ĐiỀu trỊ sỚm nhỒi mÁu cƠ tim cẤp bẰng thuỐc tiÊu sỢi...

NGUYỄN THẮNG TOẢN

VŨ VĂN ĐÍNH

ĐIỀU TRỊ SỚM NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TENECTEPLASE TẠI

TUYẾN TỈNH

NMCT:

• Hoại tử mô cơ tim.

• T¾c §MV - huyÕt khèi (90%) - m¶ng x¬ v÷a.

NMCT cấp - thời sự

Môc tiªu ĐT: Më th«ng §MV t¾c - T¸i tíi m¸u

Ba ph¬ng ph¸p t¸i tíi m¸u:

• Thuèc tiªu sîi huyÕt.

• Can thiÖp (nong, stent).

• CÇu nèi chñ - vµnh.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuèc tiªu sîi huyÕt:

• ThÕ giíi: thËp niªn 80, gi¶m TV 20 – 30%.

• ViÖt Nam:

o GÇn ®©y: nong, ®Æt stent.

o TSH chưa được đánh giá đầy đủ toàn diện.

o Việc: “Nghiên cứu điều trị sớm nhồi máu cơ tim cấp

bằng thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase” là nhu cầu

cấp thiết.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đề tài có 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả điều trị sớm của tenecteplase trên

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

2. Xác định tác dụng không mong muốn của

tenecteplase trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và

đề xuất biện pháp xử trí.

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Đối tượng nghiên cứu

BN CĐ NMCT cấp ĐT tại BV VT, ĐV can thiệp TM viện

TMTW: 10/2008-7/2011.

Tiêu chuẩn chọn BN:

• CĐ NMCT cấp ST chênh lên.

• Nhập viện trước 6h.

• Tiêu chuẩn CĐ NMCT (WHO 1971) :

o LS: Cơn đau ngực điển hình >20p, không đáp ứng

với nitroglycerin.

o ĐT: ST chênh lên >1mm CĐ ngoại biên hoặc > 2mm

CĐ trước tim.

o CK, CK-MB, troponin T tăng > 2 lần.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ:

BN đến muộn sau 6h

Có CCĐ với TSH

CCĐ tuyệt đối:

- Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng.

- Thiếu hụt các YT đông máu (rối loạn).

- Mới phẫu thuật < 10 ngày.

- Các thủ thuật xâm lấn < 10 ngày.

- Phẫu thuật TK trong vòng 2 tháng.

- Chảy máu đường TH trong 10 ngày.

- Bất kì xuất huyết nội sọ nào trước đó.

- Tổn thương cấu trúc não đã biết.

- U não ác tính đã biết (nguyên phát, di căn).

- Nghi ngờ bóc tách ĐMC.

- Đang bị chảy máu hoặc có đe dọa dễ chảy máu.

- Viêm màng ngoài tim cấp.

- Loét đường TH đang tiến triển.

- Bệnh phổi cấp tính.


CCĐ tương đối

- Tăng HA lâu năm, khó kiểm soát.

- Tiền sử TBMN > 3 tháng.

- Hồi sức tim > 10 phút (chấn thương).

- Phẫu thuật lớn < 3 tuần.

- Chọc dò mạch máu không đè ép được.

- Thai kỳ.

- Loét dạ dày đang hoạt động.

- Đang sử dụng thuốc kháng đông.


NC tiến cứu, thử nghiệm LS, so sánh tự chứng, TD dọc vào viện -> ra viện

hoặc TV.

Chọn cỡ mẫu

Tính cỡ mẫu theo công thức:

• Lấy Z2 = 10,5 (sai lầm = 5%, sai lầm = 10%)

• Theo NC của Nguyễn Thị Dung và cộng sự ĐT NMCT tại BV Việt Tiệp TV

là 0,5 ( 50%).

• NC của Vũ Văn Đính: ĐT NMCT bằng streptokinase TV là 0,16 (16%)

p1=0,5; p2=0,16; q= 1- p.

Chúng tôi tiến hành NC trên 35 BN NMCT cấp.

33)16,05,0(

84,016,05,05,05,10

2

n

2

21

22112

),()( pp

qpqpZn

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá hiệu quả ĐT sớm của tenecteplase trên BN NMCT cấp

THU THẬP SỐ LIỆU

Lựa chọn thuốc: tenecteplase, BD: Metalyse, hãng

Boehringer Ingelheim (Đức).

Đóng gói: 1 hộp bao gồm:

•1 lọ thuốc bột Metalyse 50mg.

•1 lọ nước dung môi vỏ nhựa 10ml

•1 bơm tiêm 10ml.

Cách dùng: pha loãng lọ thuốc bột với 10ml nước

dung môi, lắc đều cho thuốc tan, tiêm TM trực tiếp 1

liều duy nhất 5 - 10 giây.

Trọng lượng

cơ thể (kg)

Tenecteplase

(U)

Tenecteplase

(mg)

Thể tích hỗn hợp

dung dịch pha (ml)

P<60 6000 30 6

60≤ P< 70 7000 35 7

70≤ P <80 8000 40 8

80≤ P <90 9000 45 9

P≥90 10000 50 10

Liều lượng: 0,5mg/kg. Liều lượng được tính toán sẵn theo bảng:

Điều trị phối hợp:

•Heparin: tiêm TM 60 UI/kg (không quá 4000 UI), duy trì12UI/kg/h

(không quá 1000 UI/h) – APTT: 1,5 – 2 lần chứng.

•Aspirin: 0,5g TM.

•Các thuốc khác: Nitroglycerin, ƯCMC, chẹn β.


*Đánh giá kết quả: Monassier, TIMI 10B:

Thời điểm đánh giá:

•1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h : đau ngực, M, HA, RL nhịp, ECG, enzym.

•Sau 3 ngày: - SA tim lần 2.

- Chụp ĐM vành kiểm tra.

Thành công:

LS: - Hết đau ngực.

- H/c tái tưới máu.

CLS: - ĐTĐ ST trở về BT hoặc giảm chênh > 50%

- CK, CK-MB,troponin T đỉnh tăng sớm 12h.

- Chụp ĐM vành: TIMI 2-3.

Thất bại:

LS: - Đau ngực không giảm.

CLS: - ĐTĐ: ST vẫn chênh như cũ.

- Chụp vành: TIMI 0-1.


2. Xác định tác dụng không mong muốn của thuốc tenecteplase

trên BN NMCT cấp và đề xuất biện pháp xử trí

Xuất huyết ngoài não:

Chảy máu chân răng.

Chảy máu chỗ tiêm thuốc.

Đái máu.

XN: APTT, fibrinogen, tỷ lệ prothrombin.

Thời điểm đánh giá: 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h.

Xuất huyết não:

TD tri giác thang điểm Glasgow.

Chụp C.T sọ não nếu nghi ngờ.

Thời điểm đánh giá: 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h.


BC thay đổi M, HA:

TD nhịp tim bằng monitor.

Ghi điện tim sau 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h.

Đo HA sau dùng thuốc: 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h.

BC dị ứng và sốc PV: TD dị ứng, sốc PV.

Biện pháp xử trí:

Xuất huyết: băng ép, giảm liều heparin, bông tẩm adrenalin.

RL nhịp: xylocain 1-2mg/kg duy trì 0,5-1mg

Tụt HA: truyền dịch, vận mạch.

Dị ứng: TM Solu-Medrol 40mg, Dimedrol 20mg

Sốc PV: adrenalin phác đồ SPV Bộ y tế.


Phân tích và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học

• Tham số biến liên tục: X ± SD.

• Tham số biến định tính tính theo tỷ lệ %.

• So sánh 2 giá trị TB 2 mẫu độc lập: Independent-sample T test.

• So sánh từng cặp: Paire-sample T test.

• So sánh 2 biến định tính X².

• Giá trị p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.

PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nhận xét:

- Tuổi TB: 61,26 ± 10,27.

- Tuổi TB theo tác giả: Đặng Thanh Hương : 63,42 ± 10,54;

Phan Công Tân : 55,68 ± 13,41;

Phạm Thúy Lan : 70,4 ± 11,6.

Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%)

40 - 49 5 14,29

50 - 59 11 31,43

60 - 69 9 25,71

70 - 79 9 25,71

≥ 80 1 2,86

Tổng 35 100

X SD 35 61,26 ± 10,27

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới


Nhận xét:

Nam gặp nhiều hơn nữ. (Tương đương với các tác giả khác.)

77,14

22,86

Nam

Nữ

p < 0,05

n = 35

Biểu đồ 3.2Các yếu tố nguy cơ nhồi máu cơ tim (n = 35)


Nhận xét:

- Hầu hết các BN đều mang yếu tố nguy cơ: tăng HA: 85,71%; RL lipid máu: 80,00%

- Lê Xuân Thục : tăng HA: 54,76%; RL lipid máu: 69,05%; hút thuốc lá: 64,29%; ĐTĐ: 13,1%.

X

Bảng 3.2 Thời gian từ khi đau ngực đến khi được

dùng tenecteplase (n=35)

KQ ĐIỀU TRỊ CỦA TENECTEPLASE TRÊN BN NMCT CẤP ĐẾN SỚM

Nhận xét:

Tg đến viện TB 2,39 ±1,27

Thấp hơn Đặng T.T.Hương: 4,90 ±3,90 giờ

Cao hơn Bartecchi Carl.E (Mỹ) : 1,8 giờ

Thời gian (giờ)

Đau ngực

→ vào viện

( giờ)

Nhập viện →

dùng tenecteplase

( giờ)

Đau ngực →

dùng tenecteplase

( giờ)

Nhanh nhất 0,5 0,5 1,75

Chậm nhất 5 2,75 5,75

Trung bình

(X ± SD) 2,39 ± 1,27 1,32 ± 0,60 3,71 ± 1,18

Tg TB nhập viện dùng thuốc: 1,32 ±0,60 giờ

Đặng T.T. Hương: 2,44 ± 2,15 giờ

Bartecchi Carl.E (Mỹ) : 46 -90 phút

Nguyễn Thạch (Mỹ) : 30-60 phút

X

Bảng 3.3 Liều lượng thuốc tenecteplase


Trọng

lượng cơ

thể (kg)

n Tenecteplase (U) Tenecteplase

(mg)

Thể tích hỗn

hợp dung dịch

pha (ml)

P<60 17 (48,57%) 6000 30 6

60≤ P< 70 15 (42,86%) 7000 35 7

70≤ P <80 3 (8,57%) 8000 40 8

X ± SD 6600 ± 650,79 33 ± 3,25

Nhận xét:

17 BN dùng liều tenecteplase 30mg (48,57%), 15 BN dùng liều 35mg , 3 BN dùng

liều 40 mg ( 8,57%).

Điện tim n Tỷ lệ (%) p

ST giảm chênh >50% (1) 22 62,86

p(1-2) < 0,05

p(1-3) < 0,05 ST trở lại bình thường (2) 10 28,57

ST không thay đổi (3) 3 8,57

Tổng 35 100

Bảng 3.4. Kết quả thay đổi điện tim sau 1 giờ dùng tenecteplase


Nhận xét:

ST giảm >50% (62,86%)

p<0,05


Nhận xét:

Có sự khác biệt độ giảm chênh TB đoạn ST sau 1h dùng tenecteplase p<0,05

Biểu đồ 3.3. Độ giảm chênh TB đoạn ST sau 1 giờ dùng tenecteplase

4,13 ± 1,53

Biểu đồ 3.4. Sự liên quan thay đổi ST với thời gian dùng tenecteplase


Nhận xét:

Dùng thuốc ≤ 3 giờ ST trở về BT cao hơn > 3 giờ (p < 0,05)

Bartecchi Carl.E : ST trở về BT 96% thông mạch, ST giảm >50%: 84%

Bonnefoy E : TSH và can thiệp <6h TV 9,7% và 12,6% (p>0,05)

TSH và can thiệp <2h TV 5,8% và 11,1% (p<0,05)

Petit P : dùng thuốc <4h TV <9%; <6h TV 11,8%; >6h TV 13,3%

n =35

Bảng 3.5: Sự liên quan giữa triệu chứng đau ngực và thay đổi điện tim

sau dùng tenecteplase.


Đặng T.T. Hương : - 30 BN ST giảm chênh, 25 BN hết đau ngực (83,33%), 16,67% đau

ngực tăng lên tạm thời rồi mất

- 8 BN ST không thay đổi, đau ngực còn tồn tại

Nguyễn Thị Dung : 81,25% hết đau ngực

Monassier : TSH thành công, đau ngực hết sau 20 phút

Đau ngực

ST

Giảm đau

Tăng lên tạm

thời rồi giảm

đau

Còn đau

ngực Tổng

n % n % n % n %

ST giảm chênh 23 71,87 9 28,13 0 0 32 100

ST không thay

đổi 0 0 0 0 3 100 3 100

Bảng 3.6. Sự thay đổi HA sau dùng tenecteplase (n=32)

Nhận xét: HA TT, HA TTr xu hướng giảm so với thời điểm nhập viện (p<0,05)

Phạm Nguyễn Vinh : Tụt HA, loạn nhịp Tái thiếu máu

Monassier : Tụt HA 11,2%


Thời gian

HA

Vào viện

(1)

Sau 1h

(2)

Sau 3h

(3)

Sau 6h

(4)

Sau 12h

(5)

Sau 24h

(6)

HATT 131,78±

26,13

117,75 ±

17,16

119,75 ±

13,73

121,22 ±

15,75

124,81 ±

11,54

125,44 ±

7,00

p p(1-2)

< 0,05

p(1-3)

< 0,05

p(1-4)

< 0,05

p(1-5)

>0,05

p(1-6)

>0,05

HATTr 80,56 ±

15,56

74,31 ±

12,27

74,63 ±

10,28

75,31 ±

9,83

74,84 ±

6,66

75,78 ±

5,97

p p(1-2)

< 0,05

p(1-3)

< 0,05

p(1-4)

< 0,05

p(1-5)

> 0,05

p(1-6)

> 0,05

Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp tim sau dùng tenecteplase (n=35)


Nhận xét:

Monassier : Tự thất gia tốc 40%, nhanh thất 80%, chậm xoang 72% bloc AV 5,6%

Nguyễn Thị Dung : Tự thất gia tốc 40%

Trần Minh Tâm : RLNT 33,33%

Phan Công Tân : Rung thất 6,6%

Thay đổi

nhịp

Thời gian

Xóa block

nhĩ thất

Ngoại tâm

thu thất

Nhịp tự thất

gia tốc

Cơn nhịp

nhanh trên

thất

Rung thất

n % n % n % n % n %

Sau 1 giờ 1 2,80 13 37,14 2 5,60 1 2,80 0 0

Sau 3 giờ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bảng 3.8 Sự thay đổi CK, CK-MB, troponin T sau dùng tenecteplase (n=32)


CK, CK-MB, Troponin T tăng mạnh sau 1 giờ đạt đỉnh 12 giờ.

Đặng T.T.Hương : thành công CK, CK-MB đạt đỉnh 12 giờ,

Monassier : CK, CK-MB, Troponin T đạt đỉnh <12h tái tưới máu.

Bartecchi Carl.E : CK, CK-MB tăng hơn 25UI/l, Troponin T tăng hơn 0,5ng/dl ở phút 60 tái tưới máu.

Thời gian

Men

Vào viện

(1)

Sau 1giờ dùng

Tenecteplase

(2)

6 giờ

(3)

12 giờ

(4)

18 giờ

(5)

24 giờ

(6)

48 giờ

(7)

72 giờ

(8)

CK (UI/L) 199,32 ±

72,37 863,09 ± 431,92

1685,72±

455,14

2900,18 ±

1030,20

1893,09 ±

581,97

775,76 ±

178,48

359,11 ±

149,74

185,16 ±

81,14

P p(1-2)

< 0,05

p(1-3)

< 0,05

p(1-4)

< 0,05

p(1-5)

< 0,05

p(1-6)

< 0,05

p(1-7)

< 0,05

p(1-8)

> 0,05

CK-MB

(UI/L)

27,95±

23,92

103,10±

63,83

132,12±

61,18

176,46±

74,71

122,01 ±

54,16

58,28±

24,72

39,13 ±

14,07

20,95 ±

8,14

P p(1-2)

< 0,05

p(1-3)

< 0,05

p(1-4)

< 0,05

p(1-5)

< 0,05

p(1-6)

< 0,05

p(1-7)

< 0,05

p(1-8)

> 0,05

Troponin T

ng/ml

0,31±

0,23

3,69±

2,85

5,61±

3,75

7,36 ±

4,06 5,49 ± 3,10

2,43 ±

1,30

0,99±

0,32

0,07 ±

0,04

P p(1-2)

< 0,05

p(1-3)

< 0,05

p(1-4)

< 0,05

p(1-5)

< 0,05

p(1-6)

< 0,05

p(1-7)

< 0,05

p(1-8)

< 0,05

Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi EF% sau dùng tenecteplase (n=32)


Nhận xét: EF% trước và sau dùng thuốc p<0,05

Đặng Thị Thanh Hương : thành công EF% 48±11,79, thất bại EF% 35,67±8,14

Weber S. : TSH <1h giảm kích thước ổ NM 51%, 1-2h 31%, 3-4h 15%

Petit.P : TSH thành công, hạn chế tổn thương cơ tim, hồi phục CN thất T

p<0,05

Trước dùng tenecteplase Sau dùng tenecteplase

Bảng 3.9. Liên quan thay đổi giữa ST và kết quả chụp ĐMV


Nhận xét:- ST trở về BT TIMI 3: 7 BN (70%), ST giảm chênh>50% TIMI 3: 8 BN (36,36%) .

- Bartecchi Carl E.: ST BT :96% thông mạch,ST giảm chênh>50%:84%.

Điện tim

ST trở về

bình

thường

ST giảm

chênh > 50%

ST không

thay đổi Tổng

Không chụp được ĐMV 2

Chụp

vành

TIMI 0 1 (100%) 1

TIMI 1 1 (4,55%) 1

TIMI 2 3 (30%) 13 (59,09%) 16

TIMI 3 7 (70%) 8 (36,36%) 15

Tổng 10 (100%) 22 (100%) 1(100%) 35

Bảng 3.10.Liên quan giữa thời gian dùng thuốc và kết quả chụp vành


Nhận xét:

- Nhóm ≤ 3h: thành công 91,67%, sau 3h thành công 86,95%

- p>0,05.

Thời gian

Kết quả

≤ 3 giờ 3 - 6 giờ p

n % n %

Thành công

(TIMI 2 và 3) 11 91,67 20 86,95 > 0,05

Thất bại

(TIMI 0 và 1) 1 8,33 1+ 2 =3 13,05 > 0,05

Tổng 12 100 21+2=23 100

Tác dụng không mong muốn n Tỷ lệ (%)

Chảy máu chân răng 3 8,57

Đái máu 1 2,86

Chảy máu nơi tiêm 1 2,86

Xuất huyết tiêu hóa 0 0

Xuất huyết não 0 0

Dị ứng thuốc, sốc phản vệ 0 0

Tổng số 5 14,29

Bảng 3.11. Các RL đông máu và phản ứng dị ứng sau dùng tenecteplase

Nhận xét: Không có BC nguy hiểm.

XH ngoài não: Đặng Thị Thanh Hương 21,05%, Phan Văn Thành 12,5%

Sốc PV: Đặng Thị Thanh Hương 7,89%, Hoàng Văn Mẫn 10,5%.

XH não: ASSENT-2 0,94% (Metalyse), 0,93% (Alteplase)

TD KHÔNG MONG MUỐN CỦA TENECTEPLASE VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ

Tác dụng không mong muốn Biện pháp xử trí

Chảy máu chân răng Giảm liều heparin, bông tẩm adrenalin

Đái máu Giảm liều heparin

Chảy máu nơi tiêm Giảm liều heparin, băng ép

RL nhịp: NTT thất, nhịp tự thất

gia tốc, cơn NN trên thất xylocain 2% 1mg/kg tiêm TM

Các biện pháp xử trí

TD KHÔNG MONG MUỐN CỦA TENECTEPLASE VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ

DI, DII, DIII V1, V2, V3

aVR, aVL, aVF V4, V5, V6 Hình ảnh điện tim trước dùng tenecteplase

MỘT VÀI HÌNH ẢNH ĐTĐ MINH HỌA


aVR, aVL, aVF V4, V5, V6 Hình ảnh điện tim sau dùng tenecteplase



aVR, aVL, aVF V4, V5, V6 BN Khúc Thanh L. trước dùng tenecteplase



aVR, aVL, aVF V4, V5, V6

Hình ảnh điện tim sau dùng tenecteplase


Hình 3.5: Bệnh nhân Nguyễn Thị K, 60T, kết quả chụp vành TIMI 2

ĐMV phải sau đặt stent ĐMV phải

MỘT VÀI HÌNH ẢNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH MINH HỌA

ĐMV trái

Hình 3.6: Bệnh nhân Khúc Thanh L, 47T, kết quả chụp vành TIMI 3

ĐMV trái ĐMV phải

MỘT VÀI HÌNH ẢNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH MINH HỌA

1. Tenecteplase có tác dụng tốt trong điều trị NMCT cấp

đến sớm trước 6 giờ.

Thành công LS và ĐTĐ: 91,43%. Trước 3 giờ: 91,67% , sau

3 giờ: 91,30%.

Thành công chụp ĐMV (TIMI 2-3): 88,57%. Trước 3 giờ

91,67%, sau 3 giờ: 86,95%.

KẾT LUẬN

2. Tenecteplase trong điều trị NMCT cấp ít gây tác dụng

không mong muốn.

BC tim mạch, RL nhịp :

NTT thất (37,14%)

NTT gia tốc (5,72%)

NN trên thất (2,86%).

Hết sau tiêm xylocain 2% liều 1mg/kg

BC xuất huyết: không có BC nặng nguy hiểm, XH ngoài não

14,29%.

BC dị ứng: không có sốc PV.

KẾT LUẬN

1. Tenecteplase cần được lựa chọn đầu tiên ở

nơi không có điều kiện can thiệp mạch

vành.

2. Nên chỉ định dùng sớm trong vòng 3- 6 giờ

đầu kể từ khi đau ngực.

KIẾN NGHỊ

ĐiỀu trỊ sỚm nhỒi mÁu cƠ tim cẤp bẰng thuỐc tiÊu sỢi...

Documents