iv. curso de actualizaciones diagnósticas y terapéuticas 2018 clinica en... · 2020-02-05 ·...

Academia Nacional de Medicina

IV. Curso de Actualizaciones Diagnósticas y Terapéuticas

2018m

Relación Clínica en Situaciones DifícilesHumanismo aunque el tiempo apremie:

En la Emergencia Hospitalaria

Ac. Augusto J. Müller Grasm

13 de agosto de 2018

Contenidos

I) Relación médico-paciente

II) Características de la emergencia. Dificultades y desafíos

III) Dificultades vinculadas a los aspectos técnicos

IV) Dificultades vinculadas a los aspectos bioéticos

V) El diagnóstico

VI) Dilemas éticos

VII) La visión de la persona

VIII) Modelo para tomar decisiones rápidas

IX) La legislación

I) Relación médico-pacienteEtapas históricas

• Medicina hipocrática y paternalismo

• Siglos XVIII y XIX. Medicina científica y positivismo

• Época actual

Hipócrates de Cos

(c. 460 a. C.- c. 370 a. C.)Beca, J.P. Relación clínica. Conferencia presentada en el Panel “El Paciente Terminal”. V Seminario de Bioética. Academia Chilena de Medicina, 3 de agosto de 2015.

¿Relación médico-paciente o relación clínica?

Hoy resulta más adecuado reemplazar la denominación de relación médico–paciente por “relación clínica”, para hacerse cargo así de la complejidad de esta relación, que ha cambiado radicalmente (J. P. Beca)

• Varios médicos

• Una gama amplia de profesionales

• Estudiantes

• InstitucionesBeca, J.P. Relación clínica. Conferencia presentada en el Panel “El Paciente Terminal”. V Seminario de Bioética. Academia Chilena de Medicina, 3 de agosto de 2015.

Medicina centrada en la persona (¿o “ejercicio de la medicina”

centrado en la persona?)

Dr. Juan Enrique Mezzich

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Dr. Óscar Cluzet. Presidente de la Red Latinoamericana de Medicina Basada en la Persona

Relación clínica en la época actual

• El paciente es un ciudadano capaz de comprender lo que le ocurre

• Se relaciona primero con la familia y se asesora en Internet. Confía poco en el sistema

• Cliente demandante que tiene derecho a decidir

• Medicina ejercida en instituciones, despersonalizadas, de alto costo

• Médicos muchas veces no conocidos

• Hiperespecialización: muchos profesionales y estudiantes

Beca, J.P. Relación clínica. Conferencia presentada en el Panel “El Paciente Terminal”. V Seminario de Bioética. Academia Chilena de Medicina, 3 de agosto de 2015.

Los modelos de Ezekiel y Linda Emanuel

Emanuel E.J., Emanuel L.L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992; 267: 2211-1126

Visiones bioéticas en la relación clínica actual

• Profesionales: no maleficencia y beneficencia

• Pacientes: autonomía

• Familiares: subrogación representativa (considerando los tres principios)

• Sociedad e instituciones: distribución y justicia


Un paradigma ideal

• Un completo sustento tecno-científico basado en las mejores evidencias y los más adecuados recursos

• Un ejercicio humanista, centrado en la persona

• Ausencia de intereses espurios

II) Características de la emergencia. Dificultades y desafíos

• La interacción entre paciente y médico de emergencia es diferente a otras

• Los pacientes críticos no escogen muchas veces la ambulancia que usan o el hospital al cuál van

• Los médicos de medicina de emergencia usualmente no conocen al paciente, la familia, o sus valores

• Los médicos de emergencia deben integrar valores personales, culturales, religiosos, o de la comunidad del paciente y equilibrarlos con sus propias éticas personales y profesionales

Kenneth Iserson http://www.reeme.arizona.edu/materials/Etica-MedEmergencia.pdf

Paradigma vigente y desafíos en la emergencia

Desarrollar una ética de la relación clínica:

• cada parte asume lo suyo

• en clave técnica, científica y humana

• compromiso personal con el enfermo

• persona que tiene sus valores, temores, esperanzas, proyectos de vida, y contextos


Los fundamentos éticos siguen siendo los mismos. Las obligaciones morales con cada paciente no pueden cambiar.

Decisiones éticas y buena información

Las buenas decisiones, éticas y clínicas, empiezan con buena información

Pero, los médicos de emergencia deben:

• Actuar rápida y decisivamente sin el beneficio de buena información

• Con muchos pacientes críticamente enfermos y heridos, ellos deben actuar para el mayor interés del paciente, en ocasiones sin saber lo que el paciente o su sustituto quieren

• Tienen poco conocimiento acerca del paciente, poco o nada de acceso a la historia médica del mismo, resultados de pruebas, sus deseos sobre el tratamiento, ni a su médico regular


Desafío central, general

Poder efectivizar el derecho del paciente a decidir serena y libremente después de haber comprendido -o anticipado- su diagnóstico, pronóstico y alternativas

http://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6735.phphttp://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/3_abordaje_inicial.pdf

Algunos desafíos particularesMuerte encefálica - Donación de órganos -

Transplantología - Eutanasia - Órdenes de no resucitar -Muerte con dignidad - Futilidad - Consentimiento

informado - Autonomía e integridad de los pacientes -Racionalización de los recursos - Reanimación

Un desafío asociado

La gestión del riesgo (del paciente y del equipo de salud)

• El error médico es frecuente en la práctica médica y prevenible en un alto porcentaje

• Muchos de ellos están relacionados a la cultura organizacional existente en el lugar de desempeño

• Cuando ocurre, el énfasis debe ser reconocer cuáles fueron las barreras de contención que fallaron

BIOMEDICINA, 2011, 6 (3) 36 - 47 ISSN 1510-9747 Medicina de Emergencia Gestión de seguridad del paciente en la emergencia Dra. Ana Cristina Ayala, Dra. Ana Elena Mieres

https://www.vtv.com.uy/noticias/ataques-a-ambulancias-preocupacion-de-los-trabajadores-de-la-salud-tras-incremento-de-robos-a-ambulancias/attachment/ataques-a-ambulancias-preocupacion-de-los-trabajadores-de-la-salud-tras-incremento-de-robos-a-ambulancias-2/

http://ecos.la/UY/9/actualidad/2017/09/03/16908/fugo-peligroso-preso-que-era-atendido-en-instituto-de-traumatologia/

La gestión del riesgo

Diferencias y dificultades en emergencia

• Quizás el campo de la medicina que ha generado los mayores retos éticos

• Se rige por los mismos principios y metas que el resto de la medicina, aunque el criterio de prioridades puede variar

La atención urgente y/o en un servicio de urgencias implica algunas diferencias técnicas, y por tanto también éticas y médico-legales, respecto a otros ámbitos de ejercicio, que generan las consiguientesdificultades, que afectan la relación clínica

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/3_abordaje_inicial.pdf

Garrido, Juan Antonio; Solloso, Carmen. Relación médico-paciente, asistencia y problemas éticos en el servicio de urgencias. Etica de los Cuidados. 2008 ene-jun;1

E. Moreno Millán. Variabilidad de la práctica clínica en la atención a urgencias y emergencias. emergencias 2007;19:222-224

III) Dificultades vinculadas a los aspectos técnicos

• Ámbito físico

• Masificación

• Uso de la historia clínica

• Gravedad

• Presión asistencial

• Riesgos, estrés y burnout

• Triage

• Toma de decisioneshttp://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6735.php

IV) Dificultades vinculadas a los aspectos bioéticos

• Posibilidad de respetar los principios

• Información y relación con familiares

• Malas noticias. Limitación del esfuerzo terapéutico

• Alta voluntaria como manifestación del derecho de los pacientes a rechazar tratamientos

• Atención a menores

• Obstáculos para el respeto a la confidencialidad e intimidad

• Problemas vinculados a procesos de aprendizajehttp://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6735.php

Las Comisiones de Bioética Asistencial en la emergencia

• Dificultades para su activación y funcionamiento

• Los consultores en bioética clínica

http://medicina.udd.cl/centro-bioetica/files/2011/09/consultores-en-etica-clinica-y-sus-funciones-JP-Beca.pdf

Los principios clásicos en la emergencia

No maleficencia: menor sustento de seguridad

• Seguridad o retraso

• Prioridades diagnósticas y terapéuticas

Justicia:

• Dificultad para comprender el triage (prioridades “de individuo”) y la docencia

• La tutela de la docencia

http://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6735.php

Autonomía y beneficencia:

• Consentimiento informado. Uso y excepciones

• Voluntades anticipadas

• Juicio sustitutivo, representativo, de familiares

• Criterio del mayor beneficio o mejor interés

• Menores

Tener en cuenta y respetar los valores y proyecto de vida peculiar de cada paciente también en los servicios de urgencias aumenta la complejidad del proceso de decisión, pero también la calidad ética, y por tanto la calidad asistencial

http://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6735.php

Obligaciones éticas y profesionales de los profesionales médicos de emergencia

1. Salvar vidas, cuando sea posible

2. Aliviar el dolor y sufrimiento, ¡siempre!

3.Consolar a pacientes y sus familias, ¡siempre!

4.Protegerse contra heridas a si mismos, al personal y a los pacientes, ¡siempre!

Ellos deberían asegurar primero su propia seguridad, después la seguridad del equipo, y finalmente la seguridad del paciente


Valores clave de la práctica médica

La solidaridad: tomarse en serio la situación de otros y actuar en su apoyo. Incluye la primacía del bienestar del paciente, el respeto a las decisiones autónomas y la justicia

El criterio profesional autónomo: estar actualizado y entrenado, y actuar con prudencia. Incluye valores como el saber científico, el saber hacer, el saber prudencial y una autonomía profesional responsable

La confiabilidad: consiste en hacerse digno de confianza y requiere competencia, transparencia y vínculo

Santiago Álvarez Valores clave en la práctica médica. EIDON, nº 46 diciembre 2016, 46:83-93 DOI: 10.13184/eidon.46.2016.83-93

V) El diagnóstico: ¿Hasta qué punto es un problema?

Objetivo: Determinar la existencia de problemas éticos en el proceso asistencial de los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) e identificar los más frecuentes, mediante el diseño de una encuesta específica con 34 ítems

Emergencias 2011; 23: 283-292

• Los conflictos éticos se presentan en los SUH con “cierta frecuencia” (semanalmente), según el 57,9% (n = 66)

• El 75,2% (n = 85) de los profesionales resuelven los conflictos éticos con la ayuda de un compañero.

• El 81,6% (n = 93) no ha tenido ningún tipo de formación específica en bioética.

• Los conflictos éticos más frecuentes son los del final de la vida (43,9%) y los de confidencialidad y secreto profesional (36,0%).

• La mayoría de los profesionales (76,8%) indica que debe realizarse una información exhaustiva del proceso asistencial para preservar el cumplimiento del principio de autonomía bien informado.

Emergencias 2011; 23: 283-292

Resultados

Conclusiones

• La bioética debe estar integrada en el proceso de formación continuada específica del personal sanitario de urgencias

• Los conflictos éticos se presentan con frecuencia y se resuelven con la consulta a un compañero.

• Los Comités de Ética Asistencial deberían articular modelos de resolución urgente de estos problemas éticos que se plantean a los profesionales de urgencias

Emergencias 2011; 23: 283-292

Lo mismo pasa en atención primaria

Toma de decisiones y bioética

Se seleccionaron 14 relacionados con la bioética

Uno solo relacionado con la emergencia:

Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 304-14 Toma de decisiones en (bio)ética clínica: enfoques contemporáneos http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242131

(Hasta 31-12-2014)

Consentimiento informado y rechazo del tratamiento: desafíos para médicos de emergencias. Moskop JC. Informed consent and refusal of treatment: challenges for emergency physicians. Emerg Med Clin North Am. 2006;24(3):605-18.

VI) “Dilemas” éticos

Conflicto entre dos (o más) valores, habitualmente:

1. Valores del paciente contra valores del médico

2. Autonomía del paciente contra beneficencia del médico

“Condenado si haces; condenado si no.”(entre Escila y Caribdis*)

En medicina de emergencia se debe encontrar una resolución rápida al dilema. ¡El no actuar, o demorar por confusión o miedo, no es aceptable!

*Pedro Montano, citado por Guido Berro


Escila, de Johann Heinrich Füssli.

1741-1825

¿Cómo resolver los dilemas?

1. Reconocer el dilema ético

2. Pensar y planear por adelantado para estosproblemas

3. Determinar la verdadera pregunta y la mejorrespuesta

4. Determinar el curso de acción: decidir

5. ¡ACTUAR!


Preguntas clave en relación a las decisiones

1. ¿Quién toma las decisiones?

¿Son el mismo el que propone -el médico-, el que decide -el paciente-y el que actúa -el equipo asistencial-?

2. ¿Cómo son tomadas las decisiones?

3. ¿Qué valores son usados para tomar las decisiones?


Una pregunta central, cuando decide el paciente:

¿Tiene éste capacidad para tomar decisiones?

1. ¿Comprende las opciones disponibles, tal como son presentadas?

2. ¿Comprende los riesgos y beneficios de las opciones disponibles?

3. ¿Puede relacionar su decisión a ciertos valores estables? (¿Porqué tomó la decisión?)

Los tres requisitos deberían cumplirse


VII) La visión de la persona

Los preceptos morales que apoyan las decisiones éticas vienen de:

• Valores comunales (sociedad, comunidad)

• Valores culturales

• Valores del Paciente — ¡El factor más importante! Los valores personales del paciente guían las decisiones


¿Porqué son los valores del paciente tan importantes en la medicina de emergencia?

1. Interacción entre paciente y médico de emergencia es diferente a otras. Los médicos de medicina de emergencia usualmente no conocen al paciente, la familia, o sus valores

2. Los médicos de emergencia deben integrar rápidamente valores personales, culturales, religiosos, o de la comunidad del paciente y equilibrarlos con sus propias éticas personales y profesionales, para ejercer una medicina humanista


Decisiones Éticas y Buena Información

• Las buenas decisiones, éticas y clínicas, empiezan con buena información. Esta incluye los valores del paciente y su familia

• Los médicos de emergencia deben actuar rápidamente y decisivamente, frecuentemente sin el beneficio de buena información

• Con muchos pacientes críticamente enfermos y heridos, ellos deben actuar para el mayor interés del paciente sin saber lo que el paciente o su sustituto valoran y quieren


VIII) Modelo para tomar decisiones rápidas en Medicina de Emergencia

1. ¿Es esto un tipo de problema ético para el cuál yaexiste una regla o es al menos suficientementesimilar para que la regla pueda ser razonablementeextendida para cubrirlo?

¿SÍ? ¡Siga la regla! ¿NO?

2. ¿Hay una opción que dará tiempo para deliberar sin riesgo excesivo al paciente?

¿SÍ? Tome esa opción ¿NO? Kenneth Iserson http://www.reeme.arizona.edu/materials/Etica-MedEmergencia.pdf

¿NO?

3. Escoja un curso de acción posible y aplique:

a. Prueba de Imparcialidad (Regla Dorada: ¿Es objetiva y racional la opción elegida? ¿Responde a la lex artis?)

b. Prueba de Universabilidad (¿Deberían todos los médicos de emergencia hacer esto?)

c. Prueba de Justificación Interpersonal (¿Puede justificarse lo actuado?)


Ley 18.335: derechos (III), dignidad (IV), conocimiento (V), privacidad (VI)

Artículo 11

“Todo procedimiento de atención médica será acordado entre el paciente o su representanteluego de recibir información adecuada, suficiente y continua, y el profesional de salud...”

IX) La legislaciónUn tema central: el Consentimiento Informado

26 de agosto de 2008

Decreto 274/2010, reglamentario de la Ley Nº 18.335

Artículo 16

“El otorgamiento del consentimiento informado es un derecho del paciente y su obtención un deber del profesional de la salud.”

Artículo 24

“El consentimiento informado será otorgado personalmente por el paciente, salvo en los siguientes casos:...”

8 de setiembre de 2010

Aplicación y excepción en la emergencia

Artículo 11, Ley 18.335

Artículo 22 del decreto 274/2010Circunstancias de excepción (estado de necesidad):

“Cuando mediaren razones de urgencia oemergencia, o de notoria fuerza mayor, y las circunstancias no permitan demora por existir riesgo grave para la salud del paciente, o cuando se esté frente a patologías que impliquen riesgo cierto para la sociedad que integra … se dejará precisa y fundada constancia en la historia clínica.”

En estos supuestos se da prioridad a la salud y la integridad física frente a al derecho del paciente a decidir.

No se trata de pacientes que ya expresaron una voluntad anticipada contraria a un tratamiento, sino de quienes no la expresaron.

Rodríguez H. Consentimiento informado en la práctica clínica. An Facultad Med (Univ Repúb Urug). 2017;4(Sup 2):22-30

• Escaso espacio para una decisión médica inconsulta•m

• Casi nula participación del Juez Letrado competente•m

• Ámbito de la confidencialidad y el secreto médico

Sustitutos usando valores del paciente

• Sustituyendo el juicio (lo que “él dijo” que iba a querer)

• Criterio del -supuesto- mejor interés. (lo que “yo creo” que sería mejor para él)

Frecuentemente, los sustitutos deben usar el “criterio del mejor interés”, ya que no saben que es lo que el paciente quisiera hacer en una situación particular


Excepciones y sustitutos(Artículo 24 del decreto 274/2010)

a. Tratándose de niños, niñas y adolescentes no emancipados ni habilitados de edad, ... por sus representantes legales...

c. Los pacientes legalmente capaces pero en situación de manifiesta imposibilidad de otorgar el consentimiento o que no se encuentren psíquicamente aptos para ello, ... por su cónyuge o concubino o, en su defecto, por su pariente más próximo. A falta de familiares por consanguinidad o afinidad, ... haciendo constar tal circunstancia, podrá comunicar con anticipación al servicio de salud el nombre de otra persona allegada que podrá representarlo para el otorgamiento del consentimiento informado

d. Tratándose de pacientes en estado terminal de una patología incurable e irreversible que no hayan expresado su voluntad conforme al Artículo 2 de la Ley Nro. 18.473 y que se encuentren incapacitados de expresarla, la decisión de suspender los tratamientos o procedimientos que implica el ejercicio del derecho reconocido en el Artículo 1 de la citada Ley, deberá adoptarse siguiendo los procedimientos y requisitos que establece la misma...

Otro tema central: las Voluntades anticipadas. Ley Nº 18.473

Orden de no hospitalizar / no reanimar

Artículo 1º Toda persona mayor de edad y psíquicamente apta, en forma voluntaria, consciente y libre, tiene derecho a oponerse a la aplicación de tratamientos y procedimientosmédicos salvo que con ello afecte o pueda afectar la salud de terceros.

Pacientes en estado terminal de una patología incurable e irreversible que

no hayan expresado...Ley 18.473

Artículo 7º En caso que el paciente en estado terminal de una patología incurable e irreversible certificada de acuerdo con las formalidades previstas en el artículo 5º de la presente ley, no haya expresado su voluntad conforme al artículo 2º de la presente ley y se encuentre incapacitado de expresarla, la suspensión de los tratamientos o procedimientos será una decisión del cónyuge o concubino o, en su defecto, de los familiares en primer grado de consanguinidad,sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 8º de la presente ley.

Otros aspectos de la Ley N.º 18.473 relevantes en emergencia

• Tratamientos y procedimientos médicos que prolonguen la vida en detrimento de la calidad de la misma

• Estado terminal de una enfermedad incurable e irreversible

• Estado de incapacidad

• Por escrito, firma, testigos

• Revocación

• Representantes y concurrencia entre ellos

• Notificación a la Comisión de Bioética

• Objeción de conciencia

El paternalismo genuino aplica en…

…ciertas circunstancias en las que el paciente

no puede ejercer su autonomía*, pero en el

entendido de que, al ir recuperando este sus

capacidades, aceptará la decisión que hemos

tomado en representación suya y estará de

acuerdo en que hicimos lo mejor para él.

Berro, G. Consentimiento informado. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 17-31 pdf

* y no hay presentes sustitutos válidos

Y un tema central más: la confidencialidad

Un caso particular: la denuncia del delito*

1. Los médicos no estamos obligados a denunciar delitos, salvo que se tratara de funcionarios públicos y el delito se cometiera en su repartición o en su perjuicio

2. Los médicos estamos obligados a respetar el secreto profesional y la confidencialidad del acto médico. El incumplimiento de esta obligación nos expondría a eventuales acciones penales, civiles, administrativas y éticas

3. La Medicina es una profesión socialmente reconocida y legalmente regulada, por lo que su ejercicio enmarcado en los principios que la rigen, excluye la antijuridicidad de su accionar

Hugo Rodríguez Almada. Comentarios sobre el secreto médico. Rev Méd Urug 2017; 33(1):5-6

Ley N.º 19.286 -Código de Ética Médica-, Arts. 3, 22, 23 y 77 Código Penal, Art. 177 Código del Proceso Penal, Art. 220

*Cátedra de Medicina Legal. Comunicado público sobre secreto médico y denuncia de los delitos

Bibliografía

Muchas gracias por su atención

En atención primaria

https://ac.els-cdn.com/S0212656710001083/1-s2.0-S0212656710001083-main.pdf?_tid=2c2b0344-87eb-4cde-88a2-a9e0e1e0e4d1&acdnat=1526412119_ef7fa1f75d4baafc52deabc6561ddabe

Relación clínica y problemas éticos en atención primaria, São Paulo, Brasil. Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli Escuela de Enfermerıa, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil

iv. curso de actualizaciones diagnósticas y terapéuticas 2018 clinica en... · 2020-02-05 ·...

Documents