ITTERO NEONATALEITTERO NEONATALE

Dott. G. SaittaU.O. Neonatologia

A.O.U. Policlinico G.Martino, Messina

L’ ittero o colorazione gialla della L’ ittero o colorazione gialla della cute è una manifestazione molto cute è una manifestazione molto comune del neonato ed è la comune del neonato ed è la conseguenza di un accumulo di conseguenza di un accumulo di bilirubina nel tessuto sottocutaneo bilirubina nel tessuto sottocutaneo e nelle sclere.e nelle sclere.

L’ incidenza raggiunge il 50 % dei L’ incidenza raggiunge il 50 % dei neonati a termine, sino all’ 80 % dei neonati a termine, sino all’ 80 % dei pretermine.pretermine.

I° OBIETTIVOI° OBIETTIVO

Riconoscere i casi di ittero Riconoscere i casi di ittero fisiologico e quelli che invece fisiologico e quelli che invece richiedono attenta valutazione ed richiedono attenta valutazione ed eventuale terapiaeventuale terapia

Valutazione clinico-anamnesticaValutazione clinico-anamnestica Valutazione di laboratorioValutazione di laboratorio

Criteri per la definizione di Criteri per la definizione di ittero fisiologicoittero fisiologico

1) Ittero a bilirubina indiretta1) Ittero a bilirubina indiretta2) Comparsa dell’ittero dopo 24-48 ore2) Comparsa dell’ittero dopo 24-48 ore3) Scomparsa o netta attenuazione dell’ittero3) Scomparsa o netta attenuazione dell’ittero

a 4-5 giorni nel neonato a terminea 4-5 giorni nel neonato a terminea 7-9 giorni nel neonato preterminea 7-9 giorni nel neonato pretermine

4) Valore massimo di bilirubina <13 mg% a 3-44) Valore massimo di bilirubina <13 mg% a 3-4giorni nel neonato a terminegiorni nel neonato a termineValore massimo di bilirubina <15 mg% a 5-8 Valore massimo di bilirubina <15 mg% a 5-8 giorni nel neonato pretermine*giorni nel neonato pretermine*

5) Velocità di accumulo della bilirubina <5 mg%/die5) Velocità di accumulo della bilirubina <5 mg%/die

*Va tenuto conto del peso e dell’età gestazionale *Va tenuto conto del peso e dell’età gestazionale del neonato.del neonato.

Normalmente la bilirubina viene allontanata attraverso la placenta nel circolo materno

In alcuni casi la clearance placentare viene saturata e la bilirubina indiretta nel circolo fetale determina un’ induzione della funzione di glicuroconiugazione fetale(nella normalità poco sviluppata)

METABOLISMO DELLA METABOLISMO DELLA BILIRUBINA NEL FETOBILIRUBINA NEL FETO

EmoglobinaEmoglobina Emoossigenasi (1-2)Emoossigenasi (1-2)

FerroFerro Biliverdina Biliverdina COCOReduttasiReduttasi

tessutitessuti Bilirubina Bilirubina non coniugata (indiretta, liposolubile)non coniugata (indiretta, liposolubile)

legame con (3)legame con (3)LuceLuce proteine plasmatiche (albumina) proteine plasmatiche (albumina)

captazione epatocitaria (4)captazione epatocitaria (4)fotoderivatifotoderivati da parte della Proteina Y da parte della Proteina Y

trasporto al reticolo trasporto al reticolo endoplasmicoendoplasmico

UDPUDP GlicuroconiugazioneGlicuroconiugazione Glicurunil (5) Glicurunil (5)

TransferasiTransferasi Bilirubina coniugata (diretta,idrosolubile)Bilirubina coniugata (diretta,idrosolubile)

Eliminazione attraverso (6)Eliminazione attraverso (6) le vie biliarile vie biliari

Eliminazione Eliminazione per via rettale per via rettale Lume intestinale Lume intestinale

(2 , 7)(2 , 7) EscrezioneEscrezione

CATABOLISMO DELLA BILIRUBINA NEL CATABOLISMO DELLA BILIRUBINA NEL NEONATONEONATO

FATTORI CHE INFLUENZANO IL FATTORI CHE INFLUENZANO IL CATABOLISMO DELLA BILIRUBINA.CATABOLISMO DELLA BILIRUBINA.

FATTORI POSITIVIFATTORI POSITIVI FATTORI NEGATIVIFATTORI NEGATIVI

1) Prevenzione della ipoglicemia1) Prevenzione della ipoglicemia 1) Digiuno1) Digiuno

2) Alimentazione precoce2) Alimentazione precoce 2) Ipoglicemia2) Ipoglicemia

3) Albumina umana 3) Albumina umana 3) Digiuno- Ipossia-Acidosi3) Digiuno- Ipossia-Acidosi

5) Farmaci microsomiali UDPG5) Farmaci microsomiali UDPG 4)Farmaci competitivi con 4)Farmaci competitivi con la la Bilirubina Bilirubina

6) Tiroxina6) Tiroxina 5) Farmaci- NEFA del latte 5) Farmaci- NEFA del latte materno materno

7) Agar- Colestiramina7) Agar- Colestiramina 6) Farmaci- Prematurità- 6) Farmaci- Prematurità- Ormoni (latte Ormoni (latte

materno)materno)

Meccanismi etiopatogenetici Meccanismi etiopatogenetici della iperbilirubinemiadella iperbilirubinemia

1) 1) Aumentato carico di bilirubina al fegatoAumentato carico di bilirubina al fegato

a) Aumentata emolisi (policitemia, min. sopravv.)a) Aumentata emolisi (policitemia, min. sopravv.)

b) Aumentata circolazione enteroepatica(sterilità)b) Aumentata circolazione enteroepatica(sterilità)

2) 2) Ridotta captazione della bilirubina da Ridotta captazione della bilirubina da parte dell’epatocita parte dell’epatocita (carenza di (carenza di ligandina)ligandina)

3) 3) Ridotta coniugazione epatica della Ridotta coniugazione epatica della bilirubina bilirubina (ridotta attività della (ridotta attività della UDPglicuroniltransferasi) UDPglicuroniltransferasi)

4) 4) Alterata circolazione epatica Alterata circolazione epatica (per le (per le modificazioni alla nascita con minore apporto di modificazioni alla nascita con minore apporto di sangue al fegato)sangue al fegato)

ITTERO: PERCHE’ INDAGARLOITTERO: PERCHE’ INDAGARLO KERNICTERUSKERNICTERUS (non esite valore soglia) (non esite valore soglia)

Sindrome neurologica derivante Sindrome neurologica derivante dalla deposizione di bilirubina non dalla deposizione di bilirubina non coniugata quindi libera e coniugata quindi libera e liposolubile, nelle cellule cerebrali.liposolubile, nelle cellule cerebrali.

(Corpo subtalamico, ippocampo, (Corpo subtalamico, ippocampo, area area

olfattoria, corpo striato, talamo, n.olfattoria, corpo striato, talamo, n. caudato, n. cerebellari e dei nervi caudato, n. cerebellari e dei nervi

cranici) cranici)

KERNICTERUSKERNICTERUS

Segni precoci:Segni precoci: Difficoltà all’alimentazione (suzione)Difficoltà all’alimentazione (suzione) SoporeSopore LetargiaLetargia Scomparsa dei riflessi arcaici (Moro)Scomparsa dei riflessi arcaici (Moro) Prostrazione ingravescenteProstrazione ingravescente IpotoniaIpotonia Distress respiratorioDistress respiratorio

Segni tardivi (80%) Segni tardivi (80%) ~ 1° anno:~ 1° anno: RigiditàRigidità OpistotomoOpistotomo ConvulsioniConvulsioni Movimenti anomaliMovimenti anomali

KERNICTERUSKERNICTERUS

Segni tardivi Segni tardivi ~ 3° anno~ 3° anno

Coreoatetosi bilateraleCoreoatetosi bilaterale Segni extrapiramidaliSegni extrapiramidali ConvulsioniConvulsioni Deficit mentaleDeficit mentale Perdita dell’udito per le alte frequenzePerdita dell’udito per le alte frequenze Strabismo e deficit dei movimenti oculari Strabismo e deficit dei movimenti oculari

verso l’altoverso l’alto Alterazioni del linguaggioAlterazioni del linguaggio

FATTORI CHE INFLUENZANO NEGATIVAMENTE IL FATTORI CHE INFLUENZANO NEGATIVAMENTE IL LEGAME ALBUMINA-BILIRUBINA AUMENTANDO IL LEGAME ALBUMINA-BILIRUBINA AUMENTANDO IL RISCHIO DI KERNICTERUSRISCHIO DI KERNICTERUS

Per ridotta capacità Per competizione Per aumentata Per ridotta capacità Per competizione Per aumentata suscettibilitàsuscettibilità

legante dell’albumina con i siti leganti della cellula legante dell’albumina con i siti leganti della cellula nervosa all’azionenervosa all’azione

tossica della bilirubinatossica della bilirubina

PREMATURITA’PREMATURITA’ + + - - ? ?EMOLISIEMOLISI - - + + ? ?IPOSSIAIPOSSIA + + - - ? ?ACIDOSIACIDOSI + + - - ? ?AUMENTO DEI NEFAAUMENTO DEI NEFA(stress da freddo, digiuno -(stress da freddo, digiuno - + + - -Uso di soluzioni di lipidiUso di soluzioni di lipidi per via parenterale)per via parenterale)IPOALBUMINEMIAIPOALBUMINEMIA + + - - - -IPOGLICEMIAIPOGLICEMIA - - + + + +INFEZIONIINFEZIONI + + - - ? ?FARMACI FARMACI - - + + - -

ITTERO: QUANDO INDAGARLO.ITTERO: QUANDO INDAGARLO.

1) comparsa nelle prime 24 ore di vita;1) comparsa nelle prime 24 ore di vita;2) incremento dei livelli di bilirubinemia 2) incremento dei livelli di bilirubinemia

superiore a 5 mg/100 ml/diesuperiore a 5 mg/100 ml/die3) bilirubinemia superiore a 13 mg/100 ml nei 3) bilirubinemia superiore a 13 mg/100 ml nei

neonati a termineneonati a termine4) bilirubinemia superiore a 15 mg/100 ml nel 4) bilirubinemia superiore a 15 mg/100 ml nel

preterminepretermine5) persistenza di valori elevati di bilirubinemia 5) persistenza di valori elevati di bilirubinemia

oltre la prima settimanaoltre la prima settimana6) associazione di condizioni morbose che ne 6) associazione di condizioni morbose che ne

aggravano il rischio potenzialeaggravano il rischio potenziale7) Bilirubinemia diretta > 20% quota totale7) Bilirubinemia diretta > 20% quota totale

Classificazione dell’itteroClassificazione dell’ittero

ITTEROITTERO

Dosaggio bilirubinaDosaggio bilirubina

nel sieronel siero

Totale e direttaTotale e diretta

Quota a reazione Quota a reazione IPERBILIRUBINEMIAIPERBILIRUBINEMIA

Diretta Diretta >30%>30% CONIUGATA o CONIUGATA o DIRETTADIRETTA

<15%<15% - Infezioni intrauterine- Infezioni intrauterine

- Sepsi- Sepsi

IPERBILIRUBINEMIAIPERBILIRUBINEMIA - Ridotta escrezione in- Ridotta escrezione in

NON CONIUGATA o NON CONIUGATA o forme gravi di MEN forme gravi di MEN

INDIR.INDIR. - atresia biliare et al- atresia biliare et al

Procedere alla diagnosi Procedere alla diagnosi

differenzialedifferenziale

MECCANISMI ETIOPATOGENETICI ITTERI MECCANISMI ETIOPATOGENETICI ITTERI PATOLOGICI NEONATALI A PATOLOGICI NEONATALI A BT BT INDIRETTAINDIRETTAA) A) IPERBILIRUBINEMIE NEONATALI CON EMOLISIIPERBILIRUBINEMIE NEONATALI CON EMOLISI1. 1. Emolisi intravascolareEmolisi intravascolare- da cause immunologiche (- da cause immunologiche (M.E.N. Rh o ABOM.E.N. Rh o ABO, altre), altre)- da cause farmacologiche ( Vit K sintetiche)- da cause farmacologiche ( Vit K sintetiche)- da cause infettive (emolisine batteriche e virali)- da cause infettive (emolisine batteriche e virali)- da emoglobinopatie (alfa-tal., emoglob. instabili))- da emoglobinopatie (alfa-tal., emoglob. instabili))- da deficit enzimatici del globulo rosso (- da deficit enzimatici del globulo rosso (deficit G6PDHdeficit G6PDH))- da anomalie strutturali del globulo rosso(- da anomalie strutturali del globulo rosso(sfero,ellissocsfero,ellissoc.).)

2. 2. Emolisi extravascolareEmolisi extravascolare- da microemorragie diffuse- da microemorragie diffuse- da ematomi (da ematomi (cefaloematomacefaloematoma, ematomi cutanei multipli, , ematomi cutanei multipli,

ematoma sottocapsulare del fegato)ematoma sottocapsulare del fegato)

3. 3. Policitemia Policitemia (gravidanza gemellare,madre (gravidanza gemellare,madre diabetica,ecc.)diabetica,ecc.)

B) B) IPERBILIRUBINEMIE NEONATALIIPERBILIRUBINEMIE NEONATALI INDIRETTE INDIRETTESENZA EMOLISI (epatiche)SENZA EMOLISI (epatiche)

1. 1. Da fattori che limitano la captazione della bilirubinaDa fattori che limitano la captazione della bilirubina- per deficit di perfusione epatica (iperviscosità, ipovolemia, - per deficit di perfusione epatica (iperviscosità, ipovolemia, persistente shunt attraverso il dotto venoso)persistente shunt attraverso il dotto venoso)- per blocco della proteina Y (farmaci, - per blocco della proteina Y (farmaci, tasso elevato di NEFA tasso elevato di NEFA nel latte materno, S. di Gilbertnel latte materno, S. di Gilbert))

2. 2. Da fattori che inibiscono la glicuruconiugazioneDa fattori che inibiscono la glicuruconiugazione- per cause genetiche (- per cause genetiche (Malattia di Crigler- NajjarMalattia di Crigler- Najjar))- per cause metaboliche che accentuano il deficit funzionale - per cause metaboliche che accentuano il deficit funzionale epaticoepatico

(ipoglicemia, ipossia,acidosi)(ipoglicemia, ipossia,acidosi)- per cause metaboliche che limitano la disponibilità di - per cause metaboliche che limitano la disponibilità di substrato (substrato (galattosemiagalattosemia))- per cause endocrine che riducono le attività enzimatiche - per cause endocrine che riducono le attività enzimatiche dell’epatocita (dell’epatocita (ipotiroidismoipotiroidismo, ipopituitarismo), ipopituitarismo)- per azione inibente di farmaci e ormoni (novobiocina, - per azione inibente di farmaci e ormoni (novobiocina, derivati fenotiazinici, derivati fenotiazinici, 3a-20b pregnandiolo del latte materno3a-20b pregnandiolo del latte materno))- in caso di - in caso di Lucey- Driscoll Lucey- Driscoll (3a-20b pregnandiolo)(3a-20b pregnandiolo)- per cause malformative (stenosi pilorica)- per cause malformative (stenosi pilorica)

3. 3. Da aumentata circolazione enteroepaticaDa aumentata circolazione enteroepatica- per ostruzioni meccaniche - per ostruzioni meccaniche - per ridotta peristalsi - per ridotta peristalsi

ITTEROITTERO IPERBILIRUBINEMIA NON CONIUGATAIPERBILIRUBINEMIA NON CONIUGATA

Gruppo, Rh, Test di Coombs, Hb e/o Ht,Gruppo, Rh, Test di Coombs, Hb e/o Ht,

Conta reticolociti, Striscio per morfologia G.RConta reticolociti, Striscio per morfologia G.R

AlloimmunizzazioneAlloimmunizzazione Hb e/o Ht Hb e/o Ht COOMBSCOOMBSRh et al. ABORh et al. ABON/N/ positivopositivo negativonegativo

n° reticolociti n° reticolociti N/N/ Hb e/o Ht Hb e/o Ht elevato elevato POLICITEMIAPOLICITEMIA

da varie cause da varie cause ridottoridotto normale normale

n° reticolociti n° reticolociti N/N/ n° reticolociti n° reticolociti NN

normale normale Da varie cause di Da varie cause di normalenormale Morfologia G.RMorfologia G.R anormale anormale Morfologia G.R Morfologia G.R esagerato esagerato

riassorbriassorb.. enterico enterico

CefaloematomaCefaloematoma ANOMALIEANOMALIE Deficit congenito o Deficit congenito o transittransit

specifichespecifiche aspecifiche aspecifiche della coniugazionedella coniugazione Altre emorragieAltre emorragie IpoglicemiaIpoglicemia

SferocitosiSferocitosi MEN ABOMEN ABO Ipotiroidismo congenito Ipotiroidismo congenito EllissocitosiEllissocitosi Deficit G6PD, PKDeficit G6PD, PK Ittero da latte materno Ittero da latte materno StomatocitosiStomatocitosi αα thalassemia thalassemia Farmaci Farmaci

CefaloematomaCefaloematoma Altre emorragieAltre emorragie

MECCANISMI ETIOPATOGENETICI MECCANISMI ETIOPATOGENETICI ITTERI PATOLOGICI NEONATALI A ITTERI PATOLOGICI NEONATALI A BILIRUBINA MISTABILIRUBINA MISTA

DANNO A CARICO DELL’EPATOCITA E DANNO A CARICO DELL’EPATOCITA E DIFFICOLTA’ ESREZIONE:DIFFICOLTA’ ESREZIONE:

1) SEPSI1) SEPSI 2) INFEZIONI CONGENITE2) INFEZIONI CONGENITE

Toxoplasmosi, Rosolia, M. da Toxoplasmosi, Rosolia, M. da Citomegalovirus, Citomegalovirus,

Malattia erpetica, Epatite B, Sifilide. Malattia erpetica, Epatite B, Sifilide. 3) 3) CAUSE METABOLICHECAUSE METABOLICHE

GalattosemiaGalattosemia

TirosinemiaTirosinemia

IPERBILIRUBINEMIAIPERBILIRUBINEMIA MISTA:MISTA:

INDAGINI DI LABORATORIO INDAGINI DI LABORATORIO

EMOCROMO COMPLETO CON EMOCROMO COMPLETO CON FORMULA, RAPPORTO I/T, PCR, VES, FORMULA, RAPPORTO I/T, PCR, VES, IgM, TRANSAMINASI.IgM, TRANSAMINASI.

SIERODIAGNOSISIERODIAGNOSI SCREENING METABOLICISCREENING METABOLICI

MECCANISMI ETIOPATOGENETICI MECCANISMI ETIOPATOGENETICI ITTERI PATOLOGICI NEONATALI A ITTERI PATOLOGICI NEONATALI A BILIRUBINA DIRETTABILIRUBINA DIRETTA

DANNI A CARICO DELLE VIE ESCRETRICI E DANNI A CARICO DELLE VIE ESCRETRICI E DELL’EPATOCITA PER DANNO STRUTTURALE E DELL’EPATOCITA PER DANNO STRUTTURALE E DI TRASPORTODI TRASPORTO

Atresie delle vie biliariAtresie delle vie biliari Sindrome da bile spessaSindrome da bile spessa Da ostruzione estrinseca delle vie biliariDa ostruzione estrinseca delle vie biliari MucoviscidosiMucoviscidosi Sindrome di Dubin-JohnsonSindrome di Dubin-Johnson Sindome di RotorSindome di Rotor Deficit di alfa 1 - antitripsinaDeficit di alfa 1 - antitripsina

I I IPERBILIRUBINEMIAIPERBILIRUBINEMIA DIRETTA:DIRETTA:

INDAGINI DI LABORATORIO INDAGINI DI LABORATORIO

I/T, PCR, VES, IgM,TRANSAMINASI.I/T, PCR, VES, IgM,TRANSAMINASI. SIERODIAGNOSISIERODIAGNOSI EMOCROMO COMPLETO CON EMOCROMO COMPLETO CON

FORMULA, RAPPORTO ECOGRAFIA FORMULA, RAPPORTO ECOGRAFIA ADDOMINALEADDOMINALE

TAC con contrastoTAC con contrasto SCINTIGRAFIA EPATOBILIARESCINTIGRAFIA EPATOBILIARE BIOPSIA EPATICABIOPSIA EPATICA

II° OBBIETTIVOII° OBBIETTIVO

Riconoscere attraverso dei cRiconoscere attraverso dei criteri riteri di valutazione l’ di valutazione l’ iperbilirubinemia da trattareiperbilirubinemia da trattare::

- determinazione Bt- determinazione Bt - progressione ittero e cause- progressione ittero e cause - età gestazionale- età gestazionale

- fattori di rischio- fattori di rischio

FATTORI DI RISCHIO MAGGIORIFATTORI DI RISCHIO MAGGIORI

TSB o TBC pre dimissione nella zona ad alto TSB o TBC pre dimissione nella zona ad alto rischiorischio

Ittero comparso nelle prime 24 ore di vitaIttero comparso nelle prime 24 ore di vita Incompatibilità di gruppo materno fetale o Incompatibilità di gruppo materno fetale o

altre possibili cause di emolisi (deficit di G6PD)altre possibili cause di emolisi (deficit di G6PD) Età gestazionale inferiore alle 36 settimaneEtà gestazionale inferiore alle 36 settimane Fratello precedentemente trattato con Fratello precedentemente trattato con

fototerapiafototerapia Ecchimosi evidenti e cefaloematomaEcchimosi evidenti e cefaloematoma Allattamento al seno esclusivo, in particolare Allattamento al seno esclusivo, in particolare

se il calo di peso è stato eccessivo (>10-12%)se il calo di peso è stato eccessivo (>10-12%)

FATTORI DI RISCHIO MINORIFATTORI DI RISCHIO MINORI

TSB o TCB pre dimissione nella zona di TSB o TCB pre dimissione nella zona di rischio intermediorischio intermedio

Età gestazionale di 37-38 settimaneEtà gestazionale di 37-38 settimane Ittero osservato poco prima della Ittero osservato poco prima della

dimissionedimissione Neonato macrosomico o diabete maternoNeonato macrosomico o diabete materno Precedente fratello con itteroPrecedente fratello con ittero Età materna superiore ai 25 anniEtà materna superiore ai 25 anni Sesso maschileSesso maschile

FATTORI CHE RIDUCONO IL RISCHIOFATTORI CHE RIDUCONO IL RISCHIO

TSB o TCB pre dimissione nella TSB o TCB pre dimissione nella zona a basso rischiozona a basso rischio

Età gestazionale superiore o Età gestazionale superiore o uguale a 41 settimaneuguale a 41 settimane

Allattamento artificialeAllattamento artificiale Etnia afroamericanaEtnia afroamericana Dimissione dopo la 72° ora di vitaDimissione dopo la 72° ora di vita

PROCEDURA ALLA DIMISSIONE DI PROCEDURA ALLA DIMISSIONE DI NEONATI ITTERICI NEONATI ITTERICI

Valutazione clinica:Valutazione clinica:Se il neonato è dimesso:Se il neonato è dimesso: controllo: controllo:

- prima di 24 ore dalla nascita- prima di 24 ore dalla nascita - entro le 72 - entro le 72 oreore

- tra le 24-48 ore - tra le 24-48 ore - entro le 96 - entro le 96 oreore

- tra le 48-72 ore- tra le 48-72 ore - entro le 120 - entro le 120 oreore

Se non possibile tale follow-up Se non possibile tale follow-up

non dimettere prima di 72 ore di vita!non dimettere prima di 72 ore di vita!

…………………… ……………………E FOLLOW-UP:E FOLLOW-UP:

Presenza o meno di ittero (valutazione Presenza o meno di ittero (valutazione del colorito ed eventuale misurazione del colorito ed eventuale misurazione della bilirubina)della bilirubina)

Peso del neonatoPeso del neonato Crescita o meno rispetto alla dimissioneCrescita o meno rispetto alla dimissione Eventuale calo ponderaleEventuale calo ponderale Adeguatezza dell’introito alimentare e Adeguatezza dell’introito alimentare e

tipo di alimentazione ( tipo di alimentazione ( latte maternolatte materno ! ! ) )

Alvo e diuresiAlvo e diuresi

III° OBBIETTIVO:III° OBBIETTIVO:

Riconoscere quale sia il migliore Riconoscere quale sia il migliore trattamento della trattamento della iperbilirubinemiaiperbilirubinemia

MODALITA’ TERAPEUTICHEMODALITA’ TERAPEUTICHE

1) Allontanamento della bilirubina attraverso vie 1) Allontanamento della bilirubina attraverso vie metaboliche alternative alla glicuroconiugazione; metaboliche alternative alla glicuroconiugazione; si ottiene fondamentalmente per si ottiene fondamentalmente per azione della luce azione della luce (fototerapia)(fototerapia)

2) Allontanamento della bilirubina a mezzo della 2) Allontanamento della bilirubina a mezzo della exanguinotrasfusioneexanguinotrasfusione

3) Accelerazione del metabolismo della bilirubina 3) Accelerazione del metabolismo della bilirubina per opera diper opera di farmaci farmaci induttori dei sistemi induttori dei sistemi enzimatici o fornitori di substrati utili per la enzimatici o fornitori di substrati utili per la glicuroconiugazione.glicuroconiugazione.

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA La fototerapia consiste nell’esporre la La fototerapia consiste nell’esporre la

cute del neonato alla luce di lampade cute del neonato alla luce di lampade speciali con lunghezza d’onda 420-460 speciali con lunghezza d’onda 420-460 nm.nm.

Viene attuata esponendo il neonato Viene attuata esponendo il neonato nudo preoccupandosi di proteggere gli nudo preoccupandosi di proteggere gli occhi con una benda opaca per occhi con una benda opaca per prevenire danni retinici.prevenire danni retinici.

Provoca la fotodegradazione della Provoca la fotodegradazione della bilrubina, la cui fotoossidazione ne bilrubina, la cui fotoossidazione ne determina l’ eliminazione dei derivati determina l’ eliminazione dei derivati idrosolubili attraverso le urine e le feci. idrosolubili attraverso le urine e le feci. (Fotoisomero configurazionale)(Fotoisomero configurazionale)

La fototerapia determina una pronta La fototerapia determina una pronta riduzione dei livelli della bilirubina o riduzione dei livelli della bilirubina o almeno un arresto della loro almeno un arresto della loro progressione.progressione.

Può essere opportuno applicarla in Può essere opportuno applicarla in maniera discontinua.maniera discontinua.

Va tenuta presente che comporta una Va tenuta presente che comporta una perdita di liquidi maggiore.perdita di liquidi maggiore.

Può essere associata a feci liquide, Può essere associata a feci liquide, esantemi t. del neonato, colorazione esantemi t. del neonato, colorazione bronzea della cute.bronzea della cute.

Foterapia bidirezionale a fibre otticheFoterapia bidirezionale a fibre ottiche

FARMACI POTENZIALMENTE UTILI FARMACI POTENZIALMENTE UTILI NELLA TERAPIA DELL’ITTERO NELLA TERAPIA DELL’ITTERO NEONATALENEONATALE

1) Inibitori della degradazione dell’eme:1) Inibitori della degradazione dell’eme:Metalloporfirina, D-penicillamina, peptide inibitore Metalloporfirina, D-penicillamina, peptide inibitore

dell’enzima eme ossigenasi;dell’enzima eme ossigenasi;

2) Stimolanti la coniugazione della bilirubina:2) Stimolanti la coniugazione della bilirubina:Fenobarbital (3,5-5 mg/kg/die)Fenobarbital (3,5-5 mg/kg/die), clofibrato, rimedi a , clofibrato, rimedi a

base di erbe (medicina cinese);base di erbe (medicina cinese);

3) Inibitori del ricircolo enteroepatico della bilirubina:3) Inibitori del ricircolo enteroepatico della bilirubina:Alimentazione orale, carbone attivo, agar;Alimentazione orale, carbone attivo, agar;

4) Altri interventi farmacologici:4) Altri interventi farmacologici:Albumina umana (1 g/kg ,soluzione al 25%, e.v. a Albumina umana (1 g/kg ,soluzione al 25%, e.v. a

goccia lenta in 2 ore)goccia lenta in 2 ore), bilirubina ossidasi., bilirubina ossidasi.

ITTERO PROTRATTO ITTERO PROTRATTO DEL NEONATO DEL NEONATO ED ED ATRESIE DELLE VIE BILIARIATRESIE DELLE VIE BILIARI Frequenza relativamente elevata(1:2500n)Frequenza relativamente elevata(1:2500n) Rappresenta la più grave fra le molteplici Rappresenta la più grave fra le molteplici

cause di ittero colestatico, la cui prognosi è cause di ittero colestatico, la cui prognosi è direttamente correlata con la precocità direttamente correlata con la precocità della diagnosi e della conseguenziale della diagnosi e della conseguenziale terapia chirurgica (entro le 6 sett.di vita).terapia chirurgica (entro le 6 sett.di vita).

Sintomatologia spesso ad esordio intorno al Sintomatologia spesso ad esordio intorno al primo mese ed in maniera subdola (cute primo mese ed in maniera subdola (cute itterica/subittero, a volte decolorazione itterica/subittero, a volte decolorazione parziale e/o intermittente delle feci; deficit parziale e/o intermittente delle feci; deficit tardivo dei fattori vit. K dipend.tardivo dei fattori vit. K dipend.

……Errori da non commettere di Errori da non commettere di fronte ad un ittero neonatale fronte ad un ittero neonatale persistente:persistente:

Eccedere nelle diagnosi di ittero da latte Eccedere nelle diagnosi di ittero da latte materno, trascurando una modesta materno, trascurando una modesta decolorazione delle feci ed un’ iniziale decolorazione delle feci ed un’ iniziale ipercromia delle urine.ipercromia delle urine.

Essere rassicurati dalla crescita normale.Essere rassicurati dalla crescita normale. Considerare la riduzione della Bt come Considerare la riduzione della Bt come

un argomento a sfavore della diagnosi di un argomento a sfavore della diagnosi di atresia delle vie biliari.atresia delle vie biliari.

Eccedere nelle diagnosi di “epatite n. “Eccedere nelle diagnosi di “epatite n. “

LINEE GUIDA PER L’APPROCCIO LINEE GUIDA PER L’APPROCCIO ALL’IPERBILIRUBINEMIA IN NEONATI ALL’IPERBILIRUBINEMIA IN NEONATI A TERMINEA TERMINE

ORE ORE LIVELLI DI BILIRUBINA (mg/dl) LIVELLI DI BILITUBINA LIVELLI DI BILIRUBINA (mg/dl) LIVELLI DI BILITUBINA (mg/dl)(mg/dl)

DI VITADI VITA PER CUI E’ INDICATA LAPER CUI E’ INDICATA LA PER CUI E’ INDICATA PER CUI E’ INDICATA FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA L’EXANGUINOTRASFUSIONE L’EXANGUINOTRASFUSIONE

<24<24 10-12 (7-10) 10-12 (7-10) 20 (18) 20 (18)25-4825-48 12-15 (10-12) 12-15 (10-12) 20-25 20-2549-7249-72 15-18 (12-15) 15-18 (12-15) 25-35 25-35>72>72 18-20 (12-15) 18-20 (12-15) 25-30 25-30

USO DI FOTOTERAPIA ED USO DI FOTOTERAPIA ED EXANGUINOTRASFUSIONE IN EXANGUINOTRASFUSIONE IN NEONATI PREMATURI IN BASE NEONATI PREMATURI IN BASE ALL’ETA’ GESTAZIONALEALL’ETA’ GESTAZIONALE

ETA’ GESTAZIONALEETA’ GESTAZIONALE LIVELLI TOTALILIVELLI TOTALI LIVELLI TOTALI LIVELLI TOTALI

(SETTIMANE) (SETTIMANE) DI BILIRUBINA (mg/dl) DI BILIRUBINA (mg/dl) DI BILIRUBINA (mg/dl)DI BILIRUBINA (mg/dl)

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA EXANGUINOTRASFUSIONEEXANGUINOTRASFUSIONE

3636 14.6 malati: 17,5 sani: 20,5 14.6 malati: 17,5 sani: 20,5

3232 8.8 8.8 malati: 14,6 sani: 17,5 malati: 14,6 sani: 17,5

2828 5,8 5,8 malati: 11,7 sani: 14,6 malati: 11,7 sani: 14,6

2424 4,7 4,7 malati: 8,8 sani: 11,7 malati: 8,8 sani: 11,7

USO DI FOTOTERAPIA ED USO DI FOTOTERAPIA ED EXANGUINOTRASFUSIONE IN NEONATI DI EXANGUINOTRASFUSIONE IN NEONATI DI BASSO PESO ALLA NASCITA BASSO PESO ALLA NASCITA IN BASE AL PESOIN BASE AL PESO

PESOPESO LIVELLI TOTALI LIVELLI TOTALI LIVELLI TOTALILIVELLI TOTALI

ALLA NASCITA DI BILIRUBINA (mg/dl)ALLA NASCITA DI BILIRUBINA (mg/dl) DI BILIRUBINA (mg/dl)DI BILIRUBINA (mg/dl)

(g)(g) FOTOTERAPIAFOTOTERAPIAEXANGUINOTRASFUSIONEEXANGUINOTRASFUSIONE

1.5001.500 5-8 5-8 13-1613-16

1.500-1.9991.500-1.999 8-12 8-12 16-1816-18

2.000-2.4992.000-2.499 11-14 11-14 18-2018-20

INDICAZIONI INDICAZIONI ALL’EXANGUINOTRASFUSIONEALL’EXANGUINOTRASFUSIONE

PESO PESO NEONATI NEONATI NEONATI NEONATINEONATI NEONATI NEONATINEONATI

ALLA NASCITAALLA NASCITA A RISCHIOA RISCHIO A RISCHIOA RISCHIO A RISCHIOA RISCHIO A RISCHIOA RISCHIO

(g)(g) STANDARDSTANDARD STANDARDSTANDARD ALTOALTO ALTOALTO

(Bilirubina tot)(Bilirubina tot) B/A RATIO B/A RATIO (Bilirubina tot)(Bilirubina tot) B/A RATIOB/A RATIO

<1.250<1.250 13 13 5,2 5,2 10 10 4 4

1.250-1.4991.250-1.499 15 15 6 6 13 13 5,2 5,2

1.500-1.9991.500-1.999 17 17 6,8 6,8 15 15 6 6

2.000-2.4992.000-2.499 18 18 7,2 7,2 17 17 6,8 6,8

METABOLISMO DELLA BILIRUBINA METABOLISMO DELLA BILIRUBINA NEL NEL FETOFETO

EMEEME

PLACENTAPLACENTA SRE Bil + Alb SRE Bil + Alb

o o feto proteina Bilir feto proteina Bilir + Alb + Alb

BILIRUBINA NONBILIRUBINA NON CONIUGATA CONIUGATA APPARATI APPARATI

ESCRETORIESCRETORI

ConiugazioneConiugazione BILIRUBINA NON BILIRUBINA NON MATERNI MATERNI CONIUGATA CONIUGATA

FEGATO FEGATO

BILIRUBINABILIRUBINA

CONIUGATACONIUGATA - glicuronidasi - glicuronidasi INTESTINO (deconiugazione dellaINTESTINO (deconiugazione della

bilirubina)bilirubina)