TES FAAL HATI (TFH)Tes Fungsi Hati (Liver Function Test =LFT) tes penyakit hati (liver disease test)Departemen Patologi KlinikFakultas Kedokteran Universitas Airlangga

TUJUAN DAN MANFAAT KULIAH TFHPada akhir masa perkuliahan diharapkan mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi semester IV dapat mengerti tentang :Deteksi - gangguan fungsi hati - penyakit hatiDeteksi penyebab - gangguan fungsi hati - penyakit hati 3.Derajat gangguan fungsi/penyakit hati Evaluasi * Perjalanan Penyakit * Hasil terapi * Prognosis

LIVER FUNCTION TESTSFungsi sintesisFungsi ekskresi

LIVER DISEASE TESTSIntegritas hepatositPenanda virus hepatitisPenanda tumorotoantibodi

FUNGSI LIVER METABOLISME - BIO-SINTESIS DETOKSIFIKASI EKSKRESI .. ..

KETERBATASAN T.F.H. 1. Fungsi metabolik hati beragam2. Kapasitas cadangan fungsi hati besar3. Korelasi dg derajat kerusakan hati tidak linier4. Sensitivitas thd kerusakan jar hati tidak sama5. Spesifisitas tidak sama

tdk ada tes tunggal yg dpt deteksi slrh peny hati perlu sekelompok tes (battery test)

Macam T F H1.Tes utk mengetahui gangguan fungsiA.- Uptake : bilirubin- konjugasi : bilirubin - ekskresi: BSP, bilirubin, asam empedu- sintesis : albumin faktor koagulasi, kolinesterase2.Tes utk integritas sel : AST, ALT, LDH3. Tes utk kolestasis : ALP, Gamma GT, 5NTTes utk etiologiMarker hepatitis CEAAFP -- PIVKA II

METABOLISME BILIRUBIN Destruksi eritrosit (RES 80-85%,SuTul 15-20%) Globin Hb protein pool Heme myoglobin,sitokrom oksidase,katalase Fe Biliverdin Bilirubin bebas + albumin (unconjugated bilirubin) protein y,z UDP glukuronyltransferase as. glukuronat conjugated bilirubin 2-5%

C.B. 80% ke feces Stercobilin(ogen) urobilinogen 20%Sirkulasi enterohepatik urobilin(ogen)

BILIRUBIN SERUM bilirubin : unconj.bilirubin bilirubin : bilirubin monoglukuronide bilirubin : bilirubin diglukuronide bilirubin : conj.bilirubin - albumin

HIPERBILIRUBINEMIA Klinis : - bila:-bilirubin total > 40 mol /(2.5mg/dl) ICTERUS (JAUNDICE) - bila:-bilirubun unconjugated > 15 mg/dl KERN ICTERUS (trtm pd anak2)Kausa:1. Produksi 2. Gangguan . Uptake . Konjugasi . Ekskresi3. Refluks empedu : . kerusakan .hepatosit .saluran empedu

BILIRUBIN TAK TERKONJUGASI UNCONJUGATED BILIRUBIN = BilirubinMeningkat pada :Peningkatan produksi : hemolisisGangguan up take :-sepsis, puasa lama,-obat (rifampisin, novobiosin),-kontras kolesistografi. - sindroma Gilbert

Gangguan konjugasi :-Neonatal jaundice (trtm bayi prematur) enz glukuronil-transferase belum aktif-penyakit hati yang berat (hepatitis, sepsis)-beberapa macam obat : - kloramfenikol - pregnanediol breast-milk jaundice - defisiensi glukuronil transferase herediter sindroma Criggler Najjar

BILIRUBIN DIREK ( CONJUGATED BILIRUBIN ) Mono CB = Bilirubin Di CB = Bilirubin

Meningkat pada : hepatitis,sirosis hepatis, payah jantung kongestif, penyakit hati metastatik. kolestasis intra dan ekstra hepatik gangguan ekskresi fungsional (kongenital) :Sindroma RotorSindroma Dubin-Johnson.

UROBILIN(ogen) URINE

Meningkat pada :Produksi bilirubin KonstipasiGangguan enterohepatic circulation (ehc).

UROBILIN(ogen) URINE

Menurun pada :Obstruksi sal. EmpeduIntra hep.Extra hep.Flora usus DiareGangguan faal ginjal.Arti penting urobilin urine pada penderita ikterus bila negatif : berarti ikterus obstruktif.

BILIRUBIN URINEBila ( + ) Selalu patologis

Dx dini hepatitis virus : bilirubin urine sdh ( + )sebelum ikterussebelumbili total serum bili direk serumPada fase penyembuhan: bilirubin urine sdh ( - )sebelum bilirubin serum normal.

BILIRUBIN DELTA ( Bilirubin )CB yang lama dlm peredaran darah lama kontak dg albumin ikatan kovalen dg albumin (Irreversible) tidak dapat keluar melalui urine.. bereaksi langsung dengan reagen diazo bilirubin direk Pd hepatitis fase penyembuhan sering terjadi: kadar bilirubin direk serum masih tinggi, sedangkan bilirubin urine sudah negatif.

PEMERIKSAAN LAB. BILIRUBINBILI DIREK :BILI + REAGEN DIAZO AZOBILI = BILI CONJ.

BILI INDIREK : BILI + REAGEN DIAZO ACCELERATOR AZOBILI = BILI CONJ + UN CONJ ( = BILI TOTAL)

BILI UNCONJUGATED = BILI TOTAL BILI CONJUGATED.

JENIS IKTERUSDARAHURINEFAECES

STERCOBILIN

BILI. KONJ.BILI. UN-KONJ.BILIUROBILIN

PREHEPATIK HEMOLISIS

HEPATIK- GILBERT- CRIGLER-NAJJAR- DUBIN-JOHNSON- ROTOR HEPATITIS

POSTHEPATIK- OBSTRUKSI INTRA HEP. EKSTRA HEP.-

--+++

++

-

-

-SERING MRPK GEJALA DINI PENY HEPATOBILIER -IKTERUS TIDAK SELALU KRN PENYAKIT HATI-PENY HATI DAPAT TANPA IKTERUS

-DIBAGI :1. PREHEPATIK ( PENYAKIT HATI(-) )2. HEPATIK ( PENYAKIT HEPATOSELULER )3. POST HEPATIK (KOLESTASIS OBSTRUKSI)

SERING SALING TUMPANG TINDIH HIPERBILIRUBINEMIA

IKTERUS PREHEPATIKKAUSA :

1. PRODUKSI BILI 2. IKTERUS KONGENITAL

IKTERUS HEPATOSELULERKAUSA :KERUSAKAN HEPATOSIT - HEPATITIS - ANOXIA -GANGGUAN KONJUGASI -OBSTRUKSI INTRA HEPATIK - SIROSIS -SPACE OCCUPYING LESIONS

IKTERUS POSTHEPATIK

TANDA : - ALP - SINTESIS O.K. INDUKSI - OBSTRUKSI - BILI TGT DERAJAT OBSTRUKSI .KLASIFIKASI :1. EKSTRA HEPATIKSEBAB: A. KHOLELITIASIS * B. TUMOR * C. STRIKTURA D. ATRESIA BILIER E. KOLANGITISGAMBARAN KHAS : ALP BILI ALT N / RINGAN

2. INTRA HEPATIKSEBAB : A. HEPATITIS VIRUS ( KOLESTATIK )OBAT : CHLORPROMAZINE, STEROIDINFILTRASI TUMORD. SIROSISE. KOLANGITISF. ATRESIA BILIER

DD/.- HEPATITIS AKUT VIRUS- OBSTRUKSI EKSTRA HEPATIKTFH HANYA BERGUNA PADA STADIUM AWAL.

H A V OBSTRUKSIALPN < 3 x N > 3 x NALT10 100 x N < 10 x N

GARAM EMPEDUUSUS HALUS SEL HATI Sal Empedu KOLON 20%

KOLESTEROLASAM EMPEDUPRIMER( AS. KOLAT DAN KENODEOKSIKOLAT )ASAM EMPEDUSEKUNDER( AS. DEOKSIKOLAT DAN AS. LITOKOLAT)> 99% E H CV. PORTA80%

SINTESIS PROTEINALBUMIN + GLOBULIN ( 80% )FAKTOR KOAGULASI PLASMAAPOLIPOPROTEINALPHA-1 ANTI-TRYPSINHAPTOGLOBINTRANSFERRINCHOLINESTERASE GLOBULIN DIBENTUK DI JAR RES B-lymphocyte

PERUBAHAN FRAKSI PROTEIN YANG PALING BANYAK PADA PENYAKIT HATI ALBUMIN TERGANTUNG 2 FAKTOR : 1.DERAJAT PENY. HATI NILAI PROGNOSTIK 2.DURASI PENYAKIT HATI

GLOBULIN - OLEH KRN GLOBULIN

KAPASITAS CADANGAN SINTESIS PROTEIN BESAR ALBUMIN berarti KERUSAKAN HEPATOSIT LUAS dan BERAT

WAKTU PARUH ALBUMIN CUKUP LAMA ( 20 HARI ) bila ALBUMIN berarti KERUSAKAN HEPATOSIT SDH BERLANGSUNG LAMA

HEPATITIS VIRUS AKUT BIASANYA ALBUMIN TDK .ACUTE FULMINANT HEPATITIS ALBUMIN

FAKTOR KOAGULASI PLASMA

disintesis oleh hepatosit - kecuali faktor III,IV,VIIIpenyakit hati diffus gangguan sintesis faktor koagulasi.sintesis faktor II, VII, IX & X (prothrombin complex) perlu vit K. test : PPT

PPT TIDAK SPESIFIK utk PENY. HATI DAPAT TERJADI PADA :GANGGUAN KOAGULASI KONGENITALOBAT ANTI VIT KDEFISIENSI VITAMIN K.GANGGUAN ABSORBSI VIT K

D.D/. : SUNTIK VIT. K 5 mg 24 JAM PPT ?

CHOLINESTERASE( C H E )-Penyakit hati kronis, sirosis, hepatitis akut fulminan.-Malnutrisi.-Keracunan insektisida (organofosfat) AKTIVITAS , SINTESIS NORMALPada hepatitis akut CHE prognosis buruk.

CHOLINESTERASE.. PESTISIDA: -phosphat organik ( diazinon, malathion ) - karbamat ( carbaryl ) berikatan irreversibel dengan serine hydrolase: -Acetylcholinesterase ( syaraf ) - Pseudocholinesterase ( hepatosit ) - RBC cholinesterase ( eritrosit ) aktivitas

Hepatocyte with cell organelles(schematic representation)and localization of thediagnostically most importantenzymes etc

1. Stellate Kupffer cell2. Space of Disse3. Granular endopl. retic:ChE4. Smooth endopl. retic5. Mitochondrion: GlDH,ASAT6. Bile canaliculi:ALP,LAP,G-GT7. Nucleus8. Lysosomes :hydrolases9. Cytoplasm:LDH,ALAT,ASAT Iron

LOKASI ENZIM DALAM HEPATOSIT

TRANSAMINASE SERUMSGOT:Serum Glutamic Oxaloacetic TransaminaseatauAST:ASpartate amino TransferaseTerdapat pada mitokondria dan sitoplasmaTerutama pada :jantung, hati, otot skelet, ginjal, pankreasSGPT:Serum Glutamic Pyruvic Transaminase.atauALT:Alanine amino TransferaseTerutama pada sitoplasma: hati, jantung, ginjal, otot skelet.

AST dan ALTDalam sitoplasma hepatosit: - AST 1,5 2 x ALTWaktu paruh : - AST ~ 18 jam - ALT ~ 48 jam awal hepatitis akut AST > ALT > 48 jam kmd ALT > AST

Kerusakan sel hati ringan terutama ALT meningkat.Kerusakan sel hati berat/nekrosis terutama AST meningkat.

Aminotransferase :enzim yang mengkatalisis perpindahan reversibel satu gugusan amino dari asam amino ke asam alfa-keto.

KERUSAKAN SEL HATIHepatitis virus transaminase Nekrosis oleh karena toksin transaminase Cholestasis, sirosis transaminase

TRANSAMINASE INDIKATOR SENSITIF KERUSAKAN / NEKROSIS HEPATOSITPADA HEPATITIS VIRUSTransaminase lebih dahulu dp yg lain ~ 1 minggu sebelum hiperbilirubinemia Bila transaminase tetap tinggi , yang lain sdh normal PERSISTEN

TRANSAMINASE ..

PEDOMAN D.D/. PENYAKIT HEPATOBILIER> 10 xBATAS ATAS NORMAL KERUSAKAN SEL HATI AKUT.< 10 x BATAS ATAS NORMAL TIDAK SPESIFIK - KERUSAKAN SEL HATI MENAHUN, - KOLESTASIS, PENY HATI INFILTRATIF.

RASIO AST/ALT ( de RITIS )Biasanya tidak banyak berarti,kecuali bila: - rasio>2 dg ALT < 300U/L : hepatitis alkoholik - rasio > 3 : hepatitis alkoholik - pasien sirosis/hipertensi portal + rasio > 3: sirosis bilier primer - pe AST < pe ALT : - hepatitis virus - ikterus posthepatik - kolestasis intrahepatik

RATIO AST /ALT ( DE RITIS )Biasa dipakai bila kenaikan transaminase tidak terlalu tinggi< 1 KERUSAKAN HATI AKUT.> 1 KERUSAKAN HATI MENAHUN / SIROSIS

DASAR :ALT KERUSAKAN MEMBRAN.AST KERUSAKAN ORGANEL + KERUSAKAN MEMBRAN

LACTATE DEHYDROGENASE( LDH )Terdapat dalam semua jaringan tubuh.Bukan indikator yang peka dan tidak spesifik untuk nekrosis sel hati ( kecuali LDH5 ).Juga pada :Kerusakan organ lain: jantung, ginjal.Keganasan.HemolisisMengkatalisis perubahan laktat piruvat (Reversibel).

ALKALI PHOSPHATASE( ALP )Tdpt dlm sel : TULANG, USUS HALUS, HATI, PLASENTA ( TLG 40 70% DLM SERUM)PADA ANAK 2 3 X DEWASA.INDIKATOR YANG PEKA . KOLESTASIS - INTRA HEPATIK - EXTRA HEPATIK

. PENY HATI INFILTRATIF - TUMOR/ GRANULOMA KOLESTASIS BIASANYA > 3 x BATAS ATAS NORMAL.

ALP MENINGKAT PADA : PENYAKIT PAGET, METASTASIS TUMOR- TULANG, HODGKIN STAD. I & II, PYELONEPHRITIS AKUT, ENTERITIS REGIONALIS, KEHAMILAN, FRAKTUR

GAMMA GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE( GGT )Terdapat pada jaringan hati, sistem bilier, ginjal (epitel tubuli ginjal)Indikator sensitif thd kolestasisTidak spesifik oleh karena pada :Penyakit neurologikPost infark miokard.Obat yang merangsang sintesis GGT (antikonvulsan, barbiturat, alkohol) Tidak terdapat pada tulang

FETOPROTEIN( A F P )1 GLOBULIN - JAR. HATI EMBRIONAL, - YOLKSAC - USUS JANIN NORMAL. - SERUM BAYI SAMPAI UMUR 6 MINGGU.KEGANASAN HEPATOSIT PRIMER ORG DEWASA PRODUKSI PADA :40 80 % HEPATOMA30% TERATOBLASTOMA

CARA RIA / ELISA : - 80-90% HEPATOMA HEPATITIS VIRUS AKUT TUMOR HATI METASTATIK TUMOR LAMBUNG.( < 500 ng/ml )

PEMERIKSAAN TITER AFP SERIAL 1. Meramalkan timbulnya hepatoma pada penderita : - sirosis- hepatitis B,C2. Prognosis pengobatan ( operasi, radiasi, obat )

N : 10 ng/mlUmur 1 th : 30 ng/ml

PIVKA - II Protein Induced by Vit. K Absence / Antagonist II.Merupakan protrombin AbnormalTerbentuk akibat def. vit K atau pemakaian antagonis F-II.Pe kadar PIVKA II - ada hub.nya dg hepatoma. - sensitif & spesifik utk Dx dan monitoring Tx

PIVKA - II N : Protrombin = F-II dibentuk di hepatosit .PIVKA-II meningkat pada :Keganasan Hati : 80,5%Sirosis hati : 22,7%Hepatitis kronis :13,7%

CARCINO EMBRYONIC ANTIGEN (CEA)Merupakan protein yg terdapat pada :jaringan embrionaljaringan neoplastiksistem gastrointestinal

CARCINO EMBRYONIC ANTIGEN (CEA)

Meningkat pada :hepatitis kronis aktif (22%)hepatoma (63%)sirosis alkoholik (88%)karsinoma kolon metastatik karsinoma pankreas

INTERPRETASI TFHBILI : 1. PRODUKSI 2. EKSKRESI - KERUSAKAN HEPATOSIT - KOLESTASISALT : KERUSAKAN HEPATOSELULERHEPATITISOBSTRUKSI YANG LAMASIROSISINFILTRASI

ALP : KOLESTASIS -OBSTRUKSI :-SIROSIS -INFILTRASIALB : GANGG. FUNGSI HEPATOSIT BERAT ( SIROSIS, KEGAGALAN HATI ).GLOBULIN :- SIROSIS - HEPATITIS KRONIK GT : - KOLESTASIS - INDUKSI ENZIM

PENGARUH OBAT PADA HATIMetabolisme obat dalam hati terutama berhubungan dg obat yg diberikan secara oral.Untuk dapat menembus membran sel usus, obat harus bersifat larut dalam lemak liver diubah menjadi larut dalam air (lbh polar) diekskresi melalui urine (200 mol wt).Sekitar 2 % kasus ikterus pada penderita2 yg dirawat di RS adalah krn drug inducedSekitar 25 % kasus hepatitis fulminan di AS juga berhubungan dengan pemakaian obat.

Respons hati terhadap pemberian obat tergantung pada 3 faktor:absorbsi dari ususfaktor lingkunganfaktor genetik

Bila aliran darah ke hati misalnya pada sirosis atau kegagalan fungsi hati efek obat dalam darah akan meningkat.Pemakaian obat2 yg dapat menurunkan aliran darah ke liver( mis.nya propanolol atau simetidine efek obat dalam darah

Tabel. Klasifikasi reaksi hati terhadap obat

Umur dan Jenis kelamin.Hepatic drug reactions : jarang pd anak2 mekanisme ?Contoh : Anak dg overdosis parasetamol kerusakan sel hatinya lebih ringan daripada org dewasa dg kadar parasetamol yg sama dlm darahnya.Pada manula penurunan disposisi obat adalah pada phase 2 dan tidak pada phase 1 tidak berhubungan dg penurunan aktifitas sitokrom P450 tetapi lebih dikarenakan penurunan volume hepar dan liver Blood Flow.Hepatic drug reactions lebih sering terjadi pada wanita.

Pedoman mendiagnosis gangguan hati akibat pemberian obat:Yang sering adalah : antibiotik, NSAID, obat2 jantung dan susunan syaraf.Anamnesis harus mencakup dosis, cara pemberian, lama pemberian, pemberian obat sebelumnya dan obat2 lain yang diberikan secara bersamaan.Gejala biasanya timbul antara 5 90 hari setelah pemberian.Serum transaminase biasanya berkurang 50% dalam 8 hari setelah pemberian obat dihentikan.

Penyebab lain dari hepatitis misalnya hepatitis A,B,C atau penyakit hati autoimun dan obstruksi bilier harus disingkirkan.Pada kasus2 yg sukar diperlukan biopsi hati.Dicurigai reaksi terhadap pemberian obat bila didapatkan perlemakan hati, granuloma, lesi pada saluran empedu dan zonal hepatic necrosis.

DAFTAR PUSTAKAFody EP. Liver Function. In: Bishop ML, Fody EP, Schoelff LE eds. Clinical Chemistry. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005. pp. 472-492.Sofwanhadi R, Kanoko SM, Abdurachman SA, Sosrosumihardjo R, Giantini A, Yusra. Anatomi hati. Metabolisme Bilirubin dan Patofisiologi ikterus. Pemeriksaan Laboratorium pada penyakit hati. Penyakit Hati akibat obat. Dalam: Sulaiman H.A, Akbar H.N, Lesmana LA, Syaifullah Noer HM ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati ed.1. Jaya Abadi 2007. hal 1-14, 17-24, 265-274.Sherlock S, Dooley J. Drugs and the liver. In: Disease of the liver anda Biliary System. 11th ed. Blackwell Publishing Co 2002. pp. 335-359.Pincus MR, Tierno Jr RM, Dufour DR. Evaluation of Liver Function In: Mc Pherson RA, Pincus RM eds. Henrys Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st Ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2007. pp 263-278

meeoong

Liver Function Test mrpk bagian dari Liver Disease Test.