8/18/2019 itb asli

1/2

 Lamaran Program Pascasarjana – Institut Teknologi Bandung 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :   .................................................................

Program Studi :

................................................................

No. Seleksi :

................................................................

Pekerjaan :

................................................................

Alamat :   ................................................................

Telp........................,E-mail:

........................

Menatakan dengan sebenarna bahwa dokumen ang saa unggah untuk proses seleksiadalah sesuai dengan aslina

Apabila melanggar ketentuan ini saa sanggup menerima sanksi ang berlaku di !T"

#emikian Surat Pernataan ini saa buat dengan sebenarna.

$$$$$$$$$$$$$$$$

%di atas materai &p. '.((()-*

 +++++++++++++++++++++++++Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu

DIREKTORAT EKSEKUTIF PENGELOLAAN PENERIMAANMAHASISWA DAN KERJASAMA PENDIDIKANINSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Surat Pernyataan Keas!an D"#u$en

8/18/2019 itb asli

2/2

 Lamaran Program Pascasarjana – Institut Teknologi Bandung