iter diagnostico della coppia infertile (in assenza di fattori di rischio anamnestici)

Iter Diagnostico della coppia Infertile(in assenza di fattori di rischio anamnestici)

Indagini di I° livello

Partner maschilePartner maschile

• Anamnesi• Esame obiettivo• Esame del liquido seminale (+ anticorpi anti-sp.zoo)

Partner femminilePartner femminile

• Anamnesi• Esame obiettivo• Ecografia pelvica basale

Partner femminile

• Gruppo TOR[CH]• Elettroforesi emoglobina• Emocromo• Gruppo sanguigno e fattore rh• Test di Coombs indiretto• Resistenze osmotiche eritrocitarie• PAP test• HBsAg• HCV• HIV• TPHA-VDRL

Esami pre-concezionali(D.M. 10.09.98)

Partner maschile

• Elettroforesi emoglobina (se partner eterozigote per emoglobinopatia)• Gruppo sanguigno e fattore rh• Emocromo• Resistenze osmotiche eritrocitarie (se partner eterozigote per emoglobinopatia)• HBsAg• HCV• HIV• TPHA-VDRL

Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza in assenza di fattori di rischio anamnestici

Partner femminilePartner maschile

AnamnesiEsame obiettivoEsame del liquido seminale (+anticorpi)

Normozoospermia

AnamnesiEsame obiettivoEcografia pelvica basale

Normale

Spermiocoltura e ricercamycoplasma e chlamydia




Normozoospermia

Fattore cervicalePost-coital testSCMCTAb anti-sp.zoo

(siero/muco cervicale)


Normale

Non esistono a tutt’oggi evidenze scientifiche certe che dimostrino che tali tests forniscano indicazioni cliniche precise.

Tampone cervicale vaginale

Spermiocoltura e ricercamycoplasma e chlamydia




Normozoospermia

*Isterosalpingografia *Isterosalpingosonografia Laparoscopia * Non consentono di escludere la presenza di un fattore tubarico o peritoneale

Fattore cervicalePost-coital testSCMCTAb anti-sp.zoo

(siero/muco cervicale)


Normale

Non esistono a tutt’oggi evidenze scientifiche certe che dimostrino che tali tests forniscano indicazioni cliniche precise.

Tampone cervicale vaginale

Stop

Verifica dell’esame seminale dopo 3 mesi

Spermiocoltura e ricercamycoplasma e chlamydia,

Normozoospermia

Positiva

Terapiaantibiotica

mirata

Negativa

Spermiocolturadi controllo

Fattore utero-tubarico-peritoneale

Positivo

Negativo Antibiotici

Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza

Partner femminile Partner maschile

AnamnesiEsame obiettivoEsame del liquido seminale

Patologico in almeno 2 occasionio presenza di fattori di rischio


Patologico oPresenza di fattori di rischio

• Spermiocoltura/tampone uretrale con ricerca di micoplasma e clamidia,dopo massaggio prostatico• Profilo ormonale• Ecografia scrotale• Eco-color-doppler scrotale

Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza

Partner femminile Partner maschile

AnamnesiEsame obiettivoEsame del liquido seminale

Patologico

AnamnesiEsame obiettivoEcografia pelvica basale (masse annessiali, uterine,difetti uterini)Profilo ormonale di base(LH, FSH, E2, PRL, TSH) il 3° gg cicloDocumentazione ovulazione

Pg medio-luteale *BBT*Home-test* E’ giustificato l’uso di queste metodiche alternative

Normale

Verifica dell’esame seminale dopo 3 mesi

Spermiocoltura con ricerca di mycoplasma e chlamydia,

tampone uretrale dopo massaggioprostatico

Patologico

Positiva Negativa

Terapiaantibiotica

mirata

Spermiocolturadi controllo

Normale

Cripto/azoospermiaOligozoospermia

Astenoteratozoospermia

AZOOSPERMIA

VOLUME TESTICOLAREEcografia testicolare

N

FSH NT N

(INH B N) LH N/ T FSH /N

FSH LHT (INH B)

FSH (INH B )

CARIOTIPO

FRUTTOSIO, ECO-TRUS

PRLIMAGING

IPOT-IPOFISI

+ -A N

- +

CAV

CFTR +

CAUSECROMOSOMICHE

XXY/MOSAICIXX; ALT Y

TRASL AUTOSALT AUTOS

MICRODEL Y

+ -

BIOPSIA FNAB

DELAZF

IPO-IPOCENTRALE

FUNZIONALE

IPO-IPOCENTRALEORGANICO

KAL,DAX 1LH,GnRH-

R

PROP1XES1

Vol eiac.,pH,indici biochimici, sedim urine post eiac

SPZ+ SPZ --

RETRO-EIACULAZIONE

TERAPIA MEDICAREC. SPZ., ART

OSTRUZIONI ACQUISITE

LH/T /N

Ricerca mutaz

rec andr

AnamnesiEsame obiettivoProfilo ormonale [FSH, LH, T, (INH B)]

OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 mil/mL)

AnamnesiEsame Obiettivo

Vol. Test. NFSH N

Ecocolor Doppler scrotale

Anomalieepididimo

CARIOTIPOMICRODELEZIONI CROMOSOMA Y

Conferma,grading*

Cisti espl scrotale?

Alteraz eco TRUSMalformative mutaz CFTR (casi selezionati)

Flogosi anti-infiamm

Nodulo testicolare

Markers

Normale

Ecografia testicolare

Sospetto Varicocele

Profilo ormonale: FSH, LH, TEsami batteriologici negativiOppure conferma <5 mil/mldopo terapia antibiotica

Conferma <5 mil/ml dopo 3-6 mesi rimozione fattori

esogeni

OLIGOZOOSPERMIE MODERATE (5-20 mil/mL)

AnamnesiEsame Obiettivo

Vol. Test. NFSH N o FSH, LH, T PRL

Rimozione fattori esogeniFarmaci, anabolizzanti,alcool, tabagismo, ecc.Sp.coltura (anche per M e C)

Ur.coltura 1° mitto

Ecografia testicolare

Anomalieepididimo

CARIOTIPO: 1) < 10 mil/mL2) >10 mil/ml (se anamnesi familiare + per poliabortività, infertilità)

Nodulo testicolare

Markers

Rivalutazione seminale

3 mesi

Normale

Terapia antibiotica


3 mesi

EcoDoppler scrotale

Sospetto varicocele

IMAGING IPOT/IPOF

Profilo ormonale: FSH, LH, T, PRL

normalizzazione

conferma5-20 mil/ml

Conferma, grading*

normalizzazioneconferma

5-20 mil/ml

+ -

Microdelezioni Cr. Y se n° sp.zoi < 10 mil/mlin assenza di altre cause note di oligozoospermia moderata

ASTENOZOOSPERMIA

AnamnesiEsame obiettivo

Es. L.S. + AbCaratteristiche

reologiche (volume, pH, viscosità, agglutinazioni)

Biochimica seminale

Sp.coltura (anche per Mic. e Cl.)Ur.coltura 1° mitto

Terapia antibiotica

Normalizzazione dei parametri seminali

(motilità e Ab)


3 mesi

Conferma astenozoospermia

Eco/doppler scrotaleEcografia prostato-vescicolare

Fattori esogeni (fumo, alcool, farmaci,…)


Normalizzazione deiparametri seminali

3 mesiRimozione

DosaggioFSH,LH,T,PRL,E2

(se presenti segni clinici di ipogonadismo/iperPRL)

TesticolopatiePatologie prostato-vescicolariVaricocele

Trattamento e rivalutazione seminale

Cause genetiche (?)Analisi dineine (in presenza dialterazioni severe della motilità

e/o in presenza di bronchiectasie, inf. polmonari ricorrenti)

+

Ruolo dell’andrologoRuolo dell’andrologoCoppie con subfertilitàCoppie con subfertilitàAlla fine del processo diagnostico e Alla fine del processo diagnostico e terapeutico…terapeutico…

Valore soglia del Valore soglia del numero di spermatozoi mobilinumero di spermatozoi mobili (motilità (motilità rettilinea) rettilinea) recuperatirecuperati dopo tecniche di capacitazione come dopo tecniche di capacitazione come dirimente al fine di indirizzare la coppia verso i protocolli di dirimente al fine di indirizzare la coppia verso i protocolli di trattamento più adeguati:trattamento più adeguati:

Normale (inf. idiopatica):Normale (inf. idiopatica): >>10 mil/mL10 mil/mL Lieve:Lieve: >>5<10 mil/mL5<10 mil/mL Moderata:Moderata: >>2<5 mil/mL2<5 mil/mL Severa:Severa: <2 mil/mL <2 mil/mL

Il numero minimo di spermatozoi mobili post-capacitazione Il numero minimo di spermatozoi mobili post-capacitazione richiesto richiesto per poter effettuare una IUIper poter effettuare una IUI è è >>2 mil/mL2 mil/mL

N.B. In ogni caso con atipie <70%N.B. In ogni caso con atipie <70%

iter diagnostico della coppia infertile (in assenza di fattori di rischio anamnestici)

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