iugr
TRANSCRIPT
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Istilah small gestational age (SGA) dan intrauterine growth retardation (IUGR)
sering digunakan secara bergantian untuk menunjukkan pertumbuhan janin yang buruk,
namun ada perbedaan minor secara terminology (Alberta Health & Wellness, 2008).
SGA adalah apabila perkiraan berat janin (EFW) terhadap usia kehamilan
berada dibawah persentil 10. Dari janin SGA yang didiagnosa (Alberta Health &
Wellness, 2008);
40% adalah secara konstitusional kecil tetapi sehat; janin ini mencerminkan
bangsa, berat dan tinggi dari ibu bapa mereka.
20% adalah secara intrinsik kecil sekunder oleh karena etiologi kromosomal
atau lingkungan dan sepertinya tidak bermanfaat untuk intervensi prenatal.
40% adalah yang beresiko tinggi untuk menghasilkan perinatal yang buruk
termasuklah kematian dan mungkin mempunyai pertumbuhan intrauterine
terhambat; suatu proses patologi mungkin sudah sedia teridentifikasi.
IUGR mengacu pada pertumbuhan janin yang telah dibatasi oleh lingkungan gizi
yang tidak adekuat di dalam rahim, sehingga menyebabkan bayi baru lahir tidak
mencapai potensi pertumbuhannya. Bayi ini kurang beruntung sebelum mereka
memasuki dunia. Meskipun klasifikasi IUGR masih didasarkan pada data referensi
kurang standar, ada tiga kelompok yang berbeda, seperti digambarkan pada Gambar
1.2. Kurva referensi dalam gambar ini adalah persentil 10 dari populasi referensi dan
memperhitungkan usia kehamilan (Alberta Health & Wellness, 2008) (Ashok et al, 2007).
Bayi baru lahir di Grup 1 adalah lahir setelah setidaknya usia kehamilan 37
minggu dan berat badan lahir dari 2.500 gram. Dalam sebagian besar populas, ini
1
adalah kelompok terbesar dari bayi baru lahir dipengaruhi oleh IUGR. Kelompok 2 bayi
yang baru lahir yang prematur dan berat kurang dari persentil 10 saat lahir. Bayi yang
baru lahir di Grup 3, sebuah kelompok yang lebih kecil, berat kurang dari persentil 10
(berada di bawah kurva), tetapi mempunyai berat lahir lebih besar dari 2.500 gram
(ACC/SCN, 2000).
Di negara-negara berkembang, tidak memungkinkan untuk menentukan usia
gestasi bayi. Malah, referensi kurva disesuaikan untuk usia kehamilan tidak secara luas
digunakan. Oleh karena itu, berat lahir rendah (<2500 gram) sering digunakan sebagai
tanda untuk IUGR. Tingkat insiden berat lahir rendah membantu untuk menggolongkan
status gizi selama hidup janin untuk populasi, tetapi mereka tidak terlalu membantu. Hal
ini karena insiden berat lahir rendah pada bayi prematur terlampau memperkirakan
pertumbuhan yang buruk disebabkan oleh faktor gizi (Grup 2). Di sisi lain, tingkat insiden
berat lahir rendah pada bayi akan kurang memperkirakan pertumbuhan buruk akibat
faktor gizi pada bayi karena tidak semua bayi jatuh di bawah kurva referensi persentil 10
(yaitu, Grup 3) (ACC/SCN, 2000).
Gambar 1. Pelbagai tipe IUGR (ACC/SCN, 2000).
2
2.2Etiologi
Penyebab terjadinya IUGR terbahagi pada tiga kategori major yaitu pengaruh
dari maternal, janin dan plasenta (Robert et al, 1998)(Gomella et al, 2004).
2.2.1 Faktor maternal
Hipertensi dan penyakit vaskuler (hipertensi gestasional, autoimun).
Diabetes.
Infeksi viral dan parasit (TORCH, malaria); infeksi bacterial (penyakit
menular seksual).
Hipoksemia maternal (penyakit pulmonal, penyakit jantung sianotik, anemia
berat).
Toksin – medikasi (warfarin), antikonvulsan, agen antineoplastik).
Malformasi uterine atau fibroid.
Thrombofilia (sindrom antifosfolipid).
Berat badan ibu – kurang berat badan pada awal kehamilan, malnutrisi
kalori- protein atau ibu obesitas (BMI tinggi).
Variasi sosiodemografi
Merokok dan/atau pemakaian alcohol, dan/atau pemakaian bahan lain.
Wanita dengan pertumbuhan terhambat, mempunyai riwayat kehamilan
IUGR atau mempunyai kakak yang hamil IUGR.
2.2.2 Faktor janin
Kelainan bawaan (termasuk mereka dengan infeksi maternal).
3
Kelainan kromosom (contoh Sindrom Turner dan Sindrom Down), kelainan
genetik lainnya yang tidak disebabkan oleh masalah kromosom adalah
seperti Sindrom Russell-Silver, pertumbuhan tulang skeletal abnormal dan
beberapa sindrom lain.
Sindrom transfusi kembar ke kembar.
Gestasi multiple.
2.2.3 Faktor plasenta
Plasenta infark.
Trombosis pada pembuluh darah janin.
Gangguan kronis prematur.
Vili plasenta oedema.
Anomali cord.
2.3Patofisiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi berat badan janin termasuk jenis kelamin
yaitu laki-laki lebih berat dari perempuan, paritas contohnya bayi yang lahir pertama
lebih kecil, etnis tergantung norma-norma yang berbeda, ketinggian, ukuran ibu yaitu
ibu besar mendapat bayi besar, jumlah janin yaitu berat lahir mengecil dengan
meningkatkan jumlah janin dan insulin yaitu faktor hormonal yang paling penting
(Rivera, 2008).
Normal pertumbuhan intrauterin terjadi dalam 3 tahap. Mitosis cepat dan
konten DNA meningkat (hiperplasia) terjadi selama trimester pertama (kehamilan 4-
20 minggu). Trimester kedua (umur kehamilan 20-28 minggu) adalah periode
hiperplasia dan hipertropi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran
4
sel. Trimester ketiga (umur kehamilan 28-40 minggu) adalah periode peningkatan
pesat dalam ukuran sel dengan cepat akumulasi lemak, otot dan jaringan ikat.
Hambatan pertumbuhan selama trimester pertama menghasilkan janin yang sel
yang berkurang tetapi berukuran normal, menyebabkan IUGR simetris. Contohnya
termasuk pengekangan pertumbuhan melekat genetik, infeksi dan kelainan
kromosom bawaan. Hambatan pertumbuhan selama trimester kedua dan ketiga
menyebabkan ukuran sel mengecil dan berat badan janin dengan efek kurang pada
panjang dan pertumbuhan kepala yang mengarah ke IUGR asimetris. Dengan onset
kemudian, contoh termasuk kekurangan atau defisiensi gizi uteroplasenta selama
trimester 3 (Rivera, 2008).
2.4Klasifikasi IUGR
2.4.1 IUGR Simetrik
Tipe IUGR ini menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan.
Tipe IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal, dan semua fetus ini menurut
perbandingan SGA (USCF Children’s Hospital, 2007).
Lingkar dada dan kepala, panjang dan beratnya semua dibawah 10 persentil
untuk usia kehamilan, tetapi bayi ini memiliki Indek Ponderal yang normal.Tipe IUGR
simetrik merupakan akibat dari hambatan pertumbuhan pada awal kehamilan. Pada
tahapan awal pertumbuhan embrio fetus, ditandai dengan mitosis pada usia kehamilan 4
sampai dengan 20 minggu yang disebut fase hiperplasti. Apabila ada kondisi patologis
selama fase ini akan mengurangi jumlah sel untuk bayi. IUGR simetrik terjadi pada 20-
30% pada fetus yang mengalami hambatan pertumbuhan. Keadaan ini disebabkan
adanya hambatan mitosis ketika terjadi infeksi dalam kandungan (misalnya, herpes
simplek, rubella, cytomegalovirus dan toksoplasma), kelainan kromosom, dan kelainan
congenital. Harus diingat, bagaimanapun, fetus yang simetrik mungkin secara aturan
5
kecil dan menderita tetapi tidak semuanya mengalami ketidaknormala (USCF Children’s
Hospital, 2007).
Secara umum, IUGR simetrik berhubungan dengan prognosisi yang tidak baik ;
ini berhubungan dengan kondisi phatologis yang menyebabkannya. Weiner dan
Wiliamson menunjukkan,ada tidak adanya faktor resiko yang diidentifikasi dari ibu,
diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai
lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample darah pada
umbilical (Percutaneus Umbillical Blood Sampling), direkomendasikan untuk mengetahui
Karyotipe abnormal (USCF Children’s Hospital, 2007).
2.4.2 IUGR Asimetrik
Tipe IUGR asymetrik menunjuk pada hambatan pertumbuhan pada neonatus
dan frekuensi terbanyak berhubungan dengan isufisiensi uteroplasental. Tipe IUGR ini
merupakan hasil keterlambatan pertumbuhan Tipe ini dan selalu terjadi sesudah minggu
ke 28 dari kehamilan. Pada akhir trimester II, pertumbuhan fetus normal ditandai dengan
adanya hipertropi. Pada fase hipertropi, secara cepat telah terjadi peningkatan ukuran
sel dan pembentukan lemak, otot, tulang dan jaringan yang lainnya (Lenevo et al, 2003)
(Konar et al, 1998).
Hambatan pertumbuhan fetus yang asimetrik, total jumlah sel mendekati normal,
tetapi sel sel tersebut mengalami penurunan/pengecilan ukuran. Fetus IUGR simetrik
memiliki Indek Ponderal yang rendah dibandingkan dengan rata rata bawah berat bayi,
tetapi ukuran lingkar kepala dan panjang lengan adalah normal. Pada beberapa kasus
asimetrik IUGR, pertumbuhan fetus adalah normal sampai dengan akhir Trimester II dan
awal Trimeseter III, ketika pertumbuhan kepala tetap normal, sedangkan pertumbuhan
abdominal lambat (Brain Sparring Effect). Tipe asimetrik ini merupakan hasil dari
mekanisme kompensasi fetus dalam memberikan reaksi terhadap fase penurunan
6
perfusi plasenta. Terjadinya pendistribusian ulang dari Fetal Cardiac Output, dengan
penurunan aliran ke otak, hati, dan adrenal dan penurunan cadangan glikogen dan liver
mass. Bagaimanapun, isufisiensi plasenta adalah merugikan selama akhir kehamilan,
pertumbuhan kepala menjadi rata, dan ukurannya mungkin menjadi turun pada curve
pertumbuhan normal (Lenevo et al, 2003)(Konar et al, 1998).
Diperkirakan, 70% - 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah tipe ini.
IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis,
gangguan ginjal, Diabetes Mellitus dengan vaskulopati, dan yang lainnya (Lenevo et al,
2003)(Konar et al, 1998).
2.5 Diagnosis
2.5.1 Menentukan usia kehamilan.
Menentukan usia kehamilan yang benar adalah penting. Menstruasi terakhir,
ukuran rahim, time of quickening (gerakan ‘kencang’ di perut yang disebabkan
oleh aktivitas janin, yang dirasakan oleh ibu untuk pertama kalinya), dan
pengukuran USG awal digunakan untuk menentukan usia kehamilan (Gomella et
al, 2004).
2.5.2 Penilaian Janin
a) Diagnosis klinis. Riwayat pasien akan meningkatkan indeks kecurigaan
mengenai pertumbuhan suboptimal. Estimasi berat secara manual,
pengukuran tinggi fundus secara serial, dan perkiraan dari ibu tentang
keaktifan aktifitas janin adalah ukuran klinis sederhana. Ketidaktepatan dan
inkonsistensi dapat mencegah keyakinan luas dalam metode-metode klinis.
7
b) Evaluasi Hormonal. Tes hormon itu pada satu waktu populer untuk penilaian
IUGR tetapi jarang digunakan sekarang. Estriol urin dan kadar human
placental lactogen cenderung rendah atau menurun pada kehamilan dengan
IUGR, meskipun terdapat variasi pada beberapa individu.
c) Ultrasonografi. Karena keandalannya untuk menentukan usia kehamilan,
kemampuan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan janin dengan
pengukuran antropomorfik, dan kemampuan untuk mendeteksi anomali janin,
oleh karena itu USG merupakan alat untuk diagnosis yang diandalkan saat
ini. Pengukuran antropomorfik berikut digunakan dalam kombinasi untuk
memprediksi penurunan pertumbuhan dengan tingkat akurasi yang tinggi.
i. Biparietal diameter (BPD). Ketika pengukuran serial BPD kurang
optimal, 50-80% bayi akan memiliki berat lahir di bawah normal.
ii. Lingkar abdomen. Hati adalah organ pertama yang berdampak dalam
hambatan pertumbuhan. Lingkar perut yang kecil merupakan tanda
awal dari retardasi pertumbuhan asimetris dan kekurangan daripada
cadangan glikogen.
iii. Rasio lingkar kepala untuk lingkar abdomen. Rasio ini biasanya
berubah dengan meningkatnya usia kehamilan. Pada trimester kedua,
lingkar kepala lebih besar dari lingkar abdomen. Pada kehamilan
sekitar 32-36 minggu, rasionya adalah 1:1, dan setelah 36 minggu
lingkar abdomen menjadi lebih besar. Jika rasio kepala-abdomen <1
akhir kehamilan adalah prediksi IUGR asimetris.
iv. Panjang femur. Panjang femur mempunyai korelasi yang baik dengan
panjang mahkota-tumit (crown-rump length, CRL ) dan memberikan
pengukuran awal daripada panjang janin. Pengukuran serial panjang
8
femur adalah sama efektifnya dengan pengukuran kepala untuk
mendeteksi IUGR simetris.
v. Morfologi plasenta dan penilaian cairan ketuban dapat membantu
dalam membedakan janin konstitusional kecil dari sebuah retardasi
pertumbuhan janin. Sebagai contoh, penuaan plasenta dengan
oligohydramnion menunjukkan bahaya IUGR dan janin, sedangkan
morfologi plasenta normal dengan jumlah normal cairan ketuban
menunjukkan janin dengan konstitusional kecil (Gomella et al, 2004).
d) Pengukuran kecepatan gelombang dengan menggunakan alat Doppler pada
sirkulasi ibu dan janin dapat mendeteksi IUGR. Penurunan kecepatan
gelombang sirkulasi ibu menunjukkan penurunan perfusi arteri uteroplasenta.
Kecepatan gelombang yang dideteksi oleh Fetal Doppler pada sirkulasi arteri
menunjukkan gawat janin kronis, fetal distress dan hipoksia. Resiko terbesar
untuk IUGR dikaitkan dengan tidak adanya aliran diastolik atau aliran balik
dalam arteri umbilikalis (Gomella et al, 2004).
2.5.3 Penilaian pada neonatus.
1) Penurunan berat badan waktu usia kehamilan merupakan metode paling ringkas
untuk mendiagnosa IUGR. Namun, metode ini cenderung salah diagnose secara
konstitusional dengan bayi kecil dan bayi yang ukuran pertumbuhan proporsional
terhambat (Gomella et al, 2004).
2) Tampilan fisik. Apabila bayi tanpa dengan sindrom malformasi kongenital dan
infeksi, kelompok IUGR ini mempunyai ciri tampilan fisik. Bayi-bayi ini umumnya
kurus, dengan kulit mengelupas dan longgar karena kehilangan tisu subkutan,
9
abdomen skafoid, dan kepala besar yang tidak proporsional (Gomella et al,
2004).
3) Kurva Lubchencho mungkin sulit digunakan untuk memperkirakan terjadinya
IUGR (Irene et al, 2010).
Gambar 1. Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan pertumbuhan intrauterine dan usia
kehamilan (Irene, 2010).
4) Index Ponderal dibawah persentil 10 membantu untuk mengidentifikasikan
neonatus dengan IUGR, terutama mereka yang berat badan lahir kurang dari
2500g (Fay et al, 1991).
10
Jika indeks Ponderal kurang dari 2, hal ini menunjukkan IUGR simetris. IUGR
simetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi selama trimester pertama
dan penyebab termasuk gangguan kromosom, kelainan genetik, hipertensi ibu
berat dan infeksi. Jika indeks Ponderal lebih dari 2,5 mengindikasikan IUGR
asimetris. IUGR asimetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi kemudian
dalam kehamilan dan sebab-sebab termasuk malnutrisi ibu dan penyakit
pembuluh darah ibu seperti pre-eklampsia dan hipertensi. Kondisi IUGR simetris
adalah buruk (Fay et al, 1991).
5) Skor Ballard. Usia kehamilan dihitung dengan menggunakan Modifikasi Skor
Ballard. Ada dua kelompok parameter yang akan dinilai dalam sistem
penilaian. Mereka kematangan fisik dan kematangan
neuromuskular. Pemeriksaan ini paling akurat saat 30 hingga 42 jam usia
kelahiran. Bayi IUGR mempunyai tingkat skala yang tinggi berbanding bayi
premature dengan berat yang sama. Berbagai parameter yang akan dinilai di
bawah masing-masing adalah (Colson, 2010):
Maturitas Fizikal
Diperiksa kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, telinga, dan genital.
Skor '-1 ke '5' diberikan kepada masing-masing parameter berdasarkan
temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat kematangan.
Maturitas Neuromuskular
Diperiksa postur, jendela pergelangan tangan, arm recoil, sudut poplitea, scarf
sign, tumit ke telinga. Skor '-1 ke '5' diberikan kepada masing-masing
parameter berdasarkan temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat
kematangan.
11
Gambar 1. Skor dari domain neuromuskuler dan fisik ditambahkan untuk mendapatkan
skor total (Colson et al, 2010).
12
2.6 Penemuan Klinis
Pada inspeksi pertama pada banyak bayi kecil masa kehamilan, beberapa
karakteristik fisik jelas segera menunjukkan adanya IUGR. Pada IUGR asimetrik, salah
satu segera terlihat adalah kepala tampak besar, namun lingkar kepala sebenarnya
normal atau hampir , ini karena dada dan terutama keliling perut yang berkurang. Kepala
hanya terlihat besar pada tubuhnya. Otak terhindar atau kurang dipengaruhi oleh
hambatan intrauterin, yang mungkin karena gangguan intrauterine relatif pada akhir
kehamilan. Karena rasio massa otak dengan massa hati adalah tinggi, hipoglikemia
mungkin untuk timbul pada bayi tersebut. Lemak pada kulit subkutan menghilang dan
kulit terlihat longgar longgar dan kering. Meskipun kulit mereka tampak pucat, banyak
dari bayi IUGR ini mengalami polisitemia; hematokrit vena mereka mungkin lebih besar
dari 60 (O’Brien et al, 2009).
Pada IUGR asimeterik yang ekstrem, massa otot pada pantat, paha, dan pipi
juga berkurang. Oleh karena panjang tubuh bayi IUGR ini tidak berkurang seperti lemak
subkutan, maka bayi ini sering terlihat tipis dan panjang. Lipatan kulit longitudinal di
paha menunjukkan penurunan berat lemak di bawah kulit, sebaliknya dengan lipatan
paha horisontal pada bayi yang lebih besar, menunjukkan status gizi negara jauh lebih
baik. Bayi bermata lebar, mungkin karena terjadinya hipoksia kronis saat
intrauterin. Perut terlihat mendatar atau cekung (skafoid), bukan bulat seperti pada bayi
dengan gizi yang baik. Saat lahir, umbilikus umumnya tipis, berbeda dengan umbilikus
biasa, yang besar, abu-abu, berkilau, dan lembab. Oleh karena semua umbilicus akan
terlihat semakin layu setelah lahir, maka kondisi umbilikus setelah 24 jam usia kelahiran
mempunyai signifikansi diagnostik yang kecil. Rambut pada kulit kepala biasanya
jarang. Sutura di kepala sering melebar akibat pertumbuhan tulang terganggu. Ubun-
ubun besar, meskipun ukurannya besar, teraba lembut atau cekung, sehingga
menyebabkan tekanan intrakranial meningkat sehingga mengakibatkan sutura
13
melebatr. Sebagian besar bayi ini lebih aktif dari yang diperkirakan untuk berat lahir
rendah. Kekuatan tangisan mereka mungkin sangat mengesankan. Seringkali, tanda,
ekspresi wajah terbelalak dikombinasikan dengan menyodorkan lidah berulang yang
merangsang gerakan mengisap. Kesan keseluruhan semangat dan baik sering disalah
artikan, karena kesan ini adalah hasil dari stres yang disebabkan oleh hipoksia kronis
saat intrauterin. Banyak dari bayi mengalami kejang setelah 6-18 jam kemudian,
terutama mereka yang ubun-ubun besar keras akibat adanya edema otak dari hipoksia
intrauterin. Sebaliknya, pada asfiksia perinatal berat, bayi mengalami depresi, sehingga
terlihat flasid dan lethargi (O’Brien et al, 2009).
Pada IUGR simetrik pula, terlihat dalam bayi kecil masa kehamilan dengan
penampilan cukup berbeda dari yang dijelaskan di atas. Bayi ini, yang terjadi gangguan
lebih awal, sehingga tidak terlihat ‘wasted’, yaitu mereka kecil, tetapi kepala dan ukuran
tubuh proporsional. Kulit tidak berlebihan, tetapi lebih tebal (dengan vaskuler subkutan
tidak jelas terlihat atau tidak tampak sama sekali) dari yang diharapkan untuk bayi
dengan ukuran yang sama yang tumbuh sesuai masa kehamilan. Mereka umumnya
sangat aktif dan kemungkinan terjadinya hipoglikemik atau polisitemia sangat kecil
akan. Bayi ini adalah hipoplasia yang bisa ada malformasi atau terjadi infeksi pada awal
intrauterin (seperti Rubella atau penyakit inklusi Cytomegalic) (O’Brien et al, 2009).
Dua tipe umum IUGR ini dapat diidentifikasi dengan pengukuran tubuh dan
dengan mengacu pada kurva pertumbuhan intrauterin. IUGR asimetrik lebih umum
terjadi berbanding IUGR simetrik, gangguan tampaknya timbul pada trimester
terakhir. Bayi ini memiliki lingkar kepala dan panjang tubuh dalam persentil normal,
umumnya antara 25 dan 50, tetapi berat badan mereka di bawah persentil 10. Faktor ibu
yang berhubungan dengan IUGR, yang paling sering termasuk toksemia, hipertensi
kronis, dan penyakit ginjal kronis. Tipe kedua yaitu IUGR simetrik mungkin dimulai di
awal kehamilan. Hal ini ditandai dengan pengurangan merata di lingkar kepala, panjang
14
tubuh, dan berat. . Semua ukuran ini berada di bawah persentil 10 (Tabel 1). Faktor
yang berhubungan termasuk infeksi virus intrauterin, kelainan kromosom, kelainan
bawaan besar, genetis kecil tapi dinyatakan baik bayi, dan mungkin ibu kekurangan gizi
(O’Brien et al, 2009).
Tabel 1. Perbedaan klinis antara dua tipe IUGR( O’Brien et al, 2009).
2.7 Komplikasi
Morbiditas dan mortalitas janin dan bayi meningkat pada IUGR dan meningkat
tinggi apabila berat lahir bayi kurang dari persentil 5. IUGR pada saat kelahiran mungkin
berhubung kait dengan resiko kesehatan dimana ini mungkin akan menetap hingga
dewasa (ACCS/SCN, 2002).
Diperkirakan bahwa istilah untuk bayi dengan berat 2,000-2,500 g saat lahir,
risiko kematian neonatal adalah empat kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat
15
2,500-3,000 g, dan sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat 3,000-3,500
g. Dalam negara-negara berkembang dengan prevalensi berat badan lahir rendah yang
tinggi, bayi IUGR menyebabkan sebagian besar kematian neonatal. Meskipun hubungan
antara IUGR dan kematian meningkat paling kuat selama periode neonatal awal (tujuh
hari), dan meluas di luar waktu ini. Selain itu, ada peningkatan risiko jangka diare pada
bayi di bawah 2.500 g dan peningkatan risiko pneumonia pada bayi IUGR dalam
negara-negara berkembang (ACCS/SCN, 2002).
IUGR memiliki konsekuensi jangka panjang yang signifikan pada ukuran tubuh,
komposisi, dan kekuatan otot. Bayi IUGR yang baru lahir di negara-negara industri
sebagiannya secara relatif mempengaruhi selama dua tahun pertama
kehidupan. Namun, hal ini biasanya tidak cukup untuk mengimbangi pertumbuhan
prenatal yang terhambat. Bayi ini akan lebih pendek sekitar 5 cm dan lebih ringan 5 kg
pada masa dewasa (ACCS/SCN, 2002).
Beberapa, tetapi tidak semua, studi megevaluasi hasil neurodevelopmental pada
bayi IUGR telah menunjukkan adanya disfungsi neurologis, terutama pada laki-laki
dengan status sosial ekonomi rendah. Disfungsi neurologis berhubungan dengan defisit
perhatian, hiperaktif, kejanggalan, dan prestasi di sekolah buruk. Dampak pada
perkembangan kognitif dan perilaku dalam enam tahun pertama kehidupan masih belum
jelas, meskipun defisit dalam kognisi telah ditemukan pada anak dengan berat badan
lahir sangat rendah (ACCS/SCN, 2002).
Kebanyakan fungsi kekebalan telah terbukti terjadi penurunan pada bayi
IUGR. Semakin besar hambatan pada pertumbuhan janin, semakin besar penurunan
kompetensi kekebalan. Penurunan nilai ini mungkin akan berlanjut sehingga masa
kanak-kanak.. Satu studi menghubungkan bahwa pertumbuhan janin yang tidak
proporsional mengubah konsentrasi imunoglobulin E dalam kehidupan dewasa, dan
juga menghubungkan kepada penyakit autoimun tiroid (ACCS/SCN, 2002).
16
Terdapat bukti dari asosiasi antara pertumbuhan janin terhambat dan tekanan
darah, non insulin dependent diabetes , penyakit jantung koroner, dan kanker dalam
kehidupan dewasa. Hipotesis Barker mengatakan asal-usul penyakit dengan gizi kurang
selama periode kritis pada awal kehamilan dan bayi meningkatan resiko penyakit kronis
pada masa dewasa. Transisi gizi - yaitu pergeseran pola diet dan gaya hidup yang telah
dihasilkan dari urbanisasi dan pembangunan ekonomi yang cepat - dapat mempercepat
munculnya awal undernutrition pada konsekuensi dewasa (Alberta Health & Wellness,
2008).
Dibawah adalah ringkasan konsekuensi pada kejadian IUGR yang sering terjadi,
yaitu;
A. Hipoksia
1. Asfiksia perinatal.
2. Hipertensi pulmonal persisten. Banyak bayi IUGR mengalami hipoksia
intrauterine yang kronis sehingga mengakibatkan penebalan abnormal otot
polos pada arteriol kecil di pulmonal. Akhirnya, aliran darah pulmonal
menurun dan mengakibatkan derajat hipertensi arteri pulmonat berubah. Oleh
karena inilah bayi IUGR beresiko terjadinya hipertensi pulmonal persisten.
Penyakit membrane hialin jarang terjadi pada IUGR karena bayi ini cenderung
mengalami pematangan paru sekunder akibat stress intrauterine kronis.
3. Sindrom distress nafas. Beberapa laporan mengatakan maturasi pulmonal
janin berhubung kait dengan IUGR, sekunder akibat stress intrauterin kronis.
4. Aspirasi mekonium. Terjadi pada 5-15% kelahiran dan biasanya terjadi pada
bayi pasca panjang dan panjang. IUGR umum pada bayi pasca-panjang
(Gamella, 2004)
B. Hipotermia.
17
Termoregulasi berkurang pada bayi IUGR karena hilangnya lemak subkutan.
Bayi IUGR sekunder akibat malnutrisi janin pada akhir kehamilan cenderung menjadi
kurus kering akibat dari hilangnya lemak subkutan. Mereka cenderung lebih mudah
hiportermi berbanding bayi prematur (Gamella, 2004).
C. Metabolik
1. Hipoglikemia. Metabolism karbohidrat serius terganggu, dan bayi IUGR
sangat rawan untuk terjadi hipoglikemi akibat oleh hilangnya simpanan
glikogen dan kurangnya kapasitas glukoneogenesis. Oksidasi asam lemak
bebas dan trigliserida berkurang pada bayi IUGR, dimana hal ini membatasi
sumber simpana alternative. Hiperinsulin, sensitive berlebihan terhadap
insulin, dan defisiensi pelepasan katekolamin waktu hipoglikemia
menyebabkan abnormal pada mekanisme hormon regulasi saat periode
hipoglikemi pada bayi IUGR.
2. Hiperglikemia. Bayi dengan kurang berat badan sangat rendah mempunyai
sekresi insuli yang rendah sehingga menyebabkan hiperglikemia.
3. Hipokalsemia. Hipokalsemia bisa terjadi pada bayi IUGR setelah asfiksia
(Gamella, 2004).
D. Gangguan hematologi. Hiperviskositi dan polisitemia mungkin merupakan hasil dari
meningkatnya kadar eritropoietin sekunder akibat janin hipoksia berhubung dengan
IUGR. Trombositopenia, neutropenia, dan koagulasi profil berubah bisa terlihat pada
bayi IUGR. Polisitemia juga menyumbang terjadinya hipoglikemia dan mengarahkan
terjadinya cedera serebral (O’Brien et al, 2009).
E. Perubahan imunitas. Bayi IUGR mempunyai kadar IgG yang rendah. Tambahan pula,
ukuran timus berkurang 50% dan limfosit darah periferal juga menurun (O’Brien et al,
2009).
18
2.8 Manajemen
Manajemen bayi kecil untuk usia kehamilan mulai dari periode kehamilan itu
sendiri. Diagnosa antenatal merupakan kunci manajemen IUGR yang baik, yaitu
termasuklah;
A. Adanya faktor resiko maternal harus diwaspadai terjadinya IUGR oleh dokter
perbidanan.Selama pemeriksaan antenatal saat IUGR terdeteksi semua
langkah harus diambil untuk mengetahui penyebabnya.
B. Persalinan dan resusitasi.
Kadang-kadang persalinan awal dianjurkan meskipun janin prematur. Hal ini
dilakukan apabila mempertahankan kehamilan lebih beresiko tinggi dari bersalin lebih
awal. Faktor-faktor meliputi:pertumbuhan janin terhenti; distress janin; atau maturitas
paru saat janin cukup bulan dengan ibu dengan hipertensi. Resusitasi berketerampilan
diperlukan karena seringnya terjadi asfiksia pada bayi IUGR (Gamella, 2004) .
19
Gambar 2. Alogaritma resusitasi neonatus (Kattwinkel, 2006)
20
C. Cegah hilang panas tubuh. Diproteksi dari terjadi banyak kehilangan panas tubuh
dengan mengeringkan bayi, menggunakan infant warmer, hat, dan dari termoneutral
persekitaran. Bayi juga diberikan bantuan nutrisi.
D. Hipoglikemia. Sering dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah pada bayi IUGR.
Pada bayi dengan hipoglikemia harus lah diterapi dengan segera menggunakan
dekstrose parenteral.
E. Gangguan hematologi. Bacaan hematokrit harus diperhatikan untuk mendeteksi
terjadinya polisitemia.
F. Infeksi congenital. Banyak infeksi intrauterine secara klinis tidak tampak, dan
skrining untuk infeksi harus dilakukan secara rutin pada bayi IUGR. TORCH dapat
menyebabkan IUGR. Sekitar 60% bayi dengan infeksi rubella kongenital adalah
bayi IUGR. Sekitar 40% dari bayi yang terinfeksi Cytomegalovirus lahir dengan
IUGR.
G. Anomali genetik.Skrining anomaly genetic harus dilakukan dan diindikasi dengan
melakukan pemeriksaan fisik.
2.8 Prognosis
Ketika pertumbuhan intrauterine terhambat terjadi pada awal kehamilan, bayi
menunjukkan simetris dengan pertumbuhan panjang, berat, kepala dan lingkar perut
yaitu semua di bawah referensi 10 persentil untuk suatu usia kehamilan. Ketika
pertumbuhan intrauterine terhambat terjadi pada akhir kehamilan, pertumbuhan bayi
asimetris dengan panjang dan lingkar kepala normal, namun berat badannya rendah
oleh karena proporsi jaringan viseral dan lemak yang lebih rendah. Mortalitas
neonatal bayi IUGR asimetris dilaporkan lebih tinggi berbanding IUGR simetris, tetapi
jika mereka bertahan, mereka memiliki prognosis yang lebih baik untuk pertumbuhan
21
dan pengembangan jangka panjang berbanding bayi IUGR simetris. Bayi IUGR
mengalami relatif sebagian pertumbuhan lebih lambat berbanding dengan bayi-bayi
yang sesuai berat lahir mereka selama satu atau dua tahun pertama kehidupan. Setelah
itu, anak-anak IUGR mempertahankan posisi mereka dalam distribusi pertumbuhan dan
tidak jauh ketinggalan. Mereka tetap lebih pendek sekitar 5 cm dan lebih ringan 5 kg
saat dewasa (ACC/SCN, 2000).
Disfungsi neurologis sering dikaitkan dengan gangguan defisit perhatian,
hiperaktif, lamban, dan prestasi buruk di sekolah. Disfungsi neurologis lebih sering
terjadi IUGR pada anak laki-laki dibanding perempuan, dan juga sering pada anak-anak
dengan keadaan sosial ekonomi rendah. Jika bayi IUGR adalah simetris dan
pertumbuhan kepala terganggu, sepertinya lebih berdampak pada fungsi neurologis dan
tidak jelas apakah intervensi diarahkan kepada bayi ini akan lebih baik. Untuk Bayi
IUGR asimetris, tindakan pencegahan asfiksia seharusnya akan mengurangi prevalensi
cacat berat dan ringan, terutama cerebral palsy dan gangguan mental sering terlihat
dalam bayi (ACC/SCN, 2000). Morbiditas perkembangan saraf terlihat 5-10 kali lebih
sering pada bayi IUGR dibandingkan dengan bayi appropriate gestational age
(AGA). Hasil perkembangan saraf tidak hanya bergantung pada penyebab IUGR sahaja
tetapi juga pada kejadian-kejadian buruk di saat neonatus (misalnya, asfiksia perinatal
atau hipoglikemia). Banyak studi menunjukkan bukti disfungsi otak minimal, termasuk
hiperaktif, rentang perhatian yang pendek, dan masalah belajar (Gamella, 2004).
Bayi dengan kelainan kromosom IUGR utama memiliki 100% timbulnya cacat.
Bayi dengan adanya bawaan infeksi seperti rubella kongenital atau infeksi
sitomegalovirus dengan mikrosefali memiliki hasil yang buruk, dengan tingkat cacat lebih
dari 50%. Selain itu, bukti epidemiologi menunjukkan bahwa obesitas, diabetes insulin-
tahan, dan penyakit jantung lebih umum di antara orang dewasa yang IUGR saat lahir
(Gamella, 2004).
22