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Università degli Studi- Sassari -
Istituto di Clinica OrtopedicaDirettore: Prof. P. Tranquilli Leali
LCAValutazione clinica
Dr. Pisanu Francesco
AOU Sassari
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SHELBOURNE, 2001
LCA 84,7%
LCA/LCM 6,7%
LCP 5,8%
LCP/LCM 1%
LCA/LCP 1%
Epidemiologia
Di solito con la maggior parte degli atleti le ginocchia sono le prime a partire, ma in rari casi è il naso!
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Aumentata incidenzaLesioni associate frequentiFemmine>maschiLivello di preparazione/attività
Epidemiologia
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Esame del ginocchio
AnatomiaStoria clinicaEsame obiettivo
IspezionePalpazioneROMTest specifici
patologia
Niente panico…Sviluppare un esame sistematicoVisitare tutto il ginocchioNon dimenticare le articolazioni a monte e a valle
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anamnesi
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Dolore
Esordio (rapido o insidioso)Dove è localizzatoDa quanto tempoQuanto e comeFattori aggravanti e alleviantiPossibile il carico?
Anamnesi
Come sempre è importante una precisa raccolta anamnestica
Segni meccanici
Blocco o limitazione Instabilità o cedimentiCrepitio
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Anamnesi
Meccansmo di lesione
Trauma direttoTorsione, atterraggio, taglio, decelerazionePiede a terraSconosciuto …Cassetto anteriore…
Versamento articolare
(immediato, ritardato, persistente, recidivante)
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Anamnesi patologicaPrecedenti traumi o interventiFarmaciFisioterapiaTutoriPossibile continuare a giocare?Altre patologie (gotta, AR etc)
Anamnesi
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Domande focalizzate
Come è iniziato il doloreDove è localizzato?AnterioreMedialeLateralePosteriore
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Localizzazione del dolore
MedialeLCMMeniscoRetinac.medial.
Mal localizzato, profondo… indaghiamo sui crociati
PosterioreCisti di BakerTendinite ischiocruraliAneurisma poplitea
AnterioreFemororotuleaHoffaTendiniti rotulea, zampoa d’ocaOsgood-SchlaterBorsiti
LateraleLCLMeniscoBendelletta IT
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Domande focalizzate
Il meccanismo traumatico?…aiuta a prevedere la sede della lesioneTrauma con o senza contatto?Piede a terra?
Trauma indiretto con piede piantato a terra e movimento in torsione o cambio di direzione del corpo… indaghiamo sul LCA
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Domande focalizzate
Eventi associati al trauma?“crac” udito o percepitoTumefazione dopo il trauma (immediata o ritardata)Blocco o pseudoblocco articolareInstabilità
“Crac” e versamento immediato…LCA, fratture articolari, lussazioni…
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Domande focalizzate
Grado di disfunzione immediata
Deambulazione impossibile
Deambulazione antalgica
Immediata ripresa dell’attività
Fattori aggravanti(attività, cambio posizione, scale, genuflessione)Fattori allevianti(ghiaccio, riposo, stampelle, farmaci)
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Indizi anamnestici
Trauma indiretto con “POP” Lesione LCATrauma diretto con “POP” Lesioni di LCM o LCL, lesioni
meniscali, frattureTumefazione immediata Lesione LCA o LCP, fratture,
lussazioniBotta laterale al ginocchio Lesione del LCMBotta mediale al ginocchio Lesione del LCLGinocchio o ossa fuori posto, cedimento articolare
Lesione LCA o lussazione di rotula
Caduta sul ginocchio flesso Lesione del LCP
Trauma indiretto con “crac” Lesione LCATrauma diretto con “crac” Lesioni di LCM o LCL, lesioni
meniscali, frattureTumefazione immediata Lesione LCA o LCP, fratture,
lussazioniBotta laterale al ginocchio Lesione del LCMgBotta mediale al ginocchio Lesione del LCLgGinocchio o ossa fuori posto, cedimento articolare
Lesione LCA o lussazione di rotula
Caduta sul ginocchio flesso Lesione del LCP
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Impatto/trauma ad alta energiaImpossibilità al caricoCrac al momento del trauma
Frattura
Trauma distorsivo in torsione o “taglio laterale”Cedimenti articolariImpossibilità a proseguire l’attivitàCrac udito o percepito al momento del trauma
Lesione LCA
p pCaduta sul ginocchio flesso/trauma da cruscottoInstabilità (meno marcata)
Lesione LCP( )
Torsione associata ad accosciata o inginocchiamentoSensazione di qualcosa che si muoveBlocchi articolariDolore ai movimenti di torsione
Lesioni meniscali
Movimenti ripetitivi (sport o lavoro) Sindrome da “overuse”
Emartro acuto: DD
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Emartro acuto: DD
“70% dei pazienti con trauma acuto del ginocchio associato ad emartro hanno una lesione del LCA(Dehaven 1980, Noyes 1980)
E se non c’è stato emartro ma la storia clinica e l’esame obiettivo suggeriscono una lesione del LCA?“63% hanno rotto il crociato”(Simonsen et al., Injury 1984; 16, 96-101)
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l’emartro è un segno sensibile di lesione del LCA…ma non è abbastanza sensibile in caso di sua assenza da permetterci di escludere la lesione del LCA!!!
Emartro acuto: DD
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Emartro acuto: DD
Lesioni di LCA, LCP, LCMFrattura osteocondraleLesione meniscale perifericaLesioni capsulariLussazione di rotula
l’emartro “da solo” non è un segno molto specifico di lesione del LCA
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“POP” o “CRAC”
Udire il “crac”:50-70% hanno una lesione del LCASentire il “crac”: 80-90% hanno una lesione legamentosa
Ho girato sulla seconda base e ho sentito un “POP” nel mio ginocchio… è una cosa grave?
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Lesione del LCA: classica storia
trauma distorsivo in torsione o in cambio direzione con piede a terrapercezione di qualcosa che si rompeTumefazione solitamente immediata (già entro le prime 2-3 ore)dopo il trauma dolore ed difficoltà a deambulare Instabilità articolare
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anatomia
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Anatomia
LCA IntracapsulareExtrasinoviale Da infero antero medialmente a supero postero lateralmente
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LCA
�Controllo traslazione tibiale anteriore�Controllo rotazione tibiale interna�Controllo varo-valgo in estensione�Controllo iper-estensione
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esame obiettivo
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Esame obiettivo
IspezionePalpazioneROMTest per stabilitàTest specifici
Approccio sistematico e standardizzato per un esame completoRiduce l’ansia del paziente… e del medico!
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Appropriata esposizione
Adeguata esposizione: dalle anche alle cavigliaEsaminare in posizione supina!Comparare le due ginocchiaIl tutto prima di guardare il referto della RM!
Valuta prima il ginocchio sano e lascia per ultimi i test più fastidiosi
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ispezione
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Ispezione
Allineamento staticoGinocchio valgo varo recurvatoCaviglie e articolazioni sotto astragaliche (pronazione supinazione)Piedi (piatto cavo)
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Ispezione
Allineamento dinamicoLa pronazione o la supinazione possono peggiorare con la deambulazioneDeambulazione antalgica
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Ispezione
Segni di traumi localiAllineamento rotuleoTrofismo muscolareEritemi
Idrartri recidivanti o persistenti NON sono normali! Spesso sono il segno di un problema intrarticolare come:
Lesione LCALesione meniscaleOsteocondrite dissecanteLesioni cartilagineeFratture
Finchè non si sgonfia è difficile a dirsi, ma potrebbe essere il ginocchio!
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Compara con il ginocchio sano
Versamento intrarticolare / borsite
Ispezione
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ROM
Confronta con il controlateraleROM attivo e passivoEstensione completa?Limitazione dell’arco di movimento per dolore versamento o blocchi meccanici?
Range of MotionFlessione 135Estensione 0/-5Rotazione interna 10Rotazione esterna 10
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palpazione
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Esame clinicoPalpazione
Versamento intrarticolare / borsite
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Palpazione
Anteriore Tubercolo tibialeTendine rotuleoInserzione quadricipitaleFaccette rotuleeCrepitio
MedialeLCMMeniscoZampa d’ocaCondilo femoraleCondilo tibiale
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Palpazione
LateraleTesta del peroneLCLMeniscoTubercolo di GerdyCondilo femorale Condilo tibiale
PosterioreCorna posteriori meniscaliFossa popliteaTendini degli ischiocrurali
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Valutazione della stabilità articolare
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�Distorsioni di I grado�Distorsioni di II grado�Distorsioni di III grado
Anatomia patologica
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Distorsione di I gradosemplice distensione o distrazionedi alcuni fasci dei legamentiinteressati senza rottura
anatomia patologica
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anatomia patologica
Distorsione di II gradolacerazione legamentosa parziale
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anatomia patologica
Distorsione di III gradolacerazione legamentosa totale o avulsione legamentosa dalla inserzione ossea
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Grading delle lesioni legamentose
Grado 1 Assenza di instabilità Arresto buonoGrado 2 Instabilità lieve Arresto discretoGrado 3 Instabilità marcata Arresto scarso
Lassità ed arresto
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test per stabilità articolare
Legamenti collaterali: un risultato normale sarebbe l’assenza di movimento con le manovre di stress in varo e valgo a ginocchio esteso e a 30 di flessione.Legamenti crociati: con i test di Lachman, il cassetto anteriore ed il cassetto posteriore quindi a 30 e 90 di flessione la traslazione tibiale anteriore o posteriore dovrebbe essere < di 5mm.
Un arresto (endpoint) normale dovrebbe essere “duro”, un arresto morbido implica un danno del legamento
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test per stabilità articolareRoutinariamente valutare la stabilità di LCM, LCL, LCA, LCP“Gentilmente” e senza esercitare forze improvvise
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Test per LCA
Test di LachmanPivot shift test o jerk testTest del cassetto anteriore
Valuta possibili lesioni associate
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Test per LCA: Lachman
30 di flessioneTraslazione antero-posteriore ed arresto
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Test per LCA: Lachman
Paziente supinoGinocchio flesso a 30una mano stabilizza la coscia afferrandola prossimalmente alla rotulaCon l’altra mano cerca di muovere la tibia prossimale in avanti rispetto al femore
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Test per LCA: Lachman
Uno scivolamento anteriore della tibia prossimale sul femore > di 5mm senza un arresto valido è suggestivo per un danno del LCA
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Test per LCA: pivot shift
Scatto (jerk!) palpabile e visibile con la riduzione del condilo tibiale sul femore
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Test per LCA: pivot shift
con ginocchio quasi esteso si esercita una intrarotazione e stress in valgo mentre si flette il ginocchio: se il LCA è rotto la tibiasi sublussa leggeremente anteriormente, con la flessione la tensione della bendelletta ileo tibiale riduce la sublussazione tibiale a volte con uno scatto udidile oltre che visibile.
Un test positivo non andrebbe ripetuto per il rischio di dannegiare il menisco!
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Test per LCA: cassetto anteriore
90 di flessioneTraslazione tibiale anteriore ed arresto
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Paziente supinoAnca flessa a 45ginocchio flesso a 90piede del paziente piantato fermamente sul lettino
Esaminatore seduto sul dorso del piede mantenendo con entrambe le mani la parte più prossimale della gambaRilasciati i mm.ischiocrurali, esercitare una trazione per dislocare anteriormente la tibia rispetto al femore.
Test per LCA: cassetto anteriore
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2003 (Jackson JL, et al.)
�Lachman Test Sens 87% Spec 93%
�Cassetto anteriore Sens 48% Spec 87%
�Pivot Shift Test Sens 61% Spec 97%
Test per LCA
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Pivot Shift Test è un test poco sensibile e molto specifico.
È dificile da eseguire correttamente, è fastidioso per il
paziente e facilmente da dei falsi negativi, ma la sua
positività è molto suggestiva di lesione del LCA.
L’accuratezza del test aumenta molto sotto anestesia
quando anche la sensibilità aumenta drasticamente. In
anestesia è il test clinico più accurato per la diagnosi di
lesione del LCA.
…comunque il pivot shift test non è un test consigliato
nella pratica medica generale…
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Test per LCA
LCA Lesione parziale40%
Lachman e pivot shift +/-
Clinicamente
la maggior parte si comportano
funzionalmente come lesioni
totali
> rischio di lesione meniscale
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grazie