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Corso Residenziale di Isteroscopia, Lodi, 10-12 Novembre 2009
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
INDICAZIONI E TECNICA DI ESECUZIONE
Garuti Giancarlo,
UO Ginecologia-Ostetricia,
AO di Lodi
TECNICHE di INDAGINE della CAVITA‟
UTERINA
PRELIEVO ENDOMETRIALE alla CIECA
DILATAZIONE – CURETTAGE (D&C)
ASPIRAZIONE con CANNULA SOTTILE
VISUALIZZAZIONE INDIRETTA della CAVITA’
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
ISTEROSONOGRAFIA
VISUALIZZAZIONE DIRETTA della CAVITA’
ISTEROSCOPIA - D&C (inpatient)
ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE (outpatient)
D&C: METODO di INDAGINE OBSOLETO
PRELIEVO INADEGUATO (50-60% della superficie mucosa campionata)
OMISSIONE DIAGNOSTICA di LESIONI FOCALI: CARCINOMI (10%), IPERPLASIE (43%-66%), POLIPI (40%-90%)
OMISSIONE DIAGNOSTICA di FIBROMI e MALFORMAZIONI MULLERIANE
NULLO EFFETTO TERAPEUTICO
NECESSITA di NARCOSI
COMPLICANZE DEL RASCHIAMENTO (1%- 4%)
PERFORAZIONE UTERINA
LESIONE ORGANI
ADDOMINALI
EMOPERITONEO
PERITONITE
COMPLICANZE NARCOSI
COSA CONSENTE l„ ISTEROSCOPIA
VISUALIZZAZIONE
DIRETTA
CANALE CERVICALE
MORFOLOGIA della MUCOSA
ENDOMETRIALE
ANATOMIA della CAVITA’ UTERINA
VANTAGGI dell‟ISTEROSCOPIA RISPETTO alla
D&C
ESECUZIONE AMBULATORIALE (Nagele F, Obstet Gynecol 1996)
MIGLIORE ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (Loffer FD, Obstet Gynecol
1989; Gimpelson RJ, Am J Obstet Gynecol 1988; Epstein E, Acta Obstet Gynecol
Scand 2001, Goldfarb HA, N Engl J Med, 1989)
SE e QUALE BIOPSIA ESEGUIRENESSUNA (Loffer D, Obstet Gynecol, 1989)
MIRATA (Bettocchi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002)
ORIENTATA
ALLA CIECA
TRATTAMENTO IMMEDIATO DI ALCUNE PATOLOGIE (See and Treat)
INDICAZIONI all‟ ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Sanguinamento uterino anomalo
Ecografia transvaginale patologica o inadeguata
Sterilita’di coppia
Poliabortivita’
Pre e post chirurgica (miomectomia, metroplastica)
Monitoraggio iperplasia endometriale
Follow-up di pazienti in trattamento con tamoxifene
Stadiazione del carcinoma endometriale
Malformazioni uterine
Lost-IUD
ISTEROSCOPIA:
DIAGNOSTICA DI SECONDO LIVELLO
INDICAZIONE CLINICA
STUDIO ECOGRAFICO
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE STANDARD
SONOISTEROGRAFIA
Temporizzazione dell’esame ecografico in premenopausa
Valore del cut-off di 4 mm in post-menopausa
Limiti interpretativi derivanti da AUB attuale
OBIETTIVI
Mappatura della lesione endocavitaria uterina
Limitare il numero di isteroscopie inutili
ISTEROSCOPIA:
DIAGNOSTICA DI SECONDO LIVELLO
Integrazione Clinica - Ecografica
Pianificazione del Tempo Isteroscopico
Fattibilità ambulatoriale
Tipo di analgesia-anestesia
Tipo di strumentazione isteroscopica
Durata dell’intervento isteroscopico
SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO: RUOLO
dell‟ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
MIOMI SOTTOMUCOSI (definizione del grado, pianificazione chirurgica resettoscopica, “to see and to treat”, OPPiUM)
POLIPI (“to see and to treat?”, pianificazione chirurgia resettoscopica)
IPERPLASIA ENDOMETRIALE (diagnosi e follow-up)
ADK ENDOMETRIO (interessamento endocervicale, estensione
endometriale, diagnostica differenziale iperplasia atipica)
CORPI ESTRANEI (IUD) (rimozione atraumatica)
RITENZIONE di MATERIALE OVULARE (“to see and to treat”, pianificazione
chirurgica resettoscopica atraumatica)
DIAGNOSTICA - TRATTAMENTO ISTMOCELE
SANGUINAMENTO DISFUNZIONALE (esclusione patologie “organiche”)
CONTROINDICAZIONI all‟ISTEROSCOPIA
ASSOLUTA :
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA
RELATIVE :
GRAVIDANZA
MEZZI di DISTENSIONE in ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA
MEZZO GASSOSO (obsoleto, non consente alcuna operatività)
ANIDRIDE CARBONICA (CO2)
MEZZO LIQUIDO
SOLUZIONE FISIOLOGICA
Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica
CO2
Vantaggi
Pratica, facile erogazione
Basso costo di gestione
Nessun materiale d’uso
Visione inalterata (Indice Rifrazione=1)
Maggiore ampiezza campo visivo
Limiti
Costo iniziale dell’insufflatore
Buona esperienza in isteroscopia
Visione subottimale in presenza di sanguinamento-bolle
Impossibile operatività ambulatoriale
Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica
Soluzione Fisiologica
Vantaggi
Visione sempre garantita grazie al lavaggio continuo
Possibile operatività ambulatoriale mirata
Svantaggi
Materiale d’uso
Indice di rifrazione 1.37
Campo visivo più ristretto
Disseminazione peritoneale cellule neoplastiche
Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica
Studi Randomizzati
Litta P, Hum Reprod, 2003: “CO2 and saline were comparable with regard to patient
discomfort but due to the high frequency of abnormal uterine bleeding, saline may be the
most appropriate distending medium for outpatient hysteroscopy”
Pellicano M, Fertil Steril, 2003: “Saline seems to have less adverse effects and is better
tolerated. Moreover, it allow operative procedures to be performed…”
Shankar M, BJOG, 2004: “CO2 and saline are comparable in terms of overall patient
discomfort and satisfaction, but saline provides better view and increases confidence in
diagnosis”
Paschopoulos M, Hum Reprod, 2004: “ CO2 and saline were comparable with regard to
patient discomfort and for detection of major pathology…”
Mezzo di Distensione, CO2 vs Fisiologica
CO2 Fisiologica
Polipo Endometriale
Mezzo di Distensione, CO2 vs Fisiologica
CO2 Fisiologica
Carcinoma Endometriale
L‟ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO
VISIONE FOROBLIQUA,
INCLINAZIONE della LENTE
di 30°
PUNTA a BECCO di
CLARINO
VISIONE FOROBLIQUA
0 °
30°
30°
IMPORTANZA del CONCETTO di VISIONE
FOROBLIQUA
L’ERRATA ANGOLAZIONE dell’OTTICA PROVOCA
LESIONE delle STRUTTURE ANATOMICHE con la PUNTA dell’ OTTICA
DOLORE
SANGUINAMENTO
ARTEFATTI e BOLLE
MANCATA VISIONE
PERFORAZIONE
CONOSCERE SEMPRE
ORIENTAMENTO della
VISIONE FOROBLIQUA
GRADO della VISIONE
FOROBLIQUA (30°-12°)
Due Tecniche per l‟Isteroscopia
“Convenzionale”
“No touch”Approccio Vaginoscopico
Bettocchi S, Selvaggi L,
J Am Assoc Gynecol
Laparosc, 1997
Isteroscopia “no touch”
Isteroscopia convenzionale
Isteroscopia Diagnostica Convenzionale
Introdurre lo speculum
Afferrare il labbro anteriore della cervice con tenaculum
Isterometria
Dilatazione cervicale *
Posizionare l’estremità distale dell’isteroscopio in corrispondenza dell’OUE
Attivare la distensione uterina
Introdurre l’isteroscopio nella cavità uterina
* Anestesia locale se necessaria
Isteroscopia Diagnostica “No Touch”
Inserire l’isteroscopio nella parte distale della
vagina
Attivare l’erogazione del mezzo di distensione
Guidare l’isteroscopio verso la cervice
Inserire l’estremità dell’isteroscopio nel canale
cervicale
Proseguire sempre sotto visione diretta (stop and
see - stop and come back)
Attendere all’OUI la completa distensione della
cavita’
Guidare l’isteroscopio nella cavità uterina
Isteroscopia “No touch”
Inserire l’isteroscopio
nella parte distale della vagina
senza lo speculum
Isteroscopia “No touch”
Attivare la
distensione con
mezzo a bassa
viscosità (sol.
salina)
Isteroscopia “No touch”
Guidare l’isteroscopio
nella parte prossimale della vagina verso la cervice uterina
Isteroscopia “No touch”
Inserire l’isteroscopio
nell’OUE
NO!Hysteroscopic view
Endocervical canalCanale
endocervicale
Visione isteroscopica
YES!Hysteroscopic view
Endocervical canal
Visione
isteroscopica
Canale endocervicale
NO!Hysteroscopic view
Endocervical canalCanale endocervicale
Visione
isteroscopica
YES!Hysteroscopic view
Endocervical canalCanale endocervicale
Visione
isteroscopica
VAGINOSCOPIA
Isteroscopia No touch
Riduce il discomfort dovuto all’inserimento dello
speculum ed all’esecuzione di anestesia paracervicale
Riduce il numero di strumenti necessari per la procedura
Riduce i costi
Accelera i tempi di esecuzione dell’esame
Elimina completamente ogni tipo di premedicazione,
analgesia o anestesia
Indicato nei soggetti ad imene integro ed in donne
anziane con vagine stenotiche
Fattibilità nell’ordine dell’80% dei casi
VAGINOISTEROSCOPIA
In CASO di DIFFICOLTA’ di PROGRESSIONE nel CANALE CERVICALE
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
TECNICA dell‟ INDAGINE
NELL’IMPOSSIBILITA’ DELLA
VAGINOISTEROSCOPIA
INTRODUZIONE SPECULUM e DETERSIONE PORTIO
APPLICAZIONE PINZA a DUE DENTI SOLO se NECESSARIO
INFILTRAZIONE ANESTETICO PARACERVICALE
VAGINOSCOPIA vs APPROCCIO CONVENZIONALE all‟ISTEROSCOPIA
AMBULATORIALE, STUDI RANDOMIZZATI
Sharma M. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the “no touch” technique. BJOG, 2005
Guida M.Vaginoscopic versus traditional office hysteroscopy: a randomized controlled study. Hum Reprod, 2006
Garbin O. Vaginoscopic versus conventional approaches to outpatient diagnostic hysteroscopy: a two centre randomized prospective study. Hum Reprod, 2006
Sagiv R. A new approach to office hysteroscopy compared with traditional hysteroscopy, a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2006
VISIONE FOROBLIQUA
ROTAZIONE dell‟ ISTEROSCOPIO
Visione Foro-obliqua
Rotazione dell‟Isteroscopio
Orientamento Anteriore, 30°
Visione Foro-obliqua
Rotazione dell‟Isteroscopio
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
TECNICA dell‟ INDAGINE
TELECAMERA SEMPRE FISSA
VISUALIZZAZIONE degli OSTI TUBARICI
RIVALUTAZIONE CANALE CERVICALE in USCITA
BIOPSIA
REFERTAZIONE
BIOPSIA ENDOMETRIALE in
ISTEROSCOPIA
MIRATA SOTTO VISIONE DIRETTA
ORIENTATA con CURETTE, INDIRIZZANDO il PRELIEVO VERSO
l’AREA PRECEDENTEMENTE VISUALIZZATA
Alla CIECA (D&C formale, con CURETTE o con CANNULA
SOTTILE )
BIOPSIA MIRATA
STRUMENTAZIONE ADEGUATA (Isteroscopio a doppio flusso con canale operativo, strumentazione meccanica
DIMENSIONI del CAMPIONE di TESSUTO
UTILITA’ CLINICA
EFFETTI COLLATERALI in ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA
DOLORE PELVICO
DOLORE SCAPOLARE
DISTURBI NEUROVEGETATIVI
Nausea e vomito
Bradicardia
Ipotensione
Lipotimia
FATTORI INFLUENZANTI la PERCEZIONE del DOLORE in
ISTEROSCOPIA (outpatient)
LIVELLO d’ANSIA (Gupta JK, Surg Endosc, 2004)
SOGLIA del DOLORE
MANOVRE VAGINALI (Bettocchi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997)
DIAMETRO dell’ ISTEROSCOPIO (Campo R, Hum Reprod, 2004)
PASSAGGIO nel CANALE CERVICALE
PARITA’ e STATO MENOPAUSALE (Garuti G, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004; Campo R, Hum Reprod, 2004)
ESECUZIONE di ANESTESIA LOCALE (Cicinelli E, J Reprod Med 1998)
DISTENSIONE VISCERE UTERINO
DURATA della PROCEDURA
BIOPSIA ENDOMETRIALE (Lau WC, BJOG 1999)
ESPERIENZA dell’ OPERATORE (Campo R, Hum Reprod, 2004)
DOLORE in ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
(outpatient)
Il 4%-7% delle procedure è complicato da dolore grave
che indica la sospensione dell’esame (VAS 9-10) (DeIaco
P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am Assoc
Gynecol Laparosc, 2004)
Il 20%-40% delle procedure è complicato da dolore che
consiglia la sospensione della procedura o la sua
modulazione (VAS > 6) (DeIaco P, J Am Assoc Gynecol
Laparosc, 2000; Nagele F, Obset Gynecol 1996)
Pain Control in Outpatient HysteroscopyYang J, Obstet Gynecol Surv 57; 693-702, 2002
CONCLUSIONS -1-
Manca l’evidenza sostanziale o conclusiva che indichi
l’impiego routinario di qualsiasi forma di anestesia locale
o premedicazione sistemica
L’isteroscopia ambulatoriale senza supporto analgesico è
procedura ben tollerata con Score Analogo Visivo (VAS)
medio di circa 4
Pain Control in Outpatient Hysteroscopy Yang J: Obstet Gynecol Surv 57: 693-702, 2002
CONCLUSIONS -2-
Tutti gli studi che mostrano beneficio dall’uso di anestesia locale
sottolineano l’importanza della selezione delle pazienti
La maggior parte degli Autori indica di riservarne l’utilizzo nei
soggetti a rischio di esperienza dolorosa (pazienti anziane, stenosi
cervicali, sinechie cervico-istmiche, soggetti ansiosi)
La biopsia endometraiale costituisce il tempo più doloroso
dell’indagine
DOLORE IN ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
(outpatient)
Esperienza UO Ginecologica, AO Lodi
Saline infusion Sonography and Office Hysteroscopy to AssessEndometrial Morbididy Associated with Tamoxifen Intake. GarutiG et Al, Gynecol Oncol 2002
VAS ISTEROSCOPIA 3.8+2.7
VAS SONOISTEROGRAFIA 3.0+2.8 NS
VAS VAGINOSCOPIA 5.0+3.0
VAS PARACERVICALE 3.0+2.2 P=0.006
DOLORE IN ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
(outpatient)
Esperienza UO Ginecologica, AO Lodi
Outpatient Hysteroscopic Polypectomy in 237 Patients: Feasibility of a
One-Stop “See-and-Treat” Procedure. Garuti G et Al, J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2004
VAS premenopausa 2.2+2.6
VAS postmenopausa 3.6+2.9 P=0.1 NS
VAS pluripare 2.8+2.5
VAS nullipare 4.7+3.6 P=0.001
VAS vaginoscopia 3.3+2.9
VAS blocco paracervicale 3.0+2.8 P=0.9 NS
REAZIONE VAGALE: FISIOPATOLOGIA
STIMOLAZIONE FIBRE SENSITIVE
GANGLIO di FRANKENHAUER
PLESSO IPOGASTRICO
PLESSO CELIACO
NERVO VAGO DESTRO
RIFLESSO CARDIOINIBITORE
REAZIONE VAGALE: INCIDENZA
Clinica, necessitante parasimpaticolitici 0.6 – 1.7 %
( DeIaco P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am
Assoc Gynecol Laparosc, 2004)
Subclinica 10 - 40% (Cicinelli E, BJOG, 1997; Lau W, BJOG,
1999)
Incerto il beneficio preventivo derivante dall’impiego di
anestetico locale
COMPLICANZE in ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA
PRECOCI
LACERAZIONI CERVICALI
PERFORAZIONE UTERINA
INSUFFLAZIONE CO2
TARDIVE
INFEZIONI
DISSEMINAZIONE CELLULE NEOPLASTICHE