itteri meccanici
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Itteri di interesse chirurgico
Università degli Studi G.d’Annunzio, Chieti
Prof. Paolo Innocenti
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Itteri da iperproduzione della bilirubina
Emolisi
Eritropoiesi inefficace
Itteri da alterato metabolismo
Itteri congeniti
Difettosa coniugazione: sindrome di Crigler-Najjar
Difettosa captazione : sindrome di Gilbert
Difettosa escrezione: sindrome di Rotor e di Dubin-Johnson
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Itteri acquisiti
Difettosa captazione e trasporto (epatiti acute,croniche e farmaci)
Itteri da ostacolato deflusso della bilirubina (colestasi)
Colestasi intraepatica ed extraepatica
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COLESTASI
Alterata composizione e ridotto flusso della bile.
I componenti fisiologici della bile migrano nel sangue:
aumento della concentrazione sierica dei sali biliari totali,
della fosfatasi alcalina, della gt, del colesterolo e della
bilirubina.
Colestasi intraepatica ed extraepatica
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Colestasi intraepatica
Epatiti virali acute ad impronta colestatica
Cirrosi biliare primitiva
Colangite sclerosante primitiva
Epatopatie da farmaci
Colestasi extraepatica
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Cause di colestasi extraepatica
Comuni
Calcolosi dell’ epatocoledoco
Carcinoma della testa del pancreas
Metastasi dei linfonodi ilo epatico
Poco frequenti
Carcinomi ampollari
Pancreatiti
Metastasi epatiche
Rare
Ostruzioni benigne – Iatrogene, traumatiche
Colangiti ricorrenti
Sindrome di Mirizzi
Colangiti sclerosanti
Atresia biliare
Cisti del coledoco
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Calcolosi del
coledoco
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Carcinoma testa pancreas
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Cancro della testa del
pancreas con endoprotesi
inserita in papilla
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Carcinoma papilla di Vater
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Carcinoma papilla di Vater
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Carcinoma papilla di Vater
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Carcinoma papilla di Vater
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Carcinoma dell’ilo epatico
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Carcinoma dell’ epatocoledoco
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Segni e sintomi
• Ittero (colorazione giallastra di cute e sclere)
• Prurito
• Urine ipercromiche
• Feci acoliche
• Febbre
• Dolore.
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L’insorgenza rapida dell’ittero è legata il più delle volte
alla occlusione improvvisa di un dotto biliare, come si
verifica nella calcolosi del coledoco. Si accompagna
spesso a dolore (colica)
L’insorgenza graduale dell’ittero, si ha nei tumori
maligni che sono spesso asintomatici
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Diagnostica di laboratorio
Bilirubina coniugata > 2ml / dl
Aumento di fosf.alc./γGT
Aumento di got/gpt
L’albumina può essere ridotta
Allungamento del PTT
Urine: aumento della bilirubina coniugata in caso di
ostruzione ed aumento dell’urobilinogeno in caso di emolisi
Queste indagini permettono di differenziare l’ittero ostruttivo
da quello epatocellulare nel 90% dei casi
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Diagnostica Strumentale
• Ecografia
• Tac
• Colangio RNM
• ERCP
• PTC
• Radionuclidi (Tecnezio HIDA)
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EcografiaE’ l’indagine iniziale per pazienti con segni clinici e
laboratoristici indicativi di colestasi extraepatica.
Epatocoledoco dilatato e talora anche vie biliari
intraepatiche
(normale < 7- 8mm di diametro ; il diametro può
aumentare con l’età ed in caso di precedenti interventi
sulle vie biliari)
In caso di ittero ostruttivo l’ecografia ha una sensibilità del
70 - 95 % ed una specificità dell’ 80-100%
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TAC
La sensibilità e la specificità sono simili all’ecografia
Utile negli obesi o nei soggetti con sovradistensione
gassosa
Migliore visualizzazione del tratto finale dell’epatocoledoco
Permette la stadiazione e valuta l’operabilità di un tumore
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Colangio RNM
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Radionuclidi
Tecnezio 99 acido iminodiacetico (HIDA)
Viene escreto nella bile
Permette la visualizzazione dell’albero biliare
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Ritardo di svuotamento nel
duodeno = ostruzione biliare
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ERCP
In genere si utilizza quando c’è da effettuare anche
una procedura operativa (biopsie , brushing,
estrazione di calcoli, posizionamento di stent)
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PTC
Colangiografia Percutanea Transepatica
E’ una procedura effettuata dal radiologo che permette
di drenare i dotti biliari dilatati, per via percutanea.
Può essere seguita da un posizionamento di endoprotesi
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Complicanze degli itteri
Colangiti ascendenti
La triade di Charcot rappresenta il quadro clinico
classico: dolore intermittente, ittero e febbre.
Le colangiti possono portare ad ascessi epatici.
E’ necessaria l’infusione di antibiotici e.v. e
decompressione biliare.
La mortalità operatoria negli anziani è del 20%
Disordini della coagulazione
Riduzione della vit. K, che è necessaria per la
gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, XI
La vit. K è liposolubile e non viene assorbita
Bisogna somministrarla per via parenterale
Le correzioni urgenti necessitano di plasma fresco
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Sindrome epato-renale
Dovuta ad una endotossinemia a partenza intestinale
sostenuta da gram negativi
L’ittero peggiora l’emodinamica già alterata a livello
sistemico e renale
La somministrazione preoperatoria di lattulosio può
migliorare il decorso post-operatorio
Metabolismo dei farmaci
L’emivita di alcuni farmaci risulta prolungata
Ritardi della cicatrizzazione
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Terapia
Va rimosso l’ostacolo al deflusso della bile
Questo viene fatto per via:
1) chirurgica (asportazione di calcoli, di tumori, by pass
della ostruzione)
2) endoscopica (applicazione di endoprotesi, dilatazioni,
asportazione di calcoli
3) percutanea (endoprotesi)