Itsetuhoisuuden arviointi ja itsetuhoisen nuoren kohtaaminen

päivystystilanteessa

Mielenterveysseura 10.9.2018

Laura Suomalainen

Ylilääkäri

HYKS Psykiatria

Nuorisopsykiatrian linja,

Polikliiniset palvelut

• Itsemurha on maailmanlaajuisesti yleisin kuolinsyy 15-29-vuotiaiden keskuudessa ( WHO 2014)

• Suomessa itsemurhakuolleisuus on vähentynyt vuodesta 1990 40%, mutta on edelleen kansainvälisesti arvioituna suuri

• Itsemurha-ajatukset tytöillä yleisempiä, mutta itsemurhista poikien kuolemia 75-80%

Itsetuhoisuus nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa

• Itsetuhoisuuden ja itsemurhayritysten yleisyys lisääntyy nuoruusiässä ja on melko tavallista psykiatrisessa hoidossa olevilla nuorilla

mutta

• Vain alle neljännes itsemurhan tehneistä ja noin puolet itsemurhaa yrittäneistä nuorista on saanut edeltävästi psykiatrista hoitoa

• Korkean riskin potilaiden kanssa työskennellessä itsemurhayritysten ja itsemurhan jälkihoito ovat väistämätön osa kliinistä arkea

• Jokaiselle potilaalle turvasuunnitelma

• Itsemurhatilanteessa myös työntekijät ovat uhreja

• Poliklinikoille käyttöön itsemurhan jälkihoitosuunnitelma, jossa fokus työntekijöiden tuessa, ei syyllisten etsimisessä

TURVASUUNNITELMA

A.YMPÄRISTÖN TEKEMINEN TURVALLISEKSI (esimerkiksi lääkkeiden säilyttäminen asianmukaisesti, riitatilanteesta poistuminen)

B. ONGELMIEN KEHITTYMISEN VAROMERKKEJÄ

C. MITEN VOIN ITSE PARANTAA OLOANI

D. KENEN PUOLEEN VOIN KÄÄNTYÄ

Aikuiset, joilta voin pyytää apua

Aikuiset koulussa, joilta voin pyytää apua:

Terveydenhoitaja: puh: Tavattavissa koululla:

Koululääkäri: puh: Tavattavissa koululla:

Kuolukuraattori: puh: Tavattavissa koululla:

Luokanvalvoja:

Poliklinikan työntekijät, joilta voin pyytää apua

Terveyskeskuspäivystys

Yöpäivystys

Sosiaali-ja kriisipäivystys

Suunnitelma laadittu:

Aika

Paikka

Mayo Clinic: Teen Suicide Prevention

https://www.youtube.com/watch?v=3BByqa7bhto

Itsetuhoisuus jatkumona=tunnistaminen

• Aikaisemmat itsemurhayritykset lisäävät itsemurhan riskiä merkittävästi

• Suurin osa itsemurhan tehneistä nuorista on aikaisemmin uhannut itsemurhalla tai puhunut siitä lähipiirilleen

• Kolmannes itsemurhan tehneistä on yrittänyt itsemurhaa aikaisemmin.

Itsetuhoisuus jatkumona

• Itsemurha-ajatukset ovat itsemurhayritysten ja itsemurhien riskitekijöitä

vaikka

• Nuoren itsetuhoajatusten tavoitteena ei välttämättä ole kuolema, vaan halu päästä eroon sietämättömästä olotilasta

Itsetuhoiset ajatukset• Toistuvat itsemurha-ajatukset ja teot ovat merkki siitä, että nuori voi

pahoin ja nuoren kehitys on häiriintynyt

• Pahoinvointi heijastuu nuoren toimintakykyyn• koulusuoritukset• keskittymisvaikeudet• ihmissuhteiden ylläpito• uni, ravitsemus• päihteet

• Ajatukset viestittävät neuvottomuutta, keinottomuutta ja toivottomuutta.

• Jos ajatuksiin liittyy voimakas kuoleman halu tai itsemurhasuunnitelma, on nuori vaarassa yrittää itsemurhaa

Itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisen käyttäytymisen riskin arvioiminen

usten ja itsetuhoisen käyttäytymisen riskin arvioiminenItseä vahingoittava käyttäytyminen ilman

itsemurhaintentiota

Viiltely, ihon polttaminen, pään tai nyrkin seinään hakkaaminen

Epäsuora itsetuhoinen käyttäytyminen Pitkäaikaisen sairaudenhoidon laiminlyönti, riskialtis

käyttäytyminen, kuten päihteiden käyttö tai runsaat

seksikumppanit

Epäspesifiset kuoleman toiveet “Olisi ehkä helpompaa olla kuollut”

“En jaksa enää elää”

Epäspesifiset itsemurha-ajatukset ilman intentiota “Haluan kuolla”

“Voisin tehdä itsemurhan”

Itsemurha-ajatukset ja itsemurhaintentio “Aion tappaa itseni ottamalla yliannosuksen minulle määrättyjä

lääkkeitä”

Itsemurhayritys jossa mukana itsemurhaintentio

Kartoita myös keskeytyneet ja/tai keskeytetyt aikaisemmat

yritykset

Lääkkeiden yliannostus, hukuttautumisyritys, hirttäytymisyritys,

korkealta paikalta hyppääminen, itsen vahingoittaminen

itsemurhatarkoituksessa

Nuoren itsemurhayritys =hätähuuto

• Suurin osa nuorten itsemurhayrityksistä on impulsiivisia ja iso osa yrityksistä tehdään päihtyneenä

• Epämääräinen ja lieväkin itsemurhayritys on aina vakava viesti siitä, ettei nuori ole hallinnut yllykkeitään

• keinottomuus

• Itsemurhayritys tulee aina ottaa vakavasti • potilaan kokemus vaarallisuudesta voi olla epärealistinen

Itsetuhoisuuden riski

• Itsemurhan vaarasta viestivät aiemmat itsemurhayritykset, itsemurhasta puhuminen ja vakava masennus

• Myös muut mielenterveysoireet altistavat itsetuhoiselle oireilulle• persoonallisuushäiriöt/ tunnesäätelyn pulmat

• Epävakaan persoonallisuushäiriödiagnoosin saaneista noin 10% tekee itsemurhan.

• ahdistuneisuus

• käytöshäiriöt

• psykoottisuus

• päihdehäiriöt

Itsetuhoisuus psykiatrisen hoidon piirissä olevilla nuorilla

• Masennus• Masennustilan vaikeusasteen arviointi

• ensimmäistä kertaa elämässä esiintyvän masennustilan ja toistuvan depression erottaminen!

• toivottomuus, näköalattomuus, anhedonia• Itsekritiikki, syyllisyys, häpeä• Toimintakyvyn kapeutuminen

• Masennuksen vuoksi hoitoa hakevista moni kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä

• ahdistuneisuushäiröt• persoonallisuushäiriöt ( aikuisväestössä noin puolet)• päihdehäiriöt

Itsetuhoisuus psykiatrisen hoidon piirissä olevilla nuorilla

• Kokonaisoireilun taso on osoitettu olevan hyvin korkea nuorilla, joilla on tunnesäätelyhäiriötä tai muita persoonallisuushäiriön piirteitä:

• epävakaa, estynyt, epäsosiaalinen ja epäluuloinen persoonallisuushäiriö

• 85%:lla itsetuhoisuutta

Persoonallisuushäiriöt nuoruusiässäTavallisin epävakaa persoonallisuushäiriö

• Persoonallisuushäiriöiden yleisyydeksi nuorilla on arvioitu noin 5 –15%

• Jopa noin 40%:n psykiatrisessa avohoidossa olevista nuorista on arvioitu täyttävän jonkin persoonallisuushäiriön kriteerit

• Osastohoidossa vastaava luku on eri tutkimuksissa ollut 64-75%.

• Luvut ovat samankaltaisia kuin aikuisilla

=Tunnesäätelyn pulmat tyypillisiä

Itsetuhoisuus päivystyksellisesti

• Itsetuhoajatuksista tulee aina kysyä suoraan, avoimesti ja tuomitsematta

• Kysyminen ei lisää itsetuhoisuuden riskiä

• Kaikkiin viittauksiin itsemurhasta tulee suhtautua vakavasti

• Häpeän ja syyllisyyden tunteiden vuoksi nuoret voivat vältellä kertomasta itsetuhoisuudestaan

• Itsemurhayrityksen tehneet tulee aina ohjata erikoisairaanhoidon arvioon päivystyksellisesti tai kiireellisenä mikäli ei aikaisempaa psykiatrista hoitoa

Itsetuhoisuus päivystyksellisesti

• Itsemurhateon arviointi• Oliko teon tavoitteena kuolemantoive?

• ymmärtääkö nuori että teko olisi voinut johtaa kuolemaan?

• Oliko tavoitteena saada helpotusta pahaan oloon?

• Onko edelleen halu kuolla olemassa?

Itsetuhoisuuden arviointi: reagointia sietämättömään elämäntilanteeseen?• seksuaalinen hyväksikäyttö

• koulukiusaaminen

• seurustelusuhteen katkeaminen

• muut loukkaukset, hylätyksi tulemisen kokemukset ystävyyssuhteissa

• menetykset, rahalliset vaikeudet

• huonot kotiolot, esimerkiksi vanhempien päihdeongelma

Itsetuhoisuuden arviointi:ITSETUHOISUUS JATKUMONA• Ajankohtaisten ja aikaisempien itsemurha-ajatusten ja tekojen

kartoittaminen

• Itsemurha-ajatusten vakavuus

• aikaisemmat itsetuhoiset ajatukset ja teot, sekä epäsuora itsetuhoisuus vaikuttavat ajankohtaisen tilanteen vakavuuteen

• Viiltely? Onko toistuvaa?

• Aikaisemmat itsemurha-yritykset ( myös keskeytetyt)

• VARHAINEN TUNNISTAMINEN JA PUUTTUMINEN

Johdonmukaisen itsetuhoisuuden arvioimisen ydinasioita

Ajankohtainen kuormitus Ristiriidat kaverisuhteissaKriisit seurustelusuhteissaSairastuminenTaloudelliset menetykset

Mielenterveyden häiriöt ja ongelmat MasennusKaksisuuntainen mielialahäiriöRunsas päihteidenkäyttöpsykoottisuusTunnesäätelyn vaikeudet

Nykyinen ja aikaisempi toimintakyky KoulumenestysHarrastuksetMuutokset sosiaalisissa suhteissa

Perhetilanne Perheen vuorovaikutusVanhempien voimavaratVanhempien sairastuminen, MT-ongelmat taipäihteiden käyttöMenetyksetItsemurhat perheessäVanhempien suhtautuminen

Itsemurhayritykset joissa korkea itsemurhavaara• Suunniteltu

• Yksin toteutettu

• Selvä tarkoitus kuolla

• Potentiaalisesti kuolemaan johtava tekotapa

• Itsemurhakirje

• Vaikeat masennusoireet:• toivottomuus, pessimistisyys• anhedonia• levottomuus• keskittymisvaikeudet

• Alkoholi tai lääkeintoksikaatiot

• Psykoottiset oireet

• Tappavia itsemurhatekovälineitä saatavilla

• Aikaisempia vaarallisia itsemurhayrityksiä

Itsetuhoisuuden riskitekijöitä Itsetuhoisuudelta suojaavia tekijöitä

Perhe

Vanhemmat mt-häiriö, kuolema, läheisen itsetuhoisuus

Läheiset välit, huolenpito, vastavuoroisuus

ElämäntapahtumatKaltoinkohtelu, ihmissuhdekriisit, koulukiusaaminen

Sosiaalisen verkoston tuki, kyky hakea apua, vakaat olosuhteet

MielenterveyshäiriötMasennus,ahdistus,tunnesäätelynhäiriöt,päihdehäiriöt,käytöshäiriöt, psykoottisuus

Kokemus siitä että voi vaikuttaa elämäänsä, kyky tukeutua tarjottuun apuun

PersoonallisuustekijätImpulsiivisuus, toivottomuus, huono itsetunto,heikotongelmanratkaisutaidot, perfektionismi

Optimistisuus, avoimuus, hyvä itsekontrolli,sosiaalisettaidot, itseluottamus, uskonnollisuus, kuoleman pelko

Koulutustaso ja SESMiessukupuoliAlhainen koulutustasoAlhainen SES

Viiltely ja muu itsensä vahingoittaminen

• Viiltelystä tulee kysyä erikseen

• Mihin nuori viiltelyllä pyrkii?• vain osalla taustalla kuolemantoive• yleensä pyrkimys ahdistuksen ja muun subjektiivisen kivun hallintaan

MUTTA

• Toistuvaan viiltelyyn on todettu liittyvän kohonnut itsemurhariski

• itsetuhoisuus jatkumona

Viiltely• Kokeilijat• Lievästi itseään vahingoittavat• Vakavasti itseä vahingoittavat, jolloin viiltelystä on tullut automatisoitunut

tapa hallita negatiivisia tunteita ja rentoutua

• Viiltely voi olla kertaluonteinen kokeilu

• Voi liittyä myös vakaviin kasvun ja kehityksen ongelmiin • kaltoinkohteluun, lapsuuden laiminlyöntiin, väkivaltaan, turvattomuuteen• traumatisoitumiseen• riskikäyttäytymiseen, kuten tupakointiin, päihteiden käyttöön ja muihin

elämän hallinnan haasteisiin.

• Vakavimmillaan viiltely liittyy syömishäiriöihin, masennukseen, persoonallisuushäiriöihin, käytöshäiriöihin, traumaperäiseen oireiluun ja psykoottisiin häiriöihin

Välittömät toimenpiteet itsemurhakriisissä

• Arvioi akuutin itsetuhoisuuden riki

• Arvioi sairaalahoidon tarve

• Keskity nykyhetkeen- mitkä tekijät johtivat itsemurhakriisiin

• Ehkäise itsemurhariskiä lisäävää käyttäytyminen (päihteet)

• Tee kriisisuunnitelma, sitouta potilas ja lähipiiri suunnitelmaan

Sairaalahoidon indikaatiot

• Jos riskitekijöitä on enemmän kuin suojaavia tekijöitä

• Vakavasti masentuneet ja psykoottiset!

• Epävakaat potilaat jos ympäristö ei riittävän turvaava

• Jos läheisten aikuisten tuki ei riitä turvaamaan tilannetta

Salassapito vai ilmoitusvelvollisuus?• Vanhempien mukanaolo nuorten tutkimisessa ja päätöksenteossa

pääsääntö vaikka nuori voi vastustaa vanhempien läsnäoloa• nuoren vastustuksen taustalla pelkoa, häpeää, syyllisyyttä tai suojelun

tarvetta

• vanhempien läsnäolo luo useimmiten turvaa

• nuori ja vanhemmat haastateltava yhdessä ja erikseen• Esitiedot johdonmukaisesti

• Toisaalta vanhemmat yleensä aliarvioivat nuoruusikäisen psyykkistä oireilua

• riittävä psykoedukaatio vanhemmille!

• Käytännössä hoidon onnistumisen edellytys on vanhempien aktiivinen osallistuminen

Itsetuhoisuuden arviointi: tukena oirekartoitusmittarit• Nuoret kuvaavat mieliala-ja ahdistusoireilua suhteellisen luotettavasti

• Haastattelun tukena mittarit:

• C-SSRS –määrittää itsemurhariskin

• BDI/ R-BDI

• BAI

• Tulokset aina suuntaa antavia, arviointi kokonaistilanne huomioiden

C-SSRS- itsemurhariskin arviointi

Puolistrukturoitu haastattelu

1) Itsemurha-ajatusten voimakkuus 2) Itsemurha-ajatusten intensiteetti3) Itsetuhoinen käyttäytyminen

4) Itsemurhayritykseen liittyvä kuolemanvaara

1.Itsemurha-ajatusten voimakkuus( C-SSRS)

• Halu kuolla

• Yleisluontoiset itsemurha-ajatukset

• Aktiiviset itsemurha-ajatukset ja tekotapojen ajattelu

• Aktiivisia itsemurha-ajatuksia ja itsemurhan tekotapojen ajattelua (ei suunnitelmia) ilman aikomusta ryhtyä toimiin

• Aktiivisia itsemurha-ajatuksia, jonkinasteisia itsemurha-aikeita, ei erityistä suunnitelmaa

• Aktiivisia itsemurha-ajatuksia, erityinen suunnitelma ja itsemurha-aikeita

Itsemurha-ajatusten intensiteetti ( C-SSRS)

• Yleisyys Kuinka usein?

• Kesto Kuinka pitkäkestoisia?

• Hallittavuus Pystyisitkö/pystytkö halutessasi lakkaamaan ajattelemasta itsesi tappamista tai halua kuolla?

• Ehkäisykeinot Onko olemassa ketään tai mitään (esim. perhe, uskonto, kuoleman tuottama kipu), joka esti sinua haluamasta kuolla tai ryhtymästä toimiin itsemurha-ajatuksien perusteella?

• Syitä itsemurha-ajatuksiin Millaisia syitä sinulla oli ajatella, että haluat kuolla tai tappaa itsesi? Halusitko päästä eroon siitä, miltä sinusta tuntui vai halusitko saada huomiota ja kostaa tai saada muut reagoimaan? Vai kumpaakin?

3.Itsetuhoinen käyttäytyminen ( C-SSRS)

• Tosiasiallinen itsemurhayritys

• Keskeytetty itsemurhayritys

• Itsemurhayrityksestä luopuminen

• Valmistelevat toimet tai käyttäytyminen

4. Itsemurhayritykseen liittyvä kuolemanvaara ( C-SSRS)

• Tosiasiallinen kuolemanvaara/fyysinen vaurio

• Mahdollinen kuolemanvaara, vaikka ei fyysistä vauriota

Itsetuhoisuuden arviointi:päihteet

• Päihteiden käytön selvittäminen suorilla selkeillä kysymyksillä, eri huumausaineet erikseen

• Avuksi AUDIT• sovellettava aikuisia pienempää pistemäärää

• esim 4 pistettä tai yli= haitallinen käyttö

Perheen mukaanoton merkitys

• Vanhempien (psyko)edukatiivinen tuki varhaisessa vaiheessa

- Nuorten itsetuhoisuus vähenee

- Psykiatrinen oireilu vähenee

- Perheen toimintakyky paranee

- Nuoren sitoutumiskyky hoitoon paranee

Keskeisiä tavoitteita masentuneen nuoren itsetuhoisuuden hoidossa

• Toivon herättäminen

• Itseymmärryksen ja hyväksymisen lisääntyminen

• Ikätasoisen toimintakyvyn ja kehityksen palautuminen

• Aktiivisen toimijuuden vahvistaminen

• Ahdingonsietotaitojen, sosiaalisten taitojen ja tunnesäätelytaitojen vahvistaminen

• Perheen tuen ja ymmärryksen lisääminen

Nuoren itsetuhoisuus ja epävakaus

• Tunne-elämän epävakaus voi tuoda mukanaan voimakkaita tunteita, joita on vaikea tunnistaa ja nimetä.

• Tunteet voivat "jäädä päälle" tai ne voivat vaihdella nopeasti.

• ihmissuhteiden ailahtelevuus

Nuoren itsetuhoisuus ja epävakaus

• Usein nuoren epävakaa käyttäytyminen (esim. viiltely, aggressiivisuus, humalahakuinen juominen, holtiton seksuaalinen käyttäytyminen, huumeiden käyttö ym.) on kehittymätön keino saada vaikea tunnetila (esim. ahdistus) laskemaan nopeasti.

• Keinot toimivat lyhyellä aikavälillä tehokkaasti mutta pitkällä aikavälillä lisäävät tunnesäätelyyn liittyviä ongelmia.

Dialektisessa käyttäytymisterapiassa

• Potilasta kannustetaan tutkimaan tunteittensa merkitystä yhteyksissä, joissa ne ovat heränneet.

• ketjuanalyysit

• Häntä opetetaan sietämään vastakkaisia tunteita ja elämään myös kielteisten tunteittensa kanssa.

• taitoharjoittelu

• Potilasta opetetaan ymmärtämään, että omat tunteet vahvistavat minuuden kokemusta ja ylläpitävät todellisuudentajua ja siksi on tärkeää säilyttää yhteys niihin (Lewis 2006).

• Ihmissuhdetaidot

DKT itsetuhoisuuden hoitona• Keskitytään nykyisyyteen, ympäristöön ja käyttäytymiseen tässä ja nyt, ei

menneisiin tapahtumiin.

• Hoidon kohteena on käyttäytyminen, jossa arvioidaan olevan muutostarvetta.

• Haitallisiin käyttäytymismalleihin haetaan muutosta erityisesti kognitiivis-behavioraalisilla menetelmillä.

• Itseymmärrystä ja hyväksyntää vahvistetaan validaatiolla ja biososiaalisen teorian ja tietoisen läsnäolon vahvistamisen avulla

• Tärkeänä tavoitteena voimakkaiden emootioiden säätely, emotionaalisen herkkyyden aleneminen ja mielialaan perustuvan haitallisen toiminnan väheneminen.

Yhteenveto• Itsetuhoisuuden ja itsemurhayritysten yleisyys lisääntyy nuoruusiässä ja on tavallista

psykiatriseen hoitoon tulevilla nuorilla.

• Itsemurhariskiä nostavat erityisesti masennusoireet, psykoottiset oireet, sekä tunne-elämän epävakauteen liittyvät oireet.

• Itsetuhoisuus tulee arvioida ja nähdä jatkumona: sekä aikaisempi että ajankohtainen itsetuhoisuus tulee kartoittaa.

• Toistuvaan viiltelyyn on todettu liittyvän kohonnut itsemurhariski- arviointi yksilöllisesti!

• Itsetuhoisuutta tulee arvioida mahdollisimman rauhallisessa vuorovaikutustilanteessa

• Itsetuhoajatuksista tulee kysyä suoraan ja avoimesti nuorelta itseltään ja kaikkiin viittauksiin itsemurhasta tulee suhtautua vakavasti

• Perheen mukaan ottaminen itsetuhoisuuden arvioon ja hoitoon parantaa ennustetta

• Nuoren itsetuhoisuutta voidaan hoitaa onnistuneesti

There is a crack in everything, that´s how the light gets in

Leonard Cohen