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Pneumologia Paulista | Agosto 2020 1

ISSN (on-line): 2448-0533

2 Pneumologia Paulista | Agosto 2020

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2020 | 2021

Diretoria

COMISSÕES

Defesa Profissional: Ricardo Mingarini TerraEnsino: Regina Célia Carlos TibanaPromoções: José Gustavo Barian RomaldiniAssuntos da Grande São Paulo: Rafael Rodrigues de MirandaPublicações: Aldo Agra de Albuquerque Neto

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Alessandro Wasum MarianiFabio José HaddadJúlio Mott Ancona Lopez

Endoscopia Respiratória:Ascedio José RodriguesFelipe Nominando Diniz OliveiraBruno Leôncio de Moraes Beraldo

Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroMaria Fernanda B. Hernandez Perez

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoLara Maris Nápolis Goulart RodriguesRenata Ferrari Castan

Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesVice-Presidente: Suzana Erico Tanni MinamotoSecretário Geral: Rodrigo Abensur Athanazio1ª Secretária: Evelise LimaDiretor de Finanças: Willian Salibe FilhoDiretor de Assuntos Científicos: Gustavo Fabichew PradoDiretora de Divulgação: Eloara Vieira Machado F. A. da Silva CamposDiretor de Informática: Marcos Naoyuki SamanoDiretor de Assuntos do Interior: Luis Renato Alves

CONSELHO FISCAL

Efetivos:Ubiratan de Paula SantosMauro GomesMaria Raquel Soares

Suplentes:João Marcos SalgeLiana Pinheiro dos SantosMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Conselho DeliberativoRoberto Rodrigues JúniorRegina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoNelson MorroneIn Memória: Jorge NakataniManuel Lopes dos SantosOtávio Ribeiro RatoMozart Tavares de LimaMateus Romero


REGIONAIS

Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretário: Adriano Cesar Guazzelli

Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: José Eduardo Bergami AntunesSecretário: Marcos Abdo Arbex

Regional de CampinasPresidente: Paulo Roberto TonidandelSecretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme

Regional de MaríliaPresidente: Gisele César de Rossi AgostinhoSecretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner

Regional de Ribeirão PretoPresidente: Pedro Luis Pompeu da SilvaSecretário: Paulo Antônio de Morais Faleiro

Regional de SantosPresidente: José Eduardo Gregório RodriguesSecretário: Alex Gonçalves Macedo

Regional de São José dos CamposPresidente: José Roberto Megda FilhoSecretária: Mariah Prata Soldi Passos Taube

Regional de São José do Rio PretoPresidente: Banedito Aparecido CaielSecretário: Luis Homsi

SUB-COMISSÕES

Asma - Lilian Serrasqueiro Ballini CaetanoCâncer - Heli Samuel Pinto SouzaCirculação - José Leonidas Alves JúniorDistúrbios Respiratórios do Sono - Viviane VieiraPassini SoaresDoenças Intersticiais - Fabio Eiji ArimuraD.P.O.C. - Danielle Cristine Campos BedinEpidemiologia - Juliana Sucena Ferreira de LimaInfecções Respiratórias e Micoses - Andre NathanCostaPleura - André MiottoDoenças Ambientais e Ocupacionais - RafaelFutoshi MizutaniTabagismo - Ana Carla Sousa de AraujoTerapia Intensiva -Tuberculose - Roberta Karla Barbosa de SalesFunção Pulmonar - André Luis Pereira deAlbuquerqueImagem - Carlos Gustavo Yuji VerrastroDoença Pulmonar Avançada - Liana Sousa CoelhoExercício e Atividade Física - Flávio Ferlin Arbex


Apresentação

Prezado (a) leitor (a),

É inegável a necessidade de abordagem multidisciplinar nos pacientes acometidos pelo SARS-COV2. Médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeuras e tantos outros profissionaiscontinaum trabalhando lado a lado no manejo e recuperação destes doentes.

Para estes pacientes, a abordagem dos fisioterapeutas é essencial deste o primeiro momento,desde o manejo da oxigenoterpia, auxílio nas modalidades de suporte ventilatório até areabilitação do paciente nos quadros pós COVID 19.

No PP deste mês finalizamos nossa a série de casos clínicos com um caso que explora aabordagem fisioterapêutica do paciente com COVID 19, desde a sua admissão até a abordagempós alta.

Espero que tenham uma boa leitura.

Dr. Aldo Agra de Albuquerque Neto.Editor-chefe do Pneumologia Paulista.


Manejo fisioterapêutico do pacientecom Covid19Amanda Pagliocchi1,2; Luciana Dias Chiavegato1,2,3

1Disciplina de Pneumologia - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP2Serviço de Fisioterapia do Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP3Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID

Caso ClínicoPaciente masculino, 70 anos, natural de São Paulo,

procedente do município de Suzano, aposentado,trabalhava com agropecuária, antes, mecânico demanutenção em fábrica de refratários. Antecedentespessoais de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), episódioúnico de melena há 40 anos, sendo submetido à cirurgiapor via laparoscópica para controle de sangramento devarizes esofágicas, esquistossomose (DX há 30 anos) eesplenectomia. Deu entrada no pronto socorro de umhospital universitário com queixas de fezes enegrecidas emal cheirosas há nove dias, associadas a hiporexia eastenia. Refere ainda perda ponderal de 7Kg em um ano.Nega alterações urinárias, febre, náuseas, vômito ousintomas colestáticos. Após avaliação, foi internado pelaequipe da cirurgia geral para investigação do quadro dehemorragia digestiva alta. No momento da admissãoapresentava-se normotenso (Pressão Arterial 122x70mmHg), normocárdico (Frequência Cardíaca 80 bpm), semqueixas respiratórias, frequência respiratória 19 irpm esaturação de pulso de oxigênio (SpO2) 97% em ar ambiente.No dia seguinte da internação evoluiu com queixa detontura leve, dispneia aos grandes esforços, febre (38,6°C)e queda da SpO2 para 86% em ar ambiente ao repouso,sem nova nova exteriorização de fezes enegrecidas. Apósestabilização do quadro, foi encaminhado para setor queficam pacientes com suspeita da COVID19 parainvestigação. A admissão apresentava-se em bom estadogeral (BEG), acianótico, anictérico, afebril, hidratado,hipocorado (++/4+), hemodinamicamente (HDN) estável PA109 x 68 mmHg, FC 62 bpm, SpO2 97% em cateter nasal 4l/min, FR 24 irpm, ausculta pulmonar com murmúriovesicular presente sem ruídos adventícios, ritmo cardíacoregular em dois tempos, bulhas normofonéticas, abdomeatípico, indolor a palpação superficial ou profunda, sem

visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes, presençade circulação colateral, extremidades sem edemas, semsinais de trombose venosa profunda, tempo de enchimentocapilar (TEC) < 3s. Realizada gasometria arterial querevelou alcalose respiratória com hipoxemia (pH 7,48/PaCO2 30/ PaO2 56,6/ HCO3 22,6/ SatO2 87,8%), coletadoSwab nasofaríngeo com resultado positivo para covid19e TC tórax que evidenciou sinais de intersticiopatiacaracterizada por bronquiectasias, opacidade reticularese imagens císticas bilaterais, notadamente nos camposinferiores, além de presença de opacidade em vidro foscode predomínio periférico, nas bases pulmonares, deaspecto inespecífico. (Figura 1)

Após cinco dias de internação no pronto socorro,durante transferência para a Unidade de Tratamento deSíndrome Respiratória Aguda – Covid19, apresentou piorada dispneia, com queda importante da SpO2 para 56% emar ambiente e uso de musculatura acessória. Paciente foiconectado à máscara com reservatório de oxigênio (MR)com suplementação de oxigênio a 10L/min e submetido àposição prona (PP), onde permaneceu por uma hora. Apóseste período como apresentava melhora parcial dossintomas foi transferido para a unidade semi-intensiva –Covid19. Mostrava-se lúcido e orientado, pupilasisofotorreagentes, RCR, BNF 2T, afebril, anictérico,acianótico, corado e hidratado, sem edemas e dor emmembros inferiores, pulsos simétricos, hemodinamica-mente estável sem necessidade de drogas vasoativas(pressão arterial média (PAM) 76, FC 73 – ritmo sinusal).Taquipneico leve (FR 22 irpm), sem uso de musculaturaacessória, mantendo MR 11 L/min. AP com MV+ comcrepitações finas bibasais, GA em ar ambiente (pH 7,46/PaCO2 34/PaO2 61/ HCO3 24,4/SatO2 91%/Lactato 17.Diurese espontânea, abdome flácido, indolor, sem VCM esem ascite, RHA+, evacuação presente. Pacienteposicionado em posição prona, mantendo MR 10 L/min.No dia seguinte evolui novamente com piora da SpO2 comnecessidade de aumento da suplementação de O2 para15L/min. Devido a piora progressiva dos sintomas optou-se por transferência para a Unidade de Terapia Intensiva

Amanda [email protected]


(UTI)– Covid19. Apresentava-se taquidispneico (FR 32) emMR 15L/min com SpO2 91%. Foi realizada tentativa de PPonde permaneceu por menos de uma hora por intolerânciaao decúbito. Coletada nova GA que revelou hipoxemiagrave (pH 7.46/PaCO2 30/PaO2 50/HCO3 21/SatO2 85%),relação PaO2/FiO2(P/F) estimada em 77 (MR 15L/min),SpO2 91%. Realizado USG Doppler que evidenciou presençade trombose venosa profunda (TVP) em MID e MMSS (Veiassolear, fibular e subclávias), sendo iniciada anticoagula-ção plena. Evoluiu com febre (38°), piora da taquidispneia(FR 44 irpm) ao repouso em decúbito dorsal elevado equeda da SpO2 para 79% em uso de MR 15L/min. Equipeopta por mantê-lo em observação e avaliam possívelintubação orotraqueal (IOT). No dia seguinte, apresentoupiora do desconforto respiratório e da troca gasosa comrelação PaO2/FiO2 (P/F) 61, sendo optado por IOT, queocorreu sem intercorrências. Paciente mantido sedado,RASS -5, em ventilação mecânica invasiva (VMI), modoVCV (ajustes: Volume controlado 420 (6ml/Kg), FR 20, PEEP8 FiO2 100%.). Após IOT paciente evolui com hipotensão enecessidade de droga vasoativa (Noradrenalina). Naventilação mecânica, mostrou-se assincrônico, sendoiniciado bloqueador neuromuscular (Cisatracúrio). Escalade mobilidade em UTI (ICU Mobility Scale - IMS)1mantidaem zero (variação de 0 a 10, onde zero significa semmovimentação ativa e dez, deambulação independente).Gasometria arterial pós IOT com melhora discreta darelação P/F para 94. Durante a tarde, manteve baixa trocagasosa com relação P/F (90 -140), optado por posicionarpaciente em prona. Realizado o posicionamento dos braçosem postura de nadador, colocação de coxins conformeprotocolo e mantida a rotina de alternância de posturasdos braços e cabeça a cada 2h. Durante a posição prona,houve melhora significativa e gradativa da relação P/Fpara 151 (após 4h), 201 (após 6h), 164 (após 16h e comFiO2 50%), retornando para posição supina (PS) comrelação P/F de 166 após uma hora. Relação P/F emascensão nos dias subsequentes (200, 206, 225). Paciente

Figura 1. TC de tórax na admissão no PS (19/05/20)

segue estável, em desmame de sedação e droga vasoativae redução dos parâmetros ventilatórios. Dois dias depoisapresenta oligúria e piora discreta da função renal, porémsem repercussão respiratória. Evolui acordado, RASS zero,confortável na VM em modo pressão assistido controlada(PCV) com ajustes ventilatórios mínimos. Após cinco diasem VM, foi realizada a progressão para modo Pressão desuporte (PSV) ajustado em PS13/PEEP 8/FiO2 35%. IMSainda mantida em zero. Após algumas horas em PSV,mostra sinais de fadiga muscular com aumento da FR euso de musculatura acessória sendo necessário retornopara modo PCV para repouso da musculatura (PC13, FR28,PEEP 7, tempo inspiratório 0.7 e FiO2 35%), com retornopara PSV no dia seguinte e posterior extubação, semintercorrências. Iniciado protocolo intermitente deventilação não invasiva (VNI) com PS10, PEEP 5, FiO2 30%,por 24h. Mantendo cateter nasal (CN) de oxigênio a 2L/min e SpO2 98% ao repouso. Paciente evolui commovimentação ativa, consegue realizar exercícios ativosem membros superiores e inferiores e ainda mantémnecessidade de suplementação de oxigênio 5L/min. IMS 1,segue em programação de alta da UTI. Evolui vígil econfuso, estável, sem necessidade de drogas vasoativas,respirando espontaneamente, em desmame do oxigênioem uso de CN 2l/min ao repouso e 4l/min aos esforços,com melhora importante da mobilidade. Já realizasedestação a beira-leito de maneira passiva com pequenoauxílio para controle de tronco, IMS 3. Evolui para apostura em pé e realiza treino de sentar e levantar comauxilio, IMS 4. Após cinco dias extubado, apresentouepisódio de desconforto respiratório com utilização demusculatura acessória, FR 28 e SpO2 de 88% que melhorouapós VNI por 2h. Nova titulação de O2 mostrou necessidadede aumento do aporte de oxigênio para 4L/min ao repousoe 6L/min aos esforços. No dia seguinte a este desconforto,apresenta novo episódio de febre e piora radiológica. NovaTC de tórax evidencia aumento da área de vidro fosco epresença de derrame pleural bilateral em pequenaquantidade (Figura 2).


Após melhora do quadro, consegue manter-se em CN2l/min ao repouso, inicia dieta via oral (VO), retorna arotina de exercícios com controle de tronco satisfatório,inicia exercícios resistidos e consegue sentar na poltronacom auxílio (IMS 5). Recebe alta da UTI. Durante avaliaçãofisioterapêutica mostra queda de SpO2 ao repouso para87% em ar ambiente. Titulação de oxigênio revela anecessidade de 4L/min para manter SpO2 acima de 90%aos esforços. No decorrer da internação, foi dadacontinuidade ao processo de reabilitação iniciado na UTI.Foi realizada a tentativa de reintrodução da VNI paraaumento de expansibilidade pulmonar e auxílio nodesmame de oxigênio, porém sem sucesso, por não manterSpO2 adequada. Solicitada oxigenoterapia domiciliarprolongada (ODP). Paciente evolui com melhora funcionalimportante, já consegue sedestar a beira leito de formaindependente, manter-se em ortostatismo e deambularapoiando-se na cama ou com auxílio de uma pessoa, IMS 7.Após discussão com a equipe multiprofissional foiprogramada a alta hospitalar após instalação da ODP.Depois de 38 dias de internação, recebe alta hospitalarcom oxigenoterapia contínua, 2l/min ao repouso e sono e4L/min aos esforços, funcionalmente capaz de realizar suasatividades básicas de vida diária (ABVD´s) e deambulandoapenas com o auxílio de uma pessoa, IMS 8. Tanto opaciente quanto a familiar foram orientados em relação aimportância de dar continuidade ao processo dereabilitação e receberam um folheto explicativo deexercícios respiratórios e motores desenvolvido peloServiço de Fisioterapia (Figura 3) e de técnicas deconservação de energia que auxiliam na modificação dasrotinas e readaptação das atividades de vida diárias (AVD´s),otimizando o gasto energético e o consumo de oxigênio.

DiscussãoPor ser uma doença recentemente descoberta, a Covid19

tem sido um grande desafio para os profissionais queatuam na linha de frente dos cuidados a estes doentes.

Figura 2. Tomografia computadorizada de tórax 08/06/20.

Temos observado na prática clínica uma variedade desinais e sintomas relacionados à doença, entretanto, apresença de comorbidades, como a Hipertensão arterialSistêmica (HAS) e a Diabetes Melitus (DM) e o envolvimentode diversos sistemas orgânicos, favorecem o aumento dotempo de internação, maior número de complicações eperda de funcionalidade. Assim, o manejo fisioterapêuticodesde a admissão até a alta hospitalar, tem proporcionadomelhor prognóstico, com aumento da sobrevida e melhorqualidade de vida.

Posição Prona como estratégia terapêutica empacientes com COVID19

Pacientes com Covid19 podem evoluir com insuficiênciarespiratória aguda e síndrome do desconforto respiratórioagudo (SDRA), caracterizado por hipoxemia severa erelação PaO2/FiO2 menor que 1502. Desde que surgiu em1975, a posição prona tem mostrado benefícios notratamento da SDRA3 e mais recentemente, seu uso temsido atribuído ao tratamento dos doentes acometidos pelaCovid19, mostrando benefícios e uma forte aliada nareversão da hipoxemia4–6. Seus efeitos fisiológicosenvolvem, principalmente, otimizar a distribuição daventilação e do fluxo pulmonar, melhorando assim aoxigenação. Quando posicionado PP, as regiõesdependentes e não dependentes do pulmão sofrem menosinterferência da pressão pleural, já que a pressãotranspulmonar torna-se mais homogênea. Além disso, ainterferência do peso do pulmão, do coração eposicionamento do diafragma são minimizados em PP,reduzindo os efeitos atelectásicos, melhorando perfusãonas áreas não dependentes, favorecendo a distribuiçãoda ventilação/perfusão3,6,7. Em um estudo recente, Caputoe col, avaliaram pacientes em respiração espontânea ecom suplementação de oxigênio com diferentesdispositivos e observaram que houve aumentosignificativo da SpO2. Os autores sugerem que a PP sejautilizada o mais precocemente possível8. Outro estudo


realizado por Santini e col, mostraram que 80% dospacientes submetidos a ventilação mecânica invasiva(Pressão contínua nas vias aéreas - CPAP) associada àposição prona tiveram aumento da SpO2 e da relação P/Fe conseguiram melhora sustentada, ainda assim, 36% daamostra necessitou de IOT após 24h da internação9. Bowere col., propuseram um protocolo para reconhecimentoprecoce da necessidade de PP e a melhor forma demonitorizar este paciente. O protocolo propõe quepacientes com SpO2 >94% e diagnóstico de SARA leve emoderada confirmada sejam posicionados em PP ereavaliados após 30 minutos. Caso a SpO2 permaneça>94%, orienta-se manter a PP associada a oxigenoterapiacom máscara facial (MF), cateter nasal de alto fluxo (COAF)ou VNI por 2 a 3 horas, repetindo o protocolo 3 vezes pordia. Protocolos terapêuticos são importantes e nos guiamem momentos decisivos. Entretanto, muitos pacientes comCOVID19 são assintomáticos e tendem a manter a SpO2dentro dos valores alvo, mas com hipoxemia confirmadana GA. Desta forma, é importante ter cautela e realizaruma avaliação individualizada que direcione os próximospassos e principalmente que sinalize a necessidade deoutras condutas, incluindo a IOT precoce.

Figura 3. Exemplos de exercícios do folheto explicativo recebido no momento da alta hospitalar. Disponível em:www.reserachgate.net/figure/Figura-18-teste-de-sentar-e-levantar_fig13_321826002www.clinicadeckers.com.br/exercicios_lombar.html

Reabilitação hospitalar no pacientecom Covid19

Grande parte dos pacientes com Covid19 tem a suafuncionalidade preservada antes do início dos sintomase da internação que tem duração média de 14 dias. Nesteperíodo, estes doentes podem ou não evoluir de formamais grave necessitando de tratamento intensivo, o queeleva ainda mais o tempo de internação. Estudosdemonstram que a Covid19 acomete diversos sistemas,entre eles, o respiratório e o musculoesquelético. Assim,a reabilitação respiratória e motora possui papelfundamental na recuperação destes doentes. Afisiopatologia da Covid19 envolve um processoinflamatório sistêmico que afeta os pulmões, reduzindo asua complacência, alteração na troca gasosa e hipoxemiagrave. No sistema musculoesquelético, causa lesãomuscular, fadiga e fraqueza muscular, mialgia eneuropatia, além dos efeitos deletérios relacionados ainternação prolongada em UTI, uso de bloqueadoresneuromusculares, VMI e consequente imobilidade noleito10–13. Neste contexto, o processo de reabilitação deveser iniciado por meio da mobilização precoce ainda naUTI com o objetivo de minimizar os efeitos da imobilidade,facilitar o desmame ventilatório e favorecer a recuperação


funcional do paciente13,14. Após a alta da UTI, os exercíciosrespiratórios e motores devem seguir durante toda ainternação e se possível, programas domiciliares devemser integrados para acompanhar a fase domiciliar destepaciente15. A reabilitação deve envolver avaliaçõesdiárias, ainda que remota, é um programa de exercíciosadequados à tolerância e grau de mobilidade do paciente.Brugriella e col., sugerem que um programa de reabilitaçãoseja composto por manobras que favoreçam a higienebrônquica, exercícios aeróbicos, treino de atividadesbásicas de vida diária, apoio psicológico e treinamentocognitivo15,16. Outro estudo baseado em diretrizes da Chinae Itália recomendam que na fase aguda da doença sejamevitados os exercícios respiratórios. Segundo os autores,nesta fase os sintomas respiratórios são intensos e podemcausar grande desconforto. As manobras de higienebrônquica (MHB) também estão contraindicadas porfacilitar a dispersão do vírus, já a drenagem postural podetrazer benefício. Na fase pós-aguda, o treinamentomuscular inspiratório pode ser incluído, assim como osexercícios de respiração profunda e lenta, expansãopulmonar, respiração diafragmática, alongamentos dosmúsculos respiratórios, MHB. Exercícios de fortalecimentomuscular com carga progressiva, treino de sedestação,ortostatismo, equilíbrio, deambulação e AVD´s tambémdevem ser preconizados, mas sempre levando emconsideração a condição clínica do paciente16-18.

Apesar da reabilitação mostrar benefícios em pacientescom as mais diversas patologias, a viabilidade e o realbenefício da reabilitação pulmonar após COVID-19 aindaestão pouco esclarecidos.

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