ĐiỀu trỊ tÂm thẦn -...

243

Chương IV

ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN

1. Đại cương.

Từ những thế kỷ trước, dưới sự thống trị của nhà thờ và chế độ phong kiến,

bệnh nhân tâm thần hầu như không được điều trị mà chỉ được nhận các hình thức

cực hình tàn bạo. Từ năm 1793, bác sĩ người Pháp Philippe Pinel (1745 - 1826)

là người đầu tiên đã xoá bỏ xiềng xích, cải tạo hoàn cảnh, cải tiến chế độ săn sóc

cho bệnh nhân tâm thần, Ông đã đưa những bệnh nhân tâm thần về vị trí người

bệnh theo đúng nghĩa của nó.

Từ sau năm 1793 đến nay, việc điều trị bệnh nhân tâm thần có nhiều tiến bộ,

nhiều phương pháp điều trị khác nhau lần lượt ra đời. Đặc biệt là từ khi người ta

tìm ra các thuốc hướng tâm thần (psychotrop) thì Tâm thần học chuyển lên một

giai đoạn mới - giai đoạn xác định được vị trí của mình trong sự phát triển chung

của Y học.

Cho đến nay các phương pháp điều trị bệnh tâm thần có thể chia thành 2

nhóm liệu pháp chính.

1.1. Các liệu pháp sinh học:

+ Liệu pháp sinh học tác động trực tiếp lên cơ thể gọi là khách thể sinh học.

+ Liệu pháp sinh học tác động lên bệnh tật gọi là các quá trình sinh học bao gồm:

- Các liệu pháp chung.

- Các liệu pháp hoá dược.

- Các liệu pháp chuyên biệt.

1.2. Các liệu pháp tâm lí-xã hội:

Tác động lên nhân cách người bệnh, lên người bệnh với tư cách là một khách

thể xã hội nhằm hồi phục năng lực của người bệnh, sớm đưa người bệnh trở lại

với đời sống xã hội.

1.3. Những quan điểm tiến bộ về điều trị bệnh tâm thần:

Về phương diện điều trị bệnh tâm thần trong giai đoạn từ thế kỷ thứ XVIII

đến nửa đầu của thế kỷ thứ XIX đã đạt được nhiều tiến bộ có tính chất nhảy vọt

244

với nhiều phương pháp phong phú rất khác nhau đã làm cho Tâm thần học thay

đổi bộ mặt một cách cơ bản.

+ Năm 1917, W.V.Jauregg đề xuất gây cơn sốt rét điều trị bệnh liệt tuần tiến

do giang mai.

+ Năm 1934, Sakel (Áo) dùng phương pháp sốc insuline.

+ Năm 1935, V. Meduna (Hungari) gây cơn co giật bằng thuốc cardiazon.

+ Năm 1938, U. Cerletti. L. Bini (Ý) gây cơn co giật bằng điện.

+ Năm 1949, V.A.Giliarovsky dùng máy gõ nhịp gây ngủ.

+ Ngoài ra còn có một số biện pháp khác được thực hiện để điều trị bệnh

nhân tâm thần như Cloetta gây ngủ bằng thuốc.

+ H.Laborit đề xuất phương pháp điều trị bệnh nhân tâm thần bằng đông

miên kết hợp với liều thuốc cocktailytique.

2. Liệu pháp hoá dược.

2.1. Lịch sử nghiên cứu thuốc hướng tâm thần:

Từ thời xa xưa, người Ấn Độ đã biết sử dụng cây "rắn cắn" để chữa các

chứng mất trí, mất ngủ, nghi bệnh,...

+ Vào năm 1582, Leonhard Rauwolfia - bác sĩ người Đức đã mô tả cây "rắn

cắn" và gọi là rauwolfia serpentina bentami.

Ngoài tác dụng giảm đau, hạ huyết áp, thuốc này còn có tác dụng điều trị một

số trạng thái hưng phấn tâm thần.

+ Năm 1850, người ta sử dụng chloralhydrat chống các trạng thái kích động

tâm thần.

+ Năm 1903, sử dụng veronal.

+ Năm 1912, sử dụng phenobarbital để gây ngủ kéo dài.

Ở Việt Nam, dưới sự thống trị của chế độ phong kiến và thực dân, các bệnh

viện tâm thần hầu như không có, bệnh nhân tâm thần không được điều trị.

Theo các tài liệu của y học cổ truyền dân tộc, từ thế kỷ XVIII Hải Thượng

Lãn Ông đã có những quan niệm bước đầu về các rối loạn chức năng tâm thần.

Ông đã giải thích co giật động kinh là "âm thuộc thủy, thủy thuộc huyết, huyết

sinh ra cơ nhục, khi huyết bị hư thì không có tác dụng vinh nhuận cho gân,

xương do đó mà tay chân rời rạc" (trong Hải y cầu nguyện).

245

Ông đã có các bài thuốc chữa triệu chứng rối loạn tâm thần như bài thuốc

"Bá tử nhân thang" điều trị bệnh điên cuồng hậu sản; "Thanh tâm lương huyết

thang" điều trị chứng mất ngủ,...

Hiện nay, Tâm thần học nước ta đã kế thừa được di sản quí báu của ông cha

và tiếp thu được những kiến thức hiện đại của Tâm thần học thế giới, chúng ta đã

và đang từng bước áp dụng rộng rãi các thành tựu mà ngành Tâm thần học thế

giới đã đạt được trong các lĩnh vực nghiên cứu, điều trị và giảng dạy.

2.2. Sự ra đời của thuốc hướng tâm thần ở thế kỷ thứ XX:

+ Sự ra đời của thuốc an thần kinh lần đầu tiên đã đánh dấu một mốc son cho

sự phát triển của kỷ nguyên mới các thuốc hướng tâm thần.

Năm 1949, Charpentier đã tổng hợp thành công chlorpromazin.

Năm 1952, các nhà tâm thần học Pháp J. Delay và J. Deniker, lần đầu tiên sử

dụng chlorpromazin vào lâm sàng tâm thần cho kết quả tốt và đã mở ra một thời

kì mới cho việc dùng thuốc chữa bệnh tâm thần như các bệnh nội khoa khác.

Từ đó, người ta liên tiếp tổng hợp được nhiều loại thuốc hướng tâm thần khác

nhau.

+ Trên cơ sở tác dụng của thuốc hướng tâm thần nhiều phương pháp điều trị

khác nhau đã ra đời và phát huy tác dụng như liệu pháp tâm lí, liệu pháp lao động

và các liệu pháp tái thích ứng xã hội khác làm cho bệnh nhân tâm thần ngày càng

được điều trị toàn diện hơn.

+ Liệu pháp hoá dược là một biện pháp chữa bệnh tâm thần có tầm quan

trọng đặc biệt. Nếu hành động "Phá xiềng cho người bệnh tâm thần" của P. Pinel

được xem là cuộc cách mạng thứ nhất trong tâm thần học thì sự xuất hiện

chlopromazin được xem là cuộc cách mạng thứ hai. Nó đã làm thay đổi hẳn bộ

mặt của tâm thần học.

Về kiến trúc bệnh viện tâm thần, hệ thống mở đã thay thế hệ thống kín, làm

mất ấn tượng bệnh viện tâm thần là nhà tù. Có thể xây dựng bệnh viện tâm thần

ngay giữa thành phố nơi dân cư đông đúc, gần gũi với cộng đồng.

+ Liệu pháp hoá dược cho phép giảm số bệnh nhân nội trú, giảm số ngày nằm

viện và đại đa số bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú với kết quả tố t.

+ Liệu pháp hoá dược đã thu hẹp phạm vi của liệu pháp sốc điện đến mức

thấp nhất.

246

+ Liệu pháp hoá dược đã cải thiện mối quan hệ thầy thuốc với bệnh nhân,

bệnh nhân với bệnh nhân, bệnh nhân với gia đình và láng giềng. Nhờ đó, bệnh

nhân tâm thần có thể được gia đình, cộng đồng chấp nhận và dung nạp ngày càng

nhiều hơn.

+ Liệu pháp hoá dược đã thật sự làm giảm được sự đau khổ cho người bệnh

tâm thần, duy trì được khả năng lao động, làm giảm được các hành vi nguy hại,

đỡ được một phần gánh nặng cho gia đình và xã hội.

3. Liệu pháp co giật bằng hoá dược.

+ Năm 1935, Meduna người Hungari dùng camphora 25% tiêm bắp thịt để

gây co giật. Nhưng phương pháp này có nhược điểm là khó xác định được liều

lượng, thời gian tiềm tàng khá lâu, có cơn co giật tái phát.

+ Do đó, chẳng bao lâu biện pháp này đã được thay thế bằng cardiazon 10%

4 - 6 ml tiêm tĩnh mạch nhanh (1ml trong thời gian/1giây).

Liều gây co giật trung bình là 5 - 6 ml.

+ Esquibil (1958), dùng indoclon dạng khí có thể gây co giật.

Như vậy, rõ ràng là tác dụng của các cơn co giật chính là một liệu pháp điều

trị bệnh tâm thần.

4. Liệu pháp sốc điện.

+ Năm 1935, một bác sĩ người Ý là U. Cerletti tình cờ phát hiện hiện tượng

sốc điện và ứng dụng để xử trí những trường hợp kích động tâm thần vận động.

+ Năm 1938, cũng một bác sĩ người Ý là L. Bini nghiên cứu sáng chế ra máy

sốc điện cơ bản gồm một bộ tạo ra các dòng xung điện gọi là bộ tạo xung Trigơ.

+ Sốc điện (Electro-convulsive therapy - ECT) là đưa một dòng xung điện ngoại

lai gây cộng hưởng với dòng điện não, làm quá ngưỡng hoạt động của các tế bào

thần kinh thùy trán hoặc thùy thái dương, tạo ra cơn co giật kiểu ĐK và một tình

trạng hôn mê ngắn làm xoá đi toàn bộ những chức năng hoạt động tâm thần được

hình thành trong quá trình sống, cũng như các rối loạn tâm thần được hình thành

trong quá trình bị bệnh. Sau một liệu trình gây sốc thì chỉ có các chức năng hoạt

động tâm thần bình thường được phục hồi trở lại vì đó là các định hình khó làm

thay đổi được trong quá trình sống.

+ Nhiều nhà tâm thần học cho rằng: ECT ít được sử dụng, lí do chính là do

việc sử dụng ECT không hợp lí. Liệu pháp sốc điện đòi hỏi sử dụng điện và gây

ra một cơn co giật, làm cho gia đình và bệnh nhân rất lo ngại, nhiều khi còn

hoang mang, thiếu tin tưởng vào phương pháp điều trị này.

247

+ Các tác giả đã dùng cura làm thuốc giãn cơ dự phòng gãy xương. Năm

1951, succinylcholine (là loại thuốc giãn cơ ngắn) đã chính thức được sử dụng

làm thuốc giãn cơ cho ECT.

+ Năm 1957, indokolon đã xuất hiện như một thuốc mới làm giảm co giật.

5. Liệu pháp sốc insuline.

Năm 1935, một bác sĩ người Áo là Sakel khi điều trị bệnh đái tháo đường bằng

insuline, Ông đã nhận thấy người bệnh giảm cả trạng thái hưng phấn tâm thần.

Từ đó ông đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng insuline vào lâm sàng tâm thần. Đến

nay việc điều trị bệnh tâm thần bằng sốc insuline còn có nhiều ý kiến khác nhau,

nhất là về cơ chế tác dụng. Do đó cơ chế tác dụng của insuline trong lâm sàng

tâm thần vẫn còn là những giả thuyết.

+ Giả thuyết về phản ứng toàn thân: gây sốc là gây cho cơ thể một stress, bắt

buộc cơ thể phải huy động các cơ chế tự vệ chống lại các stress đó đồng thời

cũng điều chỉnh các rối loạn trong hoạt động tâm thần.

+ Giả thuyết về sự tiêu tan và tái tạo: gây sốc là làm tiêu tan các yếu tố bệnh

lí mới được hình thành, không bền vững, đồng thời tái tạo trở lại các chức năng

tâm thần bình thường được hình thành trong quá trình sống đã bị lấn át trong khi

bị rối loạn tâm thần.

+ Giả thuyết về sự tăng tiết các hormone: gây sốc là tạo ra các yếu tố tác

động đến vùng dưới đồi và tuyến yên, làm điều chỉnh hoạt động của toàn bộ các

tuyến nội tiết trong cơ thể, làm tăng cường các yếu tố bảo vệ, qua đó làm tăng sự

bảo vệ của tổ chức não chống được tác động của các yếu tố bệnh lí.

+ Insuline gây sốc là loại insuline tác dụng nhanh và đào thải nhanh. Insuline

không có tác dụng trực tiếp lên tế bào thần kinh mà tác dụng chủ yếu điều trị của

nó là tình trạng hôn mê do giảm glucose máu.

6. Liệu pháp bơm khí não.

Năm 1918, một nhà phẫu thuật người Anh là Dandy lần đầu tiên đề xuất

phương pháp chụp não bơm khí (Pneumoencephalography). Phương pháp này

nhanh chóng được áp dụng vào lâm sàng thần kinh - tâm thần với mục đích để

chẩn đoán bệnh.

Năm 1926, Fischer nhận thấy phương pháp chụp não bơm khí còn có tác

dụng điều trị một số trạng thái rối loạn tâm thần.

248

Năm 1939, Paulian và Chilimal đã đưa ra thuật ngữ "Liệu pháp khí não"

(Pneumoencephalotherapy).

Năm 1964, Khoa Tâm thần - Bệnh viện 103 đã áp dụng phương pháp này để

điều trị cho một số trạng thái rối loạn tâm thần và thống nhất gọi là "Liệu pháp

bơm khí não".

Về cơ chế tác dụng: hiện nay chưa rõ ràng mà mới chỉ là những giả thuyết.

Một trong những giả thuyết được mọi người đồng ý là giả thuyết của Rey -

Ardid. Theo giả thuyết này thì tác dụng của bơm khí não là:

+ Dẫn lưu các chất độc có chứa trong DNT.

+ Bóc tách các chỗ dính trong màng não và trong hệ thống não thất.

+ Kích thích hệ thống dưới đồi - tuyến yên và thông qua đó điều chỉnh lại hệ

thống nội tiết trong cơ thể.

+ Với áp lực không khí cao thì oxy có thể thấm qua hàng rào máu - não, cải

thiện thêm cho các tổ chức não bị thiếu oxy.

+ Kích thích các trung khu thực vật ở thành não thất và gian não nhất là vùng

dưới đồi thị, điều chỉnh lại hoạt động của hệ thống thần kinh - thực vật, hệ thần

kinh - nội tiết.

Thông qua 5 tác dụng trên mà bơm khí não có khả năng làm ổn định trở lại

một số trạng thái rối loạn tâm thần.

7. Liệu pháp tâm lí.

Từ thời xa xưa, con người đã biết cách tác động lên tâm lí nhằm mục đích

chữa bệnh. Nhưng trong một thời gian dài, liệu pháp tâm lí lại không được thừa

nhận trong giới y học.

Liệu pháp tâm lí chỉ thực sự phát triển từ cuối thế kỷ thứ XIX trở lại đây. Cho

đến nay, liệu pháp tâm lí không chỉ dừng lại trong lĩnh vực tâm thần học mà nó

còn thâm nhập vào tất cả các bộ môn lâm sàng khác.

Người ta đã thành lập các trung tâm liệu pháp tâm lí để tư vấn cho các hoạt

động tâm lí - xã hội khác nhau như tư vấn về hôn nhân, gia đình, giáo dục con cái,

người cao tuổi,...

Hiện nay, ở nước ta chưa có bác sĩ chuyên khoa liệu pháp tâm lí và việc tổ

chức các hoạt động liệu pháp tâm lí cũng chưa được chú ý đúng mức.

249

Dù có sự khác nhau, song ở tất cả các nước đều có những yêu cầu cao, nghiêm

ngặt về hành vi và đạo đức của người thực hiện liệu pháp tâm lí, không được phép

làm nặng thêm chấn thương tâm thần của bệnh nhân.

Một số liệu pháp tâm lí thường gặp như giải thích hợp lí, ám thị, thôi miên, tự

ám thị, tâm lí nhóm, tâm lí gia đình, liệu pháp nghệ thuật,... đã trở nên quen

thuộc với các bác sĩ chuyên ngành Tâm thần cũng như các bác sĩ đa khoa.

8. Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần.

Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần là một trong những liệu pháp vô cùng

quan trọng trong Tâm thần học cũng như trong các chuyên ngành Y học lâm sàng

khác. Đây là những liệu pháp nhằm phục hồi cả chức năng sức khoẻ thể chất lẫn

chức năng sức khoẻ tinh thần và tâm lí cho người bệnh.

Người bệnh có thể tham gia liệu pháp này một cách chủ động, tích cực hoặc

tham gia một cách bị động. Hiệu quả của liệu pháp phụ thuộc rất nhiều vào điều

kiện môi trường, vào kinh nghiệm của thầy thuốc, vào trang bị vật chất của mỗi cơ

sở phục hồi chức năng và nhất là phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật của người

bệnh.

Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần gồm có nhiều loại, nhiều phương

pháp như lao động liệu pháp, văn hoá liệu pháp, nghỉ ngơi và giải trí, tập luyện

thân thể.

9. Những quan niệm mới trong điều trị bệnh tâm thần.

Từ những năm 60, Tâm thần học lại có một bước chuyển biến quan trọng về

xây dựng mô hình tổ chức cứu chữa bệnh tâm thần và chăm sóc sức khoẻ tâm

thần (CSSKTT) trên cơ sở lồng ghép với Y tế cộng đồng.

Không xây dựng các bệnh viện tâm thần lớn và tập trung mà xây dựng các

bệnh viện tâm thần cỡ nhỏ và trung bình 100 - 500 giường bệnh ở gần các khu vực

dân cư.

Giải toả các cơ sở nội trú gò bó, đưa tối đa bệnh nhân tâm thần trở về với gia

đình, giảm giường bệnh nội trú, ...

9.1. Khu vực tâm thần học:

Ở Pháp năm 1960 qui định khu vực tâm thần học, tương ứng với một khu

vực địa lí và dân số là 67.000 dân.

+ Khu vực tâm thần học được xác định:

250

- Về địa lí, là khu vực quản lí một số dân cư nhất định.

- Về bệnh tật, các bệnh tâm thần, nghiện rượu, nghiện ma túy.

- Về chính sách y tế, phát hiện sớm, phòng bệnh và chăm sóc sau khi ra viện.

+ Thực hiện CSSKTT do nhiều bộ môn tham gia như bác sĩ tâm thần, cán bộ

tâm lí lâm sàng, cán sự xã hội, y tá điều dưỡng viên tâm thần.

+ Mỗi đơn vị tâm thần có một khoa nội trú 50 giường tại một bệnh viện tâm

thần gần nhất.

+ Các khu vực tâm thần nhằm 3 mục đích:

- Làm cho mọi công dân được chăm sóc có chất lượng ở gần nhà mình nhất.

- Tránh việc nằm viện hay tái nhập viện bằng cách tích cực phòng bệnh và

điều trị củng cố duy trì kết quả điều trị sau đợt nằm viện.

- Cải thiện các điều kiện nằm viện và nhất là chuyển các nhân viên canh giữ

bệnh nhân thành những y tá làm việc chuyên môn.

+ Tương đương với 2 khu vực tâm thần chung lại có một khu vực tâm thần

dành cho trẻ em.

9.2. Khu vực Dịch tễ học (ECA):

+ Được thành lập ở Mỹ năm 1963, quản lí một khu vực địa lí với 200.000

dân. Nhiệm vụ cũng tương tự như của khu vực tâm thần của Pháp.

+ Đây là mô hình CSSKTT tiên tiến nhưng chỉ có thể áp dụng cho các nước

kinh tế phát triển.

9.3. Về tổ chức mạng lưới CSSKTT trong nhà trường phổ thông:

+ Theo tài liệu của Mỹ, các trường học đang nhận ra rằng: việc cộng tác với

các ngành khác trong cộng đồng là cần thiết trong việc CSSKTT cho học sinh

trong nhà trường.

+ Người ta cũng đề nghị tăng cường các dịch vụ CSSKTT trong nhà trường

và có thể tư nhân hoá các dịch vụ này.

+ Có các cơ cấu của mô hình mạng lưới như: đội CSSKTT gồm các thành

viên như nhà trường, gia đình và cộng đồng xã hội.

9.3.1. Đội chăm sóc sức khoẻ tâm thần:

+ Đội này phải đảm bảo chương trình, do các tư vấn lãnh đạo, gặp nhau đều

đặn để thực hiện các mục tiêu.

+ Đề xuất các kế hoạch mới.

251

+ Các nhóm phát triển chương trình: đây là mô hình cơ cấu thứ 2 mà tư vấn

nhà trường chịu trách nhiệm thành lập và điều phối.

+ Nhóm phát triển chương trình là một phân ban của đội CSSKTT.

+ Đội CSSKTT mở rộng mục tiêu can thiệp từ học sinh đến các gia đình.

+ Nhóm phát triển chương trình lập kế hoạch cho đội CSSKTT.

+ Sau khi đánh giá những yêu cầu, nhóm phát triển chương trình sẽ đưa ra

những can thiệp để giúp đỡ các gia đình có vấn đề.

+ Trong mô hình tổ chức này, đội CSSKTT sẽ giám sát tất cả mọi mặt của

nhóm phát triển chương trình.

9.3.2. Đội quản lí các trường hợp học sinh có vấn đề:

+ Đây là cơ cấu thứ 3 trong cấu trúc chương trình, đội quản lí bao gồm các

nhân viên quản lí của nhà trường.

+ Phụ huynh học sinh cũng tham gia vào đội quản lí này.

+ Đội quản lí học sinh đưa ra kế hoạch can thiệp đa dạng và can thiệp đối

với những học sinh có những vấn đề.

9.4. Ở Australia:

+ Nêu những dự án quốc gia mới được thử nghiệm về một số khu vực nhà

trường trong các cấp học ở những vùng nông thôn và thành phố khác nhau.

+ Mục đích của dự án là gắn kết sự tiếp cận của nhà trường để tăng cường

CSSKTT và phòng chống tự sát ở các nhà trường PTTH cơ sở.

+ Tổ chức này cũng thiết kế chương trình sức khoẻ ở trường tiểu học và trung

học cơ sở.

9.5. Ở Thái Lan:

+ Có hình thức hội CSSKTT học đường, bao gồm các thành phần tham gia:

- Bệnh viện, khoa tâm thần thanh thiếu niên, khoa tâm thần cộng đồng, có

nhiệm vụ giảng dạy, nghiên cứu và phục vụ học sinh ở các trường học.

- Nhà trường, gồm hiệu trưởng, giáo viên tham vấn và giáo viên trực tiếp

hướng dẫn học sinh, đặc biệt là giáo viên giảng dạy cho các trẻ em có khuyết tật về

tâm thần.

+ Về nhà trường, để thực hiện những công việc cụ thể cho CSSKTT, họ

thành lập các đội công tác bao gồm giáo viên sư phạm, nhà Tâm thần học và cha

mẹ học sinh.

252

LIỆU PHÁP HOÁ DƯỢC TÂM THẦN

1. Khái niệm về điều trị trong Tâm thần học.

1.1. Về lí luận:

Người ta chia các phương pháp điều trị rối loạn tâm thần ra làm 2 nhóm:

1.1.1. Các liệu pháp sinh học:

Quan niệm cơ thể con người là một khách thể sinh học nên bệnh tật của con

người cũng là một quá trình sinh học. Vì vậy tất cả các phương pháp tác động

trực tiếp lên bệnh tật của con người đều được coi là liệu pháp sinh học (biological

therapy). Các liệu pháp sinh học rất đa dạng, nhưng trong Tâm thần học người ta

chỉ quan tâm đến 2 loại liệu pháp là liệu pháp hoá dược và liệu pháp chuyên biệt

như sốc điện, sốc insuline, bơm khí não,…

1.1.2. Các liệu pháp tâm lí - xã hội:

Con người sống thành xã hội, có nhiều mối liên hệ mật thiết với nhau. Vì vậy

ngoài khách thể sinh học, con người cũng là một khách thể xã hội. Các phương

pháp điều trị tác động lên nhân cách, phục hồi khả năng hoạt động xã hội, đưa

con người về với đời sống xã hội đều được coi là các liệu pháp tâm lí-xã hội

(psycho-sociological therapy). Các liệu pháp tâm lí-xã hội cũng rất đa dạng như

các liệu pháp tâm lí, liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần,…

1.2. Về thực hành:

Người ta coi liệu pháp hoá dược là liệu pháp quan trọng bậc nhất, nó là nền

tảng vững chắc cho điều trị. Liệu pháp hoá dược làm thay đổi về "chất"của mối

quan hệ giữa bệnh nhân tâm thần với thầy thuốc, mang lại sự bình đẳng của bệnh

nhân tâm thần với các bệnh nhân khác và có nghĩa là bệnh phải được điều trị

bằng thuốc và phải được theo dõi, chăm sóc chu đáo như nhau.

Ngoài ra, liệu pháp hoá dược còn làm thay đổi bộ mặt của chuyên ngành Tâm

thần học, làm thay đổi quan niệm về bệnh tâm thần và nhiều khi còn gợi mở

những ý tưởng mới khi xem xét cơ chế bệnh sinh một số bệnh tâm thần. Liệu

pháp hoá dược tâm thần tuy đứng ở vị trí chủ đạo, nhưng vẫn chịu sự chi phối,

tác động của các liệu pháp điều trị khác trong mối liên hệ hữu cơ, hỗ trợ lẫn nhau

làm tăng thêm hiệu quả điều trị cho người bệnh.

2. Lịch sử phát triển liệu pháp hoá dược tâm thần.

253

Lịch sử phát triển liệu pháp hoá dược điều trị các bệnh tâm thần gắn liền với

lịch sử phát triển của chuyên ngành Tâm thần học. Đó là lịch sử của các cuộc đấu

tranh không ngừng để giải phóng người bệnh, cải tiến chế độ chăm sóc, cải thiện

hoàn cảnh và điều kiện sinh hoạt, đồng thời hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc

hướng tâm thần ngày càng hợp lí và khoa học.

+ Năm 1952, Charpentier là người đầu tiên tổng hợp ra chất chlorpromazin

và 14 tháng sau thì H.Laborit đã nghiên cứu áp dụng thuốc này vào lâm sàng tâm

thần, dựa trên cơ sở kinh nghiệm sử dụng chlorpromazin trong ngoại khoa.

+ Sau khi J.Deley và P.Deniker công bố kết quả điều trị bệnh tâm thần bằng

chlorpromazin thì việc điều trị bệnh tâm thần mới chính thức trở thành một

phương pháp điều trị. Các tác giả khác đã lần lượt công bố hàng loạt thuốc hướng

tâm thần như:

- Năm 1958, Jansen (Bỉ) đã sản xuất thuốc haloperidol, T. Kuhn (Thụy Sĩ) đã

tổng hợp được imipramin và N. Kline công bố tác dụng của IMAO.

- Năm 1960, S. Bach tổng hợp được chlordiazepoxide.

+ Năm 1956, ngành Dược lí học tâm thần ra đời nhằm đáp ứng những yêu

cầu nghiên cứu cơ chế tác dụng và phân loại các thuốc hướng tâm thần. Cho đến

nay có hàng trăm loại thuốc hướng tâm thần được sử dụng. Việc sử dụng các

thuốc hướng tâm thần trong lâm sàng đã làm thay đổi hẳn bộ mặt của Tâm thần

học trên toàn cầu.

3. Cơ chế tác dụng của thuốc hướng tâm thần.

Hiện nay, chưa có cơ sở chắc chắn về lí thuyết cũng như thực nghiệm để giải

thích cơ chế tác dụng của các thuốc hướng tâm thần. Việc giải thích cơ chế tác

dụng của các thuốc cực kì phức tạp, có liên quan chặt chẽ với biến đổi các chức

năng sinh lí và hoá sinh của các hoạt động tâm thần lúc bị bệnh. Sự hiểu biết

chưa đầy đủ về những vấn đề cơ chế của thuốc hướng tâm thần đã làm cho người

ta chưa thể hiểu được cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh tâm thần khác nhau. Các

giả thuyết về tác dụng các thuốc hướng tâm thần đã bổ sung cho nhau và từng

bước mở ra những hiểu biết mới. Nói chung, các thuốc hướng tâm thần đều có

tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, điều đó được khẳng định. Song các thuốc

tác dụng đầu tiên vào vị trí nào của hệ thần kinh trung ương thì hiện nay vẫn còn

254

đang là vấn đề phức tạp và chưa được làm sáng tỏ. Có thể khái quát bằng 3 nhóm

các giả thuyết sau:

+ Các giả thuyết về hoá sinh:

- Giả thuyết về catecholamin ở cấu trúc xinap.

- Giả thuyết của Brodi và Heath.

- Giả thuyết về receptor.

+ Các giả thuyết về phản xạ có điều kiện:

- Giả thuyết của Anokhin về neuroleptic ức chế vỏ não.

- Giả thuyết của Kamensky về neuroleptic ức chế vỏ não - dưới vỏ.

- Giả thuyết của Upensky về neuroleptic ức chế vỏ não - dưới vỏ - thân não.

+ Các giả thuyết về điện sinh lí não:

- Aminazin tác động lên thể lưới.

- Haloperidol tác động lên hồi hải mã và nhân amidal.

- Reserpin tác động lên đồi thị và hệ limbic.

4. Phân loại các thuốc hướng tâm thần.

Hiện nay, người ta đã tổng hợp được hàng ngàn loại thuốc hướng tâm thần

khác nhau, tùy thuộc vào các khuynh hướng và các trường phái khác nhau mà

người ta đưa ra cách phân loại các thuốc hướng tâm thần khác nhau. Mỗi cách

phân loại đều dựa trên cơ sở lí luận và thực tiễn nhất định.

4.1. Phân loại của các nhà tâm thần học Mỹ:

Trong dược điển của Mỹ, các thuốc hướng tâm thần được phân chia 3 nhóm

chính:

+ Các thuốc an thần bao gồm:

- Các thuốc an thần mạnh.

- Các thuốc an thần nhẹ hay thuốc giải lo âu.

+ Các thuốc kích thích bao gồm:

- Các thuốc kích thích thần kinh.

- Các thuốc chống trầm cảm.

+ Các thuốc gây loạn tâm thần:

4.2. Phân loại của Delay (1961):

Các thuốc hướng tâm thần được chia làm 3 nhóm chính:

255

+ Các thuốc an thần (psycholeptic):

- Các thuốc gây ngủ (hypnotic), cloral hydrat, barbiturate.

- Các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic) như phenothiazin, reserpin, butyrophenon và

các thuốc khác.

- Các thuốc an tĩnh (tranquilisants) như meprobamate, benzodiazepam,...

+ Các thuốc hưng thần (psychoanaleptic):

- Các thuốc kích thích hoạt hoá.

- Các thuốc kích thích khí sắc.

- Các thuốc kích thích khác.

+ Các thuốc gây loạn tâm thần (psychodysleptic):

Bao gồm, các thuốc gây ảo giác, các thuốc gây rối loạn ý thức,...

4.3. Phân loại của G.A. Burnazian (1985):

Chia thuốc hướng tâm thần thành 3 nhóm chính:

+ Các thuốc an thần (psycholeptic):

- Các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic): có tác dụng làm giảm hưng phấn tâm thần

vận động và chống rối loạn tâm thần rõ rệt.

- Các thuốc an tĩnh (tranquilisants): có tác dụng yếu lên hệ thống thần kinh,

tác dụng chống rối loạn tâm thần thì rất yếu.

- Các thuốc điều chỉnh khí sắc.

+ Thuốc hưng thần (psychoanaleptic): bao gồm các thuốc chống trầm cảm,

thuốc điều hoà, thuốc kích thích tăng cường hoạt động và trương lực hệ thần kinh

trung ương.

- Các thuốc chống trầm cảm (antidepressants): có tác dụng chống các trạng

thái trầm cảm của bệnh tâm thần gây ra.

- Các thuốc kích thích tâm thần (psychostimulisator): có tác dụng giải toả ức

chế, tăng khí sắc, làm giảm cảm giác mệt mỏi.

+ Các thuốc gây loạn tâm thần (psychodysleptic): chính là các thuốc gây rối loạn

tâm thần thực nghiệm được biểu hiện bằng các ảo giác, hoang tưởng, mê mộng,

giống các rối loạn tâm thần nội sinh.

5. Tác dụng của thuốc hướng tâm thần.

5.1. Các phương thức sử dụng thuốc hướng tâm thần:

256

Thường bắt đầu bằng liều nhỏ thăm dò và tăng dần đến liều tối ưu, duy trì

đến khi các triệu chứng thuyên giảm thì giảm liều dần cho đến liều nhỏ duy trì và

điều trị củng cố kéo dài hoặc cắt hẳn.

5.1.1. Sử dụng một loại thuốc đạt liều tối ưu:

Tùy từng loại bệnh và tùy từng người bệnh mà liều tối ưu ở mức độ cao hay

thấp. Nhưng thông thường là liều tương đối cao, ưu điểm:

+ Có tác dụng chọn lọc trên một nhóm triệu chứng nào đó.

+ Ít kháng thuốc.

+ Dễ theo dõi các tác dụng không mong muốn.

+ Dễ phát hiện dị nguyên khi có dị ứng thuốc.

Nhưng cũng có nhược điểm:

+ Thường dùng ở liều cao, người bệnh dễ vào trạng thái ngấm thuốc.

+ Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sợ dùng thuốc nên việc điều trị củng cố,

kéo dài gặp khó khăn.

+ Không giải quyết được nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng cùng một lúc.

5.1.2. Sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc:

+ Phối hợp các thuốc cùng nhóm hay các thuốc khác nhóm và phối hợp hai

hoặc ba loại thuốc trong một liệu trình điều trị có những ưu điểm:

- Ít gặp các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra.

- Ít gặp tình trạng ngấm thuốc hay ngộ độc thuốc.

- Giải quyết được nhiều triệu chứng cùng một lúc.

- Bệnh nhân và gia đình không cảm thấy lo lắng, dễ chấp nhận điều trị củng cố.

- Sớm đưa bệnh nhân vào hoạt động phục hồi chức năng tâm thần và tái thích

ứng xã hội.

+ Nhưng cũng có nhược điểm:

- Dễ kháng thuốc.

- Khó phát hiện dị nguyên khi có dị ứng thuốc.

5.2. Nguyên tắc sử dụng các thuốc hướng tâm thần:

Bao gồm 8 nguyên tắc sau:

+ Phải có chẩn đoán quyết định bệnh đầy đủ.

+ Chỉ sử dụng thuốc khi cần và không được dùng thuốc như là phương tiện

thay thế thời gian nói chuyện với bệnh nhân.

257

+ Làm quen với các liệu pháp điều trị, hiểu sâu sắc và thực hành tốt với một

số loại thuốc nhất định, không nên nghiên cứu sơ sài về tác dụng của tất cả các

loại thuốc hướng tâm thần.

+ Nắm kiến thức chi tiết về dược lực và dược động học có liên quan đến các

loại thuốc khi kê đơn.

+ Sự dung nạp thuốc hướng tâm thần của bệnh nhân trong quá trình điều trị

trước đây như một phương hướng chỉ đạo cho công tác điều trị trong hiện tại và

trong tương lai.

+ Nâng cao khả năng đáp ứng của thuốc hướng tâm thần bằng cách sử dụng

những liều thuốc tối thiểu và đơn giản nhất để thầy thuốc dễ theo dõi và bệnh

nhân dễ sử dụng.

+ Nên sử dụng một loại thuốc hướng tâm thần và chỉ sử dụng hơn một loại

thuốc nếu thấy thực sự cần thiết cho bệnh nhân.

+ Điều chỉnh các phương pháp điều trị phải tùy thuộc vào từng bệnh nhân

như: trẻ con, người già, phụ nữ có thai, người bị các bệnh thực tổn, ...

5.3. Thuốc trấn tĩnh:

5.3.1. Các dẫn xuất của phenothiazine:

Các dẫn chất của phenothiazin có tác dụng an thần chiếm ưu thế, bao gồm

các thuốc sau:

* Aminazin (clopromazin, largactil, thorazin, megaphen, và 21 tên gọi khác):

Aminazin là một trong những thuốc hướng tâm thần phổ biến nhất.

+ Tác dụng: tác dụng an thần mạnh, phong bế giao cảm thần kinh, giảm khí

sắc mạnh, gây trầm cảm, giảm khả năng phản ứng với kích thích, ức chế phản xạ,

hủy adrenalin cả trung ương và ngoại vi, tăng cường tác dụng của các thuốc (ngủ,

giảm đau), giảm huyết áp, giảm nhiệt độ, chống nôn, tăng đồng hoá và tăng trọng

lượng cơ thể.

+ Chỉ định: hội chứng hưng cảm, trạng thái kích động, các xung động tâm

thần, rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân động kinh, rội chứng ám ảnh sợ và rối loạn

giấc ngủ.

+ Chống chỉ định:

- Các bệnh cơ thể: xơ gan, viêm gan, viêm thận, sỏi thận; rối loạn chức năng cơ

quan tạo máu, nghẽn tắc mạch, loạn dưỡng cơ tim, thấp tim; hôn mê, bệnh não và

258

tủy sống tiến triển, chấn thương sọ não cấp tính; bệnh giãn phế quản giai đoạn

cuối.

- Các bệnh tâm thần: TTPL thể đơn thuần; TTPL thể di chứng; hội chứng rối

loạn trầm cảm.

+ Cách sử dụng:

- Chuẩn bị: khám kỹ bệnh cơ thể, làm các xét nghiệm thường qui và cần thiết

để loại trừ các chống chỉ định. Sau mỗi lần dùng thuốc, bệnh nhân phải nằm yên

trên giường từ 1h30 - 2h, theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ hàng ngày trong tuần

lễ đầu tiên và làm lại các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận 1 - 3

tháng/1 lần.

- Liều dùng: người lớn: 100 - 500 mg/ngày (uống sau bữa ăn 3 lần, sáng 1/4,

trưa 1/4, tối 1/2 liều trong ngày). Trẻ em: dưới 6 tuổi 2 mg/kg/24h và 6 - 15 tuổi

bằng 1/3 liều người lớn. Thời gian sử dụng mỗi liệu trình có thể kéo dài 2 tuần

đến 2 tháng. Khi kết thúc phải giảm liều dần, cần thiết có thể điều trị củng cố

25 - 50 mg/ngày 6 tháng - 12 tháng.

+ Tác dụng phụ và biến chứng:

- Rối loạn thần kinh thực vật: mạch nhanh, huyết áp hạ (10 - 30 mmHg), ra

nhiều mồ hôi, giảm nước bọt, mót tiểu tiện, giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng.

- Rối loạn thần kinh và tâm thần: rối loạn ngoại tháp, mệt mỏi, buồn ngủ,

trầm cảm.

- Viêm gan nhiễm độc dị ứng; thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu hạt.

- Rối loạn chuyển hoá và nội tiết: tăng cân, rối loạn kinh nguyệt, vú phát triển

to hơn và bài tiết sữa non.

- Các rối loạn khác: kích thích niêm mạc đường tiêu hoá, áp xe chỗ tiêm và

viêm tắc tĩnh mạch, viêm da dị ứng, eczema, viêm kết mạc, viêm thanh - khí

quản và thiếu vitamin.

+ Tác dụng lâm sàng: tăng khí sắc và kích động tâm thần vận động, ảo giác

và hoang tưởng cấp tính, rối loạn lo sợ, rối loạn trầm cảm, căng trương lực mộng

thức, hoang tưởng mạn tính, hội chứng căng trương lực và hội chứng thanh xuân

mạn tính.

* Propazin (ampazine, ampazin, centractil, frenyl, neuroleptil, promazine,

promazini, hydrocloridum, promazine, hydrochloride, promazinon, promazinum,

protactil, prazine, sediston, sinophenin, sparine, salofen, verophen,...): Propazin

259

tương tự aminazin, nhưng yếu hơn aminazin cả về an thần và chống loạn tâm

thần.

+ Liều dùng: với người lớn gấp 1,5 lần so với aminazin, liều khởi đầu uống

25 - 50 mg 2 - 3 lần/ngày (sau bữa ăn), có thể tăng dần tới 400 .-.600.-.800

mg/ngày. Liều điều trị củng cố: 50 - 75mg/ngày 3 – 6 - 12 tháng.

+ Tác dụng phụ và biến chứng: ít độc hơn aminazin, người bệnh dễ chịu

đựng, tác dụng phụ và biến chứng nhẹ và ít hơn aminazin.

* Tisercin (dedoran, laevomepromazin, levomepromazini, hydrocloridum, neozine,

levomepromazine,levopromazin,levomepromazine, hydrochloride, methotri-

meprazine, minozinan, neuractil, nozinan, sinogan, veractil,...):

Tisercin an thần mạnh, nhanh, tăng cường tác dụng của thuốc ngủ, thuốc

giảm đau lớn gấp 4 lần aminazin, hạ nhiệt mạnh hơn 3 lần aminazin, có cả tác

dụng của neuroleptic và antidepressve.

+ Liều dùng: người lớn liều khởi đầu uống 25 - 50 mg/ngày có thể tăng dần tới

100 – 300 mg/ngày. Liều tiêm bắp thịt: 50 - 150 mg/ngày. Trẻ em: từ 3 - 5 tuổi:

0,0125 - 0,025g, từ 5 - 7 tuổi: 0,025 - 0,05g, từ 7 - 10 tuổi: 0,05 - 0,075g và 10 -

14 tuổi: 0,05 - 0,1g.

+ Thời gian: thời gian điều trị nội trú từ 1 - 2 tháng và thời gian điều trị củng

cố từ 2 - 3 tháng, với liều 25 - 50 mg/ngày.

* Melleril (thioridazinum, malloril, malloryl, mellaril, thioridazine hydrocloride ,

thioridazini-hydrochloridum, sonapax):

Có tác dụng kết hợp cả 2 tính chất an thần và kích thích ở mức độ trung bình

tương tự như: frenolon, theralen, tác dụng an thần, chống loạn tâm thần yếu hơn

aminazin và tisercin.

+ Liều dùng: người lớn, khởi đầu 25 - 50 mg/ngày, những ngày sau có thể tăng

dần tới 150 - 300 mg/ngày. Trẻ em từ 3 - 5 tuổi: 0,005 g - 0,01g/ngày, từ 5 - 7 tuổi:

0,005 - 0,015 g/ngày, từ 10 - 14 tuổi: 0,015 - 0,03 g/ngày. Thời gian mỗi liệu trình

điều trị có thể kéo dài 2 - 6 tuần.

* Neuleptyl (periciazine, aolept, apamin, nemactil, periciazinum, pericyazine,

neulactil, propericiazine):

Neuleptil là loại an thần yếu, nhưng mạnh hơn theralen, melleril và yếu hơn

aminazin, tisercin.

260

+ Liều dùng: người lớn: khởi đầu bằng liều 5 - 10mg, những ngày sau có thể

tăng dần tới 30 - 50 mg/ngày. Trẻ em: liều dùng 1 mg/tuổi. Chú ý: thuốc uống

2 - 3 lần/ngày, liều buổi tối cao hơn liều ban ngày.

* Truxal (chloprothixen, chloprothixeni hydrochloride, chlothixen, minithixen,

tactaran, taraotan, taraxan, trictal, truxil, vetacalm):

Truxal là loại an thần mạnh và nhanh, ở vị trí trung gian giữa aminazin và

tisercin, liệt giao cảm như aminazin, liệt phó giao cảm mạnh hơn aminazin.

+ Liều dùng: khởi đầu bằng liều 25 - 50 mg/ngày, những ngày sau có thể tăng

tới 100 - 300 mg/ngày.

5.3.2. Các dẫn chất của phenithiazine:

Các dẫn chất của phenithiazine có tác dụng chống loạn thần chiếm ưu thế.

* Triphtazin (calmazine, clinazine, equazine, eskazine, fluazine, fluperin,

jatroneural, modalina, parstelin, stelazine, terfluzine, trifluoro-perazine hydrocloride,

trifluoperazine hydrocloride, trifluoro-perazine, trifluperazini, triflurin, triperazine,

trifluperazine, vespezine, yatroneural,...):

+ Tác dụng: an thần, hủy adrenalin, phong bế axetylcholin, hạ huyết áp, tăng

cường tác dụng của thuốc ngủ kém aminazin, chống ảo giác, hoang tưởng và tâm

thần tự động khá rõ rệt, kích thích nhẹ và có tác dụng đa năng, tác dụng của

thuốc phụ thuộc vào liều lượng: từ 1 - 15 mg/ngày tác dụng kích thích chiếm ưu

thế, từ 20 - 25 mg/ngày tác dụng chống ảo giác-hoang tưởng ưu thế, từ 60 - 100

mg/ngày có tác dụng chống ảo giác - hoang tưởng kèm theo tác dụng tăng an thần

và thường xuất hiện các tác dụng phụ.

+ Chỉ định: hội chứng ảo giác, hoang tưởng, TTPL thể paranoid và thể đơn

thuần, rối loạn ảo giác do rượu, trạng thái ám ảnh dai dẳng.

+ Chống chỉ định: bệnh gan cấp tính và mạn tính, bệnh tim mạch (rối loạn

dẫn truyền, cao huyết áp giai đoạn 3), đợt cấp của viêm loét dạ dày - tá tràng,

bệnh lao đang tiến triển, phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, tổn thương thực thể

não và trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Liều dùng: người lớn uống liều khởi đầu 5mg/ngày, có thể tăng dần tới

15 - 40 mg/ngày, tiêm bắp thịt bằng 1/3 liều uống. Trẻ em từ 6 - 7 tuổi: 0,0025 -

0,01 g/ngày, từ 7 - 10 tuổi: 0,005 - 0,015 g/ngày, từ 10 - 14 tuổi: 0,01 - 0,03

g/ngày.

+ Tác dụng phụ và biến chứng: rối loạn ngoại tháp 60 - 78%, tổn thương gan,

giảm bạch cầu hạt.

261

+ Tác dụng lâm sàng: hiệu quả tốt với hội chứng ảo giác - hoang tưởng của

bệnh TTPL và của các rối loạn tâm thần khác, với hội chứng paranoid kèm theo

hưng cảm, nên khắc phục hưng cảm trước bằng tisercin, sau đó dùng triphtazin

sẽ đưa lại kết quả tốt. Hiệu quả rõ rệt với hội chứng paranoid dai dẳng đã kháng

với các thuốc neuroleptic khác, không gây trầm cảm và ít độc với gan hơn so

với aminazin. Viêm gan nhiễm độc dị ứng so với aminazin thì ít hơn nhiều lần

(aminazin là 3 - 14/1000 và triphtazin 1/3.000.000).

* Aethaperazin (chlorpiprazin, chlopiprozine, decentan, fentazin, neuropax,

perphenan, perphenazini hydrochloridum, perphenazine hydrochloride, trilafon,...):

+ Aethaperazin có tác dụng: chống loạn thần mạnh hơn aminazin, tương tự

triphtazin nhưng hoạt hoá mạnh hơn triphtazin, an thần yếu hơn aminazin, hủy

adrenalin, giảm huyết áp và nhiệt độ, tăng cường tác dụng của thuốc ngủ kém

hơn aminazin.

+ Liều dùng: người lớn, khởi đầu 4mg 2 - 3 lần/ngày, những ngày sau có

thể tăng dần tới 25 - 50 mg/ngày, trường hợp kháng điều trị, mạn tính có thể tăng

tới 60 - 80 mg/ngày. Thời gian duy trì liều tối ưu là 2 - 8 tuần, liều điều trị củng

cố là 4 - 8 mg/ngày 2 - 3 tháng.

* Frenolon (metophenazatum, metophenazate, methophenazin,

perphenazintri - methoxybenzoat, sylador):

+ Frenolon có tác dụng kích thích rõ, an thần và bình thần nhẹ, chống loạn

tâm thần yếu, huỷ adrenalin và kháng histamin, giảm thân nhiệt, tăng cường tác

dụng của thuốc ngủ.

+ Liều dùng: người lớn, khởi đầu 5 mg 1 - 2 lần/ngày, có thể tăng dần tới

20 - 30 mg/ngày, thời gian liều tối ưu điều trị nội trú có thể duy trì từ 5 - 30 ngày.

Thời gian điều trị củng cố với liều 5 – 10 mg/ngày 3 - 6 tháng. Trẻ em: uống

1 mg/kg/ngày.

* Metharazinum (chlomeprazine, chlorperazin, compazine, dicopal, nipodal,

novamin, prochlorperazine, maleas, maleate, sremetil, temetil,...):

+ Metharazinum có tác dụng: hoạt hoá kém frenolon, nhưng mạnh hơn triphtazin,

an thần kém aminazin, chống hoang tưởng có hệ thống, hoang tưởng cảm thụ

không có hưng cảm.

+ Liều dùng: người lớn liều khởi đầu 5 mg 1 – 2 - 3 lần/ngày, những ngày

sau, có thể tăng dần 50 - 100 mg/ngày.

262

* Florphenazinum (anatensol, dapotum, elinol, flumazine, flumezin, fluphenazini

hydrochloridum, lyogen, mirenil, moditen, pacinol, pacinone, permitil, prolixin,

sevinal, sevinon, siqualine, siqualone, tensofin, tevival, trancin, vespazin,...):

+ Florphenazinum có tác dụng hoạt hoá như triphtazin, chống ảo giác hoang

tưởng kém triphtazin, an thần yếu.

+ Liều dùng: người lớn: uống sau ăn, liều khởi đầu 1 mg 2 - 3 lần/ngày,

những ngày sau có thể tăng dần tới 10 - 15 mg/ngày. Thời gian duy trì liều tối ưu

là 2 - 8 tuần. Liều điều trị củng cố: 1 - mg/ngày với thời gian 1 - 13 tháng.

* Majeptyl (thiopro-perazinum, caphalin, thioparazine, vontil):

+ Majeptyl có tác dụng đa năng mạnh, hoạt hoá mạnh.

+ Liều dùng với người lớn có 2 cách dùng:

- Tăng dần: khởi đầu 2 - 5 mg/ngày, những ngày sau có thể tăng dần tới 25 -

30mg/ngày và thời gian duy trì liều tối ưu là 1 - 1,5 tháng.

- Ngắt quãng (sốc hoá học): với những trường hợp kháng điều trị. Liều khởi

đầu 10 - 20 mg/ngày, những ngày sau tăng nhanh trong 4 - 7 ngày, tới khi xuất hiện

dấu hiệu ngoại tháp, thậm chí ở mức độ nặng (thường liều 50 - 150 mg/ngày).

Phương pháp ngắt quãng dựa vào quan niệm hiệu quả của thuốc phụ thuộc

vào mức độ rối loạn ngoại tháp. Sau khi xuất hiện rối loạn ngoại tháp điển hình

thì ngừng thuốc đột ngột. Sau 3 - 5 ngày kể từ khi rối loạn ngoại tháp thoái lui

hoàn toàn lại tiếp tục dùng majeptyl với liều tăng nhanh hơn trước tới khi xuất

hiện rối loạn ngoại tháp điển hình, sau đó lại ngừng thuốc đột ngột. Một liệu trình

4 - 6 - 8 tuần.

5.3.3. Dẫn chất butyrophenon:

* Haloperidol (aloperidin, haldol, halidol, haloperidin, haloperin, halophen,

halopidol, serenace, ...):

+ Haloperidol có tác dụng chống loạn tâm thần và an thần mạnh, ức chế receptor

alpha-noradrenalin và đặc biệt là ức chế dopamin trung ương, hủy adrenalin yếu,

chống nôn mạnh hơn aminazin.

+ Chỉ định: hội chứng paranoid, hội chứng hưng cảm, hội chứng Kandinsky –

Clerambault và hội chứng căng trương lực mộng thức.


- Các tổn thương thực thể ở hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch và tổn

thương ở gan, thận và thiên đầu thống.

263

- Rối loạn phân li.

- Thận trọng với người già, trẻ em và người cơ thể yếu.

+ Liều dùng: dùng được cả 3 đường: uống, tiêm bắp thịt và tĩnh mạch. Người

lớn uống sau ăn, liều khởi đầu 1,5 mg 1 - 3 lần/ngày, những ngày sau có thể

tăng tới 5 - 20 mg/ngày, có thể tăng tới liều đối đa 30 mg/ngày. Cần thiết có thể

tiêm bắp thịt 5 mg 1 - 2 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch chậm pha loãng với dung

dịch glucoza 5%. Tăng tới liều cho phép ở giới hạn dưới là phù hợp. Thời gian

duy trì liều tối ưu là 15 - 45 ngày. Điều trị củng cố 1,5 - 4,5 mg/ngày 3 - 6 tháng.

+ Tác dụng phụ và biến chứng: rối loạn ngoại tháp nặng, rối loạn thần kinh

thực vật (mạch nhanh, huyết áp tăng, nhịp thở nhanh, giảm tiết nước bọt, tăng tiết

mồ hôi và tăng nhiệt độ,...), rối loạn cảm xúc, bồn chồn, khó chịu, lo sợ và

thường phản ứng với việc sử dụng thuốc. Ngoài ra còn rối loạn giấc ngủ, viêm

da, tăng tiết các tuyến bã, tăng tế bào limpho đơn nhân và đái tháo nhạt.

+ Tác dụng lâm sàng: ức chế hoạt động tâm thần nhưng không gây trầm cảm

do thuốc, tác dụng chọn lọc với các ảo giác và hoang tưởng, có hiệu quả cao với

những trường hợp ảo giác chiếm ưu thế hơn hoang tưởng, với những trường hợp

mạn tính, kháng với haldol, kết quả điều trị sẽ tốt nếu thay: haldol kết hợp với

triphtazin và haldol kết hợp với majeptyl, có tác dụng hoạt hoá với trạng thái vô

cảm-mất hoạt động và có kết quả tốt với hội chứng paranoid, paraphrenia,

paranoia, ảo thanh đa dạng, tâm thần tự động.

* Trisedyl (flumoperonum, psicoperidol, trifluperidol, triperidol):

+ Trisedyl có tác dụng ức chế mạnh receptor dopamin trung ương. Đây là

neuroleptic mạnh có cả tác dụng của haldol và majeptyl.

+ Liều dùng: người lớn liều khởi đầu 0,5 mg 1 lần/ngày, những ngày sau

tăng chậm dần có thể tới 1 - 5 mg/ngày, nếu thấy cần thiết có thể tiêm bắp thịt

1 mg/1 lần. Thời gian duy trì liều tối ưu nội trú 1 - 1,5 tháng, thời gian điều trị

ngoại trú với liều 0,5 mg/ngày 3 - 6 tháng. Trẻ em từ dưới 5 tuổi = 1/4 liều người

lớn và từ 6 - 15 tuổi = 1/2 liều người lớn.

5.3.4. Các neuroleptic khác:

* Fluphenazinum (lyogen - depo, lyogen - retard, modicat, moditen - depo):

+ Tác dụng: là neuroleptic mạnh và có tác dụng chậm, chống loạn tâm thần

mạnh và là thuốc có tác dụng gây hoạt hoá, tác dụng an thần yếu.

264

+ Chỉ định: bệnh TTPL thể đơn thuần, thể di chứng, thể căng trương lực, thể

paranoid (thường ở giai đoạn điều trị củng cố và điều trị ngoại trú).

+ Chống chỉ định: giống moditen.

+ Liều dùng: người lớn tiêm bắp thịt với liều 12,5 - 25 mg/1lần, trong thời

gian 2 - 3 tuần.

+ Tác dụng phụ và biến chứng: rối loạn ngoại tháp do thuốc.

+ Tác dụng lâm sàng: giống fluphenazin enantat nhưng nhanh hơn. Thời gian

tác dụng 25 - 26 ngày có hiệu quả cao đối với bệnh TTPL có các triệu chứng âm

tính chiếm ưu thế. Dùng để điều trị ngoại trú, điều trị củng cố cho những trường

hợp chống đối uống thuốc hàng ngày.

* Pimozide (ORAP-24, P-6238):

+ Tác dụng tương tự haldol, chống loạn tâm thần, tác dụng bình thần (chống

lo sợ), chống khuynh hướng hung bạo. Chỉ định chủ yếu cho thể bệnh TTPL thể

di chứng, đơn thuần, thanh xuân và để điều trị củng cố.

+ Liều dùng: người lớn: uống liều trung bình 2 - 4 mg/ngày.

5.4. Thuốc bình thần (tranquillisant):

* Meprobamat (andaxin, meprotan, aneural, biobamat, equanil, gadexyl,

harmonin, mepavion, meproban, meprospan, pertranquile, procalmadiol, quanil,

miltown, nephentine, pankalma, restenil, sedanyl, sedazil, sedral, tensonan,

tranquil, tranquilan, tranquiline, tranquisan,...):

+ Tác dụng chủ yếu là an dịu, bình thần và ức chế; giảm căng thẳng cảm xúc;

chống co giật; tăng cường tác dụng thuốc ngủ và thuốc giảm đau; giảm thân

nhiệt; nhược cơ xương; tác dụng yếu lên hoạt động của hệ thống tim mạch, hô

hấp, thần kinh thực vật và ít ảnh hưởng đến cơ trơn.

+ Chỉ định: căng thẳng cảm xúc, lo sợ, suy nhược thần kinh thể cường; rối

loạn tâm căn các loại; hội chứng cai rượu; rối loạn giấc ngủ; nhân cách bệnh có

khuynh hướng kích động; trầm cảm nhẹ và điều chỉnh các rối loạn ngoại tháp.

+ Chống chỉ định: nhược cơ, người điều khiển ô tô, xe máy, người có nghề

cần sự tập trung chú ý cao độ.

+ Liều dùng: người lớn: liều trung bình 400 - 2000 mg/ngày. Trẻ em từ 3 - 8 tuổi:

0,1 - 0,2 2-3 lần/ngày, từ 8 - 14 tuổi: 0,2 2 - 3 lần/ngày. Thời gian 1 liệu trình

là 15 - 30 ngày.

265

+ Tác dụng phụ và biến chứng: dị ứng, thất điều vận động, buồn ngủ, rối loạn

tiêu hoá và phụ thuộc thuốc (nghiện).

+ Tác dụng lâm sàng: ít độc, có thể dùng cho người già và trẻ em, kết quả tốt

với trạng thái lo sợ, căng thẳng cảm xúc.

* Trioxazin (sedoxazin, trimetozinum, trimetozine):

+ Tác dụng an dịu, hoạt hoá, không gây ức chế nên còn gọi là tranquilisants

ban ngày, không gây nhược cơ và không ức chế hoạt động trí tuệ.

+ Liều dùng: người lớn: 600 - 900 mg/ngày và trẻ em: 20 - 40 mg/kg/ngày.

* Elinium (librium, ansiacal, benzodiazepin, chlordiazepoxidum, equinbral,

chlordiazepoxide, decadil, labiton, lixin, novosed, radepur, sonimen, timosin,

viansin,...):

+ Tác dụng an dịu, nhược cơ mạnh hơn meprobamat, chống động kinh và ít

ảnh hưởng tới hệ thống thần kinh thực vật.

+ Chỉ định: hội chứng ám ảnh nghi bệnh, lo sợ - căng thẳng cảm xúc và các

trạng thái kích thích nói chung.

+ Liều dùng: người lớn: 5 - 25 mg/ngày và trẻ em từ 5 - 7 tuổi: 5 mg/ngày, từ

7 - 10 tuổi: 10 mg/ngày và từ 10 - 14 tuổi: 25 mg/ngày.

* Seduxen (asiolin, apaurin, apozepam, eridan, lembrol, pacitrian, relanium,

quetinil, saromet, serenamin, serensin, sonacon, valitran, valium, vatran,

vival,...):

+ Tác dụng bình thần mạnh và kết hợp cả hai tác dụng bình thần và hoạt hoá,

chống co giật và điều chỉnh các rối loạn thần kinh thực vật.

+ Chỉ định: hội chứng ám ảnh sợ và nghi bệnh, trầm cảm ngoại sinh nhẹ và

chống co giật của cơn động kinh.

+ Liều dùng: có thể dùng đường uống, tiêm bắp thịt và tiêm tĩnh mạch.

Người lớn: uống 5 – 30 mg/ngày và trẻ em từ 3 - 5 tuổi: 2 – 3 mg/ngày, từ 5 - 7

tuổi: 3 – 4 mg/ngày, từ 7 - 10 tuổi: 5 - 6 mg/ngày, từ 10 - 14 tuổi: 5 – 8

mg/ngày.

+ Tác dụng phụ và biến chứng: phụ thuộc thuốc (nghiện), giảm trương lực

cơ, thất điều vận động, mệt mỏi, đau đầu, nói khó, rối loạn cơ vòng, dị ứng và

giảm bạch cầu.

266

+ Tác dụng lâm sàng: bình thần mạnh, có thể so sánh mức độ bình thần theo

thứ tự: seduxen, elenium, meprobamat, trioxazin; liều nhỏ có tác dụng hoạt hoá

và liều cao có tác dụng bình thần; chống động kinh và điều chỉnh rối loạn thần

kinh thực vật.

* Nitrazepam (eunovtin, neozepam, apodorm, benzalin, calsmin, dormicum,

dumolid, epibenzalin, epinelbon, hypnax, hypsal, nitrodiazepam, pacidrim, pacisyn,

radedorm, serenex, somitran, sonipam, sonnolin, livatan, mitidin, mogadan, mogadon,

nelbon, nitrenpax):

+ Tác dụng bình thần kém các dẫn chất benzodiazepin, tác dụng gây ngủ và

chống co giật ưu thế.

+ Liều dùng: người lớn, uống 5 - 15 mg/ngày và trẻ em từ 1 - 5 tuổi 2,5 -

5 mg/ngày và từ 6 - 14 tuổi 5 mg/ngày.

* Oxylidin (benzoclidinini hydrochloridum, benzoclidine hydrochloride):

+ Tác dụng bình thần và hạ huyết áp nên có thể chống trầm cảm-lo sợ trên

bệnh nhân rối loạn tuần hoàn não như cao huyết áp, xơ vữa mạch máu não và

chống cao huyết áp giai đoạn I và II.

+ Liều dùng: người lớn uống 20 - 100 mg/ngày, nếu khắc phục cơn cao huyết

áp kịch phát thì tiêm bắp thịt dung dịch 5% 1 - 2 ml/1 lần; điều chỉnh cơn nhịp

tim nhanh kịch phát, tiêm bắp thịt dung dịch 5% 1 ml/1 lần và thời gian điều trị

một liệu trình có thể kéo dài 15 - 30 ngày.

5.5. Tác dụng của các thuốc chống trầm cảm:

5.5.1. Các thuốc hưng thần có tác dụng an thần (êm dịu):

* Elavil (amitriptyline, triptyzol, adepril, adepress, amiprin, atrytal, damilen,

daprimen, elatral, lantron, laroxal, laroxyl, lentizol, novotriptyl, proheptadien,

redomex, saroten, sarotex, triptyl, tryptanol):

+ Elavil có cả 2 tác dụng hưng thần và an thần, phong bế axetylcholin và

kháng histamin mạnh, kháng serotonin.

+ Chỉ định: hội chứng trầm cảm paranoid, hội chứng suy nhược - trầm cảm,

hội chứng nghi bệnh-trầm cảm, trạng thái lo sợ-trầm cảm và trầm cảm tuổi già.

+ Chống chỉ định: bệnh gan, thận cấp tính và mạn tính, bệnh tim-mạch, cao

huyết áp, rối loạn tuần hoàn não, tổn thương thực thể não, bệnh nhiễm khuẩn nói

chung, đái tháo đường và glocom.

267

+ Liều dùng: người lớn uống tăng dần liều khởi đầu 25 - 50 mg/ngày, tăng

lên cứ từng nấc một với liều 25 mg/ngày, để đạt tới liều tối ưu (thường 120 –

180 mg/ngày). Liều tấn công bằng đường uống 75 - 150 mg/ngày và tiêm bắp thịt

50 - 75mg/ngày, thời gian duy trì liều tối ưu là 2 - 4 tuần.

+ Tác dụng phụ và biến chứng:

- Về thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn điều tiết, giãn đồng

tử, run, dị cảm.

- Về tiêu hoá: giảm tiết nước bọt, buồn nôn, nôn, ợ chua, ợ nóng, chán ăn,

táo bón.

- Các rối loạn khác: tăng tiết mồ hôi, dị ứng, mạch nhanh, bí tiểu tiện, bùng

phát cơn glocom.

+ Tác dụng lâm sàng: tác dụng tốt với trầm cảm hỗn hợp (kèm theo ảo giác,

hoang tưởng và lo sợ). Hiệu quả cao trong điều trị rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân

động kinh.

* Azaphen (azaxazin, diaphenum, pipofezinum):

+ Azaphen có tác dụng với các triệu chứng rối loạn trầm cảm và an thần kém

hơn so với elavil, không có tác dụng phong bế acetylcholin và không độc với cơ

tim.

+ Liều dùng: người lớn bằng đường uống 75 - 100 mg/ngày (có thể tới

200 mg/ngày), thời gian một liệu trình là 1 - 1,5 tháng.

* Pyrazidol (pirlindolum, pirlindole): là loại thuốc hưng thần 4 vòng.

+ Tác dụng chủ yếu là kết hợp cả tác dụng an thần và kích thích, hoạt hoá với

các rối loạn trầm cảm và an thần với trạng thái lo sợ.

+ Liều dùng: người lớn uống 50 - 150 mg/ngày.

5.5.2. Các thuốc hưng thần có tác dụng kích thích:

* Melipramin (deprebil, eupramin, imipramin, imipramil, irmin, deprinol, dynaprin,

eupramin, surplix, tofranil,...):

+ Tác dụng hưng thần gây kích thích, tăng quá trình hưng phấn vỏ não và giảm

ức chế nội, hiện nay ít sử dụng.

+ Chỉ định:

- Rối loạn trầm cảm nặng (trầm cảm nội sinh đơn thuần).

- Rối loạn trầm cảm ức chế tâm thần - vận động.

268

+ Chống chỉ định: bệnh tim mạch, cao huyết áp, bệnh gan, thận cấp tính và

mạn tính, rối loạn tuần hoàn não và tổn thương thực thể não, nhiễm khuẩn nói

chung, đái tháo đường, glocom, kết hợp với IMAO hoặc tiếp ngay sau dùng

IMAO và kết hợp với tireodin.

+ Liều dùng: có 2 cách dùng:

- Tăng dần liều thuốc từ từ: uống 25 - 50 mg/ngày, hàng ngày tăng 25 mg tới

liều tối ưu và duy trì từ 2 - 4 tuần lễ, tiếp theo giảm dần liều từ từ, duy trì một

thời gian hoặc cắt hẳn. Tiêm bắp thịt khởi đầu từ 25 mg/ngày, cũng tăng hàng

ngày 25 mg tới liều tối ưu và duy trì 2 - 3 tuần lễ, sau đó cũng giảm liều từ từ

đến liều tối thiểu bằng thuốc uống và cắt hẳn như thuốc uống. Liều tối ưu thông

thường là 100mg - 200 mg/ngày.

- Liều tấn công ngay từ đầu: uống liều cao ngay từ đầu 150 - 200 mg/ngày

hoặc tiêm bắp thịt 75 - 125 mg/ngày. Kết quả thường xuất hiện sau từ 7 - 10 ngày

và sau 3 - 4 tuần lễ điều trị không kết quả thì không nên tiếp tục dùng thuốc này

mà chuyển sang một loại thuốc khác nhóm.

+ Tác dụng phụ và biến chứng: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ,

nhược cơ, dị cảm; mạch nhanh, huyết áp tăng, truỵ tim mạch; giảm tiết nước bọt,

bí đái; dị ứng, tăng bạch cầu; mê sảng và hưng phấn.

+ Tác dụng lâm sàng: hiệu quả tốt với rối loạn trầm cảm loại ức chế và rối

loạn trầm cảm kèm theo ý tưởng tự ty, tự tội; không có tác dụng phòng bệnh.

5.5.3. Các loại thuốc hưng thần khác:

* Ftoracizin:

+ Ftoracizin có cả 2 tác dụng hưng thần và an thần; hưng thần kém elavil,

melipramin và an thần mạnh hơn elavil.

+ Chỉ định: rối loạn trầm cảm hỗn hợp (lo sợ, ảo giác và hoang tưởng chiếm

ưu thế), trạng thái lo sợ và căng thẳng cảm xúc.

+ Chống chỉ định: các bệnh gan, thận; loét dạ dày, tá tràng; glocom; u tiền

liệt tuyến và giảm trương lực bàng quang; không kết hợp và không dùng tiếp

ngay sau khi ngừng IMAO.

Liều dùng: với người lớn uống: 50 - 150 mg/ngày và tiêm bắp thịt: 25 -

50 mg/ngày.

+ Tác dụng phụ và biến chứng: mệt mỏi, đau tứ chi; rối loạn bài tiết và giảm

tiết nước bọt; rối loạn tiểu tiện và hạ huyết áp.

269

Tác dụng lâm sàng: không gây rối loạn ngoại tháp; không gây hưng phấn và

không kích hoạt các triệu chứng dương tính của bệnh TTPL.

* Ludiomil (ladiomil, ludionil, maprotilinum):

+ Ludiomil là thuốc chống trầm cảm đa năng; hưng thần mạnh nhưng có cả

tác dụng an thần; chống trầm cảm mạnh; ít độc; dùng cho mọi loại rối loạn trầm

cảm, thuận tiện trong điều trị ngoại trú và ít có nguy cơ tự sát.

+ Liều dùng: với người lớn uống: 20 - 70 - 150 mg/ngày hoặc truyền tĩnh

mạch chậm khắc phục rối loạn trầm cảm nặng, trầm cảm kháng thuốc, ludiomil

25 mg và natriclorua 9 ‰ 250 ml.

* Anafranil (hydiphen, clomipramin hydroclorid, clodimetylamino propil,

dihydrodibenzazepin hydroclorid):

+ Anafranil là thuốc chống trầm cảm 3 vòng kháng serotonin và là loại thuốc

hưng thần mạnh, hưng thần kích thích, nhưng kém hơn melipramin. Ngoài ra có

tác dụng giải lo âu.

+ Liều dùng: với người lớn uống viên 50 - 100 mg/ngày hoặc tiêm bắp thịt

25 mg 1 - 2 lần/ngày.

* Lucidril (analux, centrophenoxine, cenrutil, claretil, clofenoxine, acephen,

meclofenoxati hydrochloridum, meclofenoxate hydrochloride):

+ Lucidril có tác dụng kích thích hoạt động hệ thống thần kinh trung ương,

kích thích truyền xung động thần kinh và tăng cường quá trình chuyển hoá.

+ Liều dùng: với người lớn uống 250 mg 2 - 3 lần/ngày hoặc tiêm bắp thịt

250 mg 1 - 2 lần/ngày và liệu trình điều trị có thể 1 - 3 tháng.

* Pantogamum (calcium-homepatothenat, hopaten...):

+ Pantogamum có tác dụng tăng cường chuyển hoá cải thiện oxy não và

chống động kinh nên có tác dụng chống trầm cảm - suy nhược thực tổn não, trầm

cảm - lo sợ ở bệnh nhân động kinh, rối loạn ngoại tháp do neuroleptic và chậm

phát triển tâm thần.

+ Liều lượng: người lớn uống sau ăn 25 mg 2 - 4 lần/ngày, thời gian 1 liệu

trình là 1 - 4 tháng, nghỉ 3 - 6 tháng có thể tiếp tục. Trẻ em có chậm phát triển trí

tuệ 25 mg 4 lần/ngày, thời gian là 3 tháng.

* Pyracetamum (evifor, nootropil, normabrain, pyramem, ucetam):

+ Pyracetamum có tác dụng tăng cường quá trình chuyển hoá cải thiện tuần

hoàn não, tăng tổng hợp ARN, có hiệu quả cao trong hồi phục rối loạn hoạt động

270

trí tuệ, khắc phục các hiện tượng rối loạn trầm cảm có kháng thuốc, giảm nguy

cơ ngoại tháp do neuroleptic và không kích hoạt cơn co giật.

+ Liều dùng: người lớn uống 1,2 - 2,4 g/ngày. Trẻ em uống từ dưới 5 tuổi

0,2 1 - 2 lần/ngày và từ 5 - 16 tuổi: 0,2 2 - 3 lần/ngày. Thời gian một liệu

trình 2 - 3 tuần (có thể 2 - 6 tháng). Có thể liều dùng liều cao từ 4 - 8 g/ngày,

thậm chí 20 – 30 g/ngày bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt.

5.6. Một số thuốc neuroleptics không biệt định:

* Dogmatil (sulpiridum, abilit, digton, dobren, dogmalid, eflonyl, eusulpid,

mirbanil, modulan, sulpirid, suprium, sursumid, tevavil, tonofit, trilan, vipral,

depral,...):

+ Dogmatil là một neuroleptic có tác dụng hoạt hoá và chống trầm cảm, có

tác dụng kháng serotonin mức độ vừa, hoạt hoá yếu, đối kháng với receptor

dopamin.

+ Chỉ định:

- Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng âm tính như TTPL thể đơn

thuần và thể di chứng, trầm cảm paranoid.

- Các trạng thái ức chế và chậm chạp vận động.

- Loạn thần ở người cao tuổi.

+ Chống chỉ định: trong u tiền liệt tuyến, cao huyết áp, hội chứng hưng cảm,

dị ứng với một vài loại benzamide, u tủy thượng thận.

Chú ý khi dùng thuốc:

- Bệnh suy gan, thận cần giảm liều.

- Bệnh nhân lớn tuổi thường nhạy cảm (làm an thần và hạ huyết áp).

+ Liều dùng: người lớn uống 150 - 200 mg/ngày hoặc tiêm bắp 25 - 100 mg/

ngày có tác dụng hoạt hoá. Liều cao từ 1200 - 1600mg/ngày có tác dụng chống

loạn thần tốt. Trẻ em 1mg/kg/ngày.

+ Tác dụng phụ và biến chứng: hầu như không có tác dụng phụ.

+ Tác dụng lâm sàng: rất ít độc, không gây rối loạn ngoại tháp do thuốc, có

tác dụng hoạt hoá tốt, chống ảo thanh, điều chỉnh rối loạn hành vi ở trẻ em, kết

quả kém với tâm thần tự động, hoang tưởng mạn tính, không có kết quả với trạng

thái lo sợ, không tăng cường tác dụng thuốc mê, thuốc ngủ và thuốc giảm đau.

* Amisulpride (solian):

271

+ Trình bày: viên nén 50 mg, 200 mg, 400 mg. Thuốc tiêm ống 4 ml (200 mg/

1 ống).

+ Tác dụng dược lí: amisulpride là thuốc chống loạn thần tác dụng nhanh, có

hiệu quả đối với cả các triệu chứng âm tính và dương tính. Sau khi uống, thuốc

có nồng độ cao trong máu sau 3 - 7 giờ. Amisulpride thải qua nước tiểu, phần lớn

ở dạng không thay đổi.

Trong 2 giờ đầu, thuốc thải nhanh (thời gian bán huỷ 2 - 3 giờ) và chiếm

80 - 98% lượng thuốc, sau 24 giờ thuốc thải chậm dần (thời gian bán hủy của số

thuốc còn lại là 12 - 19 giờ, như vậy có tình trạng tích luỹ thuốc tùy từng bệnh

nhân khi dùng liều đều đặn hàng ngày).

+ Chỉ định:

- Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng dương tính:

. TTPL thể paranoid.

. Loạn tâm thần hoang tưởng cấp tính.

- Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng âm tính:

. TTPL thể di chứng.

. Các trạng thái ức chế và chậm chạp vận động.


- Dị ứng với một vài benzamide.

- U tuỷ thượng thận (phenochromocytome).

+ Chú ý khi sử dụng:

- Không uống rượu trong thời gian điều trị.

- Bệnh suy gan, thận cần giảm liều.

- Bệnh nhân bị động kinh cần cảnh giác vì thuốc làm giảm ngưỡng gây co giật.

- Bệnh nhân lớn tuổi thường nhạy cảm (làm an thần và hạ huyết áp).

- Ở bệnh nhân bị bệnh Parkinson, chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết.

- Phụ nữ có thai: không dùng thuốc trong 3 tháng đầu, vì có thể gây dị dạng,

tuy rằng nghiên cứu trên động vật không gây quái thai.

- Cẩn thận ở bệnh nhân lái xe, thao tác máy móc, thuốc làm giảm tập trung

chú ý.

- Không kết hợp với levodopa.

- Thuốc có thể làm tăng tính mẫn cảm của thuốc hạ huyết áp.

+ Tác dụng phụ:

272

- Hội chứng ác tính (da xạm, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật, ure huyết

cao).

- An thần, buồn ngủ (khi dùng liều cao).

- Rối loạn vận động sớm: vẹo cổ, cứng hàm, cơn xoay tròn (crises oculogyres),

có thể điều chỉnh bằng thuốc kháng Parkinson, kháng cholinergic.

- Hội chứng rối loạn ngoại tháp.

- Rối loạn vận động muộn (khi điều trị lâu dài, không có hiệu quả khi dùng

thuốc kháng parkinson, kháng cholinergic).

- Hạ huyết áp (hiếm gặp).

- Bất lực về tình dục ở nam giới, lãnh dục ở phụ nữ.

- Tắt kinh, chảy sữa, vú to, tăng prolactine máu.

- Tăng cân.

+ Liều lượng, cách dùng:

Solian viên 50 mg thích hợp trong điều trị trạng thái rối loạn tâm thần triệu

chứng âm tính, trạng thái ức chế (từ 50 - 250 mg/ngày). Đối với trạng thái rối

loạn tâm thần triệu chứng dương tính solian liều cao viên 200 mg và ống tiêm tuỳ

theo dung nạp của từng bệnh nhân, liều lượng từ 600 đến 1200 mg trong 24 giờ.

* Clozapine (leponex, azaleptin, iprox, lapenax):

+ Trình bày: viên nén 25mg, 100mg hộp 30 viên, ống tiêm 2ml chứa 50 mg

clozapine.

+ Tác dụng:

Clozapine là một thuốc chống loạn thần mới, thuộc nhóm dibenzodiazepine,

có tác dụng chống loạn thần mạnh, cùng một lúc có tác dụng trên cả các triệu

chứng dương tính và âm tính, có các đặc điểm:

- Hiếm gây tác dụng rối loạn ngoại tháp.

- Không làm tăng prolactine trong máu, không gây ra chảy sữa và vú to.

- Có tác dụng êm dịu nhanh và mạnh.

- Không gây giữ nguyên dáng (catalepsy) và không ức chế hành vi định hình

do apomorphine.

+ Chỉ định:

- TTPL mạn tính và nặng (đã kéo dài ít nhất 2 năm).

273

- Kháng hoặc không dung nạp với các thuốc chống loạn thần cổ điển. Kháng

các thuốc chống loạn thần cổ điển là đã dùng 2 loại thuốc chống loạn thần đủ

liều, đủ thời gian mà các triệu chứng loạn thần không hoặc ít có biến đổi. Không

dung nạp có nghĩa là khi dùng thuốc chống loạn thần cổ điển, xuất hiện nhiều

triệu chứng phụ tương đối nặng như rối loạn ngoại tháp, rối loạn vận động

muộn).


- Dị ứng với leponex.

- Tiền sử có bị giảm bạch cầu hạt (giảm toàn bộ các bạch cầu đa nhân) hoặc

mất bạch cầu hạt gây ra do thuốc hoặc các bệnh về máu.

- Các bệnh loạn thần do rượu hoặc nhiễm độc, nhiễm độc thuốc, hôn mê.

- Các bệnh gan, thận hoặc tim nặng.

- Glocom góc đóng.

- Rối loạn tiểu tiện do phì đại tuyến tiền liệt.

- Không được dùng với rượu.


- Có thể gây giảm bạch cầu hạt đưa đến mất bạch cầu hạt với tỉ lệ khoảng

1-2% số bệnh nhân sử dụng thuốc. Cần xét nghiệm số lượng bạch cầu và công

thức máu trước khi điều trị (bạch cầu trên 3500/mm3 và công thức máu bình

thường). Xét nghiệm số lượng và công thức bạch cầu đều đặn mỗi tuần/1 lần

(trong 4 tuần lễ đầu) và tiếp theo ít nhất mỗi tháng/1 lần trong suốt thời gian điều

trị. Không được dùng leponex cùng lúc với các thuốc có khả năng làm giảm bạch

cầu nhất là aminazin và cấm không được dùng cùng một lúc với các thuốc chống

loạn thần có tác dụng kéo dài.

- Trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, nếu số bạch cầu dưới 3500/mm3 hoặc số

bạch cầu giảm đáng kể thì phải được kiểm tra lại ít nhất 2 lần mỗi tuần. Nếu số bạch

cầu giảm xuống dưới 3000/mm3 hay số lượng bạch cầu trung tính dưới

1500/mm3 thì phải ngừng thuốc ngay lập tức. Nếu đã ngừng leponex, số lượng

bạch cầu giảm xuống dưới 200/mm3 hay số bạch cầu trung tính dưới 100/mm3 thì

phải được điều trị chuyên khoa huyết học.

274

- Ở các bệnh nhân có tiền sử động kinh hoặc bị rối loạn tim mạch, suy thận

hoặc gan, liều khởi đầu sẽ là 12,5 mg trong ngày đầu tiên, uống một lần và tăng

liều từ từ hơn.

- Hạ huyết áp tư thế có thể xảy ra trong điều trị bằng leponex, rất hiếm khi

trụy mạch (collapsus), đôi khi có kèm theo ngừng tim hay ngừng hô hấp. Do vậy

cần theo dõi sát bệnh nhân khi bắt đầu dùng leponex.

- Đôi khi có tăng nhiệt độ tạm thời trong 3 tuần đầu, nếu sốt cao, da tái, tăng

urê máu thì cần nghĩ đến hội chứng ác tính do các thuốc neuroleptics.

- Ở người già, nên bắt đầu điều trị bằng liều thấp (một liều 12,5 mg vào ngày

đầu tiên) và mỗi ngày tăng thêm 12,5 mg.

- Ở người mang thai, nguy cơ gây dị tật chưa được xác định và ở người đang

cho con bú, không nên cho con bú khi đang dùng leponex.

- Cần lưu ý những người lái xe và sử dụng máy móc có thể gây buồn ngủ, đặc

biệt lúc mới bắt đầu điều trị.

+ Liều dùng:

- Liều thuốc phải phù hợp cho từng bệnh nhân và đối với mỗi bệnh nhân nên

dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả.

- Liều ngày đầu tiên bằng 1/2 viên 25 mg (12,5 mg), rồi tăng dần mỗi ngày

25 - 50 mg để đạt tới 300 mg/ngày trong vòng từ 4 - 21 ngày. Nếu cần, liều có

thể tăng từng nấc 50 - 100 mg, một hoặc 2 tuần mỗi lần.

- Liều trung bình 300 - 400 mg/ngày, chia làm nhiều lần, tổng liều hàng ngày

có thể chia thành các liều không bằng nhau, liều cao nhất cho vào buổi tối. Nếu

dùng liều cao trên 400 mg/ngày có thể gặp nhiều tác dụng phụ (đặc biệt là các

cơn co giật).

- Liều tối đa 600 mg/ngày, ở một vài bệnh nhân có thể cần dùng những liều

cao hơn, song mỗi lần tăng liều không được quá 100 mg và không được vượt quá

liều tối đa là 900mg/ngày.

- Liều duy trì, sau khi đã đạt được kết quả điều trị tốt nhất, liều thuốc có thể

được duy trì bằng cách giảm dần đến mức 150 - 300 mg/ngày, khi liều duy trì

không quá 200 mg/ngày thì có thể dùng 1 lần duy nhất vào buổi tối.

275

- Ngừng điều trị cũng giảm dần liều trong vòng 2 tuần lễ, nếu cắt thuốc đột

ngột cần theo dõi sát bệnh nhân để tránh nguy cơ bùng phát trở lại các triệu

chứng loạn thần.

- Điều trị trở lại, ở những bệnh nhân đã ngừng thuốc từ 2 ngày trở lên, sự

điều trị sẽ bắt đầu lại ở liều 12,5 mg (1/2 viên 25 mg) một đến 2 lần ở ngày đầu

tiên. Nếu liều này được dung nạp tốt, sự tăng liều có thể nhanh hơn. Tuy nhiên, ở

những bệnh nhân tiền sử có bị ngừng tim hoặc hô hấp, khi sử dụng leponex cần

hết sức thận trọng.

- Chuyển từ thuốc chống loạn thần cổ điển sang dùng leponex thường thì nên

giảm dần liều trong khoảng 1 tuần lễ, sau đó dùng leponex, ít nhất cũng phải là

24 giờ sau khi đã ngừng thuốc.

* Risperidone (risperdal):

+ Trình bày: viên nén 1 mg, 2 mg, 3 mg và 4 mg.

Risperidone là dẫn chất của benzisoxazole, có tác dụng chống loạn thần thuộc

thế hệ mới, ít tác dụng phụ, được hấp thu tốt bằng đường uống trong hoặc ngoài

bữa ăn.

+ Chỉ định:

- Các thể của bệnh TTPL (cấp tính hoặc mạn tính).

- Các rối loạn cảm xúc phân liệt.

- Các trường hợp loạn thần khác có triệu chứng dương tính hoặc âm tính nổi

bật.


- Dị ứng với risperidone.

- Những bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với thuốc risperdone.


- Thuốc có thể gây hạ huyết áp tư thế và tim đập nhanh, đặc biệt là trong thời

gian vài tuần đầu. Để khắc phục các triệu chứng trên có thể giảm liều ban đầu chỉ

1 mg 2 lần/ngày ở người lớn và 0,5 mg 2 lần ở người già hoặc tăng liều rất

chậm.

- Ở những bệnh nhân bị suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu não, các

bất thường về dẫn truyền và mất nước, giảm thể tích máu cần chăm sóc đặc biệt

để tránh tai biến khi dùng thuốc.

- Hội chứng neuroleptic ác tính cũng có thể gặp khi sử dụng risperidone.

276

- Rối loạn vận động muộn có thể không phục hồi hay gặp ở người già.

- Cần lưu ý khi dùng thuốc cho những bệnh nhân lái xe hoặc sử dụng máy

móc có thể gây buồn ngủ.

- Cần thận trọng khi dùng thuốc cho những bệnh nhân có tiền sử động kinh.

- Risperidone có thể làm tăng tác dụng của rượu và các thuốc làm hạ huyết áp.

- Làm tăng đáng kể nồng độ prolactine trong huyết thanh, cần thận trọng khi

dùng cho những bệnh nhân u tuyến yên và các biểu hiện thường như vô kinh,

chảy sữa hoặc đa kinh, khả năng sinh sản bị ảnh hưởng và chưa thấy quái thai,

- Ở người già, trẻ em, suy gan, suy thận và bệnh nhân parkinson nên sử dụng

thuốc thận trọng, dùng liều nhỏ và tăng liều chậm hơn người khác.

+ Liều dùng:

Người lớn nên chia thành 2 lần/ngày, thường bắt đầu với 1 mg 2 lần/ngày,

tăng lên 2 mg 2 lần/ngày ở ngày thứ 2 và 3 mg 2 lần/ngày ở ngày thứ 3 và

tăng dần lên 4 – 8 mg/ngày (tăng từng nấc 0,5 mg/ngày).

* Olanzapine (zyprexa):

+ Olanzapine là dẫn chất của thienobenzodiazepine, có tác dụng an thần và chống

loạn thần mạnh, có biệt dược zyprexa chứa 5 mg, 7,5 mg và 10 mg olanzapine

đóng thành viên nén, mầu trắng. Thuốc có tác dụng trên cả triệu chứng âm tính

và dương tính của bệnh TTPL, có tác dụng tốt trong điều trị các hoang tưởng,

không gây ra rối loạn ngoại tháp, không có giảm bạch cầu, không có loạn vận

động muộn và chưa thấy trường hợp nào có hội chứng neuroleptic ác tính

+ Chỉ định:

- Bệnh TTPL cấp hoặc mạn tính và các trường hợp đã kháng thuốc an thần

kinh cổ điển.

- Các bệnh loạn tâm thần khác có các triệu chứng dương tính hoặc âm tính.

- Các triệu chứng trầm cảm phối hợp trong bệnh TTPL.

+ Chống chỉ định: các trường dị ứng với olanzapine.


- Hạ huyết áp tư thế đứng, bệnh tim mạch, phụ nữ có thai và cho con bú,

người điều khiển xe hoặc máy móc.

- Một số tác dụng phụ hay gặp nhất là khó ngủ, lo âu, đau đầu, đặc biệt trong

giai đoạn đầu.

277

+ Liều dùng: khởi đầu bằng liều 5 mg 1 lần/ngày trong 1 tuần đầu. Sau đó

tăng liều 2,5 - 5 mg/ngày đến khi đạt được liều tối ưu. Liều thông thường là

10mg/ngày, một số trường hợp cần tới liều 20 mg/ngày. Chú ý liều trên 20 mg/

ngày cũng không tạo ra hiệu quả tốt hơn.

5.7. Một số thuốc neuroleptics không biệt định khác:

* Sertindole:

Thuộc nhóm imidazobidinone, có tác dụng chống loạn thần tốt do khả năng

ức chế thụ cảm thể D1, D2, 5-HT2 và 1 - adrenergic. Sertindole tốt hơn hẳn

haloperidol trên cả triệu chứng dương tính và âm tính, không gây rối loạn ngoại

tháp và không gây biến đổi huyết học và enzym hoặc điện tim. Tác dụng phụ là

gây tắc mũi, rối loạn cường dương, khô miệng, táo bón, buồn ngủ. Liều dùng: từ

12 - 24 mg/ngày, thông thường dùng liều 20 mg/ngày.

* Ziprasidone:

Thuộc nhóm benzothiazonyl. Ngược lại với olanzapine và sertindole,

ziprasidone có tác dụng ức chế yếu trên thụ cảm thể 1 - adrenergic, do vậy ít có

khả năng gây hạ huyết áp. Thuốc tác dụng ức chế trên thụ cảm thể 5-HT1, do đó

có tác dụng cải thiện khí sắc. Có tác dụng với bệnh nhân TTPL hoặc rối loạn

phân liệt cảm xúc và rất ít tác dụng rối loạn ngoại tháp. Ziprasidone có thể sử

dụng theo đường tiêm bắp và đường uống. Tác dụng phụ phổ biến nhất là buồn

ngủ, buồn nôn.

* Seroquel:

Giống với olanzapine, sertindole, seroquel có tác dụng trên các triệu chứng

loạn tâm thần và ít có nguy cơ gây rối loạn ngoại tháp. Tác dụng phụ thường là

mất ngủ, an dịu và rối loạn nhịp tim giống như các thuốc neuroleptics không biệt

định khác. Seroquel không gây rối loạn prolactin, do vậy không gây rối loạn kinh

nguyệt, tiết sữa và bất lực.

* Zotepine:

Thuộc nhóm dibenzothiepine, có tác dụng ức chế trên thụ cảm thể D2 và 5- HT2.

Zotepine được dung nạp rất tốt, kết quả điều trị ở bệnh nhân TTPL tương đương

với haloperidol. Tác dụng phụ hay gặp là mất ngủ, tăng cân, rối loạn ngoại tháp

(nếu dùng liều cao), táo bón, lo âu, chóng mặt. Liều dùng: từ 75 - 300 mg/ngày.

* Aripiprazole (abilify):

Là thuốc chống loạn thần mới được sử dụng từ năm 2002, có tác dụng ưu thế

trên các triệu chứng dương tính. Vì tác dụng đồng vận cục bộ trên thụ cảm thể

278

dopamine D2 và 5-HT 1A, đối kháng với thụ thể 5 HT2 nên abilify ít gây các tác

dụng phụ, an toàn và hiệu quả, dễ dung nạp. Liều dùng từ 15 đến 30 mg/ngày.

5.8. Các thuốc chống trầm cảm mới:

* Fluoxetine (prozac, proctin):

+ Trình bày: viên nhộng 20 mg, hộp 14 viên, lọ thuốc nước 70 ml (ống hút:

5 ml = 20 mg).

+ Tác dụng: chống trầm cảm, ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonine, ở liều trị

liệu không có tính kháng cholinergic và không ảnh hưởng lên hệ tim mạch.

Fluoxetine có thể thuốc được uống trong bữa ăn hoặc ngoài bữa ăn, thuốc được

chuyển hoá hoàn toàn và ức chế chọn lọc lên sự hấp thu serotonine trong não.

Nhờ thời gian bán hủy dài, thuốc tồn tại rất lâu trong cơ thể sau khi ngừng thuốc.

+ Chỉ định: trạng thái trầm cảm và rối loạn ám ảnh cưỡng bức.


- Dị ứng với fluoxetine, không dùng cho trẻ dưới 15 tuổi và không được kết

hợp với các loại thuốc chống trầm cảm IMAO.

+ Chú ý khi sử dụng fluoxetine:

- Nếu trước đó dùng IMAO, phải ngừng thuốc tối thiểu là 14 ngày trước khi

chuyển sang dùng fluoxetine và ngược lại fluoxetine có thời gian bán hủy dài nên

khi ngừng thuốc phải đợi 5 tuần sau mới được dùng trở lại IMAO.

- Cũng như các thuốc chống trầm cảm khác, bệnh nhân được chăm sóc, theo

dõi chặt chẽ, tránh nguy cơ tự sát, nhất là trong những tuần đầu.

- Cần cho liều nhỏ và tăng lên từ từ, không được kết hợp với các loại thuốc

khác nếu có chống chỉ định và có thể kéo dài cơn co giật.

- Thận trọng khi sử dụng với bệnh nhân bị bệnh gan, bệnh nhân động kinh,

phụ nữ đang cho con bú không nên cho dùng thuốc. Fluoxetine có thể làm giảm

sự tỉnh táo, chậm phản ứng khi lái xe và sử dụng các máy móc.


Buồn nôn, tiêu chảy, khô miệng, chán ăn, sụt cân; đau đầu, bứt rứt, khó ngủ,

lo âu, lờ đờ buồn ngủ, run tay chân; loạn vận động ở môi và mặt đặc biệt là bệnh

nhân dùng đồng thời với các thuốc khác có các đặc tính trên.

279

+ Liều dùng: với trạng thái trầm cảm uống liều từ 20 mg/ngày đến 60 mg/ngày,

rối loạn ám ảnh cưỡng bức liều 20 mg/ngày và sau 15 ngày nếu không có hiệu

quả thì tăng lên 40 - 60 mg/ngày.

* Sertraline (zoloft, serenata):

Viên nhộng hoặc viên nén: 50 mg, 100 mg, có tác dụng chống trầm cảm do

ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI = serotonin specific reuptake inhibitors) ở tế

bào thần kinh trung ương, rất ít tác dụng lên các hệ thống khác nên ít có triệu

chứng phụ. Liều uống từ 50 - 100 mg, tối đa là 200 mg, ngày uống 1 lần duy nhất

và trong 14 ngày liên tiếp, thời gian bán hủy trung bình khoảng 26 giờ và không

được kết hợp với IMAO.

* Paroxetine (deroxat):

Paroxetine là thuốc chống trầm cảm mới, viên 20 mg và 30 mg. Paroxetine

được dung nạp rất tốt, thời gian bán hủy là 28 - 42 giờ nên chỉ dùng 1 lần trong

ngày. Tác dụng cho các trường hợp trầm cảm điển hình, các trường hợp trầm

cảm có u sầu, các bệnh nhân có cơn tấn công hoảng sợ hoặc bệnh nhân ám ảnh-

xung động. Các tác dụng phụ hay gặp là lo âu, đau đầu, căng thẳng, mất ngủ, ngủ

gà, run tay, chóng mặt, buồn nôn, ỉa chảy, khô miệng, chán ăn, sút cân. Liều

lượng: khởi đầu với liều 20mg/ngày trong tuần đầu và sau đó có thể tăng liều dần

đến 50 mg/ngày. Thông thường bệnh nhân có kết quả với liều 20 mg/ngày. Với

người già, liều thuốc không cần quá 40 mg/ngày.

* Venlafaxine (effexor):

Viên 25 mg, 50 mg, 37,5 mg và 75 mg. Velafaxine là một thuốc chống trầm

cảm đa vòng mới nhất, thuộc nhóm phenylethylamine mới có cấu trúc hoá học

khác hẳn với các thuốc chống trầm cảm thông thường, có hiệu quả chọn lọc trên

thụ cảm thể serotonin (5-HT) và noradrenalin. Velafaxine được coi là lựa chọn

tốt nhất cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim và cao huyết áp. Được sử dụng để

điều trị bệnh trầm cảm điển hình. Liều lượng: bắt đầu là 75 mg/ngày, chia làm 2 -

3 lần, có thể dùng ngay với liều 150 mg/ngày chia làm 2 - 3 lần/ngày, sau đó tăng

liều mỗi ngày 75 mg, không dùng liều quá 300 mg/ngày.

* Serzone:

Serzone là thuốc chống trầm cảm đa dụng, viên nén dễ bẻ 50, 100, 150, 200,

250 mg. Đóng lọ 60 viên, tác dụng các trạng thái trầm cảm (thời gian điều trị từ 6

đến 8 tuần). Liều dùng: khởi đầu 200 mg, liều thông thường có tác dụng từ 300 -

600 mg/ngày, khi đạt tác dụng giảm liều từ 100 - 200 mg/ngày.

280

XỬ TRÍ MỘT SỐ TRẠNG THÁI CẤP CỨU TÂM THẦN

Cấp cứu tâm thần được thể hiện bằng những nhận thức và hành vi mà người

bệnh tâm thần cần can thiệp y tế với các biện pháp nhanh nhất. Cấp cứu tâm thần

đặt ra liên quan đến các biểu hiện lâm sàng tâm thần và cơ thể của bệnh nhân tâm

thần. Vấn đề quan trọng bậc nhất trong cấp cứu tâm thần là cần phải loại trừ

nguyên nhân thực tổn, tránh được các sai lầm trong chẩn đoán và các biến chứng

nặng nề làm tăng khả năng cứu sống người bệnh. Các thông tin về bệnh nhân

trong trạng thái cấp cứu tâm thần bao gồm:

+ Lí do vào viện.

+ Các nguyên nhân gây khởi phát trạng thái bệnh lý tâm thần.

+ Tiền sử bệnh tâm thần.

+ Các triệu chứng của bệnh thực tổn.

+ Bệnh nhân có sử dụng chất gây nghiện hoặc các loại thuốc khác.

+ Khả năng nhận thức xã hội và nghề nghiệp trước khi bị bệnh.

+ Các trạng thái bệnh lý tâm thần chính trong cấp cứu tâm thần bao gồm:

- Trạng thái kích động tâm thần vận động hoặc bạo lực.

- Hành vi tự sát.

- Trạng thái từ chối ăn uống.

- Trạng thái rối loạn ý thức.

Đa số bệnh nhân mất khả năng cung cấp các thông tin liên quan đến trạng

thái cấp cứu tâm thần như: bệnh nhân nhất định không nói hoặc do các bác sĩ

chưa khai thác được. Thông thường bệnh nhân được gia đình, đơn vị, trạm cấp

cứu địa phương hoặc công an đưa đến. Trong những trường hợp này, chẩn đoán

xác định phải dựa trên cơ sở quan sát hành vi, khám tâm thần và khám toàn thân

của bệnh nhân một cách toàn diện.

1. Kích động tâm thần vận động.

1.1. Định nghĩa:

Kích động vận động là trạng thái tâm lý vận động quá mức, xuất hiện đột

ngột, không có mục đích rõ ràng, không thích hợp với hoàn cảnh xung quanh và

281

có tính chất phá hoại, nguy hiểm cho bản thân người bệnh và người xung quanh,

ảnh hưởng đến trật tự và an toàn xã hội.

1.2. Nguyên nhân kích động tâm thần vận động:

1.2.1. Kích động phản ứng:

+ Do nhận thức sai lầm: thường gặp ở phòng khám tâm thần, bệnh nhân bị

trói hoặc xích chân tay đưa đến bệnh viện, những bệnh nhân này thường có phủ

định bệnh cho rằng mình không có bệnh bị cưỡng bức đi khám bệnh; thường gặp

ở nhiều đối tượng bệnh nhân.

+ Do bất bình, giận dữ với người xung quanh: bệnh nhân không vừa ý với

các sự việc ở trong bệnh phòng; thường gặp ở bệnh nhân ĐK, nhân cách bệnh.

+ Do đang say mê theo đuổi một mục đích nào đó mà bị người khác cản trở

(như hoang tưởng, ảo giác chi phối); thường gặp trong bệnh TTPL.

+ Do dụng ý doạ nạt để yêu sách một mục đích riêng nào đó; thường gặp

trong CPTTT, rối loạn phân ly.

+ Do bị bệnh nhân tâm thần xúi giục hoặc do kích động dây chuyền; thường

gặp trong TTPL.

+ Do stress tâm lý mạnh: thường gặp ở bệnh nhân rối loạn tâm căn, rối loạn

stress sau sang chấn và rối loạn sự thích ứng.

+ Do thay đổi môi trường sinh hoạt đột ngột: chuyển viện hoặc chuyển phòng

bệnh.

+ Do lo lắng, sợ hãi quá mức trước những hoang tưởng, ảo giác.

1.2.2. Kích động do tính chất đặc biệt của bệnh tâm thần:

+ Rối loạn khí sắc giai đoạn hưng cảm có loạn thần.

+ Bệnh TTPL: gặp ở tất cả các thể nhưng thường gặp ở các thể: kích động

thanh xuân, paranoid, kích động căng trương lực. Tính chất kích động rất lạ lùng,

khó hiểu, đột ngột và nhiều khi rất nguy hiểm.

+ Động kinh tâm thần: kích động đột ngột, bùng nổ kèm theo rối loạn ý thức

kiểu hoàng hôn, cơn mất đi cũng đột ngột, sau cơn bệnh nhân thường quên hết.

+ Nhân cách bệnh: thể bùng nổ, thể hysteria, thể gây rối xã hội cơn xuất hiện

đột ngột có tính chất tấn công những người có mâu thuẫn nhưng bệnh nhân

không kiềm chế được.

282

+ Kích động trong rối loạn tâm thần ở người cao tuổi như bệnh nhân

Alzheimer, kích động trong trạng thái rối loạn ý thức có các thao tác định hình vô

nghĩa.

1.2.3. Kích động do các bệnh thực thể não:

U não, chấn thương sọ não, bệnh mạch máu não, tùy định khu tổn thương mà có

biểu hiện khác nhau. Kích động kèm theo rối loạn ý thức ở các mức độ khác

nhau.

1.2.4. Kích động do các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc:

Nhiễm khuẩn huyết, sốt rét ác tính thể não, viêm não các loại, lao màng não -

não, giang mai não, nhiễm độc rượu, nhiễm độc hoá chất dùng trong công nghiệp

và nông nghiệp. Kích động kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê sảng hoặc lú lẫn.

1.2.5. Kích động liên quan đến rượu và ma túy:

+ Do tác dụng giải ức chế làm cho người bệnh không kiểm soát được hành vi

của bản thân.

+ Do ngộ độc dẫn đến sảng hoặc loạn thần nhiễm độc (ảo giác và hoang tưởng)

cũng không kiểm soát được hành vi của bệnh nhân.

+ Hội chứng cai có thể kèm theo trạng thái kích động, lú lẫn hoặc loạn thần.

1.3. Cách xử trí:

+ Hỏi gia đình và người hộ tống để sơ bộ tìm hiểu nguyên nhân, hoàn cảnh

phát sinh trạng thái kích động.

+ Tìm liệu pháp tâm lí thích hợp làm dịu ngay tình trạng kích động của bệnh

nhân như: giải thích, an ủi hoặc cởi trói cho bệnh nhân.

+ Nếu bệnh nhân đồng ý cho khám bệnh cần phải khám ngay toàn thân, các

thương tích, dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

+ Nếu bệnh nhân không cho khám bệnh cần phải cố định và tiêm các loại

thuốc: haloperidol, seduxen, gacdenan, không nên tiêm aminazin.

+ Đối với rối loạn tâm thần nội sinh như: TTPL, kích động của pha hưng cảm

của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nhân cách bệnh đã mạn tính có thể dùng aminazin

theo cách sau:

+ Aminazin 25 mg 3 - 4 ống; haloperidol 5mg 1 - 2 ống; pipolphel 0,05

1 ống trộn lẫn tiêm bắp thịt sâu và gacdenan 0,2 1 ống/tiêm bắp thịt. Nếu

283

không hết kích động thì tiêm nhắc lại liều thuốc như trên từ 2 - 3 lần cách nhau 6

- 8 giờ.

+ Rối loạn tâm thần nội sinh mới điều trị lần đầu hoặc rối loạn tâm thần ở

người cao tuổi đã điều trị nhiều lần thì có thể cho tiêm:

+ Haloperidol 5 mg 1 - 2 ống; pipolphen 0,05 1 ống trộn lẫn tiêm bắp thịt sâu;

gacdenan 0,2 1 ống/tiêm bắp thịt. Có thể dùng thêm seduxen 10 mg 1 ống;

dd glucoza 30% 10 ml trộn lẫn tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Liều thuốc trên có thể nhắc lại 2 - 3 lần cách nhau 6 - 8 giờ.

Nếu không có các thuốc trên thì bắt buộc phải tiêm aminazin nhưng cần tiêm

liều nhỏ tăng dần và phải cố định tốt không để bệnh nhân đứng dậy đột ngột gây

hạ huyết áp tư thế. Cụ thể là:

+ Giờ đầu: aminazin 25 mg 1 - 2 ống/bắp thịt sâu.

+ Nếu chưa hết kích động thì giờ thứ 2 - 3 tiêm tiếp: aminazin 25 mg 2 - 4

ống, pipolphen 0,05 1 ống, dimedron 0,1 1 - 2 ống trộn lẫn tiêm bắp thịt sâu.

+ Nếu giờ thứ 6 chưa hết kích động, tiếp tục tiêm liều thuốc như giờ thứ 3.

+ Thời gian dùng thuốc tiêm từ 5 - 7 ngày liền. Song song với tiêm thuốc trấn

tĩnh cần phải truyền dịch bù nước, điện giải và giải độc.

+ Khi bệnh nhân tỉnh dậy cần phải động viên cho bệnh nhân ăn uống và thầy

thuốc phải có mặt ngay để làm liệu pháp tâm lý hợp lý cho bệnh nhân.

+ Khi bệnh nhân hết trạng thái kích động cho bệnh nhân uống thuốc và theo

dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc và tìm nguyên nhân cụ thể để điều

trị theo nguyên nhân.

+ Các trường đặc biệt cần thiết thì phải làm sốc điện kết hợp.

+ Đối với rối loạn tâm thần thực tổn như: rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn,

do chấn thương sọ não, do nội tiết, do mạch máu não, do sốt rét, do nhiễm độc,…

việc dùng thuốc hướng tâm thần đặc biệt là thuốc trấn tĩnh phải hết sức thận

trọng.

+ Nếu cần chỉ nên dùng các thuốc an tĩnh như: seduxen, valium,…điều chủ

yếu phải điều trị nguyên nhân mới có kết quả.

+ Song song với dùng thuốc cần phải truyền dich để bù nước, điện giải và

giải độc cho bệnh nhân.

Chăm sóc hộ lý:

284

+ Quản lý bệnh nhân ở buồng riêng, khu vực riêng tránh sự ồn ào ảnh hưởng

đến bệnh nhân khác, buồng phải thoáng mát, dễ quan sát.

+ Không để bệnh nhân tiếp xúc với các vật dụng nguy hiểm.

+ Theo dõi sát cho đến khi bệnh nhân ngủ yên.

2. Hành vi tự sát.


Tự sát là một cái chết tự nguyện do chính bản thân con người tự gây ra hay

nói một cách khác là một hành động chủ động tự đem lại cái chết cho bản thân.

Hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần là một trạng thái bệnh lý có tính chất cấp

diễn nguy hại đến tính mạng của người bệnh do các bệnh tâm thần gây ra làm

cho bệnh nhân giảm sút ý chí, buồn rầu, lo lắng, sợ hãi, chán nản cuộc sống đến

cao độ vì quá đau khổ về bệnh tật và thất vọng về quá khứ.

2.2. Nguyên nhân gây tự sát:

+ Trầm cảm nặng, bế tắc trong cuộc sống.

+ Trầm cảm đơn thuần kèm theo lo âu.

+ Trầm cảm paranoid có hoang tưởng tự tội.

+ Ảo thanh ra lệnh.

+ Hoang tưởng Cotar: hoang tưởng bị hại, tự tội kèm theo trạng thái lo lắng như:

người thân bị giết hại, nhà cửa bị phá hoại, tài sản bị cướp,…

+ TTPL thể paranoid và các hoang tưởng cấp có nguy cơ tự sát cao.

+ Loạn thần thực tổn, đặc biệt là sảng rượu hay loạn thần do rượu và nghiện

ma túy.

+ Rối loạn nhân cách ở tuổi vị thành niên.

+ Do doạ tự sát nhiều lần dẫn đến tự sát thật trong rối loạn phân ly.


+ Tùy từng trường hợp cụ thể mà xử trí cho thích hợp.

+ Nếu trầm cảm nội sinh, trầm cảm paranoid thì cần phải làm sốc điện là hợp

lý nhất và dùng thuốc cắt các hoang tưởng, ảo giác kết hợp với các thuốc chống

trầm cảm loại: amitriptylin, maprotylin, athymil, surmontyl,… có tác dụng an thần,

nhưng cần phải theo dõi chặt chẽ.

+ Nếu trầm cảm thực tổn, trầm cảm sau đẻ thì cần phải cân nhắc rất thận trọng

khi dùng thuốc hướng tâm thần đặc biệt là các thuốc trấn tĩnh và nếu cần thiết

phải bù nước, điện giải cho hợp lý.

285

2.4. Dự phòng hành vi tự sát:

+ Phát hiện sớm các trường hợp trầm cảm, trầm cảm paranoid, phát hiện sớm

những ảo thanh ra lệnh.

+ Phát hiện sớm những trường hợp có hoang tưởng bị theo dõi, tự tội, hoang

tưởng Cotar.

+ Không để các vật dụng trong buồng bệnh có thể gây nguy hại cho bệnh nhân

như: gậy, dao, kéo, dao cạo râu, dây vải, dây thừng, ghế, thang, thuốc,...

+ Phải theo dõi bệnh nhân 24/24 giờ trong ngày, nằm ở nơi dễ quan sát, không

trùm chăn kín đầu, y tá phải kiểm tra thuốc uống không để bệnh nhân tích thuốc,...

+ Phải tiêm thuốc trấn tĩnh cho bệnh nhân nếu thấy cần thiết.

3. Từ chối ăn uống.


Từ chối ăn uống là một trạng thái bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân tâm thần

do nhiều nguyên nhân gây ra làm cho bệnh nhân chết dần, chết mòn trong tình

trạng thiếu dinh dưỡng.

3.2. Nguyên nhân từ chối ăn uống:

+ Rối loạn bản năng ăn uống: trẻ em CPTTT, TTPL giai đoạn sa sút trí tuệ,

rối loạn tâm thần ở người cao tuổi.

+ Rối loạn trầm cảm nặng.

+ Do các hoang tưởng, ảo giác chi phối: hoang tưởng bị hại, bị đầu độc, ảo

thanh ra lệnh không được phép ăn,…

+ Do trạng thái căng trương lực bất động.

+ Do căn nguyên tâm lý gây chán ăn (anorexia nevrosa).


+ Tìm nguyên nhân từ chối ăn uống để điều trị theo bệnh chính.

+ Rối loạn trầm cảm đơn thuần: điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm hoặc

bằng sốc điện.

+ Trầm cảm paranoid: cần phải cho các thuốc trấn tĩnh (trừ aminazin) kết hợp

với thuốc chống trầm cảm cho hợp lý. Thông thường người ta cho thuốc chống

trầm cảm vào buổi sáng và cho thuốc trấn tĩnh vào buổi tối.

+ Căng trương lực bất động tốt nhất là nếu không có chống chỉ định nên điều

trị bằng sốc điện.

286

+ Nếu cần phải cho thuốc sẽ cho thuốc trấn tĩnh loại frenolon 5 mg 5 - 10 -

15 viên/ngày chia 2 - 3 lần hoặc aethaperazin 4 mg 10 - 15 viên/ngày chia

2 - 3 lần.

+ Giải toả ức chế bằng cafein dung dịch 20% 1 - 2 ống/tiêm dưới da sau 30

phút sẽ tiêm amytal natri 1% 10 - 20 ml/tiêm tĩnh mạch chậm hoặc barbamyl

2,5% 5 - 10 ml/tiêm tĩnh mạch chậm hoặc nesdonal 1/4 mg 1 ống/tiêm tĩnh

mạch chậm. Sau đó cho bệnh nhân ăn trong trạng thái lâng lâng dở thức dở ngủ.

+ Chăm sóc bệnh nhân: phải ép cho bệnh nhân ăn hoặc ăn qua sonde dạ dày,

truyền dịch nuôi dưỡng, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, vận động tại

giường và chống loét cho bệnh nhân.

4. Trạng thái sảng rượu cấp tính.


Sảng rượu là một bệnh loạn thần cấp tính do rượu, xuất hiện ở những người

nghiện rượu mạn tính, sau khi ngừng uống rượu. Sảng rượu được coi là một trạng

thái cấp cứu tâm thần, biểu hiện bằng hội chứng mê sảng, ảo thị giác thật, hưng

phấn vận động, tăng thân nhiệt, rối loạn nước - điện giải và các rối loạn bệnh lý

cơ thể nghiêm trọng như: viêm phổi, suy thận, suy gan, suy tim,… nếu không

được điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong không dưới 20%.

4.2. Triệu chứng chính của sảng rượu:

+ Mất ngủ hoàn toàn và kéo dài trong vài ngày hoặc hàng tuần.

+ Hội chứng paranoid rầm rộ, hoang tưởng bị hại và có ảo thị thật thấy các

động vật nhỏ như: chim, chuột, dơi, kiến,… cũng có thể có ảo thanh thật nội

dung đe doạ, chửi bới,...

+ Rối loạn ý thức: có rối loạn định hướng không gian, thời gian và bản thân

thậm chí dẫn đến hôn mê và thường tăng lên về đêm hoặc sáng sớm.

+ Ngoài ra còn các rối loạn thần kinh thực vật như: run, giảm trương lực cơ,

tăng phản xạ gân xương, xung huyết da, tăng tiết mồ hôi, tim đập nhanh, huyết

áp dao động.

+ Có cơn co giật kiểu động kinh,

+ Có hành vi tự sát.

+ Các bệnh lý cơ thể như: nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm tụy, viêm túi

mật,…

4.3. Nguyên nhân:

287

+ Bệnh nhân phải được chẩn đoán là nghiện rượu mạn tính.

+ Vì một lý do nào đó bắt buộc phải ngừng uống rượu (bị các bệnh cơ thể, bị

tai nạn, phẫu thuật, bị bắt giam, cai rượu,…).


+ Cần phải điều trị toàn diện cả những triệu chứng rối loạn tâm thần cũng

như các bệnh lý cơ thể.

+ Sử dụng seduxen đường tiêm (tiêm bắp hoặc tiêp tĩnh mạch chậm), liều

dùng seduxen 10 mg 2 ống/ngày, chia làm 2 lần/sáng và tối, có thể truyền rỏ

giọt tĩnh mạch để duy trì.

+ Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng và ảo giác rầm rộ

nên sử dụng thuốc an thần mạnh bằng đường tiêm và thường dùng haloperidol 5

mg 2 - 4 ống/ngày, chia làm 2 - 4 lần/sáng và tối hoặc sáng, trưa, chiều và tối,

cũng có thể truyền rỏ giọt tĩnh mạch.

+ Chú ý khi tiêm nên trộn lẫn với pipolphen để tăng tác dụng an dịu và giảm

tác dụng phụ của thuốc haloperidol.

+ Phác đồ cụ thể:

Haloperidol 5 mg 2 ống.

Seduxen 10 mg 2 ống.

Pipolphen 50 mg 2 ống.

Trộn lẫn tiêm bắp 2 lần sáng và tối (trong 3 - 5 ngày liền), sau đó khi tình

trạng ý thức được cải thiện thì chuyển sang liều thuốc uống (có thể tăng liều tùy

tình trạng từng bệnh nhân cụ thể). Chú ý không nên dùng seduxen kéo dài.

+ Cần phải bù nước và điện giải cho bệnh nhân kịp thời và hợp lý bằng

ringerlactat, glucoza 5% và natriclorua 0,9%, cần sử dụng vitamin nhóm B liều

cao và duy trì hoạt động của hệ tim mạch, đề phòng truỵ tim mạch.

+ Chăm sóc hộ lý: hộ lý đặc biệt, chú ý bệnh cơ thể xuất hiện đột ngột như:

nhẽo cơ tim, phù phổi cấp, đột tử, tránh bị ngã, phòng kích động, cho ăn giàu

chất dinh dưỡng và giàu vitamine, đặc biệt là vitamine nhóm B.

288

LIỆU PHÁP TÂM LÍ

1. Một số vấn đề chung.

1.1. Khái niệm:

Liệu pháp tâm lí là những biện pháp tác động lên tâm lí người bệnh một cách

có kế hoạch, có tổ chức nhằm mục đích chữa bệnh. Cùng với các liệu pháp sinh

học (liệu pháp hóa dược và các liệu pháp chuyên biệt, ví dụ như sốc điện), liệu

pháp tâm lí đang góp phần không nhỏ vào lĩnh vực điều trị tâm thần.

Mặc dù việc tác động lên tâm lí của người bệnh nhằm mục đích chữa bệnh đã

có từ rất sớm song mãi đế cuối thế kỉ XIX, liệu pháp tâm lí mới trở thành một

lĩnh vực khoa học thực sự. Lúc ban đầu, liệu pháp tâm lí chỉ phát triển trong Tâm

thần học. Về sau, cùng với sự phát triển của các trường phái tâm lí học, một loạt

các dạng liệu pháp tâm lí xuất hiện như là kết quả của việc ứng dụng những lí

thuyết tâm lí học khác nhau vào lĩnh vực lâm sàng tâm thần.

Từ những năm 1970, đặc biệt là khoảng 2 thập kỉ gần đây, liệu pháp tâm lí đã

có những thay đổi rất đáng kể. Về mục đích, liệu pháp tâm lí mở rộng từ mục

đích điều trị sang cải thiện tình trạng sức khỏe (cả về tâm lí và thể chất), nâng

cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Về phạm vi ứng dụng, liệu pháp tâm lí

đã vượt ra ngoài lâm sàng tâm thần và đi vào tất cả các chuyên khoa khác và

những lĩnh vực chăm sóc sức khỏe con người nói chung. Liệu pháp tâm lí còn

vượt ra ngoài khuôn khổ của các cơ sở điều trị nội trú. Ở nhiều nước, người ta đã

thành lập các cơ sở liệu pháp tâm lí dành cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc sử

dụng liệu pháp tâm lí trong hoạt động tư vấn tâm lí - xã hội khác nhau như tư vấn

về hôn nhân, gia đình, giáo dục con cái, chăm sóc người cao tuổi...Chính vì thế,

thuật ngữ can thiệp tâm lí (Psychological Intervention) đang dần thay cho liệu

pháp tâm lí (Psychotherapy).

Mặc dù vậy, lâm sàng tâm thần và trước hết là những rối loạn tâm căn vẫn là

đối tượng chính của liệu pháp tâm lí. Đối với từng bệnh và trong từng trường

hợp, liệu pháp tâm lí có thể được sử dụng như một phương pháp chủ đạo hoặc

củng cố.

1.2. Phân loại:

289

Có rất nhiều dạng liệu pháp tâm lí khác nhau. Theo Kazdin (1994), cho đến

nay đã có khoảng 400 dạng liệu pháp tâm lí dành cho người lớn và khoảng 200

dạng dành cho trẻ em. Cũng có rất nhiều cách phân loại khác nhau. Dựa vào số

lượng bệnh nhân tham gia trong một buổi, người ta chia thành liệu pháp tâm lí cá

nhân và liệu pháp tâm lí nhóm. Dựa theo cơ sở lí luận của phương pháp, có các

nhóm: phân tâm, liệu pháp tâm lí hiện sinh, liệu pháp hành vi… Trong lâm sàng

tâm thần, phân loại được nhiều tài liệu sử dụng là chia liệu pháp tâm lí thành hai

loại: các liệu pháp tâm lí chuyên biệt và các liệu pháp tâm lí - xã hội.

2. Liệu pháp tâm lí cá nhân.

2.1. Các liệu pháp phân tích tâm lí:

Phân tâm chính là phương pháp do Freud sáng tạo ra sau khi Ông thấy rằng

bằng thôi miên không giải quyết được hết các vấn đề rối loạn tâm lí của rối loạn

phân li như: mù phân li, điếc phân li, liệt phân li (trước đây gọi là hysteria).

Các kĩ thuật chính của phân tâm là: liên tưởng tự do, phân tích các giấc mơ

và chuyển di. Bằng các kĩ thuật này, nhà phân tâm đi sâu làm sáng tỏ những xung

đột tâm lí - nguyên nhân của các rối loạn tâm thần. Cũng theo Freud, hầu hết các

xung đột tâm lí gây nên rối loạn tâm thần đều mang màu sắc tính dục và khởi

nguồn từ thời thơ ấu.

Freud cũng đã có những thành công nhất định đối với phân tâm. Tuy nhiên

những học trò của Ông lại không tán thành quan điểm duy tính dục. Họ cho rằng

các yếu tố, các mối quan hệ bên ngoài cũng đóng vai trò lớn trong xung đột tâm

lí. Mặt khác, liệu pháp phân tâm cổ điển của Freud là quá lâu, có thể phải hàng

trăm buổi và kéo dài vài năm trời.

Hiện nay có khá nhiều phân nhánh của phân tâm với các tên gọi khác nhau:

liệu pháp tâm lí chiều sâu, phân tích cái tôi, liệu pháp động thái rút gọn…Những

liệu pháp này nhấn mạnh đến vai trò của môi trường bên ngoài, tập trung nhiều

đến những vấn đề hiện thời và nâng cao tính tích cực của nhà trị liệu. Những

phân nhánh này tiếp nhận một số tư tưởng chủ đạo của Freud về vô thức, xung

đột nội tâm. Do vậy các liệu pháp này vẫn được gọi chung là các liệu pháp phân

tích tâm lí hoặc các liệu pháp tâm lí - động thái.

2.2. Liệu pháp hành vi:

2.2.1. Liệu pháp hành vi cổ điển:

290

Vào những năm 1920, trên cơ sở tiếp thu những thành quả của học thuyết

phản xạ có điều kiện của Pavlov, Watson là người đi đầu trong việc xây dựng

Tâm lí học Hành vi. Nguyên lí chung của Tâm lí học Hành vi có thể được biểu

thị qua sơ đồ:

S R

S - Kích thích (Stimulus)

R - Đáp ứng/phản ứng (Response)

Sơ đồ 1: Nguyên lí của hành vi.

Bất kì một hành vi nào của con người cũng đều do một kích thích nào đó. Do

vậy để cần có được những hành vi mong muốn, ví dụ trong công tác giáo dục, thì

cần phải có những kích thích phù hợp.

S1 - Kích thích không phù hợp

R1 - Hành vi khhông phù hợp/dị thường

S2 - Kích thích can thiệp

R2 - Hành vi phù hợp

Sơ đồ 2: Cơ chế can thiệp trị liệu hành vi.

Trong lâm sàng, những hành vi dị thường và cơ chế tác động của liệu pháp

hành vi có thể được thể hiện qua sơ đồ 2…

Theo Watson, những hành vi dị thường chẳng qua là do có kích thích không

hợp lí. Ví dụ: cậu bé Albert bị ám ảnh sợ màu trắng là do khi đưa cho cậu bé con

thỏ bông trắng, người ta đồng thời cho cậu nghe một âm thanh rất to, chói tai,

khiến cậu hoảng sợ. Do vậy, để có được hành vi phù hợp, cần phải có các kích

thích phù hợp.

2.2.2. Liệu pháp hành vi của Skinner:

S1

S2 R2

R1

291

Skinner, một nhà tâm lí học hành vi khác cho rằng phần lớn các hành vi của

con người (cũng như của động vật) không được củng cố theo cách mà Watson đã

đưa ra (củng cố xuất hiện cùng kích thích). Theo Skinner, hành vi được củng cố

chủ yếu bởi hậu quả của nó. Nếu một hành vi nào đưa đến kết quả có lợi thì hành

vi đó có khả năng xuất hiện nhiều hơn so với hành vi khác. Ví dụ: nếu như khóc

mà được quà thì lần sau, trong tình huống tương tự, đứa trẻ sẽ khóc để được quà.

Chính vì vậy, Skinner cho rằng cần phải sử dụng kết quả để củng cố những hành

vi phù hợp.

2.2.3. Giải cảm ứng:

+ Liệu pháp giải cảm ứng gắn liền với J.Wolpe một trong những người đi đầu

của liệu pháp hành vi. Có 2 cơ sở chính để Wolpe xây dựng liệu pháp sau cảm ứng

của mình.

- Những kỹ thuật mà M. Jones (1928) sử dụng nhằm khắc phục chứng sợ thỏ

ở một cậu bé.

- Những qui trình của E. Jacobson (1929): theo Jacobson, những trạng thái

cảm xúc bền vững của con người, ví dụ lo âu, có thể bị ức chế đáng kể nếu chủ

thể ở trong trạng thái thư giãn sâu.

Nhiều bệnh nhân của Wolpe có trạng thái sợ không phải là một vật gì cụ thể

mà là một hiện tượng như sợ bị chỉ trích, phê phán trong công việc, sợ bị thất bại

trong cuộc sống.

+ Kĩ thuật của Wolpe được thực hiện qua từng bước sau:

- Đưa người bệnh vào trạng thái thư giãn sâu.

- Yêu cầu người bệnh tưởng tượng dần từng tình huống gây ra sợ hãi. Buổi

đầu là những tình huống gây ít sợ nhất.

- Dừng lại quá trình tưởng tượng ngay khi bắt đầu xuất hiện hiện tượng sợ.

Các buổi sau vẫn được tiến hành theo qui trình trên, với tưởng tượng tình

huống gây sợ tăng dần. Nếu cảm giác sợ do tưởng tượng tái tạo lại quá mạnh, ức

chế thư giãn thì người bệnh được yêu cầu tưởng tượng ở mức độ nhẹ hơn.

Có một số tác giả (Homes, 2000) gọi đây là kĩ thuật bộc lộ/ tiếp xúc từ từ, có

kiểm soát.

2.2.4. Liệu pháp cảm xúc hợp lí của Ellis:

Nếu chúng ta cứ thầm nhắc đi nhắc lại một từ nào đó nhiều lần thì sẽ xuất hiện

hiện tượng mà tâm lí học gọi là lạ nghĩa từ. Theo Ellis, nếu thầm nhắc đi nhắc lại

một câu thì có thể gây ra phản ứng cảm xúc nhất định. Cũng theo nguyên lí đó

292

mà những niềm tin không hợp lí dẫn đến các phản ứng cảm xúc không hợp lí.

Ví dụ, quá dằn vặt về những hạn chế của mình hoặc những tham vọng quá lớn.

Nhiệm vụ chính của nhà liệu pháp là phải vô hiệu hoá những ý nghĩ, niềm tin

bất hợp lí bằng cách thăm khám, kiểm tra một cách logic.

Sau khi nắm được vấn đề của người bệnh, Thầy thuốc trao đổi với người

bệnh về những nét cơ bản của liệu pháp cảm xúc hợp lí sao cho người bệnh hiểu

và chấp nhận. Tiếp đó thầy thuốc dẫn dắt người bệnh đi dần vào từng khía cạnh

của vấn đề phức tạp, chỉ ra những điều không có cơ sở, không hợp lí.

Sau khi chỉ ra những yếu tố không hợp lí đó thầy thuốc chuyển qua việc

hướng dẫn người bệnh thay đổi các suy nghĩ không hợp lí bằng những đối thoại

nội tâm giúp cho thanh thản hơn. Thậm chí Ellis còn tranh luận, dỗ dành, đùa vui

với người bệnh.

2.2.5. Liệu pháp nhận thức Beck:

Liệu pháp nhận thức của Beck dựa trên lí thuyết của ông về trầm cảm (Beck,

1967, 1985, 1987). Có thể tóm tắt lí thuyết đó dưới dạng sơ đồ:

Sơ đồ 3: Mô hình hình thành trầm cảm của Beck.

Theo Beck: những người bị trầm cảm là do ngay từ thuở nhỏ hoặc tuổi thiếu

niên họ đã có những kinh nghiệm âm tính về sự mất mát (người thân, ví dụ như

cha mẹ), về tai hoạ, sự phản đối của bạn bè cùng tuổi, phê bình của thầy, cô giáo

hoặc thái độ trầm nhược, yếu đuối của cha mẹ.

Mọi người đều có thể có những kinh nghiệm như vậy song ở người trầm cảm,

những kinh nghiệm này luôn xuất hiện và thúc đẩy các hoạt động của họ trong

bất kì tình huống nào. Mặt khác những kinh nghiệm âm tính này lại luôn được

củng cố mỗi khi gặp những cản trở về nhận thức. Thay vì việc khắc phục những

cản trở này, người bệnh lại chuyển sang tiếp nhận một cách sai lệch hơn thực

tiễn.

Sự bi quan về:

- Bản thân.

- Thế giới.

- Tương lai.

Cản trở nhận thức.

Kinh nghiệm âm tính

hoặc niềm tin âm tính

trong cuộc sống.

Trầm cảm.

293

Nhiệm vụ trọng tâm của liệu pháp tâm lí nhận thức, theo Beck, chính là cung

cấp cho người bệnh những kinh nghiệm, hiểu biết, giúp họ điều chỉnh những sai

lệch về nhận thức, theo hướng phù hợp. Động viên, cổ vũ những người quá bi

quan với thất bại, rằng những điều này là đáng tiếc song không phải vì thế mà đi

đến kết luận là trong tương lai, thất bại sẽ lặp lại.

2.3. Liệu pháp nhân văn và hiện sinh:

2.3.1. Liệu pháp thân chủ là trung tâm của Carl Rogers:

Rogers được coi là người đi đầu trong việc xây dựng chuyên ngành tham vấn

tâm lí từ liệu pháp tâm lí. Chính Ông cũng là người đề xuất sự thay đổi cách gọi:

thân chủ (Client), thay cho từ bệnh nhân (Patient) và dùng từ tham vấn tâm lí

thay cho liệu pháp tâm lí.

Những luận điểm chính của Rogers là:

+ Chỉ có thể hiểu con người khi đặt mình vào vị trí của người đó, cảm nhận

và trải nghiệm từ thế giới hiện tượng của họ. Cần phải hiểu cách mà cá nhân trải

nghiệm sự kiện chứ không phải là bản thân sự kiện. Đối với mỗi con người đều

có một thế giới riêng, qui định hành vi và tạo nên tính riêng biệt của họ.

+ Những người khoẻ mạnh ý thức được hành vi của mình.

+ Ngay từ ban đầu, người khoẻ mạnh đã là người tốt và hoạt động có hiệu

quả. Họ trở lên kém hiệu quả là do những tác động sai lầm.

+ Người khoẻ mạnh luôn hoạt động có mục đích. Họ không phản ứng thụ

động đối với môi trường xung quanh hoặc đối với những động cơ xa lạ. Họ là

những người tự điều chỉnh.

+ Thầy thuốc không được mổ xẻ những sự kiện của cá nhân. Họ phải sáng

tạo ra những điều kiện thuận lợi cho việc khách hàng tự đưa ra quyết định. Khi

con người không bị bận tâm bởi những đánh giá, yêu cầu của người khác, họ sẽ

sống theo xu hướng tự thể hiện.

Cũng theo Rogers (1951), người thầy thuốc cần phải có 3 phẩm chất cơ bản:

sự chân thành, sự quan tâm tích cực không gượng ép và sự thông cảm. Những

phẩm chất này là cơ sở để đảm bảo cho sự thành công của liệu pháp.

2.3.2. Liệu pháp hiện sinh:

Dòng phái Tâm lí học Hiện sinh xuất hiện vào những năm 50 của thế kỷ XX.

Tâm lí học Nhân văn và Tâm lí học Hiện sinh có nhiều điểm giống nhau. Tuy

vậy nếu Tâm lí học Nhân văn như của Rogers phát triển mạnh ở Mĩ thì Tâm lí

học Hiện sinh lại xuất phát từ châu Âu và bắt đầu từ các nhà triết học như Sartre,

294

Kierkegaard và Heidegger, hoặc từ các nhà tâm thần học như: Binswanger và

Boss ở Thuỵ Sĩ, V. Frankl ở Áo.

Giống như Tâm lí học Nhân văn, các quan điểm của Tâm lí học Hiện sinh

cũng nhấn mạnh đến sự phát triển cá nhân. Tuy nhiên nếu Tâm lí học Nhân văn

nhấn mạnh đến bản chất tốt đẹp của con người thì Tâm lí học Hiện sinh lại cho

rằng ở mỗi con người đều có sự lo âu, bất an trong cuộc sống, nghề nghiệp xã

hội. Tất cả điều này lại ảnh hưởng đến sự tồn tại hiện sinh của cá nhân.

Cá nhân, Theo Tâm lí học Hiện sinh, là tổng của các sự lựa chọn của chính

con người đó. Chỉ có thể hiểu được những khó khăn trong sự lựa chọn bằng cách

thăm dò kinh nghiệm. Nhiệm vụ của người thầy thuốc là phải cổ vũ, giúp đỡ cho

người bệnh để họ tự khám phá về hành vi, cảm giác về những mối quan hệ và về

những gì có ý nghĩa trong cuộc sống. Thầy thuốc cũng giúp cho người bệnh xác

định được rõ những lựa chọn trong quá khứ và hiện tại, tuy nhiên những lựa chọn

hiện tại được xem như là quan trọng nhất.

Một mục đích khác nữa của liệu pháp hiện sinh là nhằm giúp cho người bệnh

tạo dựng mối quan hệ chân thành, tin cậy, tự nhiên đồng thời cũng xác định riêng

về cơ bản con người là độc lập (cô đơn). Con người phải tự mình sáng tạo sự tồn

tại/hiện sinh của chính mình trong thế giới này.

3. Liệu pháp tâm lí nhóm.

Liệu pháp tâm lí nhóm là loại hình liệu pháp tâm lí trong đó bác sĩ không chỉ

sử dụng và phát huy tác dụng của mình trong mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân

mà còn sử dụng cả tác động của mối quan hệ giữa bệnh nhân - bệnh nhân nhằm

mục đích điều trị. Phần lớn các kĩ thuật của liệu pháp tâm lí cá nhân cũng được

dùng trong liệu pháp tâm lí nhóm.

3.1. Nhóm phân tâm:

Mặc dù nhiều nhà phân tâm học đều cho rằng: phương pháp phân tâm chỉ có

thể thực hiện dưới dạng liệu pháp cá nhân, song ngay từ những năm 20 của thế kỉ

XX, nhóm phân tâm đã xuất hiện (T.L. Burrow; L. Wender; P. Childer...). Đến

những năm 30, nhóm phân tâm phát triển mạnh sau đó nó lại bước vào thời kì

thoái triển cho đến những năm 70.

Về cơ bản, phân tâm trong nhóm cũng giống như trong liệu pháp tâm lí cá

nhân. Mỗi nhóm có từ 2-7 người trao đổi với thầy thuốc và với nhau. Thầy thuốc

chỉ là người phân tích liên tưởng, nội dung các giấc mơ, cách cư xử và những

xung đột, hiện tượng "chuyển di" và "phản kháng”... của người bệnh.

295

Liệu pháp tâm lí phân tâm nhóm có thể được thực hiện 2 - 5 lần/ tuần. Cả đợt

điều trị kéo dài từ 1 đến 2 năm (hoặc lâu hơn). Việc lựa chọn nhóm cũng không

đòi hỏi nghiêm ngặt.

Sau khi xuất hiện dòng phái phân tâm mới (Neo-psychoanalysis), những lí

luận của các đại diện tiêu biểu như K. Horney, H.S. Sullivan, E. Fromm... đã

được ứng dụng ngay vào trong thực tiễn liệu pháp tâm lí. Trong liệu pháp tâm lí

nhóm phân tâm mới người ta chú trọng nhiều hơn đến các yếu tố văn hoá và xã

hội.

3.2. Phân tích nhóm hiện sinh:

Dạng liệu pháp tâm lí nhóm này được ứng dụng ở Mĩ nhiều hơn. Nội dung

chính trong các buổi thảo luận nhóm là những vấn đề về "thế giới bên trong" của

người bệnh, những khía cạnh giá trị hiện sinh, về tôn giáo, về thiên đường. Mục đích

chính của dạng liệu pháp tâm lí này là xác lập sự "thông tuệ", "tiếp xúc hiện sinh"

3.3. Kịch tâm lí:

Năm 1929, T.J. Moreno đã đề xuất phương pháp trị liệu tâm lí này. Trong

kịch tâm lí cổ điển có 5 thành tố chính: người bệnh - diễn viên, những người

bệnh khác - diễn viên phụ, dàn đồng ca, bác sĩ- đạo chủ và khán giả. Kịch tâm lí

có thể được thực hiện theo một kịch bản chuẩn bị sẵn hoặc do người bệnh phóng

tác. Việc lí giải cơ chế của kịch tâm lí cũng có nhiều cách khác nhau. Một số tác

giả cho rằng đây là cơ chế "giải toả" (phân tâm). Những người ủng hộ thuyết "vai

trò" thì cho rằng người bệnh đã được thể hiện "vai trò" mong muốn của mình một

cách vô thức.

3.4. Liệu pháp tâm lí gia đình:

Gia đình là một dạng nhóm đặc biệt bởi lẽ các quan hệ trong gia đình có liên

quan rất mật thiết đến nguyên nhân, diễn biến và kết quả điều trị các rối loạn tâm

thần của bệnh nhân.

Theo quan điểm hệ thống, trong mỗi gia đình đều có 2 loại thành tố chính:

các cá nhân và mối quan hệ giữa các cá nhân – thành viên đó. Mỗi nhân cách

mặc dù là một chủ thể của các hoạt động cá nhân – nhưng giữa các cá nhân đều

có sự ảnh hưởng, tác động qua lại. Mỗi con người trong gia đình phải đồng thời

thể hiện một số vai trò khác nhau như vừa là cha nhưng lại vừa là con,... cùng với

những đặc điểm tâm lí cá nhân riêng của mình, không phải tất cả các thành viên

đều thực hiện được một cách hài hoà các vai trò đó.

Mặt khác bản thân các mối quan hệ trong gia đình cũng luôn nằm trong trạng

thái vận động theo thời gian và chịu những tác động của các yếu tố khác từ bên

296

ngoài. Tất cả những tác động đó, nếu không được giải quyết một cách hài hoà

(mà nói chung khó có thể thường xuyên làm được điều đó), dễ tạo ra stress, thậm

chí những trạng thái bệnh lí cho một hoặc một số thành viên trong gia đình.

Do vậy cũng dễ hiểu khi trong quá trình điều trị, người thầy thuốc tâm thần

(và thầy thuốc nói chung) luôn luôn cần được sự hỗ trợ của các thành viên trong

gia đình và trong nhiều trường hợp, không chỉ "người bệnh" cần được điều trị mà

là cả một gia đình cần được sự giúp đỡ về mặt tâm lí.

Các bước thực hiện liệu pháp tâm lí gia đình:

Liệu pháp tâm lí gia đình thông thường được tiến hành theo một số bước

như sau:

+ Bước 1: chẩn đoán.

Chẩn đoán tâm lí gia đình cũng cần có ở 2 mức độ:

- Chẩn đoán hiện trạng nhằm xác định trạng thái hiện tại của các mối quan hệ

gia đình, là những biểu hiện bệnh lí hiện tại ở người bệnh và trong các mối quan

hệ gia đình có liên quan tới người bệnh.

- Chẩn đoán về bệnh sinh là những nguyên nhân dẫn đến bệnh. Các cứ liệu

cần thiết có thể được thu thập qua những buổi phỏng vấn, trò chuyện với từng

thành viên trong gia đình.

+ Bước 2: trò chuyện trao đổi đồng thời với tất cả các thành viên trong gia

đình.

Bước này hết sức quan trọng là ở chỗ nó sẽ giúp cho người thầy thuốc lựa

chọn, chỉ định kĩ thuật cụ thể cho thành viên cụ thể hoặc hoạch định kế hoạch

điều trị tổng thể.

+ Bước 3: triển khai kĩ thuật điều trị.

Trên cơ sở kế hoạch đã được xác lập và thống nhất chung với gia đình, thầy

thuốc tiến hành những kĩ thuật chuyên biệt, giao “bài tập về nhà” cho các thành

viên, kiểm tra việc thực hiện kế hoạch hoặc có những điều chỉnh cần thiết.

Điều quan trọng nhất trong liệu pháp tâm lí gia đình là ở chỗ thầy thuốc chỉ là

người hỗ trợ, giúp cho gia đình có đủ khả năng đối phó, giải quyết những vấn đề

của họ chứ không phải là người làm thay. Cũng cần lưu ý là: thông thường các

thành viên trong gia đình đều có kì vọng cao vào thầy thuốc, mong muốn lôi kéo

bác sĩ về phía mình để khẳng định các quan điểm của họ là đúng. Người thầy

thuốc không phải là người trung gian hoà giải mà là người sử dụng các kiến thức

chuyên môn của mình, giúp cho từng thành viên xây dựng lại hệ thống thái độ

của mỗi thành viên trong gia đình của mình.

297

4. Các liệu pháp tâm lí - xã hội.

Các liệu pháp tâm lí - hội đóng vai trò rất đáng kể trong hệ thống điều trị tâm

thần. Thông thường ngay sau giai đoạn cấp tính, bệnh nhân tâm thần cần được

tăng cường tham gia vào các hoạt động liệu pháp tâm lí - xã hội. Chính các liệu

pháp tâm lí - xã hội góp phần làm giảm liều thuốc củng cố, phát huy hiệu quả của

các liệu pháp sinh học, trước hết là liệu pháp hóa dược, kéo dài thời gian ổn định,

hạn chế tái phát đối với nhiều bệnh loạn thần nặng, ví dụ: TTPL.

4.1. Liệu pháp môi trường:

Các cơ sở điều trị nói chung, điều trị tâm thần nói riêng, cần phải được xây

dựng nhằm tạo ra một môi trường tác động tích cực lên tâm lí người bệnh.

Xu hướng chung hiện nay trên thế giới là không xây dựng nhiều những bệnh

viện tâm thần lớn mà thường là tổ chức các khoa tâm thần tại bệnh viện đa khoa.

Điều này không chỉ nhằm khai thác những phương tiện kĩ thuật cao, sự hỗ trợ của

các chuyên gia nội, ngoại khoa cho bệnh nhân tâm thần. Tác dụng điều trị đối với

bệnh nhân tâm thần còn ở chỗ họ được đối xử bình đẳng như những bệnh nhân

khác. Hơn thế nữa, nó còn góp phần xóa bỏ thái độ kì thị của xã hội đối với bệnh

nhân tâm thần.

Trong trường hợp xây dựng bệnh viện chuyên khoa tâm thần thì không nên

thiết kế các tòa nhà một cách thô kệch, không nên xây dựng xa khu dân cư, tránh

để người bệnh (và không chỉ người bệnh) liên tưởng đến nhà tù, đến sự cách li xã

hội. Môi trường bên trong cơ sở điều trị cần phải thoáng và đẹp, song cũng lưu ý

đến việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nhân viên.

Trong bệnh viện tâm thần cũng cần phải có các phòng dành cho những hoạt

động liệu pháp tâm lí - xã hội: phòng đọc sách báo, xem ti vi, phòng liệu pháp

âm nhạc, hội họa, các phòng liệu pháp lao động, các phòng luyện tập thể dục thể

thao…

4.2. Các liệu pháp lao động:

4.2.1. Cơ chế tác dụng:

Bất kì một hoạt động nào của con người cũng đều có 2 thành tố chính: thành

tố tâm lí bên trong và các thao tác bên ngoài. Lao động liệu pháp nhằm làm thay

đổi, điều chỉnh cái tâm lí bên trong thông qua việc tổ chức thực hiện các thao tác

bên ngoài.

4.2.2. Nguyên tắc tổ chức:

298

+ Phải có sự chỉ định của bác sĩ về hình thức và thời gian lao động đối với

từng người bệnh. Hiện nay ở nhiều nước trên thế giới, việc chỉ định liệu pháp lao

động có sự kết hợp của cả bác sĩ và nhà tâm lí.

+ Phải có người hướng dẫn kĩ thuật đồng thời theo dõi diễn biến cũng như

nhận xét về sự tiến bộ mà bệnh nhân đạt được. Những nhận xét này cần được

thông báo đều đặn cho bác sĩ để bác sĩ nắm được tình hình, có những điều chỉnh

về chỉ định cho hợp lí.

+ Lao động phải được tiến hành từng bước, từ dễ đến khó, phải động viên

bệnh nhân thực hiện, không nên gò ép họ.

+ Người bệnh phải được hưởng thành quả của lao động. Điều này không chỉ

mang ý nghĩa nhân đạo mà còn có tác dụng củng cố tích cực đối với hoạt động

lao động.

4.2.3. Các hình thức:

Có rất nhiều dạng lao động có thể được sử dụng làm liệu pháp. Thường đó là

những dạng lao động thủ công, không đòi hỏi có kĩ thuật cao: dệt chiếu, khâu

nón, làm đồ chơi… Hiện nay nhiều cơ sở điều trị tâm thần không chỉ triển khai

các lao động liệu pháp mà còn tổ chức thu hút sự hỗ trợ của xã hội thông qua đặt

hàng gia công, tiêu thụ sản phẩm lao động của bệnh nhân tâm thần dưới nhiều

hình thức khác nhau.

4.3. Các liệu pháp nghệ thuật:

Như đã biết, các sản phẩm và bản thân hoạt động nghệ thuật có tác động rất

lớn đến tâm lí con người, trước hết là lĩnh vực cảm xúc. Do vậy các hoạt động

nghệ thuật, bao gồm cả hoạt động sáng tạo cũng như thưởng thức, tiếp thu đều có

thể được thiết kế thành dạng trị liệu.

4.3.1. Liệu pháp âm nhạc:

Liệu pháp âm nhạc được sử dụng từ lâu trong lâm sàng nói chung và lâm

sàng tâm thần nói riêng. Có 2 dạng liệu pháp âm nhạc chính là âm nhạc tiếp thu

và âm nhạc chủ động.

+ Liệu pháp âm nhạc tiếp thu: người bệnh được thưởng thức các tác phẩm âm

nhạc. Hình thức có thể rất đa dạng: qua các phương tiện nghe nhìn như nghe qua

băng ghi âm, xem băng, đĩa hoặc được nghe nhạc sống, xem nghệ sĩ biểu diễn.

+ Liệu pháp âm nhạc chủ động: bệnh nhân được dạy tập hát. Có thể đó là bài

hát mới hoặc bài hát quen thuộc nhưng bệnh nhân chỉ nhớ một phần giai điệu mà

không thuộc lời.

299

Một hình thức khác hiện nay đang được nhiều cơ sở điều trị tâm thần sử

dụng: hát karaoke. Bệnh nhân vừa được thưởng thức lại cũng có thể tự mình thể

hiện các tác phẩm âm nhạc.

Liệu pháp âm nhạc có thể được ứng dụng theo các mức độ khác nhau. Đó có

thể là một liệu pháp chung cho các bệnh nhân, nhằm tác động tới lĩnh vực cảm

xúc và trạng thái tâm lí nói chung. Ở nhiều nước trên thế giới, liệu pháp âm nhạc

còn được sử dụng với góc độ là một liệu pháp chuyên biệt: có chỉ định chặt chẽ

cho từng loại bệnh, có chương trình cụ thể cho từng buổi với thời lượng và nội

dung tác phẩm âm nhạc đã được xác định (chủ yếu là nhạc thính phòng), và có

theo dõi, ghi chép cụ thể như những liệu pháp khác.

4.3.2. Liệu pháp nghệ thuật tạo hình:

Tại cơ sở điều trị tâm thần, người ta có thể xây dựng phòng dành cho bệnh

nhân thực hiện các nghệ thuật tạo hình. Trong phòng điều trị này đã có sẵn các

chất liệu cho bệnh nhân sáng tạo. Chất liệu thường dùng nhất là thạch cao. Đối

với liệu pháp nghệ thuật tạo hình, việc chỉ định có giới hạn nhất định: hoặc là

những bệnh nhân đã từng hoạt động trong lĩnh vực này, hoặc là người có năng

khiếu về tạo hình. Nhà trị liệu (bác sĩ tâm thần hoặc tâm lí lâm sàng) cũng phải là

người am hiểu về nghệ thuật tạo hình.

4.3.3. Liệu pháp hội hoạ:

Tương tự như nghệ thuật tạo hình, hội hoạ cũng có thể được sử dụng làm liệu

pháp. Trong hệ thống các buồng liệu pháp tâm lí - xã hội có một buồng dùng cho

liệu pháp hội hoạ. Tại đây cũng có sẵn các chất liệu cho bệnh nhân vẽ tranh:

giấy, bút màu, sáp màu, sơn dầu…Ưu điểm của liệu pháp hội hoạ là có phạm vi

chỉ định được rộng rãi hơn.

Ngoài hình thức hoạt động sáng tạo được đề cập ở trên, nghệ thuật tạo hình,

hội hoạ còn được sử dụng làm liệu pháp từ hình thức tiếp thu. Người bệnh có thể

được cho xem và phân tích, bình luận các tác phẩm hội hoạ cũng như các bức

tượng, phù điêu…thông qua xem tranh, ảnh, phim hoặc thăm quan các viện bảo

tàng nghệ thuật.

4.4. Các liệu pháp phục hồi, tăng cường kĩ năng xã hội:

Các kĩ năng xã hội của con người rất phong phú. Dưới đây chúng tôi chỉ giới

thiệu một số dạng liệu pháp trong số những liệu pháp phục hồi, tăng cường kĩ

năng xã hội.

4.4.1. Phục hồi kĩ năng giao tiếp:

300

Dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố, các kĩ năng giao tiếp của bệnh nhân tâm

thần ít nhiều có bị giảm sút. Hiện nay trong các cơ sở chăm sóc bệnh nhân tâm

thần của nhiều nước trên thế giới người ta xây dựng chương trình phục hồi, tăng

cường kĩ năng giao tiếp. Thông thường những chương trình này được xây dựng

theo dạng các bài tập tình huống và bệnh nhân được chơ trò chơi phân vai:

+ Tình huống giao tiếp tại cộng đồng.

+ Tình huống giao tiếp trong gia đình.

+ Tình huống giao tiếp tại công sở…

Các bài tập tình huống này còn được thực hiện dưới góc độ là liệu pháp

nhóm: sau mỗi tình huống, bệnh nhân thảo luận nhận xét, đánh giá, phân tích tình

huống nói chung, kĩ năng giao tiếp của từng nhân vật nói chung. Các tình huống

giao tiếp được thiết kế thường là những tình huống đã quen thuộc với bệnh nhân

song cần được thay đổi, điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện cụ thể. Thông qua

thảo luận và tự bệnh nhân thể hiện, nhà trị liệu điều chỉnh những lệch lạc và củng

cố những kĩ năng giao tiếp cho bệnh nhân.

4.4.2. Các kĩ năng cuộc sống:

Nhìn chung hoạt động phục hồi, tăng cường các kĩ năng cuộc sống cho bệnh

nhân tâm thần được thực hiện theo các chương trình khung. Tùy theo từng nơi,

theo các quan niệm khác nhau mà khung này có thể được thiết kế khác nhau.

Hiện nay, nhiều chương trình phục hồi kĩ năng cuộc sống được thiết kế dựa theo

lí thuyết của Hành vi nhận thức. Trong những chương trình như vậy có các bài

nhằm tăng cường kiến thức, nhằm làm thay đổi, điều chỉnh thái độ và từ đó đưa

những hành vi cần thiết vào thử nghiệm.

ĐiỀu trỊ tÂm thẦn -...

Documents