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ISSN: XXXXX

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Revista de Patología Dual 2014; 1(2): 3,9. www.patologiadual.es/profesional_revista.html

Artículo especial

Uso de sustancias psicoactivas en la era de InternetPsychoactive substance use in the Internet era

Helen Dolengevich Segal(a), Beatriz Rodríguez Salgado(b), Jorge Gómez-Arnau Ramírez(a), María Frenzi Rabito Alcón(a), Javier Correas Lauffer(a)

aHospital Universitario del Henares, Coslada (Madrid)bHospital Ramón y Cajal, Centro de Salud Mental de San Blas (Madrid).

Definiciones. El estado de la cuestión

Psiconautas y psiconautas duales

Los psiconautas, definición acuñada por ErnstJünger en 19521, son “los navegantes de la conciencia odelalma”.Así, lapsiconáuticaesladisciplinaqueestudiaalosviajerosdelaconscienciaqueempleancomo vehículo de exploración una sustancia deefectopsicoactivo.

El origen del concepto de los psiconautas esdifícildeprecisar.Entre losantecedenteshistóricospodemos destacar a la Beat Generation, que enla década de los años 50 alumbró unmovimientocontracultural hacia los valores predominantes de la sociedad americana y popularizó el interéspor la filosofía oriental, la meditación y el uso deenteógenos con fines trascendentales. De hecho,algunos de sus integrantes más destacados dedicaron parte de su producción intelectual a la reflexiónsobre sustancias naturales embriagantes, como laayahuasca o el peyote2,3. Un marcado componente

subculturalesapreciabletambiénenelmovimientoAcid House, ya en la década de los 80, precursor de lasfiestasrave, y con valores cercanos al hedonismo y la libertadpara laexperimentación,dentrodeuncontexto demúsica electrónica y drogas sintéticas,preferentemente MDMA4. Ha habido dos tipos deaproximacionescientíficasaestetipodefiestas:unasociológica, centrada en el movimiento cultural; yotramásrelacionadaconlasaludpúblicaqueincideen el consumo de drogas5. Por su parte, la conocida como Cultura de Club ha fomentado también lacomunióngrupalconelbaileasociadoaunusomásrecreativodetóxicos.

Todos estos movimientos, entre otros, forman parte de la popularización de las sustanciaspsicoactivasenelmundooccidentaldenuestrosdías,tantoconpretensionesespirituales,desanaciónodeautoconocimiento,comoconobjetivosmáslúdicos.ConlaaparicióndeInternet,losfinesconlosqueseconsumen las sustancias se han ido desdibujando,de forma que son los psiconautas los que sueleniniciarse en la toma de las nuevas sustancias, aún no reguladas,peroasequiblesatravésdelared6. Dada la relevanciade Internetenelpanoramaactualdeobtenciónyconsumodenuevasyviejassustancias

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RESUMEN

Elusoylaadquisicióndesustanciaspsicoactivasatravésdeinternetesunfenómenoqueevolucionaavelocidadvertiginosa.Portanto,elanálisisdelestadodelacuestióndesdeunpuntodevistacientífico,sehacenecesario.

ABSTRACT

Theuseandacquisitionofpsychactivesubstancesvia the Internet isaphenomenon thatevolvesatbreakneckspeed.Therefore,theanalysisofthestateofplayfromascientificpointofviewbecomesnecessary.

Correspondencia: e.dolengevich@gmail.com

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en nuevos contextos, el término psiconauta adopta unmatiznovedosoquealude,nosóloalaexploraciónde la conciencia, sino tambiéna la navegaciónporla red a la búsqueda de sustancias psicoactivas.Epidemiológicamente, los psiconautas suelen servarones, entre la tercera y cuarta década de la vida, conunniveleducativoaltoyunamarcadainclinaciónal policonsumo7. En los últimos años también seañaden adolescentes tardíos, adultos jóvenes ymujeres, todos ellos con escasa experiencia7.

Deestemodo,yenconsonanciaconladefiniciónde Patología Dual8, podríamos denominar psiconautasdualesaaquellaspersonasquepadecenalgunaenfermedadmentaldebaseybuscanaliviarsus síntomas mediante el uso de diversas sustancias psicoactivas, en la línea de la automedicación, otambién a aquellos que, tras el uso de sustanciasnuevas, desarrollan algún trastorno mental.

Enteógenos, drogas de diseño y drogas emergentes. Nuevas sustancias psicotropas.

Lapalabraenteógenoesunneologismoacuñadopor Ruck, Wasson y Ott, que designa drogasque provocan éxtasis y que han sido utilizadastradicionalmente como embriagantes chamánicoso religiosos9. Etimológicamente, el término apuntahaciaelnacimientodeladivinidadinterior,loqueesilustrativodel contextoenelquese ingierenyconqué intención: el crecimientopersonal y espiritual.Los enteógenos suelen ser sustancias vegetales, sibien quedan incluidos en la noción los principiosactivos de las plantas y sus congéneres artificiales,siemprequeelusoalqueseandestinadosestéenrelaciónconalgúnejerciciodetrascendencia10.

Por otro lado, las drogas de síntesis sonaquellasqueseelaboranenlaboratoriosapartirdesustanciasque no se encuentran en la naturaleza demaneraespontánea. También son conocidas como drogas de diseño, término utilizado por primera vez porHendersonpara referirseaaquellas sintetizadasenlaboratorios clandestinos que imitaban los efectosdeotrasdrogasilegalesypodíanasíburlarlaley11.

Las nuevas sustancias psicotrópicas (new psychoactive substances)sonaquellasquenofiguranen los convenios de control de los estupefacientes de 1961 y 1971 de las Naciones Unidas y pueden suponerunaamenazapara lasaludpública12.Estassustancias sonnovedosasencuantoa suapariciónen el escenario del consumo actual de tóxicos enOccidente, pero no necesariamente nuevas en suexistencia.Elconceptoemergenteserefieretantoalas sustancias de nueva síntesis como a la novedad enloscontextosdeusoylasformasdedistribución13. Los euforizantes legales (legal highs), entre losqueseencuentranproductosquímicosde investigación(research chemicals), son sustancias psicotrópicasnoreguladasoproductosqueafirmancontenerlasy

quesedestinanespecíficamenteaimitarlosefectosde las drogas controladas14. A través de Internetse puede acceder a diversos tipos de sustancias:herbales, químicas, sintéticas y semisintéticas,farmacéuticas (intermediarios químicos utilizadospara la preparación de otras sustancias) ocombinaciones. Los efectos también pueden servariados: estimulantes, sedantes, empatógenos,entactógenos, alucinógenos, analgésicos… (Véasetabla1).

Si bien la mayor parte de estas sustancias notienenunimportanteriesgoadictivo,sícuentanconunnotablepotencialdeabuso,delquederivan lospeligros para la salud.

Situación médico-legal.

En cuanto a la situación médico-legal hayque destacar que gran parte de estas drogas seencuentran en una situación alegal, al no estarincluidasenlosconveniosdesustanciaspsicoactivaso estupefacientes internacionales. Parte del problema reside en la rápida conversión de estostóxicosenelmercado, reconocidos comonoaptosparaelconsumohumano,quehacemuydifícilunalegislaciónapropiada.Porejemplo,traslaprohibiciónde la mefedrona, comenzó a comercializarse unaalternativa lícita, la nafirona o NRG-1, que actúainhibiendo la recaptación de monoaminas y, portanto, con efecto estimulante15; de forma análoga, lametoxetamina,havenidoacubrirelespaciolegaldejadoporlaketamina16.

En la Unión Europea, el Observatorio Europeode lasDrogasy lasToxicomanías (EMCDDA)creóelllamado Sistema de Alerta Temprana, que consisteen un mecanismo fluido para el intercambio deinformación entre los países miembros a fin dedetectarnuevassustanciaspsicoactivasquepuedanrepresentarunpeligroparalasaludpúblicayquenoestén señaladas en los listadosdeestupefacientes.Ofrece la posibilidad de realizar estimaciones deriesgo sobre las que sustentar decisiones políticaspara el control de estos productos17.Enelaño2009,el EMCDDA aconsejó la prohibición de piperazinasy cannabinoides sintéticos y en 2010 el Consejode Europa decretó medidas de control sobre lamefedrona,debidoasuspropiedadesestimulantes,lospresumiblesriesgosparalasaluddesuconsumo,su capacidad para generar dependencia y la ausencia de usos terapéuticos reconocibles17. España seunió a esta norma un año después18. A través de este instrumento, se han llegado a notificarformalmente 236 sustancias psicotrópicas desde elaño2005hastael201214.A suvez, laOficinasobreDelitos y Drogas de la Naciones Unidas (UNODC)realizó en 2013 una encuesta en 80 países detodoelmundo,buscando ladetecciónenéstosdenuevas sustancias psicoactivas12. La gran mayoría respondióafirmativamentey,enconcreto, laUnión

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Europea destacaba en cuanto a su capacidad deidentificación.Trasrealizarunaencuestasobreelusodesustanciaslegalesqueimitanlosefectosdedrogasilícitas en una muestra de más de doce mil personas entrevistadas a lo largo de la Unión Europea, laUNODCdestacaqueelmayorporcentajedeusuariosestá en Reino Unido con un 22%, seguido de Polonia, FranciayAlemania.Españacuentaconun8%.Delassustancias detectadas, los cannabinoides sintéticoseran los más numerosos12.

Ennuestropaís,uninformedelaComisiónClínicasobre Drogas Emergentes del Plan Nacional sobreDrogasseñalavariosfactoresimplicadosenelaugedeestetipodesustancias:1)existenprecursoresyproductos químicos no sometidos a regulación; 2)laspropiassustanciaspsicoactivastambiénescapan

al control internacional; 3) la disponibilidad delas drogas ilícitas a las que sustituye decrece; 4)cubren las expectativas de los usuarios, es decir,tienenmercado;y5)sondefácilaccesoatravésdeInternet19.

LaOficinasobreDelitosyDrogasde laNacionesUnidaselaboróunalistadenuevassustancias12, quenos ha servido como guía para la tabla en la queresumimos algunos aspectos de relevancia de cada unadeellas(véasetabla1).

La influencia de Internet.

Desdehacemásde10 años, se vienealertandoporpartedelacomunidadcientíficadelapresencia

Tabla1.NUEVASSUSTANCIASPSICOACTIVAS(drogasemergentes)SEGÚNLAOFICINASOBREDROGASYDELITOSDELASNACIONESUNIDAS*.

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depáginaswebenlasque,desdelacomodidaddeldomicilioyelrelativoanonimatoqueofreceInternet,se pueden adquirir sustancias farmacológicamenteactivas, incluyendo fármacos que de otra manerarequerirían receta, suplementos dietéticos oproductosdeherbolario20.Probablemente,erasólounacuestióndetiempoqueelmercadodesustanciaspsicoactivas de abuso incorporase esta vía dedistribuciónalternativa.Así,enelaño2011,limitandosubúsquedaalReinoUnido,Schmidtycolaboradoresencontraban 39 sitios web diferentes que ofrecíanuntotalde1308productospsicoactivosdetodotipo,encuyosenvasesnosedetallabalacomposicióndelproductoobiennocoincidíalodescritoconloreal.Además,enunporcentajeelevadonoseinformabaal consumidor de posibles efectos adversos,contraindicaciones o interacciones relevantes21. Por un lado, los vendedores aprovecharon sin duda el vacío legalenelqueseencontrabanen lamayoríade países diversas sustancias de origen vegetal22. Por otro,utilizaronInternetparaerigirseenplataformasdedistribucióndelosllamadoslegal highs y research chemicals, disfrazando con frecuencia las páginas web con un aspecto aséptico y pretendidamentecientífico a fin de aumentar la confianza delos compradores. Aunque la mayoría de estassustancias se ofrecen como alternativas legales, sehademostradoquemuchasdeestaspáginassiguenofreciendosustanciasquehansidoprogresivamentefiscalizadas23. El fraude también se extiende a lapropia composición de las sustancias ofrecidas,que con frecuencia se hallan adulteradas o no secorrespondenconlopublicitado,conlaconsiguientedesprotecciónparalosconsumidores24.Encualquiercaso,elcomercioporInternethapermitidolarápidaexpansión de numerosas drogas de síntesis cuyotráficoenlacalleerahastaesemomentoinexistenteopuramenteanecdótico25.

Paralelamente al auge de estos portales con afándelucro,Internethasidosededeunfructíferointercambio de conocimiento entre consumidores,en consonancia con el verdadero espíritu psiconáutico.Aunqueenunprincipioestaspáginasfueron denostadas por la comunidad científica,acusándolas de desinformadoras (con consejos paralacombinaciónsinérgicadesustancias,recetaspara la síntesis casera de psicoactivos, etc.)26, posteriormente se ha ido reconociendo que losnumerosos foros, blogs o portales de Internet engeneralenlosquelosusuariosdesinteresadamenterelatansusexperienciasointercambianinformacióny opiniones sobre sustancias, pueden contribuir alograr un consumo más responsable27. Las redes sociales28 o los servicios de mensajería instantánea29 tambiénseestánusandocomocanalesdedifusiónde conocimiento entre consumidores.

Enlíneaconlafilosofíadela“reduccióndedaños”,han ido surgiendo así mismo portales de Internetque,evitandolacensuraalconsumidor,perodesde

unaperspectivamássanitaria,ofrecen informaciónfidedignayexhaustivasobredrogasafindefacilitarunconsumoresponsable,actuandoasícomopuntode encuentro interactivo entre consumidores yexpertos. Así, funciona en el Reino Unido desde el año 2003 la iniciativa FRANK, que permite alos consumidores exponer sus dudas de manera confidencial.EnEspaña,laONGAsociaciónBienestaryDesarrollocreóen1997elproyectoEnergy Control, queademásdepresenciaapiedecalle,mantieneunapágina web actualizada, con noticias, informacióndetalladasobrenuevassustanciasyunforopara laparticipaciónde losusuarios.EnEstadosUnidos,elInstitutoNacionalparaelAbusodeDrogascreóNIDA for teens,unapáginawebdirigidaalosjóvenesconinformación sobre todotipode drogas, incluyendolas emergentes.

Además, ante la alerta generada, desde la comunidad científica se han lanzado diferentesprogramas encaminados a la detección tanto deportales de venta de estas sustancias, como de páginas,blogsovídeosrelacionadosconelconsumo,conel finúltimode reconocer ydetectarpatronesdeconsumo.ElPsychonaut Web Mapping Project se inicióenelaño2002con8centrosdeinvestigacióndiferentes en 7 países de la Unión Europea parala detección y clasificación de nuevas sustanciaspsicoactivas,prestandoespecialatenciónallenguajecoloquialutilizadoporlosconsumidoresendiferentesidiomas30. Por otra parte, el proyecto ReDNeT, también multicéntrico e internacional, se planteacomoprincipalobjetivolaexplotacióndelasnuevastecnologías para la difusión de información sobresustancias de abuso dirigida tanto a consumidorescomo a profesionales31.

Con todo, una gran parte del intercambio deinformaciónysobretododelcomerciodesustanciasdeabuso,tantolegalescomoilegalizadas,serealizaa espaldas de las autoridades reguladoras. Se denomina Deep Web oWebProfunda todaaquellainformación que circula por Internet pero que esinaccesible desde los buscadores tradicionales(Google, Yahoo, Bing). Aunque este concepto hacobradopopularidaden losúltimosaños,a raízdeinformaciones más o menos sensacionalistas quedenunciaban la profusión de actividades ilícitas enlas“catacumbas”de Internet (tráficodedrogas,dearmas,desereshumanos…),lociertoesqueestanantiguo como la propia red. Incluye así mismo unsinfíndeinformaciónvariopintaenlosmásdiversoscampos(amododeejemplo,lainformaciónobtenidaa través del motor de búsqueda PubMed podríaconsiderarseunestratosuperficialdelaDeep Web), yqueocupaunvolumenmuchomayorqueeldelacara“visible”deInternet(enelaño2000seestimabaque la Web Profunda ocupaba unos 7500 Tb endatos, frente a los 167 del Internet superficial)32. En los últimosmeses, losmedios de comunicacióngeneralistas se han ido haciendo eco de la existencia

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de un portal llamado Silk Road, localizado en estratosmás sumergidosde laWebProfunda y enlaquevendedoresanónimosofrecíandrogasilegales(incluyendo las más clásicas cocaína y heroína) para envío directo al consumidor. Las transacciones se realizaban de manera anónima pues se utilizabapara las mismas el Bitcoin,monedaelectrónicaquepermite pagos y cobros seguros sin la revelaciónde identidadque implica el usodirectode tarjetasde crédito.AunqueSilk Road fue clausurada por el FBIafinalesdelaño2013ysufundadordetenido33, pocos meses después fue lanzada Silk Road 2.0, en funcionamiento en la actualidad. Además, hasta donde llega nuestro conocimiento, existen otros portales operativos que permiten la compra-venta de sustancias fiscalizadas (The Black Market Reloaded, Agora...), utilizando el mismo protocoloque Silk Road, la red TOR (The Onion Router), una parcela de Internet inaccesible a los navegadorestradicionales (se ha de acceder mediante programas específicamentediseñadosparaello)quemedianteel uso de proxys permite una conexión anónima aInternet,ocultandolaIP(yportantolaidentidadylalocalización)delusuario.Elconsumidorqueadquieresustancias de abuso por esta vía prefiere evitar lainseguridad que implica el tráfico de sustancias enla calle y opta así mismo por la compra a través de

Internet de productos más variados y de mayorcalidad. Las sustancias que se han señalado comopreferidas por estos consumidores son el MDMA, el2-CB, lamefedrona, laketamina,elcannabisy lacocaína34,35.Apesardelmarcadosecretismodelquese rodean estos portales, la dificultad técnica parael acceso a los mismos no es muy grande. Como prueba, en una encuesta online realizada entreconsumidores de diferentes países angloparlantes, hasta un 18 % de los estadounidenses y un 10 % de los británicos reconocían haber adquirido drogas através de Silk Road36.Estocontrastallamativamenteconeldesconocimientorespectoaestasredesqueaún existe entre los profesionales sanitarios37,loquepodríallevarnosapensarqueloqueestáalalcancede nuestra vista es sólo la punta del iceberg depatroneshabitualesmuchomásocultos.

Enlatabla2seenumeraunaseriedepáginaswebparalacompraolainformaciónrelacionadaconlasdrogas emergentes.

Finalmente, podemos concluir que, aunqueel consumo de drogas ha acompañado a nuestraespecie desde tiempos ancestrales, existenen nuestra sociedad actual diferentes formas, encuadresyobjetivosparalaintoxicación.Lasnuevastecnologíashanabiertounavíadeaccesocómodo,

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Tabla2.DIRECTORIOCONALGUNASDIRECCIONESWEBRELACIONADASCONLASDROGASEMERGENTES

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rápidoysencilloadrogasycontextosparalosquelalegislaciónquedaobsoletaconinsólitafacilidad.Lasimplicaciones para la salud, y en concreto para la salud mental,deestesingularbinomio,nuevassustanciaspsicoactivas-nuevas tecnologías, son desconocidasengranpartehastaahora.Noobstante,elproblemaestáenaugeyesdevital importancia laeducaciónenunsentidoamplio.Porunaparte,lainformaciónveraz y detallada para los profesionales de la salud, de modo que sean capaces de tratar e identificarintoxicaciones y patrones de consumo; por otro, el fomentodeunconsumoresponsable,enlafilosofíade reducción de daños, por parte de políticos,padresyeducadores; yfinalmente,el apoyoaunanavegación sensata y una utilización de las nuevastecnologíasquepermita,tantoidentificarlosriesgosinherentes como el aprovechamiento de las ventajas que se desprenden de ellas, en un mundo globalcomoelquehabitamos.

Conflicto de intereses

El autor declara que no existe conflicto deintereses.

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Artículo especial

Adicciones y trastornos de la conducta alimentaria: ¿dos caras de una misma moneda?Addictions and eating disorders: Two sides of the same coin?

Francisco J. Vaz Leal(a,b), Francisco J. Zamora Rodríguez(c), Juan A. Guisado Macías(a,b), Laura Rodríguez Santos(a), María I. Ramos Fuentes(a)

aFacultad de Medicina de Badajoz. Universidad de ExtremadurabComplejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Servicio Extremeño de SaludcUnidad de Salud Mental de Zafra. Servicio Extremeño de Salud

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RESUMEN

El presente artículo analiza la cuestión de la proximidad clínica entre los trastornosrelacionados con sustancias (TRS) y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Tras revisar los principalesmodelos de comorbilidad propuestos, se presentan algunos datosepidemiológicosyclínicosqueconfirmanlatendenciadeambaspatologíasapresentarsedeformaconjunta,asícomootrosdatosqueparecenirencontradelahipótesisdelaproximidad.Quizáelproblemaestribeenque,siendolosTCAylosTRSfenómenosclínicosdeunaaltacomplejidad, su estudio sólosea posible utilizandomodelos de aproximación igualmentecomplejos.Algunosdatosprocedentesde la investigaciónapoyan laconceptualizacióndelosTCA(yparticularmentedelaBN)comounproblemaadictivo,peroelpatróntemporaldeapariciónparecesugerirquelosTCAactúanenungrannúmerodecasosfavoreciendolaaparicióndelTRS,sibien,ymásqueelTCAensí,pareceserlatendenciaaldescontrolalimentariolaqueaproximaaTCAyTRS.Finalmente,yparaunamejorcomprensióndelasrelacionesentreTCAyTRS,hayquetomarenconsideraciónalgunosfactoresmoduladoresde tipo neurobiológico (consecuencias biológicas de los abusos sexuales en la infancia),psicológico(temperamento),psicopatológico(depresión)ysocial(presiónsobrelamujerenelplanodelaspectofísico).

ABSTRACT

Thispaperfocusesontheissueoftheclinicalproximitybetweensubstance-relateddisorders(SRD)andeatingdisorders(ED).Afterreviewingthemainmodelsproposedtoexplaintheircomorbidity, someepidemiologicalandclinicaldataare reported; someof themseemtoconfirmthe tendencyofbothconditions toappear in thesamepatient,butothers seemtogoagainstthehypothesisoftheclinicalproximity.Itispossiblethatthecoretheoreticalproblemlieinthefactthat,beingEDandSRDclinicalphenomenaofhighcomplexity,theirstudywouldbeonlypossibleusingequallycomplexmodels.Althoughseveralresearchdatasupport the conceptualizationof ED (andparticularly of bulimianervosa) as an addictivedisorder,thetemporalappearancepatternsuggeststhatinmostofthecasesEDcanpavethewayfortheemergenceofSRD.Evenso,itisthetendencytobinge,ratherthantheEDitself,theclinical factor thatapproximatesED toSRD.Finally, several factorsofa verydifferentnature could be able tomodulate the relationship between ED and TRS: neurobiologicalfactors(asthebiologicalconsequencesofsexualabuseinchildhood),psychologicalfactors(as temperament), psychopathology (as depression) and social factors (as the social pressure on women regarding their physical appearance).

Correspondencia: fjvaz@unex.es

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Introducción

El presente artículo se centra en el análisis delparentesco clínico entre los trastornos relacionados con sustancias (TRS) y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Para ello, y en primer lugar, aborda lacuestiónde lacomorbilidadentreambostipos de patología, pasando revista a los modelospropuestosparaexplicarsuapariciónsimultáneaenelmismo sujeto. En un segundomomento intentadar respuesta a la pregunta de si realmente los TRS y los TCA son patologías cercanas, mediante el análisis dealgunosdatosespecíficos,relativosalaapariciónde cada uno de ellos en la población afectada porel otro. Posteriormente aborda la cuestión de lasecuencia de aparición de TCA y TRS, para entrar,conello,enunprocesodediscusión,encaminadoadeterminar si realmente TCA y TRS son las dos caras de una misma moneda.

Modelos de comorbilidad

Con la aparición y difusión de los modeloscategoriales de diagnóstico, el concepto decomorbilidad ha cobrado una gran relevanciaclínica1,utilizándoseeltérminoparahacerreferenciaa la aparición simultánea y en elmismo sujeto dedos o más patologías identificables. Un ejemploespecíficodecomorbilidadeselquehacereferenciaa los trastornos psiquiátricos que se detectan ensujetos con TRS, asociación ésta que ha servidode base para la definición del ámbito clínico de ladenominada patología dual.Enelcontextoconcretodeestetrabajo,eltérminocomorbilidad se aplicará específicamente a una forma de patología dual: laquetieneque ver con la aparición conjunta de unTRS y de un TCA.

Existen diversos modelos clínicos de comorbilidadque intentan explicar las relaciones entre TRS yTCA.Elprimerodeellostendríaqueverconloquese denomina hipótesis nula de la coocurrencia, de acuerdoconlacuallaapariciónsimultáneadeambaspatologías es un simple producto del azar, sin queningunarelaciónespecíficaligueaambosproblemasclínicos.Desdeestaperspectiva, laprobabilidaddeencontrarunTRSenunsujetodiagnosticadodeTCA(ounTCAenunsujetodiagnosticadodeTRS)vendríadeterminadaexclusivamentepor la interseccióndelasprevalenciasdeambaspatologías.

Un segundo modelo podría ser el denominado modelo adictivo de los TCA,quesostienelahipótesisdequeelTCAnoesmásqueuna formaespecíficadeadición,enlaquelasustanciadelacualseabusa(ode laque sedepende)es la comida. En funciónde lo defendido por este modelo, hallaríamos en los sujetos con TCA manifestaciones clínicas, mecanismos etiopatogénicos y unpatrón evolutivosimilaresalosqueseencuentranenlossujetosconadicciones a sustancias.

Untercermodeloseríaelquedefiendequeun TRS es un factor de riesgo para el desarrollo de un TCA, de tal maneraqueelabusooladependenciadesustanciasdeterminaría la existencia de una vulnerabilidadespecial en el sujeto de cara al desarrollo posterior deunTCA.Esto implicaríaque laaparicióndelTRShadeprecedereneltiempoalaaparicióndelTCA.

El planteamiento anterior, pero formulado a lainversa, sería el defendido por el cuarto modelo de comorbilidad, que plantearía que el TCA es un factor de riesgo para el desarrollo de un TRS, de tal modoquelossujetoscondisfuncionesalimentariasseríanmáspropensosadesarrollarunaadicciónquela población sin anomalías en el comportamientoalimentario.

Enunpunto intermedioentreestasdosposicionesse sitúa el modelo que defiende la existencia demecanismos etiopatogénicos comunes para los TRS y los TCA,existiendodiferentes factores(genéticos,biológicos,ambientales,ligadosalapersonalidad…)que predispondrían al sujeto tanto de cara a laaparicióndeunodeelloscomodelotro.

Finalmente,lacomorbilidadentreTCAyTRSpuedeser entendida desde un sexto modelo, de acuerdo con el cual ambas patologías se retroalimentarían e influirían mutuamente desde un punto de vista patoplástico, influyendocadaunode lostrastornosen la morfología y el desarrollo del otro.

Como veremos más adelante, existen datos clínicos quedanapoyoacadaunodeestosmodelos,siendoportantopocoprobablequeunosolodeellospuedaservirparaexplicarlacomplejainteracciónentreTRSyTCAobservadaenlaprácticaclínica2.

La proximidad clínica de los trastornos relacionados con sustancias y los trastornos de la conducta alimentaria

Si losTRSy losTCAno tuviesen relaciónalguna, latasadeprevalenciadeTCAqueencontraríamosensujetosquepresentanunTRSseríaequivalentealahalladaenlapoblacióngeneral;delmismomodo,latasade consumode sustanciasquehallaríamosensujetosconTCAseríaequivalentealaencontradaenlosestudiosrealizadossobrepoblacióncomunitaria.Noesesto,sinembargo,loquerevelanlosestudiosepidemiológicos,yaquemientrasqueenlapoblacióngenerallosproblemasdeconsumodetóxicosparecenafectar aproximadamente a un 9 por ciento de los individuos, en los sujetos con TCA encontramos una prevalenciaqueoscilaentreel18yel50porciento,loquesignificaqueelhechodepadecerunTCApuedemultiplicarentre2y7veceselriesgodedesarrollaruna adicción a sustancias. En sentido opuesto, ymientrasqueenlapoblacióngenerallaprevalenciade TCA es de alrededor del 3%, en los sujetos con TRS se detectan problemas alimentarios en un35%de loscasos, loquesignificaunaprobabilidad

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alrededor de 12 vecesmayor en comparación conlapoblaciónquenoconsumetóxicos3,4.Estosdatosno parecen estar sesgados por el hecho de hacer referenciaapoblacionesclínicas,yaquelosestudioscomunitarios ofrecen cifras similares: 2,8% para los TCAyentreel2-8%paraladependenciadealcohol,objetivándose,sinembargo,quemásdel22%delospacientes con bulimia nerviosa (BN) pueden tenerproblemas de dependencia de alcohol y hasta el48%abusodeestasustancia5,6.Enestemismogrupodepoblación,porlodemás,elnúmerodesíntomaspropiosdeladisfunciónalimentariasecorrelacionaconeldeepisodiosdeintoxicaciónporalcoholyconla gravedad del consumo, y también inversamentecon el nivel de funcionamiento académico y social7-12. Estos datos parecen suficientes para sostener lacercaníaclínicadeTCAyTRS,aunquealgunosautoreshan advertido de que la tendencia a la aparicióncomórbida podría sermás intensa en la poblaciónfemeninaqueenlamasculina13.

LarelaciónentreTCAyTRSysupotencialinfluenciarecíprocasonconocidasdesdehacemuchotiempo14. Losprimerostrabajossobreeltema15,16 ya pusieron demanifiestolaaltaprevalenciadeusodesustanciasen pacientes con TCA, y en especial en pacientes conBN.Estehechohasidoconfirmadoenestudiosde meta-análisis recientes17, que han puesto demanifiesto que, en relación con la asociación deambaspatologías,eltamañodelefectoesaltamentesignificativo para pacientes con BN, y tambiénpara sujetos con trastorno por atracón (TA), peronetamente menos significativo para pacientes conanorexianerviosa(AN).Estehechonosllevaapensarqueeslatendenciaaldescontrolalimentario(másqueelpropioproblemaalimentarioensí) loquetiendea asociarse con el consumo de sustancias, y este hechoparecevenirconfirmadoporalgunosestudioslongitudinales que han analizado la prevalencia deTRSantesydespuésdelaaparicióndelTCA.Porsuinterés, haremos referencia a un estudio de Herzog y colaboradores18 que inicialmente ofrecía datosqueparecíancontradeciresta idea,aldetectarunaprevalenciamayordeconsumoparaalgunostóxicos(narcóticos,anfetaminas,cannabis…)entrepacientesconAN, tanto antes comodespuésde la aparicióndel TCA; sin embargo, el análisis de los datos,con la consideración posterior del subtipo de AN(restrictivovs. compulsivo-purgativo),demostróquelaspacientesconformasrestrictivasdeANtendíanapresentarunconsumodetóxicosmuybajo,mientrasqueenaquellasquepresentabanformaspurgativas(y, por lo tanto, episodios de descontrol alimentario) las cifras eran similares a las encontradas en pacientes conBN.SimilaresresultadoshaarrojadoelestudiodeRoot19sobrepacientesconAN,enelquelosautoresencontraron un escalonamiento en la prevalencia deconsumodealcoholydeabuso/dependenciadetóxicossegúnelsubtipodiagnóstico,demaneraquelaprevalenciamásbajafueladetectadaenpacientescon clínica exclusivamente restrictiva, seguida de

la de las pacientes con conductas de purga pero sin atracones, de las pacientes con atracones pero sin purgas y, finalmente, de las pacientes AN quepresentaban tanto atracones como conductas depurga. Por otra parte, este patrón de prevalenciacrecienteeraobservadonosóloparaelalcohol,sinopara todos los tóxicos considerados en el estudio:sedantes,cannabis,estimulantes,opiáceos,cocaína,alucinógenos yotros. La asociaciónentre consumodetóxicosyepisodiosdedescontrolalimentario(másqueentreconsumodetóxicosyconductasdepurga)ha sido confirmado también por otros estudios,comoeldeDohmycolaboradores20,realizadosobremujeresblancasydecolor,quepusodemanifiestolaexistenciadetasassimilaresdeconsumodetóxicosensujetosconBNysujetosconTA(poblaciónéstaquesediferenciadelossujetosconBNporelhechodenopresentar conductas compensatoriasdetipopurgativo). En un sentido similar apuntan otrosestudios sobre el tema, dejando poco lugar a lasdudas6,21-23.

Para cerrar este apartado, y a modo de resumen, podemosplantearqueTCAyTRSsondospatologíaspróximas, lo que de entrada vendría a contradecirel modelo de la independencia entre ambas y aapoyar a losmodelos que defienden que el hechode padecer una de las patologías es un factor de riesgo para padecer la otra. Ahora, bien, ¿cuál deellas puede ser considerada factor de riesgo y cuál consecuencia? Esta pregunta nos lleva al siguienteapartado,queanalizalasecuenciadeaparicióneneltiempodeTCAyTRS.

Trastornos alimentarios y adicciones a lo largo del tiempo

Los estudios longitudinales centrados en la secuencia deaparicióndelosTCAylosTRSparecenapoyarlaideadequeelprimeroesun factorde riesgoparala aparición del segundo, ya que en lamayoría delos casos el TCA precede al TRS. En relación conestepunto,untrabajoaconsiderareseldeBakerycolaboradores24, que ha puesto demanifiesto que,enelcasodepacientesquepadecíanBNyabusodealcohol,elcuadrobulímicohabíaprecedidoalabusode alcohol en un 70% de los casos, apareciendo anteslaadicciónenun15%,ysimultáneamenteconel TCA en el restante 15% de los casos. De acuerdo con el mismo estudio, en el caso de pacientes con ANyproblemasdeconsumodealcohol,elproblemaalimentariohabíaaparecidoprimeroendosdecadatres individuos. Al considerar las drogas ilícitas, los resultadoseranbastantesimilares,yaquelossujetoscon BN habían desarrollado primero el problemaalimentario en un 57% de los casos, apareciendo el consumodetóxicosantesenel39%deloscasos,yambos problemas almismotiempoen el 5%. Parala AN las cifras parecían invertirse, apareciendo elproblema de uso de sustancias primero en dos de

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cada tres pacientes.

Teniendo en cuenta estos datos y los de otros estudios similares25, todo parece indicar que elproblema alimentario tiende a adelantarse en eltiempoalproblemadeconsumodetóxicos, loquenosllevaríaaplantearqueelTCApodríaserunfactorde riesgo para el desarrollo del TRS; no obstante,estaafirmaciónnosuponequesepuedandescartarotrosmodelos,comoelquedefiendelabaseadictivadelosTCAyelquesecentraenlosposiblesfactoresetiopatogénicoscomunesaTCAyTRS,circunstanciasestasqueseabordaránacontinuación.

La adicción a la comida

La investigación aporta datos que apoyan laidentidad de los TCA y los TRS, y posiblemente elmodeloquemásidentifiqueaambaspatologíasseael denominado modelo adictivo de los trastornos alimentarios, que parte de la base de que el TCA(y sobre todo la BN) no es otra cosa que un TRSen el que la sustancia es la comida, a la que se lesuponeunfuertepotencialadictivo.Estemodeloseapoya en evidencias clínicas, como la existencia de craving intensotantoenlaBNcomoenlosTRSqueaparece en relación con algo (sustancia o comida)cuya falta provoca efectos desagradables, siendomuyposible,porotraparte,queel refuerzo de las conductas de búsqueda esté sustentado en amboscasos por los sistemas dopaminérgicos prefrontales y los mecanismos primarios de recompensa mediados por las endorfinas26,27. Los defensores del modelo adictivoseñalanquelossujetosconBNexperimentanen el período previo a un atracón síntomassimilaresalosqueseobservanenlaabstinenciadesustancias (ansiedad, irritabilidad,mareos, tristeza,problemas de concentración, temblores, y otros).El uso continuado de tóxicos y el mantenimientodel TCAtienen,porotraparte, consecuenciasmuysimilares sobre el organismo de los pacientes, concambiosmarcadosenelapetitoyelpeso,apariciónde amenorrea y disfunciones sexuales, ansiedad, insomnio, fatiga,debilidadmuscular, cambiosen lafuncióncardiacayenelfuncionamientodelsistemagastrointestinal,yotros28.ElmodeloadictivodelosTCAobtieneunapoyo importanteporpartede losmodelos animales, ya que sabemos, por ejemplo,que en situaciones experimentales de deprivaciónde comida los animales de laboratorio tienden aconsumirmás alcohol y otras sustancias con perfiladictivo, a aplicarse más estimulación eléctricaintracraneal y a realizarmás ejercicio físico, de talmodoquepareceríaque ladeprivaciónalimentariamodificase la respuesta a sustancias y a estímulos.Tambiénsabemosquelosanimalessealimentanconunpatrónsimilaraldelosatraconesensituacionesderestricciónalimentaria,comorespuestaalestrésy tras ser expuestos a alimentos de sabor intenso;enestasmismassituaciones,también laexposición

a alcohol y a cocaína lleva a los animales al consumo de tales sustancias29. Así pues, pareceríaqueestosdatos apoyan la dimensión adictiva de los TCS,aunque, y a pesar del atractivo de estas teorías,haya que destacar que las conclusiones estánfuertemente limitadaspor el sesgoque representalaimposibilidaddereproducirlacomplejidaddelasdisfunciones alimentarias humanas en animales de experimentación.

Las razones para consumir sustancias de abuso

Los pacientes con TCA pueden llegar al uso de drogas por diferentes razones. Una de ellas sería porqueelusodedeterminadassustancias(cafeína,tabaco,estimulantes…) facilitaría el control del apetito yel peso y contrarrestaría la sensación de falta deenergía; también los tóxicos podrían ser utilizadoscomo reguladores emocionales (especialmente el alcohol y otras sustancias psicoactivas), aunque enmuchos casos su uso podría ser poco específico yestaría determinado por las dificultades de controlde impulsos4,30-32. También los sujetos con TRSpuedenutilizarlacomidaparaaliviarlatensiónyelcravingdurantelasfasesinicialesdelaabstinencia33. Una teoría muy interesante en relación con estosaspectos es la basada en la denominada hipótesis de la automedicación en pacientes con patología dual34. Aplicando a los TCA lo propuesto por esta teoría, el problema alimentario induciría en elpaciente reacciones emocionales negativas, talescomo ansiedad y sentimientos de vergüenza yculpa, generando también síntomas depresivos yun funcionamiento familiar distorsionado; en este contexto, el sujeto utilizaría los tóxicos para hacerfrente a estos síntomas e intentar neutralizarlos, lo quepondríalasbasesparaeldesarrolloposteriordelTRS17.

El papel de la herencia y la familia

Elpapeldelafamiliaydelaherenciaeneldesarrollode problemas alimentarios y adicciones es unelementoquepodríasustentarlaideadeuntroncoetiopatogénico común para ambas patologías, yvendría apoyado por una serie de estudios queponen de manifiesto que la prevalencia de abusode sustancias en los distintos subtipos de TCA secorrelaciona directamente, y casi de modo especular, conlaprevalenciahalladaanivelfamiliarenrelacióncon el abuso de sustancias35. La influencia de losfactores genéticos en la aparición conjuntade TCAy TRS ha sido demostrada en algunos estudios36, aunque otros han puesto más el acento en losfactoresligadosalambientefamiliar,señalandoqueen los pacientes con TCA y consumo intercurrente de alcoholsueleserhabitualencontrarunaconstelaciónfamiliar muy específica. Esta estructura familiar secaracterizaporelhechodequelospadresaparecen

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como faltos de interés en la paternidad y la crianza, incapaces de establecer límites y con tendencia afrenar los esfuerzos de independencia de las hijas, mientrasquelasmadresestánmuycentradasenelaspectofísicodesushijas37. De acuerdo con algunos estudios,elhechodequelamadrepadezcaunTCApuedecondicionarquesushijastambiénlopadezcan,aunque el TCA no parece actuar incrementando elriesgodequelahijadesarrolleunTRS;porsuparte,elhechodequeelpadrepresenteunTRSincrementaelriesgodequelashijaspadezcanproblemasadictivos,peronoproblemasalimentarios19,38.

Otros factores moduladores

En relación con lo que se acaba de exponer hayque situar también los estudios que establecen laconexiónentreTCAyTRSapartirde los rasgosdepersonalidad y del temperamento, muchos de los cualeshundensusraícesenlagenéticafamiliar,asícomo en la interacción entre genética y ambiente.Sabemos que existen rasgos de personalidadasociados específicamente a la AN (obsesividad,perfeccionismo, sensitividad interpersonal…), a laBN(impulsividad,extroversión,altainestabilidad…)yalosTRS(bajacapacidaddecontrol,impulsividad,tendencia a la búsqueda de novedades…) Algunosde estos rasgos son comunes a los pacientes con TCA (neuroticismo, evitación social…) y otros a lospacientes con TCA y TRS (desregulación afectiva,desinhibición, problemas de autocontrol…)Consideradosalolargodeunhipotéticocontinuum, rasgos como la inseguridad, la evitación y laobsesividad llevarían al sujeto a sumergirse enel ámbito clínico de los TCA, en tanto que otrosrasgos, como la desregulación emocional, podríanabrir el camino a la aparición comórbida de unTCA y un TRS39,40. Los sujetos con tendencia a la desregulación emocional, dentro de este contexto,presentarían síntomas tales como ansiedad social, hipersensitividad interpersonal, impulsividad onecesidaddeafectoyaceptación,yestoselementospodríanfavorecer,deentrada,tantolaaparicióndeunTCAcomodeunTRS,aunqueseríaesteúltimo,mediando su capacidad para favorecer el control del apetitoylaaceptaciónporpartedelgrupodesujetosconlosquesecomparteelconsumo,elquepodríaactuar consolidando el problema alimentario41. En una línea similar de razonamiento, aunque dedirección opuesta, cabría suponer que (mediandodos elementos determinados por el entorno social, como son la presión para adelgazar y la tendenciaa experimentar con drogas, y una vez aparecido el TCA)ladisminucióndelapetitoyelapoyodelgrupode consumidores podrían actuar favoreciendo la aparición y la consolidación del TRS42. Añadida aestos factores, la psicopatología sería un elemento crucialalahoradedeterminarlaapariciónconjuntade TCA y TRS, siendo de destacar el papel de la depresión y la ansiedad, así como del trastorno

de estrés postraumático y de los rasgos límite depersonalidad43.

Para cerrar este apartado, last but not least,hayquedestacar el papel de los antecedentes de abusossexuales en el desarrollo de la patología conjunta TCA-TRS.Deacuerdoconlaliteratura,mientrasqueel porcentaje de antecedentes de abusos sexualesen la infancia suele fijarse entre el 10-30%para lapoblacióngeneral,encontramostasasdeprevalenciaentreel50-65%en lapoblaciónconTRSyentreel20-60%enlapoblaciónconTCA,siendoeldobleensujetos con TCA y un TRS añadido44. La tendencia a consumir cualquier tipo de tóxico parece ir enparalelo con el hecho de haber padecido abusossexuales20ytambiénlasadversidadesenlainfanciaparecen jugar un papel similar45.

Conclusión

Situviésemosqueresumirtodolohastaaquíexpuestoenpocaspalabrasdeberíamoscomenzarseñalandoque, ante todo, los TCA y los TRS son fenómenosclínicos complejos, por lo que su estudio hacenecesario el empleo de modelos de aproximaciónigualmente complejos. A tenor de los datos aportados por la literatura clínica, parece fuera de dudas la tendenciadeambaspatologíasaaparecerdeformaconjunta.Enrelaciónconsupotencialdeinfluenciarecíproca, y aunque algunos datos procedentes dela investigación apoyan la conceptualización de losTCA(yparticularmentedelaBN)comounproblemaadictivo, el patrón temporal de aparición parecesugerirqueelTCAactúaenungrannúmerodecasosfavoreciendolaaparicióndelTRS.Ambaspatologíasparecen compartir, por lo demás, determinadosmecanismosetiopatogénicos,loquepodríaexplicaren parte su tendencia a aparecer conjuntamente. En relación con este punto, hay que señalar quemás que el TCA en sí, podría ser la tendencia aldescontrol alimentario la que aproximaría a losTCA y los TRS. Por otra parte, existirían otrosfactores detipo neurobiológico (como las secuelasa nivel neuroendocrino de los abusos sexuales ylas experiencias carenciales infantiles), psicológico(comoel temperamento),psicopatológico (como ladepresión)ysocial(comolapresiónambientalsobrelamujerenelplanodelaspectofísico)quedeberíansertomadosenconsideraciónalahoradeabordarelestudio de las complejas relaciones entre TCA y TRS.

Conflicto de intereses

El autor declara que no existe conflicto deintereses.

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