iv workshop oncologico lariano - alsogravedona.it · terapia: ct e rt (stomatiti, osteonecrosi),...
TRANSCRIPT
IV WORKSHOP
ONCOLOGICO LARIANO
“NSCLC”
LA TERAPIA DEL DOLORE: A CHE PUNTO SIAMO?
Dr Barbara Scola
GB Mangioni Hospital Lecco
Terapia del dolore: le 5 W
WHO ?: chi se ne occupa?
WHY?: perché il dolore? Quali sono le cause?
WHAT’S PAIN CARE NAME? WHAT A LOT? WHAT
KIND OF PAIN? WHAT KIND OF TREATMENT? : quale
dolore, quanto dolore, come chiamare il dolore e con
quali farmaci trattarlo?
WHEN ?: quando occuparsene? all’inizio, durante o alla
fine della malattia?
WHERE?: dove occuparsene: a casa? (ADI), in
ospedale?, in Hospice?
MODELLI DI
INTEGRAZIONE A. L’oncologo si occupa di
tutto : il paziente ha un
unico riferimento che però
può essere limitativo
B. Il paziente viene inviato a
specialisti diversi per ogni
problema emergente :
psicologico/pschiatrico/ge
stione dolore: rischio di
frammentazione e
dispersione
C. Il modello «integrato»:
l’oncologo collabora con il
team di cure palliative
CAUSE DEL DOLORE: IL DOLORE
E’ LEGATO «SOLO» AL TUMORE ?
NO!
PROCEDURE DIAGNOSTICHE:
BIOPSIE, POSIZIONAMENTO CVC,
CHIRURGIA
TERAPIA: CT e RT (stomatiti,
osteonecrosi), STEROIDI (lesioni
cutanee, mucositi, necrosi testa femore)
COMORBIDITA’: DIABETE,
NEVRALGIA ERPETICA, TVP, BPCO
Ma come si chiama la cura
del dolore?
TERAPIA DEL DOLORE?
CURE PALLIATIVE? -> RETICENZA DEI PAZIENTI
PER PAURA DI UNA MORTE PRECOCE; in realtà come
dice lo stesso Ministero della salute : Palliativo non
significa "inutile", la sua definizione esatta deriva dalla
parola in latino “pallium”: mantello, protezione
TERAPIA DI SUPPORTO? -> INCREMENTO
DELL’ADESIONE AL SERVIZIO DEL 41% (AUMENTO
NELLE FASI INIZIALI DELLA MALATTIA DAL 5 AL
14%): THE ONCOLOGIST , BRUERA, 2012 MD ANDERSON TEXAS
L’ESEMPIO: L’ASSICURAZIONE
DELL’AUTO
L’assicurazione auto viene stipulata quando si
compra un auto nuova per «precauzione», per poter
godere di un’assistenza nel caso in cui
succedessero incidenti. Chi propone l’assicurazione
offre un servizio che aiuta il compratore, per
permettergli di affrontare eventuali problemi senza
difficoltà, senza aspettare che l’evento si verifichi.
Analogamente i pazienti possono usufruire di un
servizio («assicurazione», «protezione») che li puo’
aiutare in situazione di difficoltà, senza che
rimangano sprovveduti in caso di insorgenza di
problemi psicologici, in caso di dolore, nel caso
servissero ausili che facilitino loro la vita
quotidiana. Questo servizio non pregiudica l’
obiettivo di cura e la guarigione, ma lo integra. Se
proponessimo al paziente il servizio ADI in questo
modo, probabilmente ci sarebbe meno «imbarazzo»
nel proporlo da parte del medico e piu’ serenità
nell’accettarlo da parte del paziente.
A CHE PUNTO SIAMO:
INCIDENZA DEL DOLORE
RIFERISCONO DOLORE:
33% DEI PAZIENTI DOPO
TRATTAMENTI CURATIVI
59% DEI PAZIENTI IN TERAPIA
ATTIVA
64% DEI PAZIENTI CON MALATTIA
METASTATICA AVANZATA O
TERMINALE
METANALISI su 52 studi. by M.H.J. Van den Beuken-van Everdingen . “Prevalence of pain in patients with cancer: a
systematic review of the past 40 years” Annals of Oncology 18:1437-1449, 2007 THE NEHERLANDS
“FASI” DEL DOLORE: QUANDO IL
PAZIENTE PUO’ AVERE DOLORE?
TRATTAMENTO NEOADIUVANTE
TRATTAMENTO ADIUVANTE
TRATTAMENTO MALATTIA
LOCALMENTE AVANZATA
TRATTAMENTO MALATTIA
METASTATICA
PREVALENZA DEL DOLORE
NEL NSCLC
METANALISI su 52 studi. by M.H.J. Van den Beuken-van Everdingen . “Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of
the past 40 years” Annals of Oncology 18:1437-1449, 2007 THE NEHERLANDS
NSCLC: IL DOLORE DURANTE LA TERAPIA: CT+RT IN
STADIO IIIB con CARBOTAXOLO J Clin Oncol 24:4485-4491, 2006
IL DOLORE FISICO
Il dolore fisico è solo una delle cause di sofferenza.
Pertanto, un adeguato controllo del dolore richiede
attenzione ad alcune o a tutte le altre componenti della
cura e della sofferenza e ciò comporta un approccio
multidisciplinare al trattamento, la mancanza del quale
determina spesso l’inadeguatezza dei risultati. Ogni
paziente ha una propria soglia del dolore, che può essere
innalzata attraverso un sonno adeguato, un innalzamento
dell’umore, attività di svago, empatia e comprensione. Al
contrario, fatica, ansia, paura, rabbia, tristezza,
depressione e isolamento sono tutti fattori che
abbassano la soglia soggettiva del dolore.
TRATTAMENTO DEL
DOLORE
STEP 1 MINIMO (NRS 1-3) ->paracetamolo + /-
FANS
STEP 2 MEDIO-MODERATO (NRS 4-6) ->
oppiodi deboli (codeina, tramadolo) +/- FANS;
in genere il passaggio al 3 step avviene dopo
30-40 giorni
STEP 3 MODERATO SEVERO (NRS7-10):
oppioidi +/- paracetamolo +/-FANS +/-
coadiuvanti (anticonvulsivanti, antidepressivi
triciclici e non)
QUALI FARMACI
1 SCELTA: MORFINA ORALE (in alternativa ossicodone, idromorfone)
IN CASO DI EFFETTI COLLATERALI, INEFFICACIA PUR CON AUMENTI DOSE, INCAPACITA’ A DEGLUTIRE, SCARSA COMPLIANCE: CEROTTI TRANSDERMICI
IN CASO DI DOLORE IMPORTANTE CON RISCHIESTA DI IMMEDIATO SOLLIEVO: VIA SC O EV
OPPIODI : EFFETTI
COLLATERALI
• RIDUZIONE DOSE, ROTAZIONE OPPIACEI, ANTIDOTI
MIOCLONIE, ALLUCINAZIONI, CONFUSIONE,
IPERALGIE
• USO PROCINETICI/ LASSATIVI/ PSICOSTIMOLANTI (METILFENIDATO)
STIPSI, NAUSEA, SONNOLENZA
DOLORE NEUROPATICO
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
ANTIDEPRESSIVI: duloxetina (30-
60DIE), venlafaxina 50-75mg die
ANTICONVULSIVANTI: gabapentin 100-
>3600mg die; pregabalin 50 mg ->
600mg die
STEROIDI: desametasone,
metilprednisolone
BREAKTHROUGH PAIN
OPPIODI PER VIA
TRANSMUCOSALE:
FENTANIL OTFC: LECCA
LECCA che consente in media
analgesia in 16 minuti, con
inizio a 5-10 ‘ (livello evidenza I)
NASALE (INFS) fentanil spray
nasale, 50–200 μg) : tempo
medio per sollievo dal dolore 11
minuti
SOTTOCUTANEA
ENDOVENOSA
Metastasi ossee e NSCLC
Non esiste uno screening di routine per la ricerca di metastasi ossee nel
NSCLC; sono spesso diagnosticate alla comparsa di dolore o SRE
(skeletal-related events), alla presenza di ipercalcemia o ALP elevata;
sono presenti nel 57% dei pazienti.
Sono una delle cause piu’ frequenti di dolore nel NSCLC.
BISFOSFONATI (acido zoledronico in particolare): riduzione dolore e
ritardo 1 SRE; poco usato nel NSCLC per paura di tossicità renale
cumulativa con CDDP
DENOSUMAB: anticorpo umano completamente umanizzato inibitore di
RANK (l’iperespressione di RANK attiva gli osteoclasti e aumenta la
distruzione dell’osso); iniezione sc una volta al mese (120mg): non
inferiore ad acido zoledronico nel prevenire il 1: SRE (19 mesi
vs14,4m); incidenza di osteonecrosi mandibolare pari all’ac.zoledronico;
ridotta tossicità renale (nessun aggiustamento dose)
Nessuna differenza nella QoL tra denosumab e acido zoledronico (!).
T. Brodowicz, K. O’Byrne Annals of Oncol 23:2215-2222, 2012 ; Di Maio British Journal of Cancer (2004) 90, 2288–2296. doi:10.1038/sj.bjc.6601810
PRIMA E’ MEGLIO E’ !!!!
L’ACCESSO ALLA TERAPIA DI SUPPORTO GIA’ IN FASE INIZIALE
aumenta la sopravvivenza, migliora la qualità di vita, riduce i costi. Il
miglior controllo dei sintomi, il miglioramento della capacità fisica e
psichica e delle relazioni sociali, permette al paziente di affrontare meglio
il trattamento chemioterapico e le sue tossicità.
Le cure palliative invece sono in genere attivate nella fase
preterminale/terminale di malattia. L’attivazione tardiva spesso è
inefficace nel controllare i sintomi e migliorare la QOL. La credenza piu’
comune è che l’accesso alla cure palliative comporti un abbandono
precoce delle terapie specifiche (CT, RT, CH) e una sopravvivenza
minore.
QUANDO ATTIVARE LE
CURE PALLIATIVE?
Perche’ prima è meglio è?
Nei pazienti con NSCLC
metastatico, l’accesso
precoce alle cure palliative è
correlato con un’aumentata
sopravvivenza rispetto ai
pazienti riferiti alle cure
palliative in fase avanzata
della loro malattia:
Sopravvivenza media 11,9
mesi verso 8,9 mesi, P=0,02.
L’approccio integrato «da
subito» ha permesso di
attuare la migliore terapia,
evitando l’ over e
undertreatment J.S. Temel NEJM, 19, 2012, 733; Massachusetts
General Hospital USA, Studio su 151 pz
Perche’ prima è meglio è?
Anche nella altre neoplasie avanzate
l’approccio integrato è correlato con
una sopravvivenza migliore in
termini si mesi di sopravvivenza e
qualità di vita.
Nello studio di Bakitas, I pazienti con
approccio integrato hanno avuto una
sopreavvivenza mediana di 14 mesi,
contro 8,5 mesi (30% pazienti erano
affetti da NSCLC)
Bakitas, Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes
in Patients With Advanced Cancer, The Project ENABLE II
Randomized Controlled Trial, (Reprinted) JAMA, August 19, 2009—Vol
302, No. 7
Dolore oncologico: la realtà
italiana E’ spesso sottostimato dal medico oncologo : prima la cura della
malattia, poi la terapia del dolore
Trattamento solo in fasi avanzate di malattia
Gli erogatori sono: team cure palliative, L’ADI e l’HOSPICE
E’ presente resistenza alla prescrizione di oppiacei sia per reticenza del
medico che paura del paziente di effetti collaterali o dipendenza (
rischio dipendenza-> 4/118820 pazienti, Porter 1980)
In Italia, purtroppo, non esiste una specifica legislazione relativa alla
guida di veicoli da parte di soggetti in cura con farmaci oppioidi
La rilevazione del dolore nella cartella clinica dei pazienti ricoverati in
ospedale sta diventando sempre più diffusa (l’attitudine dei medici a
misurarlo è passata dal 47,8% al 77,4% secondo uno studio della
Federazione dei medici internisti Fadoi) -> "Ospedale senza dolore" al
nuovo progetto "Ospedale - Territorio senza dolore",
Dolore oncologico: la realtà
italiana
Per quanto riguarda le terapie somministrate, i medicinali più
prescritti continuano a rimanere i non oppiacei. Secondo la
relazione al Parlamento 2012 del ministero della Salute
sull’accesso alle cure palliative e terapia del dolore, nel 2011 per gli
oppioidi forti si è registrato, rispetto ad altri paesi europei (che
comunque hanno livelli medi molto più alti del nostro) un aumento
nei consumi, pari a 1,17 euro pro capite. Andamento simile anche
per gli oppioidi deboli, dove il valore medio italiano di consumo pro-
capite è di 0,78 euro. I farmaci non oppioidi rimangono però i più
prescritti, con un valore pro-capite 11,7 volte maggiore rispetto a
quello degli oppiacei deboli e 7,8 volte maggiore degli oppiacei
forti. Il mercato degli oppioidi forti vale poco più di 65 milioni di
euro, quello dei Fans e dei gastroprotettori oltre 569 milioni.
Dal Sito del Ministero della
Salute…..
Le cure palliative sono state definite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità
come "…un approccio che migliora la qualità della vita dei malati e delle loro
famiglie che si trovano ad affrontare le problematiche associate a malattie
inguaribili, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza per mezzo di una
identificazione precoce e di un ottimale trattamento del dolore e delle altre
problematiche di natura fisica, psicofisica e spirituale. Le cure palliative si
rivolgono a pazienti in fase terminale di ogni malattia cronica ed evolutiva, in primo
luogo malattie oncologiche ed hanno lo scopo di dare al malato la massima qualità
di vita possibile, nel rispetto della sua volontà, aiutandolo a vivere al meglio la
fase terminale della malattia ed accompagnandolo verso una morte
dignitosa. La fase terminale è quella condizione non più reversibile con le cure
che, nell’arco di poche settimane o qualche mese, evolve nella morte del paziente
ed è caratterizzata da una progressiva perdita di autonomia, dal manifestarsi di
sintomi fisici, come il dolore, e psichici che coinvolgono anche il nucleo familiare e
delle relazioni sociali.
LE CURE PALLIATIVE PER MORIRE «MEGLIO»…..
Conclusione e Riflessioni
In Italia cure palliative= terapia del dolore= fase terminale di
malattia= morire «senza dolore»
L’integrazione in fase precoce nella gestione del dolore (e dei
«sintomi da cancro») presenti, come abbiamo visto, non solo
nel paziente terminale, ma anche nel paziente in «terapia
attiva», è rara e attualmente non è l’obiettivo delle Cure
palliative, così come strutturate dal Ministero della Salute.
Gli studi invece insegnano che l’integrazione precoce tra cure
palliative e trattamento specifico MIGLIORA LA QUALITA’ di
VITA e L’OUTCOME del paziente.
GRAZIE!!!!