siguiendo los vasos gástricos izquierdos (fl e-cha). B) Reconstrucción coronal de TC donde se aprecia con claridad la extensión inferior del tumor (fl echas) siguiendo los vasos gástricos izquierdos (cabeza de fl echa).STO: estómago; TC: tomografía computarizada.

A B

A B

Figura 5 Varón de 39 años con un adenocarcinoma pobremente diferenciado del antro gástrico. A) TC con contraste, imagen axial, donde se observa un tumor en la pared gástrica posterior con extensión extragástrica (fl echas) siguiendo la vena porta y la arteria hepática común (cabeza de fl echa), que constituyen la referencia anatómica del ligamento hepatoduodenal. El ligamento gastrohepático, que es la continuación medial del ligamento hepatoduodenal, se encuentra igualmente infi ltrado. B) Reconstrucción coronal de TC donde se aprecia diseminación tumoral extragástrica (fl echas) que engloba a la arteria hepá-tica común (cabeza de fl echa) y la vena porta, en el ligamento hepatoduodenal.LIV: hígado; PC: páncreas; PV: vena porta; STO; estómago: TC: tomografía computarizada; *: metástasis hepáticas.

10 C. Heng Tan et al

A CB

Figura 6 Varón de 69 años con un adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado. A) TC con contraste, imagen axial, donde se observa el tumor primario (fl echa) localizado en la curvatura mayor gástrica. El tumor se extiende por el ligamento gastroesplénico siguiendo la arteria gastroepiploica izquierda (cabeza de fl echa blanca), e infi ltra el hilio esplénico. Obsérve-se la existencia de adenopatías gástricas izquierdas (asterisco) adyacentes a la arteria gástrica izquierda (cabeza de fl echa negra). B) Imagen axial de TC a un nivel más caudal que A que muestra la infi ltración tumoral del ligamento esplenorrenal. La arteria esplénica distal (cabeza de fl echa) constituye la referencia anatómica (cabeza de fl echa). La cola pancreática (fl echa) y el hilio esplénico (asterisco), que están conectados a través del ligamento esplenorrenal, también se encuentran infi ltrados. C) Reconstrucción coronal de TC donde se aprecia mejor la extensión craneocaudal del tumor. Este engloba a la arteria gas-troepiploica izquierda (cabeza de fl echa) a lo largo de su recorrido por el ligamento gastroesplénico y llega a infi ltrar el hilio esplénico (fl echa sólida). El ligamento gastroesplénico, que conecta el hilio esplénico y la cola pancreática (fl echa abierta), se encuentra también infi ltrado.SPL: bazo; STO: estómago; TC: tomografía computarizada.

A B

Figura 7 Varón de 54 años con dolor epigástrico. La endoscopia mostró un adenocarcinoma de células en anillo de sello en el fundus gástrico. A) TC con contraste, imagen axial, donde se aprecia un engrosamiento parietal difuso del estómago proximal que corresponde al tumor (fl echa larga). Se observan múltiples adenopatías perigástricas. Se observa infi ltración del ligamen-to gastrohepático en forma de adenopatías y de un tejido de partes blandas (asterisco). La arteria (cabeza de fl echa) y vena gástricas izquierdas sirven de referencia anatómica. Estos hallazgos se confi rmaron en la ecoendoscopia, donde se corroboró la extensión extraserosa del tumor y las adenopatías perigástricas. Obsérvese también la extensión del tumor a través del li-gamento gastroesplénico (fl echa corta). B) Reconstrucción sagital de TC donde se observa la infi ltración tumoral a través del ligamento gastroesplénico (asterisco). Los vasos gastroepiploicos izquierdos hacen de referencia anatómica.STO: estómago; TC: tomografía computarizada.

Cáncer gástrico: hallazgos en la tomografía computarizada de los patrones de diseminación a través de los ligamentos perigástricos 11

A B

Figura 8 Mujer de 39 años con un adenocarcinoma primario pobremente diferenciado del antro gástrico. A) Reconstrucción coronal de TC con contraste donde se observa la diseminación extragástrica inferior del tumor (fl echa) desde la curvatura mayor hasta el borde superior del colon transverso. La vena gastroepiploica derecha (cabeza de fl echa) se observa lateral-mente. B) Imagen axial de TC donde se visualizan el tumor (fl echa), próximo a la parte media del colon transverso, y la vena gastroepiploica derecha (cabeza de fl echa), que es la referencia anatómica del ligamento gastrocólico.STO: estómago; TC: tomografía computarizada; TX COLON: colon transverso.

A B

Figura 9 Varón de 57 años con un adenocarcinoma gástrico de la porción distal del cuerpo y antro. A) TC con contraste, ima-gen axial, donde se aprecia un engrosamiento parietal concéntrico del antro gástrico (asterisco). Se observa infi ltración de la grasa perigástrica anterior (fl echa), extendiéndose hacia el colon transverso a través del ligamento gastrocólico. B) Recons-trucción sagital de TC que muestra la extensión extraserosa del tumor (cabeza de fl echa) hacia el ligamento gastrocólico, con la vena gastroepiploica como referencia anatómica. En vistas de la existencia de un carcinoma gástrico localmente avanzado, se inició tratamiento quimioterápico previo a la cirugía. Desafortunadamente, el paciente presentó más tarde una carcinoma-tosis peritoneal y no se pudo realizar la gastrectomía.STO: estómago; TC: tomografía computarizada; TX COLON: colon transverso.

12 C. Heng Tan et al

A B

Figura 10 Varón de 58 años con un adenocarcinoma gástrico localizado en el cardias. A) TC con contraste, imagen axial, donde se aprecia infi ltración tumoral más allá de la curvatura menor del cardias (fl echa). B) Reconstrucción coronal de TC donde se observa cómo el tumor se extiende siguiendo la arteria gástrica izquierda (cabeza de fl echa), la cual sirve de refe-rencia anatómica del ligamento gastrohepático, y se localiza contiguo al pliegue gastropancréatico. La refl exión peritoneal posterior del pliegue gastropancreático está en íntimo contacto con la cabeza del páncreas y hace de potencial vía de disemi-nación tumoral hacia el páncreas. Obsérvese como el tumor impronta en el páncreas. Durante la cirugía exploradora se obser-vó que el páncreas estaba infi ltrado por el tumor. El paciente fue tratado con quimioterapia y radioterapia previa a la cirugía, que consistió en gastrectomía radical y pancreatectomía parcial en bloque.PANC: páncreas; STO: estómago; TC: tomografía computarizada.