Njemački Savezni ured za istraţivanje zrakoplovnih nesreća

Izvještaj o istrazi

Identifikacija Vrsta dogaĎaja: nesreća Datum: 1. kolovoza 2008. Lokacija: u blizini Zadra/Hrvatska Zrakoplov: avion ProizvoĎač/model: Piper / PA-44 Ljudske ozljede: dvije smrtno stradale osobe Šteta: uništen avion Ostala šteta: nema Izvor informacija: istraga od strane Njemačkog Saveznog ureda za istraţivanje

zrakoplovnih nesreća (BFU) Broj drţavnog spisa: BFU 4X029-08

Ova istraga je provedena u skladu s Uredbom (EU) br. 996/2010 Europskoga parlamenta i Vijeća od 20. listopada 2010. o istragama i sprečavanju nesreća i nezgoda u civilnom zrakoplovstvu i stavljanju izvan snage Direktive 94/56/EZ i Njemačkim Saveznim zakonom koji se odnosi na istraţivanje nesreća i nezgoda povezanim s funkcioniranjem civilnog zrakoplovstva (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) od 26. kolovoza 1998. Zakonski je jedini cilj istrage sprečavanje budućih nesreća i nezgoda. Svrha ove aktivnosti nije pripisivanje krivnje ili odgovornosti niti postavljanje odštetnih zahtjeva. Objavio: Njemački Savezni ured za istraţivanje zrakoplovnih nesreća Istraţivanje zrakoplovnih nesreća Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Broj telefona: ++49 531 3548-0 Faks: ++49 531 3548-246 E-mail: box@bfu-web.de Internet: www.bfu-web.de

Sadržaj

Identifikacija ............................................................................................................................................ 1

Pregled ..................................................................................................................................................... 6

1. Činjenične informacije ..................................................................................................................... 7

1.1 Povijest leta ................................................................................................................................... 7

1.2 Ozljede osoba ................................................................................................................................ 7

1.3 Oštedenje zrakoplova .................................................................................................................... 7

1.4 Ostala šteta .................................................................................................................................... 7

1.5 Informacije o osoblju ..................................................................................................................... 7

1.5.1 Instruktor letenja .................................................................................................................... 7

1.5.2 Pilot učenik ............................................................................................................................. 8

1.6 Informacije o zrakoplovu ............................................................................................................... 8

1.7 Meteorološke informacije ............................................................................................................. 9

1.8 Pomod u navigaciji ....................................................................................................................... 10

1.9 Radio komunikacija ..................................................................................................................... 11

1.10 Informacije o aerodromu .......................................................................................................... 11

1.11 Uređaji za snimanje podataka o letu ......................................................................................... 11

1.12 Informacije o ostacima i udaru .................................................................................................. 12

1.13 Medicinske i patološke informacije ........................................................................................... 14

1.14 Požar .......................................................................................................................................... 14

1.15 Aspekti preživljavanja ................................................................................................................ 14

1.16 Testovi i istraživanje .................................................................................................................. 14

1.17 Informacije o organizaciji i upravi ............................................................................................. 14

1.17.1 Organizacija za letačku obuku (FTO) .................................................................................. 14

1.17.2 Izdavanje certifikata i nadzor FTO-a od strane LBA-a......................................................... 16

1.18 Dodatne informacije .................................................................................................................. 17

1.18.1 Slične nesrede ..................................................................................................................... 17

1.18.2 Izdavanje dozvola zrakoplovnom osoblju (avion) (JAR-FCL 1 njemački) / stjecanje

ovlaštenja ...................................................................................................................................... 17

1.18.3 Izdavanje dozvola zrakoplovnom osoblju (avion) (JAR-FCL 1 njemački) / održavanje lekcija

VMCA ............................................................................................................................................... 18

1.18.4 Izvođenje lekcija VMCA ........................................................................................................ 18

1.18.5 Konstrukcijski zahtjevi ........................................................................................................ 19

1.19 Korisne ili učinkovite istražiteljske tehnike ............................................................................... 19

2. Analiza ............................................................................................................................................... 20

2.1 Oštedenje i konfiguracija zrakoplova ........................................................................................... 20

2.2 Snaga motora i kontrola motora ................................................................................................. 21

2.3 Fiziološka izvedba posade ........................................................................................................... 21

2.4 Putanja leta i njeni uzroci ............................................................................................................ 21

2.5 Provedba VMCA lekcije .................................................................................................................. 22

2.6 Planiranje i provedba letačke obuke ........................................................................................... 23

2.7 Aktivnost instruktora letenja ....................................................................................................... 23

2.8 Nadzor od strane LBA .................................................................................................................. 24

2.9 Ranije nesrede ............................................................................................................................. 25

3. Zaključci ............................................................................................................................................. 25

3.1 Rezultati istrage ........................................................................................................................... 25

3.2 Uzroci ........................................................................................................................................... 26

4. Sigurnosna preporuka ....................................................................................................................... 26

5. Prilozi ................................................................................................................................................. 27

5.1 Slike izvučenog aviona ................................................................................................................. 27

5.2 Avijatičarski razvoj instruktora letenja ........................................................................................ 29

5.3 Izvaci iz izvještaja NTSB-a ............................................................................................................ 30

5.4 Izvadak iz Operativnog priručnika za pilote 4.47 (stranice 4-40 i 4.41). izdanje 12. Srpnja 1995.

........................................................................................................................................................... 31

5.5 Kartica lekcije 4.39D .................................................................................................................... 33

Kratice

ATP Prometni pilot

BFU Njemački Savezni ured za istraţivanje zrakoplovnih nesreća

CFI Voditelj instruktora letenja

CPL Dozvola komercijalnog pilota

CRI Instruktor za ovlaštenje za razred

CVR UreĎaj za snimanje zvukova u pilotskoj kabini

EASA Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost

FDR UreĎaj za snimanje podataka o letu

FI Instruktor letenja

FNPT UreĎaji za vjeţbanje letačkih i navigacijskih procedura

ft Stopa - visina leta

FTO Organizacija za letačku obuku

GPS Globalni navigacijski satelitski sustav

HOTD Uredba o rukovoditelju osposobljavanja

JAR-FCL Zajednički zrakoplovni propisi o izdavanju dozvola zrakoplovnom osoblju

IAS Indicirana zračna brzina

KIAS Indicirana brzina izraţena u čvorovima

LBA Savezni ured za zrakoplovstvo

LuftPersV

ME S više motora

MEP Višemotorni klipni

METAR Redoviti vremenski izvještaji za zrakoplovstvo

NM Nautička milja

NTSB Nacionalni odbor za sigurnost prometa

OM Operativni priručnik

POH Operativni priručnik za pilote

SB Servisni bilten

SEP Jednomotorni klipni

SPA Avion s jednočlanom posadom

VMCA Minimalna brzina u zraku, pri kojoj je zrakoplov upravljiv

VS Brzina sloma uzgona

VSSE Sigurna brzina kod leta s jednim motorom (POH PA-44: brzina kod namjernog nekorištenja jednog motora)

VYSE Najbolja brzina uzdizanja s jednim ispravnim motorom “plava crta”

Pregled Hrvatsko nadleţno istraţiteljsko tijelo (Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture) obavijestilo je BFU o nesreći sa avionom PA-44 2. kolovoza. BFU je sudjelovao u istrazi ostataka u Hrvatskoj 7. kolovoza. Nadalje, BFU je proveo tehničke istrage na avionu u Njemačkoj. U tu svrhu su ostaci transportirani u Braunschweig u Njemačkoj u kolovozu 2008. Na koncu je cijela istraga prebačena na BFU 24. travnja 2009. Avion je bio na edukacijskom letu nad morem kada je nestao s kontrolnih monitora hrvatskih Usluga kontrole zračnog prometa, dosegao je nekontroliranu visinu leta na otprilike 5000 ft. Vrlo je vjerojatno da su se tada izvodili manevri sa simuliranim jednim motorom u području minimalne brzine upravljivosti u zraku (VMCA). Ostatci su pronaĎeni dva dana kasnije na dnu mora. Nesreća se dogodila zbog sljedećih neposrednih uzroka: Avion se počeo vrtjeti jer je primijenjena procedura za provedbu VMCA obuke imala nisku sigurnosnu granicu, a instruktor letenja to nije shvatio za vrijeme provoĎenja obuke. Nuţne korektivne mjere nisu pokrenute na vrijeme. Sljedeći sustavni čimbenici doveli su do nesreće: Procedure za provedbu VMCA obuke bile su nedostatno opisane.

1. Činjenične informacije

1.1 Povijest leta

U 11:21

1 avion u kojem su bili instruktor letenja i pilot učenik poletio je na edukacijski let. Područje

vjeţbe 2L nalazilo se iznad mora oko 20 nautičkih milja (NM) jugozapadno od zadarske zračne luke u blizini Dogog Otoka. Prema dnevnom rasporedu edukacije Organizacije za letačku obuku (FTO), trebalo se letjeti lekciju 4.39D. Za ovu edukacijsku sesiju predviĎena je visina od 4000 ft do 6000 ft. Avion je nestao s nadzornih ureĎaja hrvatske sluţbe Usluga kontrole zračnog prometa u 12:29. Pokrenuta je potraga. Avion je naĎen na dnu mora 3. kolovoza 2008. i izvučen 4. kolovoza 2008. Prvi pokušaj izvlačenja prekinut je zbog puknuća uţeta. Drugi pokušaj izvlačenja bio je uspješan.

1.2 Ozljede osoba

Ozljede Posada Putnici Ukupno Ostalo

Smrtne 2

Ozbiljne

Manje

Nikakve ---

Ukupno 2

1.3 Oštećenje zrakoplova

Zrakoplov je uništen.

1.4 Ostala šteta

Nema.

1.5 Informacije o osoblju

1.5.1 Instruktor letenja

Tridesetpetogodišnji zapovjednik zrakoplova (pilot-in-command-PIC) bio je hrvatski drţavljanin. Imao je hrvatsku Dozvolu profesionalnog pilota aviona (CPL (A)), koja je po prvi put izdana 16. prosinca 2004. te je vrijedila do 15. Svibnja 2012. Njegova svjedodţba o zdravstvenoj sposobnosti kategorije 1 vrijedila je do 7. studenog 2008. Posjedovao je valjano ovlaštenje za klasu jednomotornih i višemotornih klipnih aviona kao i ovlaštenje za instrumentalno letenje. Nadalje, posjedovao je ovlaštenje za instruktora letenja (FI). Pisana potvrda o odgovarajućem ispitu izdana je 25. studenog 2004. On je bio bivši pilot Hrvatske vojske. TakoĎer je imao diplomu Ovlaštenog inţenjera prometa - pilota Sveučilišta u Zagrebu. Hrvatske oruţane snage potvrdile su ukupno iskustvo u letenju od oko 821 sata na letjelicama tipa Utva 75 i Pilatus PC-9. Dobio je nekoliko vojnih ovlaštenja, meĎu kojima i onu za osnovne dnevne akrobacije. Na dan prekida 15. svibnja 2005., oko 901 sati i 37 minuta, koje je

1 Sva vremena su lokalna ako nije drugačije specificirano.

preletio isključivo na jednomotornom avionu, uneseno je u njegov dnevnik letenja pilota. Drugi dnevnik letenja pilota voĎen do 4. travnja 2008. pokazivao je 2065 sati ukupnog letačkog iskustva i 1512 sati kao instruktora letenja. Prema evidenciji FTO-a nakon 4. veljače 2008. letio je oko 238 sati. To se moţe zbrojiti u ukupno letačko iskustvo od oko 2303 sata. Ovlaštenje za klasu višemotorni klipni avion (MEP) dobio je u istoj Organizaciji za letačku obuku (FTO) u kojoj je kasnije radio kao instruktor letenja (FI). Prema evidenciji FTO-a obuku je završio na dvomotornom avionu 13. listopada 2006. Dokumentirano je da je izveo lekcije pod oznakama 4.43D, 4.35D, 4.48D i 4.50D iz nastavnog programa. Niti jedna od ovih lekcija nije izričito navodila demonstraciju minimalne brzine upravljivosti u zraku (VMCA). FTO je kasnije izjavio da je ova faza obuke uključivala sljedeće: dovoĎenje aviona blizu VMCA, simulirano otkazivanje motora te gašenje i ponovno pokretanje motora. Voditelj instruktora letenja (CFI) FTO-a, koji je takoĎer sudjelovao u obuci FI-ja koji je kasnije doţivio nesreću, izjavio je da je VMCA vjeţbana u ovoj fazi. Tijekom ove obuke završio je 4 sata na ureĎaju za vjeţbanje letačkih i navigacijskih procedura (FNPT) (općenito zvan simulator letenja) i 8 sati i 5 minuta u zrakoplovu. Nakon toga pilot je letio 30 sati i 35 minuta kao zapovjednik višemotornog aviona. Ovo je naznačeno kao “FI Stand” odnosno “FI Familiarization” u evidenciji FTO-a. Nije bilo podataka o prirodi letova. Obuka za Instruktora za ovlaštenje za razred višemotorni klipni avion CRI (MEP) završena je 14. oţujka 2007. nakon 2 sata u FNPT-u i 5 sati u zrakoplovu. FTO je izjavio da je tijekom obuke podučavana VMCA. Nije bilo dokaza o provedbi VMCA obuke u izvješćima o osposobljenosti pilota-učenika. BFU nema nikakvih informacija o tome jesu li se lekcije VMCA letjele tijekom ove obuke. Do nesreće je letio oko 374 sata na PA-44, od čega 327 kao FI. Evidencija FTO-a navodi da je pilot prošao Provjeru stručnosti nakon CRI MEP obuke 24. siječnja 2008. Opseg ove provjere nije poznat. Prema svjedocima njegovo poznavanje engleskog bilo je dobro. TakoĎer je dovoljno poznavao njemački. Na dan nesreće bio je već obavio let u trajanju od 2 sata i 47 minuta. Na dan prije nesreće letio je 4 sata i 20 minuta. Ovi letovi su odraĎeni s avionom koji se kasnije srušio.

1.5.2 Pilot učenik

Devetnaestogodišnji pilot učenik bio je talijanski drţavljanin. Bio je na obuci za prometnog pilota (ATP). Započeo je letačku obuku u FTO-u u svibnju 2007. Njegov prvi samostalni let bio je 20. svibnja 2007. Prvi dio obuke završio je nakon 74 sata i 55 minuta ukupnog naleta u lipnju 2007. Nakon toga je slijedila letačka obuka po pravilima vizualnog letenja noću VFR-Night, IFR (Pravila instrumentalnog letenja) u 2008. godini. Završena je nakon još 46 sati i 6 minuta 29. lipnja 2008. Započeo je obuku na višemotornom avionu (ME) 23. lipnja 2008. U ovom segmentu 6 sati (lekcije 4.37F, 4.38F i 4.41F) je odraĎeno u FNPT-u. Lekcija 4.39D zakazana je kao slijedeća I prva praktična lekcija. Njegova svjedodţba o zdravstvenoj sposobnosti kategorije 1 vrijedila je do 12. veljače 2009. Prema svjedocima njegovo poznavanje engleskog jezika bilo je dobro.

1.6 Informacije o zrakoplovu

Avion Piper PA-44 je dvomotorni avion niskokrilac s uvlačivim tricikl podvozjem s nosnom nogom. Avion ima četiri sjedala. Oba klipna motora su montirana na krila. ProizvoĎač aviona: Piper Aircraft Corporation Tip: PA-44-180 Serijski broj proizvoĎača (MSN): 4496165 Godina proizvodnje: 2002. Maksimalna masa kod polijetanja: 1724 kg Ukupno radnih sati – trup aviona: 4001 sati Tip motora: Lycoming (L)O-360-A1H6 Avion je imao valjanu njemačku potvrdu o registraciji. Posljednji certifikat kontinuirane plovidbenosti izdan je 18. lipnja 2008. godine te vrijedi do lipnja 2009. Zadnja inspekcija nakon 100 sati rada

provedena je 30. lipnja 2008. Godine. Nakon toga zrakoplov je letio 12 sati i 31 minutu. Zadnje vaganje je obavljeno 26. svibnja 2008. Priručnik za letenje, poglavlje 2, Ograničenja navodi VMCA od 56 kt za zrakoplov. Procedure za demonstriranje VMCA takoĎer su definirane u poglavlju 4.47. Istaknuto je da avion gubi brzinu pri VMCA od 56 KIAS-a. Procedura koja opisuje kada se demonstracija VMCA treba prekinuti opisana je u dijelu 4-47 Operativnog priručnika za pilote (POH) (vidi Prilog 5.4). Na temelju informacija iz priručnika za letenje izračunata je Vs od 54 KIAS-a kod mase aviona od 1588 kg (3500 funti). Servisni bilten (SB) br. 1220 izdan od strane tvrtke Piper Aircraft Inc. 23. travnja 2010. obavještava o mogućem zaglavljivanju upravljačkih kontrola motora i potencijalnim opasnostima. Jedan svjedok je izjavio da je prije nesreće 210 litara goriva primljeno u avion.

1.7 Meteorološke informacije

Vizualni meteorološki uvjeti su prevladavali u zadarskoj zračnoj luci u vrijeme nesreće. Prema Redovitom vremenskom izvještaju za zrakoplovstvo (METAR) za Zadar, vrijeme objave 12:30 sati, vladali su sljedeći vremenski uvjeti: Brzina vjetra: 260° / 08 kt, varijabilno izmeĎu 210° i 290° Vidljivost više od 10 000 m Oblaci: 1-2/8 u 5000 ft Temperatura: 31°C Rosište: 18°C Tlak zraka: 1015 hPa Ostali METAR podaci bili su sljedećeg sadrţaja: LDZD 011000Z VRB07KT 9999 FEW050 30/18 Q1015 NOSIG= LDZD 010930Z 25006KT 170V320 9999 FEW050 30/19 Q1015 NOSIG= Prema meteorološkoj karti Hrvatske meteorološke sluţbe (Sluţba meteorološkog bdjenja Zagreb) puhao je blagi vjetar (do 19 km/h) iz različitih smjerova na 5,000 ft.

Izvadak iz meteorološke karte Hrvatske meteorološke sluţbe

1.8 Pomoć u navigaciji

Hrvatska istraţiteljska agencija dostavila je radarske slike koje je snimio centar za kontrolu zračnog prometa. Avionu je dodijeljen transponderski kod 4015. Pojedinačne radarske slike kombinirane su kako bi se prikazalo postizanje visine i zračne brzine. Nekim vremenskim točkama dodijeljene su dvije slike. Četiri slike izmeĎu 1028:30 i 1028:50 sati (UTC) pokazivale su brzinu u odnosu na zemlju od 61 do 68 kt. Nakon toga se brzina smanjila. Prosječna vrijednost četiri podatkovne točke rezultira brzinom od 64 kt što odgovara IAS-u 54 kt ako se ne uzima u obzir vjetar.

Graf koji prikazuje putanju leta na temelju radarskih podataka: Ţute podatkovne točke odgovaraju brzini od 61 do 68 kt; Crvene podatkovne točke odgovaraju brzini od 60 kt. Izvor: BFU/Hrvatska istraţiteljska agencija

visina (ft)

vrijeme (UTC) Prikaz visine na temelju radarskih podataka. Izvor: BFU/Hrvatska istraţiteljska agencija

1.9 Radio komunikacija

Postojala je komunikacija s nadleţnim centrom za kontrolu zračnog prometa. Posada zrakoplova primila je odobrenje za korištenje prostora za obuku L2 na visini od 4,000 do 6,000 ft za potrebe vjeţbe letenja u 11:35. Nakon nestanka zrakoplova s nadzornih ureĎaja nadleţnog centra za kontrolu zračnog prometa, centar je opetovano pokušavao uspostaviti radio vezu sa zrakoplovom od 12:33 nadalje. Drugi zrakoplov FTO-a je takoĎer pokušao stupiti u kontakt. Oba pokušaja bila su bezuspješna.

1.10 Informacije o aerodromu

Zadarska zračna luka (ICAO identifikacijska oznaka LDZD) je meĎunarodna zračna luka. Zračna luka ima jednu pistu sa smjerom 04/22, duljine 2000 m i širine 45 m. Dodatna pista sa smjerom 14/32 je duga 2500 m i takoĎer širine 45 m

1.11 Uređaji za snimanje podataka o letu

Zrakoplov nije bio opremljen niti UreĎajem za snimanje podataka o letu (FDR) niti UreĎajem za snimanje zvukova u pilotskoj kabini (CVR). Ovi ureĎaji za snimanje nisu bili obavezni. Instalirani GPS ureĎaji nisu sačuvali nikakve podatke jer nisu tako dizajnirani.

1.12 Informacije o ostacima i udaru

Nakon nesreće zrakoplov je potonuo u more i zaustavio se na dubini od oko 68 m. Ronioci-spasioci snimili su video zapise na kojima se vidi da je zrakoplov u izokrenutom poloţaju u smjeru od otprilike 300°. Hrvatska istraţiteljska organizacija dostavila je BFU izvještaj o izvlačenju zrakoplova.

Podvodna fotografija prije izvlačenja Foto: AZI Avion je izvučen u dva veća komada te privremeno pohranjen u hangaru. Rep aviona bio je bočno svijen, ali još uvijek pričvršćen za trup. Velika područja prednjeg dijela, donja površina trupa kao i donje površine krila pokazuju velika udubljenja. Desno krilce je otkinuto. Krakovi oba propelera nisu pokazivali nikakva ili vrlo mala oštećenja. Glavna podvozja bila su izvučena. Nosna noga bila je uvučena. Kupole na glavčini oba propelera bile su udubljene na dnu i nisu pokazivale oštećenja na vrhovima. BFU nije dobio nikakve dodatne informacije vezano uz konfiguraciju zrakoplova dok je još bio na dnu mora (prije izvlačenja). Velika šteta bila je vidljiva na području prednjeg trupa i krila. Spoj zakrilca na krilu bio je savijen oko 20° s obje strane. Poluga zakrilca bila je blokirana u poloţaju uvučeno. Trimer kormila visine bio je odvojen i slobodan. Nije bilo moguće odrediti poloţaj. Sve kontrole su se mogle pomicati osim ako su bile zaglavljene kao posljedica mehaničke deformacije. S unutarnje strane pokrovnih zakrilaca nosne noge bilo je tragova komponenti iz unutrašnjosti prostora nosnog podvozja.

Upravljački elementi motora pronaĎeni su u sljedećim poloţajima:

Lijevi motor Desni motor

Gas: Prazni hod Prazni hod

Propeler: "Na noţ" Sredina

Kontrola mješavine Ugašena Sredina

Magnet Desni: ugašen Lijevi: uključen

Desni: ugašen* Lijevi: uključen

Selektor goriva uključen Uključen

Električna pumpa za gorivo uključena uključena

*Oba prekidača prekrivena netaknutim pokrovom Glavni prekidač za akumulator i lijevi prekidač za alternator naĎeni su ugašeni. Desni prekidač alternatora bio je uključen.

Prekidač magneta Kupole na glavčini oba propelera bile su samo udubljene na dnu te su se na njima vidjele konture glavčine propelera koja se nalazila ispod njih. Sljedeće je pronaĎeno tijekom daljnje istrage u Njemačkoj: Na poklopcu trimera kormila pravca nalazilo se jasno udubljenje s konturom igle indikatora koja se nalazila ispod njega, što odgovara podešenju kormila pravca skroz ulijevo. Na klipovima, cilindrima, ručicama pogona i nizovima ventila oba motora nisu pronaĎena oštećenja. Propeleri su bili u poloţaju “Start lock”. Lampice upozorenja, brzinometar i indikator tlaka punjenja takoĎer su istraţeni. Nije bilo tragova udarca ili dilatacija ţarnih niti.

Dodatne istrage pronašle su oštećeni Bowden kabel na gasu desnog motora. Četiri trake za povezivanje kablova bile su vezane oko vanjske ovojnice Bowden kabela. Druga traka za povezivanje kablova pronaĎena je na Bowden kabelu lijevog motora. Prema izjavama operatera, trake za povezivanje kablova sluţile su da bi zaštitni poklopci ostali na mjestu.

1.13 Medicinske i patološke informacije

Prijevodi rezultata autopsije za oba pilota stavljeni su na raspolaganje BFU. Prema tim izvještajima instruktor letenja je zadobio ozljede koje nije moguće preţivjeti. Pilot učenik je imao razne ozljede te je umro od utapanja. Prema podacima iz rezultata autopsije oba pilota su bila trijezna u vrijeme smrti. Nisu pronaĎeni tragovi narkotika.

1.14 Požar

Nije bilo poţara.

1.15 Aspekti preživljavanja

Nesreća se dogodila oko 11 km daleko od najbliţe obale. Najbliţa veća luka bila je na udaljenosti od 37 km.

1.16 Testovi i istraživanje

Nije primjenjivo.

1.17 Informacije o organizaciji i upravi

1.17.1 Organizacija za letačku obuku (FTO)

Procedure za rukovanje opisane su u Operativnom priručniku (OM). FTO je izjavio da se OM sastojao od dijelova OM-A (Opće letačke procedure); OM-B (priručnik o zrakoplovu) i OM-D (Obuka i sadrţaj; takozvani Priručnik za obuku) (o ovom izvještaju Dokument A). Uz to, nije bilo Priloga OM-D-a, takozvane “Integrirane obuke tečaja letenja ATP-a)” (u ovom izvještaju Dokument B). FTO je izjavio da je sadrţaj ovog priloga već bio stavljen na snagu kao Uredba o obuci 2. studenog 2006. od strane voditelja obuke (HOTD, u ovom izvještaju Dokument C). FTO je nadalje izjavio da je OM koji se sastojao od dva dijela (Dokumenti A i B) na snazi od 14. travnja 2008. elektronički objavljen unutar FTO-a te takoĎer poslan u CD formatu LBA-u. Niti jedan OM-D dokument nije sadrţavao odobrenje LBA-a. LBA je izjavio da je u vrijeme nesreće bio odobren OM-D u kojem je vjeţba letenja imala broj lekcije 4.43D.

Pregled dvije OM-D verzije i HOTD-a:

Dokument A2

Priručnik za obuku / OM-D

1.izdanje na snazi od 1.1.2007.

Izdanje br: -2-datum revizije: 1.6.2008.

Dokument B Osnovni program za borbenu obuku ATP integrirani tečaj borbene obuke

1.izdanje na snazi od 15.11.2007.

Izdanje br: -1-datum revizije: nije primjenjivo

Dokument C Uredba o obuci voditelja obuke

02.11.2006

OM-B je odgovarao POH-u PA-44-180; izmeĎu ostalog i opis obuke VMCA (vidi 1.6). FTO je izjavio da je procedura u potpunosti i dostatno opisana u skladu s podacima proizvoĎača. FTO je nadalje izjavio da odreĎene lekcije nisu izmijenjene iz sigurnosnih razlika te iz razloga odgovornosti, izmeĎu ostalog i lekcija VMCA. Nadalje, prilog OM-B-u je uključivao specifikacije za pojedinačne elemente leta (navigacijske karte); FTO je izjavio da su one predstavljale dodatke koji su specifični za obuku zračnog prijevoznika. One su uključivale točne specifikacije o tome kako letjeti individualne lekcije, tj. bilo je indikacija vezano uz brzine, visine, podešenja snage motora, podešenja zakrilca itd. Sljedeći elementi bili su opisani za avion PA-44: Normalno polijetanje / Prometna shema / Vizualno prilaţenje / prevučen let – čist / kritična brzina kod prilaţenja / Oštri zaokreti / Spori let / Precizan prilaz / Neprecizan prilaz / Prilaz uz postupak koji ublaţuje buku / Nestandardni brzi prilaz / Prilaz kruţenjem / Otkaz motora nakon polijetanja / Shema prometa s jednim motorom i slijetanje / Jedan motor nefunkcionalan IFR prilaz Osnovni program za borbenu obuku “Integrirani tečaj borbene obuke za ATP-a” (Dokument B) sadrţavao je tablice s lekcijama letenja. Uz to, postojala je i kartica lekcije (vidi Prilog 5.5) za svaku lekciju.

2 BFU-ov termin

Izvadak iz Osnovne borbene obuke / program Integriranog tečaja borbene obuke za ATP-a Pilot učenik bio je obučen u skladu s programom HOTD-a, odnosno Dokumentom B. Lekcije 4.39D i 4.40C nisu uključivale sheme za bilo kakve abnormalne ili hitne procedure. U karticama lekcija 4.37F do 4.49C nisu specificirani nikakvi letovi za obuku VMCA. FTO je izjavio da je lekcija VMCA bila dio elementa “Zrakoplovna aktivnost”. Sadašnji OM-D ne sadrţi definiciju “Zrakoplovne aktivnosti” te njegovih pripadajućih zračnih manevara. Nije bilo specifičnih informacija o tome kada su VMCA lekcije trebale biti odrţane. FTO je izjavio da su svi manevri iz poglavlja 4, Normalne procedure (izmeĎu ostalog i lekcije VMCA) bile dio elementa “Zrakoplovna aktivnost”. Stoga je dana jasna razlika naspram POH-a, Poglavlje 3 Procedure u hitnim slučajevima (npr. stvarno otkazivanje motora, vrtnja). Kartica lekcije koja je izraĎena za pilota učenika dokumentirala je da su odrţane lekcije 4.37F, 4.38F i 4.41F. Lekcija 4.39D bila je prva koja je trebala biti odrţana s ovim avionom.

1.17.2 Izdavanje certifikata i nadzor FTO-a od strane LBA-a

Organizacija za letačku obuku posljednji put je odobrena kao FTO od strane Luftfahrt-Bundesamta (LBA) 27. travnja 2007. Dokumentacija o certifikaciji nije propisala koja revizija OM-a je valjana. Usputna odredba dokumenata o certifikaciji od 28. rujna 2004. propisivala je da LBA mora dati pristanak na bilo kakve promjene u priručnicima. FTO je izjavio da su obavijestili LBA o svakoj promjeni u dokumentaciji za obuku, ali nisu traţili odobrenje jer je bio potreban samo pristanak. LBA je izjavila da su sve promjene OM-D-a, posebice programa morale biti odobrene. Temelj za odobrenje bio je JAR-FCL (njemački) 1,055, Prilog 1a. Bila bi potrebna molba. Elektronska korespondencija izmeĎu FTO-a i LBA-a pokazala je da su obje strane imale na raspolaganju OM, revizija od 1. lipnja

2008. Instruktor letenja je dobio ovlaštenje za početak rada kao FI za obuku ovlaštenja razreda SEP (A) (tlo), dozvole za privatne pilote, dozvole profesionalnog pilota aviona i ovlaštenja za instrumentalno letenje u skladu s JAR-FCL, Prilog 1, 1.300, 24. lipnja 2005. Ovo ovlaštenje bilo je ograničeno do 24. lipnja 2008. Na dan 20. Lipnja 2007. LBA je primila popis instruktora letenja koji su uključivali FI-ja. U tom popisu FTO navodi da je instruktor letenja imao dozvolu CRO/A -000046 s ovlaštenjima CRI SEP, MEP, FI-CPL-IR(A). Prema LBA-u obuka ovog pilota učenika provedena je na temelju programa kako je opisano u JAR-FCL, Izmjena i dopuna 2, Prilog 1 od 15. travnja 2003.; 1.160 i 1.165 (a)(1). Program je sadrţavao letove za VMCA obuku (vidi 1.18.4). FTO je obavijestio LBA o nesreći 3. kolovoza 2008. Operativni priručnik Dio D koji je LBA imao na raspolaganju navodi lekciju 4.43D kao prvu letačku lekciju za obuku na avionu PA-44. Na dan 1. rujna 2008. LBA je zahtijevala od FTO-a da pojasni ovu kontradikciju izmeĎu zakazane lekcije 4.43D (LBA verzija OM-a, Verzija A) i stvarno planirane lekcije 4.43D. FTO je izjavio da je promijenio program 2006. godine te da je LBA o istome obaviještena. Nakon nesreće LBA je poslala kruţno pismo datirano 23. rujna 2008 svim FTO-ima koji obavljaju obuku na avionu PA-44 kojim preporučuje da ne smiju biti ispod plave crte prilikom demonstracije VMCA. To je brzina VYSE koja je 88 KIAS-a za PA-44. LBA je izvršila reviziju FTO-a 2007. i 2008. godine izmeĎu ostaloga. LBA je otkrila različite stvari koje je poslala FTO-u u pisanom obliku. Sa stajališta LBA, FTO je odgovoran za standardizaciju osoblja koje provodi obuku. Nije bilo specifikacija o tome koliko često je odreĎenu lekciju trebalo odrţavati u sklopu procesa standardizacije. LBA je izjavila da su u meĎuvremenu uspostavljene procedure koje osiguravaju nedvojbeno označavanje revizije OM-a te stoga omogućavaju provjeru za vrijeme revizije. LBA je takoĎer izjavila da je pojam “Zrakoplovna aktivnost” obuhvaćao sve “Opće letačke lekcije” u skladu s JAR-FCL-om (njemački). Osim vanjskih granica preopterećenja u letu pri donjim brzinama, uključujući prilaz VMCA, svi abnormalni letački manevri nisu dio letačkih lekcija navedenih u “Općim letačkim lekcijama”.

1.18 Dodatne informacije

1.18.1 Slične nesreće

Baza podataka Nacionalnog odbora za sigurnost prometa (NTSB) uključuje tri nesreće s modelom aviona PA-44 tijekom vjeţbi letenja s kasnijom vrtnjom (spiralom). Ove nesreće su se dogodile 1989., 2003. i 2004. U jednom od tih slučajeva NTSB je zaključio da motori nisu oslobaĎali nikakvu snagu u trenutku udarca. Pretpostavljalo se da je uzrok prekid dovoda goriva. U drugom slučaju, svjedok je primijetio da su motori bili neaktivni za vrijeme vrtnje. U svim tim slučajevima nije se izvuklo iz spirale.

1.18.2 Izdavanje dozvola zrakoplovnom osoblju (avion) (JAR-FCL 1

njemački) / stjecanje ovlaštenja

Zahtjevi za stjecanje ovlaštenja za razred upravljanja višemotornim avionom i ovlaštenje instruktora utvrĎeni su u JAR-FCL-u 1 (njemački). Za stjecanje ovlaštenja, odjeljak JAR-FCL 1.261 propisuje, izmeĎu ostaloga, letačku obuku u trajanju od najmanje 2 sata i 30 minuta pod normalnim uvjetima i 3 sata i 30 minuta uz otkaz motora i asimetrične uvjete leta.

Za ovlaštenje instruktora, izmeĎu ostaloga, vrijede sljedeći zahtjevi: JAR-FCL 1.380 CRI(SPA) – zahtjevi; (a) višemotorni avioni Kandidat za izdavanje ovlaštenja CRI(SPA) za višemotorne avione mora imati:

(1) završenih najmanje 500 sati letenja kao pilot aviona; (2) završenih najmanje 30 sati letenja kao zapovjednik zrakoplova na odgovarajućoj vrsti ili

kategoriji aviona, od čega najmanje 10 sati unutar zadnjih 12 mjeseci; (3) završen odobreni tečaj u potvrĎenom FTO-u ili TRTO-u uključujući najmanje pet sati

instrukcija letenja na avionu ili simulatoru leta koje daje instruktor letenja koji je certificiran za tu svrhu.

JAR-FCL 1.380, Prilog 1 opisuje tečaj za stjecanje ovlaštenja instruktora za kategoriju višemotornog aviona s jednočlanom posadom (avion) (CRI (SPA)). U skladu s time, letačka obuka od najmanje pet sati mora biti provedena s instruktorom. Program za letačku obuku objavljen je zasebno u Prilogu 1J 1. ukaza Propisa o izdavanja dozvola osoblja (LuftPersV). JAR-FCL 1.055, Prilog 1 takoĎer definira potrebne dokumente koje FTO mora podnijeti na odobravanje.

1.18.3 Izdavanje dozvola zrakoplovnom osoblju (avion) (JAR-FCL 1

njemački) / održavanje lekcija VMCA

JAR-FCL 1.240, Prilog 3 Sadrţaj ovlaštenja za tip i klasu na jednomotornom i višemotornom avionu s jednim pilotom, navodi potrebu za obukom VMCA.

JAR-FCL ne navodi cilj lekcija ili kako ih treba provesti. Nije bilo indikacija vezano uz sigurnosno ograničenje uz koje je lekciju trebalo odraditi. Postojala je i druga odredba u 1. ukazu Propisa o izdavanju dozvola zrakoplovnom osoblju (LuftPersV) Prilog 1J da se ne treba provoditi demonstracija VMCA. Ovaj prilog sadrţi odredbe vezano uz stjecanje ovlaštenja instruktora.

1.18.4 Izvođenje lekcija VMCA

Za razliku od Vs VMCA (CAS) se smanjuje na većim visinama. Ovisno o visini dosiţe se ili VMCA ili brzina gubitka uzgona kada se brzina smanjuje pri letu jednomotornim avionom. VMCA se takoĎer smanjuje ako je snaga motora podešena na manje asimetrično stanje. Zbog toga se smanjuje visina čime VMCA postaje manja od brzine gubitka uzgona.

1.18.5 Konstrukcijski zahtjevi

Konstrukcijski zahtjevi FAR 23 nisu propisivali nikakav dokaz za izvlačenje iz spirale za dvomotorni avion. S druge su strane pak testovi letenja vezani uz karakteristike okretanja u spirali s različitim kombinacijama mase, centra teţišta i snage koji su obvezni za jednomotorni avion. ProizvoĎač aviona je izjavio da nema nikakvih dodatnih dokaza o karakteristikama okretanja u spirali aviona PA-44.

1.19 Korisne ili učinkovite istražiteljske tehnike

Hrvatska istraţiteljska agencija dostavila je BFU-u izjavu bivšeg pilota učenika vezano uz provedbu lekcija VMCA. Ona je pokazala da je instruktor letenja, koji je kasnije doţivio nesreću, demonstrirao manevar na način koji je za rezultat imao značajan poloţaj aviona nosom prema dolje. Stoga je intervjuirano četvoro bivših pilota učenika FTO-a. Ovaj razgovor je pokazao da je instruktor letenja demonstrirao različite lekcije uz veliku paţnju te da je bio orijentiran na maksimalnu sigurnost obuke. Jedan pilot učenik izjavio je da su lekcije VMCA i letovi sa simuliranim otkazivanjem motora provoĎeni u sklopu lekcije 4.40C. U toku lekcije VMCA zrakoplovu se smanjivala brzina do VMCA. Zrakoplov bi tada naglo došao u poloţaj nosnim dijelom prema dolje. TakoĎer je izjavio da su gubici uzgona i simulirano otkazivanje motora bili poučavani u sklopu elementa “Zrakoplovna aktivnost”, izmeĎu ostaloga. Drugi pilot učenik je izjavio da se lekcija VMCA letjela tijekom prve lekcije na PA-44. Rekao je da je instruktor intervenirao odmah kad VMCA nije dosegnuta. Prema njegovoj izjavi gubici uzgona i simulirano otkazivanje motora poučavano je u sklopu elementa “Zrakoplovna aktivnost”, izmeĎu ostaloga.

Treći student je izjavio da se zrakoplovu smanjivala brzina do 56 kz tijekom lekcije VMCA. Zrakoplov je time došao u blagi poloţaj nosnim dijelom prema dolje. Što se tiče postavki snage motora, svi studenti su izjavili da je motor koji je simulirao otkazivanje bio podešen na prazan hod. Dvije izjave sadrţavale su informacije da je drugi motor bio podešen na punu snagu, a prema jednoj izjavi drugi motor je radio malo ispod pune snage. Instruktor letenja FTO-a izjavio je da on podešava jedan motor na maksimalnu snagu, a motor za koji je simulirano otkazivanje na nulti pogon za lekciju VMCA. Tada bi povukao kormilo visine i avion bi smanjio brzinu na oznaku 56 kt (crvena crta). TakoĎer je izjavio da drugi FI iz FTO-a nikad ne bi smanjio brzinu aviona do te vrijednosti. Svi FI-ji su prošli obuku kod Voditelj letačkog osposobljavanja (CFI) u simulatoru. Učenici su završili najmanje 2 do 3 lekcije u simulatoru. On je nadalje izjavio da se obično nije provodila obuka za hitne slučajeve za vrijeme prvog leta u P-44. Postojale su različite izjave o tome je li se tijekom prve lekcije letjele lekcije VMCA. FTO je izjavio da su se lekcije VMCA izvodile ako bi unutar letačke obuke ostalo vremena. Izraţeno je mišljenje da bi lekcija bila olakšana ako drugi motor ne bi radio punom snagom. Postavke snage opisane od strane ispitanih sugovornika bile bi odstupanje na sigurnu stranu koje bi takoĎer stvorilo veću sigurnosnu granicu te bi stoga bilo opravdano. To bi se moglo protumačiti kao „umijeće zrakoplovstva“. BFU je intervjuirao neke FTO-e koji upravljaju s avionima PA-44 vezano uz provedbu VMCA lekcija. Oni su dali različite, djelomično kontradiktorne izjave o provedbi VMCA lekcija. Te su se izjave ticale zračne brzine na kojoj je lekcija prekidana, postavke snage motora i metodologije obuke.

2. Analiza

2.1 Oštećenje i konfiguracija zrakoplova

Veliko oštećenje s donje strane aviona dozvoljava zaključak da je avion udario u vodenu površinu u vodoravnom poloţaju. Oštećenje kupola na glavčini propelera to potvrĎuje. Dok se na donjim stranama moglo vidjeti obrise glavčine propelera, gornje strane i vrhovi kupola na glavčini propelera bile su gotovo neoštećene. Iz tih činjenica moţe se zaključiti da je avion udario vodenu površinu velikom okomitom i malom vodoravnom brzinom. Deformacije trupa i krila pokazuju da se avion okrenuo ulijevo oko svoje vertikalne osi u trenutku udarca. Nakon izvlačenja dijelova olupine, bilo je nemoguće odrediti u kojem su poloţaju kontrole i poluge za podešavanje snage motora bile u trenutku udarca. Relativan poloţaj straţnjeg trupa i dva motora u odnosu na glavni dio olupine promijenio se nekoliko puta tijekom procesa izvlačenja, a u konačnici su ti dijelovi odvojeni od glavnog dijela olupine. To je naravno dovelo do promjene poloţaja spojeva i Bowden kablova. Bilo je nemoguće jasno odrediti poloţaj zakrilca. Iako je poluga u kabini bila blokirana u uvučenom poloţaju, svijanje spojeva pokazalo je da su krilca bila ispruţena u prvom poloţaju. Moguće je da su poloţaj poluge zakrilca kao i svijanje nastali u procesu izvlačenja. Podvozje je bilo uvučeno jer su tragovi udarca s unutarnje strane vrata prednjeg dijela podvozja mogli nastati samo u uvučenom poloţaju. Vrlo je vjerojatno da su se glavna podvozja pomakla u uvučeni poloţaj zbog nedostatka hidrauličkog tlaka i sile uzgona guma pod vodom. Poloţaji glavnog prekidača za akumulator i prekidača za alternator ne mogu se povezati s nesrećom jer je električni sustav ispravno funkcionirao u trenutku nesreće. To je potvrdio transponder čiji su signali primljeni dolje na visini od 2400 ft. Poloţaje prekidača mogli su promijeniti članovi posade tijekom nesreće ili ekipa za izvlačenje olupine.

Budući da nisu bile dostupne informacije o stvarnoj količini goriva, masa i centar teţišta izračunati su za pune spremnike kao i za napunjenu količinu od 210 litara. Masa i centar teţišta bili su u dozvoljenom rasponu u oba slučaja. Nije bilo indikacija o tehničkom kvaru kao mogućem uzroku nesreće.

2.2 Snaga motora i kontrola motora

Odsutnost ozbiljnog oštećenja propelera pokazuje da su motori davali malo ili niti malo snage u trenutku udarca o vodnu površinu. To takoĎer potvrĎuje da je prednja brzina bila mala jer propeleri nisu bilu svijeni prema natrag. Poloţaj u kojem su pronaĎene poluge za upravljanje motorom nije dozvolio nikakav zaključak što se tiče njihova poloţaja u trenutku udarca jer su motori micani nekoliko puta u odnosu na trup te su u konačnici odvojeni od krila. To je moglo dovesti do višestrukom pomicanja Bowden kablova, mijenjajući poloţaj poluga za upravljanje motorima. Neoštećeni zaštitni poklopci prekidača magneta pokazuju da su desni magneti oba motora bili ugašeni. Moguće je da nisu bili ponovno uključeni tijekom provjere prije starta. TakoĎer je moguće da su tijekom gašenja motora u letu desni prekidači magneta oba motora bili nehotično ugašeni umjesto oba prekidača magneta desnog motora. Nema daljnjih indikacija za obje mogućnosti tako da se oni ne mogu razmatrati za analizu nesreće. Vrlo je vjerojatno da poloţaj prekidača magneta nije povezan s uzrokom nesreće. U dvije nesreće koje je NTSB istraţivao primijećeno je da se zrakoplov okretao u spirali, a da motori nisu radili. U jednom od slučajeva propeleri su takoĎer bili u poloţaju “start-lock”. ProizvoĎač zrakoplova je pretpostavio mogućnost narušenog dovoda goriva zbog bočnog klizanja tijekom okretanja. Budući da istraga nije otkrila nikakvo oštećenje motora, vrlo je vjerojatno da su otkazali zbog bočnog klizanja. Istovremeno otkazivanje oba motora nije vjerojatno jer bi u tom slučaju posada pokušala prinudno slijetanje na vodenu površinu. Izostanak radio prijenosa i gore spomenuto pravilo tragova udarca to isključuju. SB br. 1220 koji je Piper izdao u travnju opisuje probleme s kontrolom motora. Istraga kod proizvoĎača zrakoplova potvrdila je da su Bowden kablovi bili u potpunosti zaglavljeni tijekom dogaĎaja koji su rezultirali publikacijom SB-a. To nije pronaĎeno kod srušenog zrakoplova, stoga se oštećenja koja su dovela do izdavanja SB-a mogu isključiti što se tiče ovog aviona. Vrlo je vjerojatno da je otkrivena šteta na Bowden kablovima kontrole desnog motora bila uzrokovana nesrećom. Prema izjavi operatera, trake za povezivanje kablova koriste se za pričvršćivanje zaštitnih poklopaca za krajeve Bowden kablova. Stoga one nisu imale nikakvog utjecaja na nesreću. Nije bilo indikacija da je otkazivanje motora ili bilo koji drugi tehnički kvar uzrokovao nesreću.

2.3 Fiziološka izvedba posade

FI je imao valjanu svjedodţbu o zdravstvenoj sposobnosti kategorije 1. Na dan nesreće izveo je samo jedan let prije. Na temelju ove činjenice nisu utvrĎene nikakve indikacije prema kojima bi njegova izvedba bila narušena. Pilot učenik je takoĎer imao valjanu svjedodţbu o zdravstvenoj sposobnosti. Izvedba niti jednoga pilota nije bila narušena zbog narkotika ili alkohola.

2.4 Putanja leta i njeni uzroci

Bilo je moguće utvrditi razvoj visine leta na temelju radarskih podataka. Zbog netočnosti koje su svojstvene tom sustavu indikacije brzine (brzina u odnosu na zemlju) na radarskim slikama i ne nedvojbeno odredivim uvjeti vjetra, oni nisu korišteni za izračun stvarne zračne brzine. MeĎutim podaci pokazuju da se avion kretao relativno sporo posljednjih 30 sekundi prije gubitka visine. Indikacije visine korištene su za analizu. Ozbiljan gubitak visine počeo je u 1228:50 (1028:50 UTC). Prosječna brzina spuštanja utvrĎena pomoću tri posljednje podatkovne točke bila je otprilike 5200 ft/min. Ova brzina spuštanja nije bila uzrokovana naglim poniranjem prednjim dijelom jer oštećenje zrakoplova ne dozvoljava zaključak o velikoj horizontalnoj zračnoj brzini. Vrlo je vjerojatno da je gubitak visine bio uzrokovan činjenicom da se avion vrtio. Kad je avion udario u vodenu površinu nagib aviona bio je mali.

Budući da su nedostajali ureĎaji za snimanje kao npr. FDR ili CVR, bilo je nemoguće utvrditi točan slijed radnji zrakoplovnog osoblja koje su dovele do početka okretanja u spirali. Preduvjeti za spiralu su kolebanje zbog gubitka brzine i asimetrične sile oko vertikalne osi. U letačkoj obuci ovi uvjeti se adresiraju tijekom sljedećih elemenata obuke:

- Spor let i gubitak uzgona - Rad s jednim motorom - Lekcija VMCA

Niti jedna od pozicija poluga prekidača u kabini opisanih u Poglavlju 1.12 ne upućuje nedvojbeno da je jedan od gore spomenutih letačkih manevara bio izvoĎen. Ova tri elementa nisu bila dio programa FTO-a za ovu lekciju. Prema mišljenju FTO-a oni su bili dio elementa “Zrakoplovna aktivnost” te su se stoga mogli podučavati tijekom ove lekcije. Iz izjava intervjuiranih pilota učenika moţe se zaključiti da su ovi elementi bili poučavani već u prvim lekcijama. Stoga je vjerojatno da se jedan ili više od ovih elemenata vjeţbao tijekom ovog leta. Vrlo je vjerojatno da se za vrijeme ovog leta izvodila VMCA lekcija jer je avion gubio uzgon ili gotovo gubio uzgon uz istovremenu asimetričnu silu oko vertikalne osi. Snimljene radarske slike pokazuju malu brzinu aviona takoĎer upućuju na to da se izvodila VMCA lekcija.

2.5 Provedba VMCA lekcije

U propisima su bile dvije različite procedure vezano uz brzinu izvoĎenja VMCA lekcija. JAR-FCL je propisivao da bi se trebalo izvesti prilaţenje VMCA dok je 1. ukaz Pravilnika za izdavanje dozvola zrakoplovnom osoblju (LuftPersV), Prilog 1J navodio da se VMCA ne bi trebala demonstrirati. To je značajna razlika posebice vezano uz brzinu pri kojoj se lekcija treba prekinuti. Informacije variraju od 56 KIAS-a navedenih u POH-u, Poglavlje 4.47 (kao mogući kriterij za prekid) do VYSE koju u pisanom obliku savjetuje LBA 23. rujna 2008. Brzina koja je zadana u POH-u, Poglavlje 4.47 odgovara VMCA navedenoj u poglavlju 2, Ograničenja. Poglavlje 4.47 izričito navodi da su procedure i specifikacije koje su u njemu sadrţane u suglasnosti s demonstracijom VMCA. BFU ne shvaća zašto su se procedure opisane u POH-u, Poglavlje 4.47 smatrale dovoljnima za obuku od strane LBA i FTO-a unatoč činjenici da je nekoliko FI-ja ocijenilo izravan prilaz VMCA kritičnim i nisu ga izvodili. Prihvaćanje ove procedure takoĎer je protivno odredbama 1. ukaza Pravilnika za izdavanje dozvola zrakoplovnom osoblju (LuftPersV), Prilog 1J i osnovnom stavu LBA da se demonstracija ne bi trebala izvoditi. Ova lekcija bila je različito poučavana unutar FTO-a, ali takoĎer i u drugim FTO-ima zbog nedostatka dodatnih informacija vezano uz provedbu VMCA lekcije u pravilniku JAR-FCL kao i dodatnih specifikacija od strane LBA. To postaje naročito jasno kod male brzine na koju se avion usporio tijekom lekcije. Razlike u provedbi lekcije imaju posebnu vaţnost za analizu nesreće. To postaje posebice evidentno kod različitih izjava o tome kada su lekcije prekidane i kako je avion tada reagirao. Neki svjedoci su izjavili da je avion u nekim slučajevima zauzeo značajan nagib nosnim dijelom prema dolje. Bilo bi uputno da su dane maksimalne dozvoljene promjene smjera i kutovi nagiba na kraju lekcije kako bi se osigurao dosljedan standard. Postavke motora takoĎer su bile različito odabirane. Rasponi podataka od praznog hoda do nultog potiska u slučaju motora sa simuliranim otkazivanjem motora. Preostali motor bio je podešen ili na maksimalnu ili na smanjenu snagu. Ove postavke snage simuliranog i preostalog motora nisu povećale sigurnosnu granicu kako je FTO tvrdio. Već na manjim visinama, smanjeno skretanje rezultira s VMCA manjom od kritične brzine gubitka uzgona. Ovi odabiri podešenja nisu odgovarali odredbama POH-a, poglavlje 4.47. Trebalo je definirati koje opservacije bi pilot učenik trebao napraviti i koji edukacijski cilj treba ostvariti. BFU smatra da postoji razlika izmeĎu demonstriranja granica upravljivosti s kormilom pravca i

demonstriranja kritične brzine gubitka uzgona. JAR-FCL ne donosi ovakve odredbe. 1. ukaz Pravilnika o izdavanju dozvola zrakoplovnom osoblju (LuftPersV), Prilog 1J daje ponešto jasnije informacije vezano uz ovu lekciju, ali mu nedostaje detaljan opis vezano uz gore spomenuti cilj. Naročito kod ove lekcije gdje je operativno ograničenje gotovo dosegnuto, bio bi dan viši stupanj sigurnosti da su postojale detaljne specifikacije vezano uz provedbu VMCA lekcije. Općeprihvaćena smjernica obuke da se edukacijski cilj i rizik trebaju pravilno izbalansirati trebala je biti primijenjena izradom VMCA lekcije.

2.6 Planiranje i provedba letačke obuke

Elementi koje je trebalo letjeti u sklopu Integriranog tečaja letačke obuke za ATP-a bili su propisani u JAR-FCL-u. Tamo je izmeĎu ostaloga bila planirana i VMCA lekcija. U OM-u FTO-a nije bilo specifikacija kada bi se ovaj element točno trebao poučavati u slijedu lekcija, jer je prema mišljenju FTO-a to bio dio elementa “Zrakoplovna aktivnost”. MeĎutim nije bilo pisanih specifikacija o tome koje lekcije element “Zrakoplovna aktivnost” obuhvaća. FTO je izjavio da su sve lekcije opisane u POH-u, poglavlje 4 dio elementa “Zrakoplovna aktivnost”. MeĎutim to nije dosljedno prakticirano jer su neke lekcije iz Poglavlja 4 (npr. “Let uz otkaz jednog motora”) bile spomenute i u drugim lekcijama te stoga nisu dodijeljene elementu “Zrakoplovna aktivnost”. Različite izjave FI-ja FT-a o tome je li se VMCA lekcija letjela u sklopu prve lekcije ne upućuju na to da se ova lekcija provodila planirano unutar FTO-a. Nesreća je pokazala da se već tijekom prve lekcije obuke na PA-44 izvodila VMCA lekcija. Ove lekcije su se takoĎer izvodile kad god bi preostalo vremena. FTO je izjavio da su piloti učenici vjeţbali ove lekcije u ranijim lekcijama na FNPT-u te su stoga mogli letjeti ovu lekciju tijekom svog prvog leta u PA-44. Ovu lekciju moglo se izvoditi u sklopu lekcije 4.45D (ME-kvar motora, izmeĎu ostaloga “let s asimetričnim potiskom”) i u sklopu 4.48C (ME-kvar motora/XC) jer su na temelju svog sadrţaja mogle biti pripisane letu s jednim motorom kako je opisano u 1. ukazu Pravilnika o izdavanju dozvola zrakoplovnom osoblju (LuftPersV),Prilog 1J. BFU je mišljenja da bi vrijeme za provedbu VMCA lekcije trebalo biti precizno definirano u nastavnom programu. Lekciju bi trebalo izvoditi samo kada je prethodno planirana, a ne zato jer je preostalo vremena. Nedovoljni propisi FTO-a dozvolili su da se VMCA lekcija različito podučava. To je potvrĎeno izjavom FTO-a kojom je prihvatio i nazvao različite postavke motora i procedure “Umijećem zrakoplovstva”. Ova odstupanja nisu predstavljala poboljšanje obuke nego su povećala mogućnost da avion doĎe u stanje kolebanja zbog smanjene brzine (vidi 2.5). Naginjanje i kasniji posljedični poloţaj s ekstremnim nagibom i negativnim korakom propelera nakon VMCA lekcije koje je opaţao svjedok tijekom prethodnog leta dozvoljavaju zaključak da je avion i u ovom letu gubio uzgon. Dok su OM-B i OM-D sadrţavali dodatne odredbe, primjerice za lekcije o kolebanju zbog gubitka brzine i letu s jednim motorom, za VMCA lekcije nije bilo takvih odredbi. Rezultat je bio da su se neki FI-ji striktno pridrţavali odredbi POH-a dok su drugi svjesno odstupali iz sigurnosnih razloga. Nije došlo do standardizacije ove lekcije u dostatnoj mjeri. U trenutku nesreće OM-D FTO-a nije imao suglasnost LBA. FTO je protumačio nepreciznu formulaciju “suglasnost” na način da se dokumenti šalju LBA te da je tako pretpostavljeno odobrenje. To je omogućilo jednostavnu i fleksibilnu metodu rada FTO-a. MeĎutim time nije udovoljeno zahtjevima JAR-FCL-a 1.055, prilog 1a. Odgovorne osobe u to vrijeme trebale su znati razliku izmeĎu obveze izvještavanja i obveze dobivanja odobrenja.

2.7 Aktivnost instruktora letenja

Zahvaljujući svom ukupnom letačkom iskustvu od 2 303 sati, instruktor letenja moţe se smatrati iskusnim. FI je posjedovao valjanu hrvatsku dozvolu koja je uključivala aktivnost kao FI-ja za MEP. Budući da dozvola nije odgovarala smjernicama JAR-FCL-a, FTO je podnio molbu LBA 2005. godine za ovlaštenje za rad za FTO odobren od strane JAR-FCL-a. Ovo ovlaštenje je već bilo isteklo prije

nesreće 24. lipnja 2008. U vrijeme ovlaštenja od strane LBA 2005. godine. FI još nije imao MEP ovlaštenje stoga nije bilo moguće odobriti njegovu aktivnost kao edukatora na višemotornom avionu. Lekcije s ugašenim motorima bile su dokumentirane vezano uz njegovu edukaciju za stjecanje ovlaštenja za razred višemotornog aviona. U ovom dijelu obuke nije bilo dokumentacije o tome je li se izvodilo VMCA lekciju. Nakon što je dobio ovlaštenje za višemotorni avion, obavljeno je 30 sati leta kako bi se moglo provesti obuku na višemotornom avionu za instruktora letenja. Nije bilo indikacija o tome jesu li VMCA lekcije ili neke druge zračne vjeţbe na vanjskoj granici preopterećenja bile izvoĎene tijekom ovih letova. Isto vrijedi za obuku za stjecanje ovlaštenja instruktora. Na temelju sadašnjih informacija ne moţe se utvrditi je li i koliko često je FI letio VMCA lekcije uz nadzor za vrijeme svoje obuke za stjecanje ovlaštenja kategorije za višemotorni avion u sklopu svoje CRI(MEP) obuke ili u bilo kojem drugom trenutku. Dvojbeno je jesu li vještine stečene za vrijeme dvije sekcije obuke (CR (MEP), CRI (MEP)) dovoljne za sigurno podučavanje ovog elementa bez dodatnih uputa i standardizacije. Uz ukupno letačko iskustvo od oko 327 sati kao FI na višemotornom avionu instruktor letenja nikako nije bio neiskusan. Njegovo iskustvo bilo je ograničeno na procedure podučavane unutar FTO-a te na avion tipa PA-44. Prema izjavama svjedoka dozvolio je djelomično karakteristično naginjanje aviona kada bi dosegao VMCA. Ovo je kontradikcija izjavama koje su dali svi svjedoci koji su rekli da je on bio posebno oprezan i savjestan instruktor letenja. Stoga se moţe pretpostaviti da nije bio svjestan pribliţavanja vanjskim granicama preopterećenja u letu i opasnosti koje su s tim povezane. U protivnom bi FI poduzeo korektivne mjere kod izlaganja neposrednoj opasnosti. Za vrijeme leta 1. kolovoza 2010. on nije mogao spriječiti vrtnju aviona u spirali. Stoga se mora izvući zaključak da nije prepoznao opasnost tijekom provedbe VMCA lekcije ili bilo koje druge lekcije na vanjskoj granici preopterećenja u letu i nije mogao spriječiti vrtnju u spirali te se nije mogao izvući iz situacije. Moţe se pretpostaviti da je FI ţelio da pilot učenik iskusi VMCA što je moguće više realistično te je stoga nesvjesno smanjio sigurnosnu granicu. Ne moţe se u potpunosti isključiti mogućnost da FI nije mogao ispraviti mogući nekoordinirani refleks pilota učenika nakon početka naginjanja ili vrtnje oko osi. MeĎutim FI nije mogao očekivati takvu reakciju pilota učenika jer bi se nagla promjena u poloţaju zrakoplova u letu dogodila nenamjerno.

2.8 Nadzor od strane LBA

U okviru nadzora FTO-a od strane LBA utvrĎeno je da:

- je FTO koristio verziju OM-a koja nije bila odobrena od strane LBA - nije bilo preciznih specifikacija o tome kada i kako bi se trebao izvoditi let kod VMCA lekcije.

U sklopu odobravanja priručnika i periodičkih revizija FTO-a specifikacije koje nedostaju vezano uz lekcije letenja trebale su biti otkrivene. Tijekom nadzora FTO-a, LBA je mogla otkriti ovdje spomenuta odstupanja usporedbom procedura i slijeda lekcija opisanih u odobrenom OM-u sa stvarno prakticiranim procedurama i sljedovima lekcija. Na temelju vrlo različitih izjava drugih FTO-a vezano uz provedbu VMCA lekcija, BFU dolazi do zaključka da se ova lekcija u pravilu različito podučavala. Ograničene odredbe JAR-FCL (njemački) vezano uz provedbu VMCA lekcija i utvrĎene razlike u provedbi lekcija pokazuju da su bile potrebne dodatne odredbe od strane LBA. Mišljenje da VMCA lekcija nije demonstracija VMCA nije dovoljno jasno komunicirano FTO-ima u prošlosti. Nejasne odredbe kakve su dane u preporuci od 23. rujna 2008 za provedbu lekcije do VYSE nisu pruţile dovoljnu jasnoću FTO-ima nakon nesreće. LBA je mišljenja da je pojam “Zrakoplovna aktivnost” obuhvaćao sve “Opće letačke lekcije” u skladu s JAR-FCL-om (njemački). To je djelomično suprotnu mišljenju FTO-a koji je na procedure POH-a, Poglavlje 4 gledao kao definiciju za pojam “Zrakoplovna aktivnost”. Dvije definicije nisu podudarne.

Zbog različitih izjava FTO-a i LBA vezano uz prijenos OM-a nije se moglo nedvosmisleno odrediti kada je koja verzija poslana LBA-u na odobrenje. BFU je stava da se OM konstantno mijenjao te su se stoga morale odobriti nove verzije. MeĎutim nije razumljivo zašto je LBA s jedne strane zahtijevao promjene (izmeĎu ostaloga kod godišnje revizije 2008.), ali s druge strane nije dana suglasnost za izmijenjene OM-ove ili zašto LBA nije naknadno traţila formalne preduvjete koji su nedostajali (molba FTO-a za suglasnost).

2.9 Ranije nesreće

Na upit, nacionalni odbor za sigurnost u prometu, NTSB obavijestio je BFU o tri ostale nesreće. U svim slučajevima NTSB je zaključio da je avion ušao u stanje gubitka uzgona te se počeo vrtjeti oko osi zbog nedovoljne kontrole brzine. U dva slučaja primijećeno je da se avion vrti. Oba motora su zakazala u tim slučajevima. Slike jedne od tih nesreća predstavljene su BFU. One pokazuju uništenje ćelije aviona slično unesrećenom avionu. Za ovaj avion nema specifikacija dobivenih testovima letenja o izvlačenju iz vrtnje u spirali. Stoga se ne moţe reći moţe li se i kako avion tipa PA-44 sigurno i u svim uvjetima izvući iz spirale. Stoga je još vaţnije izbjegavati vrtnju tijekom letačke obuke. To implicira da za letačke elemente koji se lete na vanjskim granicama preopterećenja u letu (npr. spori let i/ili asimetrični potisak) moraju biti točno propisane procedure obuke te ih se treba pridrţavati.

3. Zaključci

3.1 Rezultati istrage

Avion je imao valjan Certifikat plovidbenosti. Nije bilo dokaza o bilo kakvom nedostatku ili kvaru aviona koji bi mogao pridonijeti nesreći. Vrijeme je bilo dovoljno dobro za letenje i nije imalo nikakvog utjecaja na nesreću. Avion se počeo vrtjeti u spirali na otprilike 5000 ft i nije mogao izaći iz nje. FI je bio iskusan pilot. Posjedovao je valjanu hrvatsku dozvolu. Njegovo letačko iskustvo FI-ja na dvomotornom avionu bilo je ograničeno na procedure koje se podučavaju unutar FTO-a te na avion PA-44. Nije bilo dokaza o tome koliko često je provodio vjeţbe VMCA. FTO je imala odobrenje za obuku sukladno JAR-JCL-u. Unutar FTO-a koristio se OM koji nije imao odobrenje LBA. U nastavnom programu nije bilo specifikacije o tome kada bi trebalo izvoditi let VMCA lekcije. Neprecizna interpretacija pojma “Zrakoplovna aktivnost” pogodovala je tome. Nije bilo definitivnih odredbi kako bi se lekcija opisana u JAR-FCL, Prilogu 3, 1.240 “Prilaz do VMCA" trebala provoditi za vrijeme obuke. Unutar FTO-a su postojale procedure za provedbu VMCA lekcija koje su odgovarale POH-u. Unutar FTO-a su postojale procedure za provedbu VMCA lekcija koje nisu bile prikladne za obuku. LBA je zahtijevala VMCA lekciju za obuku sukladno JAR-FCL, ali ne i demonstraciju VMCA. Unutar FTO-a VMCA lekcije su se različito provodile. Nadzor od strane LBA dozvolio je odstupanja unutar FTO-a koja su dovela do nedosljedne letačke obuke. Tijekom instrukcije letenja zrakoplovom se upravljalo tako da je bio na granicama vrtnje. Postojale su informacije o tome kako izaći iz spirale, ali one nisu dokazane testovima letenja.

3.2 Uzroci

Izravni uzroci: Avion se počeo vrtjeti jer je primijenjena procedura za provedbu VMCA lekcija imala nisku sigurnosnu granicu i instruktor letenja to nije shvatio tijekom provedbe obuke. Potrebne korektivne mjere nisu pokrenute na vrijeme. Sustavni čimbenici: Procedure za provedbu VMCA lekcija bile su nedovoljno opisane.

4. Sigurnosna preporuka BFU je izdao sljedeće sigurnosne preporuke: Preporuka br.: 15/2012 U sklopu nadzora LBA bi se trebala pobrinuti da su svi FTO-i utvrdili standardizirane i precizne specifikacije o tome kada i kojim metodama bi trebalo podučavati VMCA lekcije. Preporuka br.: 16/2012 U sklopu nadzora LBA bi se trebala pobrinuti da VMCA lekcije postanu trajni dio standardizacije za Instruktore letenja (FI) kako bi osigurali standardiziranu sigurnosnu razinu tijekom provedbe lekcije. Preporuka br.: 17/2012 Organizacija za letačku obuku (FTO) trebala bi se pobrinuti da Operativni priručnik (OM) FTO-a nedvosmisleno propisuje koje elemente treba podučavati pod općenitim terminom „Zrakoplovna aktivnost“. Odgovorni istraţitelj: Thomas Karge Terenska istraga: Thomas Karge Operativni aspekti: Jens Eisenreich Braunschweig: 25. srpnja 2012.

5. Prilozi

5.1 Slike izvučenog aviona

Donja površina zrakoplova u hangaru nakon izvlačenja Slika: BFU

Lijevi propeler Slika: BFU

5.2 Avijatičarski razvoj instruktora letenja

5.3 Izvaci iz izvještaja NTSB-a

MIA89FA146 Let je bio u svrhu obuke koordinacije posade i davala ga je organizacija FlightSafety International za Aer Lingus, inozemnog zračnog prijevoznika. Instruktor (CFI) i 2 inozemna pilota bila su u avionu (učenici su prethodno stekli američke dozvole s ovlaštenjima za jednomotorne/višemotorne avione) prije nesreće. Avion je imao sjeveroistočni kurs. Radarski podaci su pokazali da je skrenuo istočno dok je odrţavao konstantnu visinu od 3500’. Nakon skretanja istočno njegova brzina na zemlji usporila je na 53 KTS. Avion je tada započeo desni okret pri brzini od 125 stupnjeva u minuti. Nakon okreta juţno brzina aviona na zemlji smanjila se na 37 KTS. Avion je tada započeo spuštanje, koje se povećalo na 8000’/min. Svjedoci su vidjeli da se avion vrti ulijevo u poloţaju nosnim dijelom prema dolje prije nego je došlo do pada u ocean. Nisu pronaĎeni nikakvi nedostaci/kvarovi dijelova koji bi postojali prije udarca. Bilo je dokaza da u trenutku udarca nije radio niti jedan motor, zakrilca su bila izvučena 10 stupnjeva, glavno podvozje bilo je izvučeno i nosni dio podvozja bio je u tranzitu. ProizvoĎač aviona je izvijestio da spirala moţe izazvati prekid goriva u motorima prekoračenjem ograničenja rasplinjača. Namjerna vrtnja u spirali je zabranjena. VMC i kritična brzina gubitka uzgona bile su 56 odnosno 54 KTS. NTSB (SAD) utvrĎuje vjerojatan(e) uzrok(e) ove nesreće kako slijedi: Nedovoljan nadzor od strane pilota instruktora (CFI) i nemogućnost posade da odrţi dovoljnu zračnu brzinu što je rezultiralo nenamjernim gubitkom uzgona/vrtnjom u spirali i kasnijim gubitkom snage motora uslijed mogućeg prekida goriva. ATL03FA104 Svrha instrukcije letenja bila je dodati višemotorni instrument na ovlaštenje certificiranih instruktora letenja dvaju učenika. Let je započeo u 1315. Instrumentalni plan leta je otkazan i let je nastavljen prema pravilima vizualnog leta. Pregled radarskih podataka pokazuje da je avion izvodio manevre na visinama izmeĎu 4200 i 4700 ft visine. Oko 1340 svjedok je čuo avion da leti iznad njega i tada je čuo da je buka motora prestala. Pogledao je gore i vidio da se avion vrti prema zemlji. Svjedok se ne sjeća da je čuo rad motora tijekom konačnog pada. Pilot nije prije nesreće prijavio anomalije u kontroli leta niti mehaničke anomalije. Tijekom ispitivanja nakon pada nisu pronaĎene nikakve anomalije na avionu. NTSB utvrĎuje vjerojatan(e) uzrok(e) ove nesreće kako slijedi: Nemogućnost instruktora letenja (CFI) da odrţi brzinu leta što je rezultiralo gubitkom uzgona/vrtnjom u spirali i nekontroliranim sudarom sa zemljom. LAX04FA207 Avion se sudario sa zemljom u spirali koja je uslijedila nakon gubitka kontrole u letu. Instrukcijski let za višemotorni avion krenuo je u zapadno područje za vjeţbe. Radarski podaci su indicirali da je posada dosegla visinu od 6000 ft, ali nije odrţala tu visinu. Visina je varirala (uspinjanje i spuštanje) za oko 500 ft u sljedećih nekoliko minuta. Oko 20 milja zapadno-sjeverozapadno od aerodroma započeli su opisivati osmicu, a zatim su doţivjeli padajući okret od 360 stupnjeva prije posljednjeg kontakta s radarom. Posljednji povrat radara bio je upravo poprijeko glavnog područja olupine pri načinu rada C transponder je izvijestio o visini od 3000 ft. Svjedok je vidio da se avion vrti na putu prema zemlji u poloţaju nosnim dijelom nisko. Prethodna meta bila je 18 sekundi ranije na visini pri načinu rada C od 5200 ft. Istraţitelji su utvrdili kontinuitet upravljanja te nisu primijetili nikakve anomalije koje bi onemogućile normalan rad strukture zrakoplova ili bilo kojeg od motora. NTSB utvrĎuje vjerojatan(e) uzrok(e) ove nesreće kako slijedi: Nemogućnost instruktora letenja da odrţi dovoljnu zračnu brzinu kako bi izbjegao gubitak uzgona/vrtnju dok je manevrirao avionom s dva učenika.

5.4 Izvadak iz Operativnog priručnika za pilote 4.47 (stranice 4-40 i

4.41). izdanje 12. Srpnja 1995.

4. DIO NORMALNE PROCEDURE PA-44-180, SEMINOLE 4.47 VMCA –minimalna brzina upravljivosti u zraku VMCA je minimalna brzina leta pri kojoj se dvomotornim avionom moţe upravljati što se tiče smjera i/Ili lateralno kako je utvrĎeno u skladu s Federalnim zrakoplovnim propisima. Uvjeti certifikata aviona uključuju otkazivanje jednog motora i auto-rotaciju propelera; ne više od 5°nagiba prema motoru koji radi; uvučeno podvozje; zakrilca u poloţaju za uzlijetanje; i najdalji straţnji centar teţišta. VMCA za PA-44-180 odreĎena je na 56 KIAS-a te je stanje gubitka uzgona. Demonstracija VMCA koja moţe biti obvezna za FAA test letenja za ovlaštenje za višemotorni avion pribliţava se nekontroliranom stanju leta sa snagom smanjenom na jedan motor. Demonstracija i sve namjerne radnje s jednim motorom ne bi se trebale izvoditi na visini manjoj od 4000 ft udaljenosti od zemlje. Preporučena procedura za demonstraciju VMCA je smanjenje snage na prazan hod na simuliranom motoru izvan pogona na ili iznad namjerne brzine s jednim motorom izvan pogona VSSE te polako usporavati jedan čvor u sekundi dok se ne dosegne brzina demonstracije koju zahtijeva FAA, podrhtavanje kod gubitka uzgona ili upozorenje, kormilo ili krilca u punoj putanji ili VMCA (crvena crta na pokazivaču zračne brzine). DEMONSTRACIJA VMCA

(a) Podvozje Gore (b) Zakrilca Gore (c) Zračna brzina na ili iznad 82 KIAS-a(VSSE) (d) Smjesa maksimalno bogata (e) Kontrole propelera visok broj okretaja u minuti (f) Gas (simuliranog motora izvan pogona) prazan hod (g) Gas (drugog motora) u potpunosti naprijed (h) Zračna brzina smanjivati oko 1 čvor u sekundi dok se ne

doĎe do upozorenja o gubitku uzgona ili potpunog kuta otklona kontrole ili VMCA Izvještaj VB-1616 Izdano: 12. lipnja 1995. 4-40

4. DIO PA-44-180, SEMINOLE NORMALNE PROCEDURE 4.47 VMCA –minimalna zračna brzina upravljivosti (nastavak) OPREZ Koristite kormilo za odrţavanje kontrole smjera (kurs), a zakrilca za odrţavanje nagiba 5°prema motoru koji radi (bočni poloţaj). Na prvi znak upozorenja o VMCA (crvena crta indikatora zračne brzine) ili gubitku uzgona uz koje se moţe javiti: nemogućnost odrţanja kursa ili poloţaja nagiba, aerodinamično podrhtavanje kod gubitka uzgona ili zvučno upozorenje za gubitak brzine), odmah započnite izlazak iz takvog stanja; smanjite snagu na prazan hod na radnom motoru i odmah spustite nosni dio kako biste vratili VMCA i nastavite ubrzavati do VSSE. OPREZ Ne preporučuje se gubitak uzgona s jednim motorom izvan pogona. Pod nikojim okolnostima ne smije se pokušavati letjeti pri brzini manjoj od VMCA uz pogon samo jednog motora. 4.49 vjeţba leta uz jedan motor izvan pogona Let uz simulirani jedan motor izvan pogona moţe se vjeţbati bez stvarnog gašenja jednog motora tako da se broj okretaja u minuti propelera motora podesi otprilike na nulti potisak. To se postiţe na uobičajenim visinama za vjeţbu uz podešenje gasa tako da daje dovoljnu brzinu motora prikazanu ispod i maksimalno bogatu smjesu ili osiromašenu, prema potrebi, za gladak rad uz malu snagu. broja okretaja u minuti propelera za nulti potisak KIAS RPM 82 VSSE 1850 88 VYSE 2180 100 2510 110 2690 Izdano: 12. lipnja 1995. Izvještaj VB-1616 4-41

5.5 Kartica lekcije 4.39D

Lekcija 4.39D ME-Intro 2:30 sati

Saţetak lekcije

Uvod u normalan ME rad na zrakoplovu PA44

Ciljevi lekcije

Upoznavanje s avionom

Vanjske provjere

Normalan rad

Stavke Referenca

Dokumentacija aviona

Izračuni mase i balansa

Vanjske provjere, unutarnje provjere

Pilotski pojasevi za vezivanje, podešavanje sjedala/pedale kormila visine

OM-D

OM-B

OM

AIP

Izvještavanje

Korištenje lista za provjeru

Provjere prije kretanja, provjere nakon kretanja

Razmatranje mase i balansa i izvedbe

Pokretanje i zaustavljanje motora, provjere motora

Provjere radio nav./kom., rad autopilota, provjere visinomjera i procedure podešavanja indikatora visine, provjere sustava, programiranje planova letenja

Dokumenti o servisiranju aviona

Vjeţbe napuštanja zrakoplova, lokacija i uporaba opreme i izlaza u slučaju opasnosti

Podaci o letu

Posada: 2 POB-a

Gorivo: standardno

Put: odreĎeni aerodrom

Vjeţbe u zraku

Upravljanje smjerom i uporaba snage

Funkcioniranje podvozja, funkcioniranje zakrilca

Sinkronizacija motora

Zrakoplovna aktivnost

Uporaba A/P i indikatora visine

Precizno i neprecizno prilaţenje

Postupanje u slučaju poţara u zraku i na zemlji

Kartica lekcije 4.39D Izvor