ist unsere gesundheit noch bezahlbar? - mig.tu-berlin.de · standardisierte leistungsausgaben der...
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Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&
European Observatory on Health Systems and Policies
Ist unsere Gesundheit noch bezahlbar?
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1970 1980 1990 2000
AustriaBelgiumFranceGermanyGreeceItalyLuxembourgNetherlandsNorwayPortugalSpainSwedenSwitzerlandUnited Kingdom
Total health expenditure, PPP$ per capitaGesundheitsausgaben pro Kopf/Jahr (in Kaufkraftpäritäten-$)
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1970 1980 1990 2000
AustriaBelgiumFranceGermanyGreeceItalyLuxembourgNetherlandsNorwayPortugalSpainSwedenSwitzerlandUnited Kingdom
Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP)Gesundheitsausgaben als % am Bruttoinlandsprodukt)
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Warum wird unsere Gesundheitsversorgung teurer?
Die üblichen Verdächtigen:• Wirtschaftskraft/ -wachstum• Gesundheitssystemressourcen
(Krankenhausbetten, Ärzte, CT, MRI etc.)• Vergütungssystem• “medizinischer Fortschritt“• Demographische Entwicklung/ Alterung der
Bevölkerung
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AustriaBelgiumFranceGermanyGreeceItalyLuxembourgNetherlandsNorwayPortugalSpainSwedenSwitzerlandUnited Kingdom
Y = 0.000163X+4.19Y
X
X - Gross domestic product, US$ per capita, 2002Y - Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP), 2002
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Quelle: Bundesversicherungsamt (2002).
Standardisierte Leistungsausgaben der GKV (West)
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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85>=90
Alter
Leis
tung
saus
gabe
n D
M/T
ag
Männer
Frauen
Mythos Demographie/ Alterung
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0 5 10 15 200
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15
AustriaBelgiumFranceGermanyGreeceItalyLuxembourgNetherlandsNorwayPortugalSpainSwedenSwitzerlandUnited Kingdom
Y = 0.4664X+0.3071Y
X
X - % of population aged 65+ years, Last availableY - Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP), Last available
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Normalerweise sieht unser Verständnis
zwischen Krankenhaustagen und Alter sieht wie
folgt aus …
Average
days
-24 y. 0.8
25-34 y. 1.0
35-44 y. 1.3
45-54 y. 2.2
55-64 y. 2.8
65-74 y. 4.2
75-84 y. 6.7
85+ y. 7.6
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Average Sur-
vivors
Persons in their
3rd last year of life
Persons in their
2nd last year of life
Persons in their
last year of life
days days days ratio to
survivorsdays ratio to
survivorsdays ratio to
survivors
-24 y. 0.8 0.8 9.3 11.6 11.2 14.0 24.2 29.2
25-34 y. 1.0 0.9 13.4 14.9 12.0 13.3 28.6 30.8
35-44 y. 1.3 1.1 13.7 12.5 22.5 20.5 34.7 31.0
45-54 y. 2.2 1.9 11.0 5.8 15.5 8.2 39.2 21.1
55-64 y. 2.8 2.3 6.9 3.0 12.4 5.4 40.6 17.6
65-74 y. 4.2 3.0 9.0 3.0 12.4 4.1 36.4 12.0
75-84 y. 6.7 4.8 8.5 1.8 11.4 2.4 31.8 6.6
85+ y. 7.6 5.4 5.1 0.9 6.3 1.2 23.2 4.3
Quelle: Busse et al. 2002
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Natürlich steigt der „Verbrauch“ an Gesundheitsleistungen mit der Lebensdauer – aber
nicht pro gelebtes Jahr ...Person dying at the age of …
20 30 40 50 60 70 80 90
Hospital daysbefore lastthree years
10.1(18%)
20.2(27%)
30.0(30%)
42.4(39%)
62.2(51%)
86.2(60%)
120.9(70%)
166.4(83%)
+ days in 3rd
last year9.3(17%)
13.4(18%)
13.7(14%)
11.0(10%)
6.9(6%)
9.0(6%)
8.5(5%)
5.1(3%)
+ days in 2nd
last year11.2(20%)
12.0(16%)
22.5(22%)
15.5(14%)
12.4(10%)
12.4(9%)
11.4(7%)
6.3(3%)
+ days in lastyear
24.2(44%)
28.6(39%)
34.7(34%)
39.2(36%)
40.6(33%)
36.4(25%)
31.8(18%)
23.2(12%)
SUM (=100%) 54.8 74.2 100.9 108.1 122.1 144.0 172.6 201.0
Averagenumber of daysper year of life
2.7 2.5 2.5 2.2 2.0 2.1 2.2 2.2
Quelle: Busse et al. 2002
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Quelle: Bundesversicherungsamt (2002).
Standardisierte Leistungsausgaben der GKV (West)
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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85>=90
Alter
Leis
tung
saus
gabe
n D
M/T
ag
Männer
Frauen
Was ist wichtiger? Älterwerden =Gesündersein oder medizinischer Fortschritt
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Und können wir das finanzieren?
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Unser Modell zur Systembeschreibung und -analyse
Bevölkerung Leistungs-erbringer
Zahler (“Third-party payer”)
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Bevölkerung Leistungs-erbringer
Zahler (“Third-party payer”)
Beitrags-einnehmer
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Zahler (“Third-party payer”)
Bevölkerung Leistungs-erbringer
Beitrags-einnehmer
Funktionen
VersicherungWer? Für was?
Ressourcen-mobilisierung/aufbringung
Ressourcenpooling & (Re-)Allokation
Leistungseinkauf/ Verträge/
Vergütung
Zugang undVersorgung
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General government, excluding social security - % total expenditure on health
Soci
al s
ecur
ity s
chem
es -
% to
tal e
xpen
ditu
re o
n he
alth
A
F
D
IRL I
L
NL
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UK
CH
DK
FIN
N
IS¹
J¹
ROK
USA
CDN
AUS
NZ
SGP²
P
B
GR
S
Sozialversicherungs-systeme
Privat
Steuerfinanzierte Systeme
Sozi
alve
rsic
heru
ngsb
eitr
äge
(% a
ller G
esun
dhei
tsau
sgab
en)
Steuern (% aller Gesundheitsausgaben)
Mischung der dreiwesentlichen Finanzierungsquellen
in den OECD-Ländern 2002
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Source: OECD Health Data 2002
Deutschland: hoher Prozentsatz an Sozialversichertungsbeiträgen, (bisher) wenig
direkte Zahlungen (“Out-of-pocket”)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
United States
Netherlands
Australia
Canada
Spain
Germany
Finland
France
New Zealand
United Kingdom*
% total expenditure on health
Taxation Social security shemes Out of pocket Private insurance Other private
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Source: OECD Health Data 2003
4.9
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5.2
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5.6
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6.2
6.2
6.3
6.3
7.1
7.2
7.4
8
0.6
1.5
4.1
1.7
2.1
2.4
3.3
1.3
2.5
2.1
2.9
1.5
2.3
1.3
2.7
0 2 4 6 8 10 12
Luxembourg*
Ireland
Greece
Finland
Spain
Austria*
Netherlands
United Kingdom
Belgium*
Italy
Portugal
Denmark
France
Sweden
Germany
% GDP
PublicPrivate
Deutschland: höchster Prozentsatz an öffentlichen Gesundheitsausgaben
am Brutto-Inlands-Produkt
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Source: OECD Health Data 2003
4.9
4.9
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5.3
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5.6
5.7
6.2
6.2
6.3
6.3
7.1
7.2
7.4
8
0.6
1.5
4.1
1.7
2.1
2.4
3.3
1.3
2.5
2.1
2.9
1.5
2.3
1.3
2.7
0 2 4 6 8 10 12
Luxembourg*
Ireland
Greece
Finland
Spain
Austria*
Netherlands
United Kingdom
Belgium*
Italy
Portugal
Denmark
France
Sweden
Germany
% GDP
PublicPrivate
Deutschland: höchster Prozentsatz an öffentlichen Gesundheitsausgaben
am Brutto-Inlands-Produkt
Die Angst vor einer „Zwei-Klassen-Medizin“ist (noch) unbegründet – wir leiden ja eher darunter,
dass an Privatversicherten nicht effektive bzw. unnötigeLeistungen erbracht werden als dass
GKV-Versicherte Leistungen nicht erhalten …
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progressivproportional
regressiv
DirekteSteuern
GKV-Beitrag
Versicherungs-prämie; Zuzahlung
Einkommen
Gesundheits-finanzierung
= gerecht = „gut“
= nichtgerecht= „schlecht“
= „nicht sogut“
ABER
ABER: Länder nutzenimmer stärker (regressive)
indirekte Steuern!
ABER: Steuern dienenz.T. zur Subventionierungvon Haushalten, die sich
Prämie nicht leisten können!
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Schweiz (pro Person, abhängig von Prämienregion)
Krankenkassenbeiträge in Abhängigkeit vom Einkommenin verschiedenen GKV-Ländern
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Schwelle
Verteilung: Finanzielle
Fairness der Finanzierung (1,00 = max.)
% der Haushalte mit “katastrophalen”
Gesundheitsausgaben (>40% Haushaltseink.)
% der Haushalte mit „katastrophalen“ Out-of-pocket-Zahlungen
(>40% Haushaltseink.)Großbritannien 0,921 0,33 0,04
Dänemark 0,920 0,38 0,07
Schweden 0,920 0,39 0,18
Deutschland 0,913 0,54 0,03
Belgien 0,903 0,23 0,09
Finnland 0,901 1,36 0,44
Spanien 0,899 0,89 0,48
Frankreich 0,889 0,68 0,01
Schweiz / 0,875 3,03 0,57
Griechenland / 0,858 3,29 2,17
Portugal / 0,845 4,01 2,71
/ hohe Zuzahlungen Steuern Lohnbezogen Kopfpauschale
Daten: Murray & Evans „Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism“, WHO 2003: 525-6
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Beitrags-einnehmer Zahler
Versicherte Leistungserbringer
Risiko- und leistungsunabhängig:
d.h. einkommensbezogenoder „Kopfpauschale“
(community rating)
Leistungs-abhängig:d.h. abhängig von Bedarf
(Gesundheitsstatus), Prioritäten und Anreizen
(z.B. Vergütung)
Risiko-abhängig,aber möglichst Leistungs-
unabhängig
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Jetzige GKV-Versicherte
Alle
Lohnabhängige Beiträge
heutige GKV (CDU/CSU)**
SPD*
Einkommensabhän-gige Beiträge
Grüne, Linkspartei.PDS
Pauschale CDU/CSU** Schweiz Individuelle Prämie FDP*** Allgemeine Steuern (CDU/CSU)** NHS
Großbritannien * plus Beiträge auf Kapitaleinkünfte; ** Arbeitgeber zahlen lohnabhängig, Arbeit- nehmer Pauschale, Kinder über Steuern; *** Wahlprogramm schließt allerdings Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand als Kriterien aus
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Was wird tatsächlich passieren?
• Wir werden uns mittelfristig hin zu einer bevölkerungsweiten Versicherungspflicht bewegen (Angleichung GKV und PKV) …
• Die Finanzierungsgrundlage des öffentlichen Systems (GKV) wird verbreitert, vermutlich zunächst durch eine Steuerfinanzierung der Kinder-Krankenversicherung …
• Der Leistungskatalog wird verschärft auf den Prüfstand gestellt …
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Was muss noch passieren?
• Die Bewertung von Nutzen und Kosten darf kein Tabu mehr sein …
• was nicht heißt Rationierung mit dem Alter: eine Hüftgelenksendoprothese bei 80-Jährigen verhindert oft Pflegebedürftigkeit!
• Wir müssen erkennen, dass unser Gesundheitssystem sich europäisiert – mit mehr Wahl, aber auch Leistungsvergleich mit unseren Nachbarn.
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Präsentationund weiteres Material
ist verfügbar auf:
http://mig.tu-berlin.dewww.observatory.dk Deutschsprachige Artikel
zu Gesundheitssystemeninternational:
www.healthcaresystems.de
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