j. ben hafdhallah*, f. ben amara*, m. kasbi*, s. kammoun...
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J. Ben Hafdhallah*, F. Ben Amara*, M. Kasbi*, S. Kammoun**,
R. Hamza*, M. Kooli**, H.Rajhi* , N Mnif*
*: Service d’Imagerie Médicale - Hôpital Charles Nicolle
Tunis- Tunisie
**: Service d’Orthopédie - Hôpital Charles Nicolle
Tunis- Tunisie
Les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares.
Elles représentent 0,5 à 2% des cancers.
Le diagnostic d’une TO repose sur la confrontation:
épidémiologiques, cliniques, radiologiques et
anatomopathologiques.
Le radiologue et l’anatomopathologiste doivent confronter
leurs résultats car:
Des lésions différentes peuvent correspondre à une
même image radiologique.
Le pathologiste ne dispose que d’un fragment choisi par
le chirurgien alors que le radiologiste a une vision plus
globale.
Malgré tous ces moyens, le diagnostic peut rester incertain
et l’évolution du patient être le seul critère final.
Le cliché standard: premier examen réalisé.
La TDM: Exploration des régions difficilement accessibles en
radiographie (squelette axiale)
Etude de la corticale osseuse et de la matrice tumorale.
L'IRM: modalité de choix dans le bilan d’extension
locorégionale et l'évaluation de la réponse préopératoire à la
chimiothérapie.
La scintigraphie: à la recherche d'autres localisations.
La classification des TO tient compte de la
différenciation tissulaire: Os: ostéosarcome
Cartilage: chondrosarcome
Tissu conjonctif: fibrome desmoïde et fibrosarcome
Moelle osseuse: sarcome d‘ Ewing, lymphome, lymphosarcome
Vaisseaux: hémangiopéricytome malin, angiosarcome
Graisse: liposarcome
Tumeurs à cellules géantes: grade 2 à 4
Découverte fortuite sur une radiographie, à la
suite d’un traumatisme,
Signes fonctionnels:
Douleur
Altération de l’état général
Déformation
Œdème
Masse tissulaire sous-cutanée
Fractures pathologiques
L’imagerie est primordiale à chaque étape de la
prise en charge:
Au moment du diagnostic abord de la nature de la
tumeur et évaluation locale et générale de l’extension.
Au cours du traitement suivi de la réponse.
En fin du traitement recherche de récidive.
Incontournable
Deux incidences orthogonales obligatoires
Évalue l'évolutivité: rapidement ou lentement
évolutive.
Permet assez souvent d’en affirmer la nature
maligne (70% des cas) et parfois même d’orienter
le diagnostic de nature
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice
Etat de la corticale
Réaction périostée
Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice
Etat de la corticale
Réaction périostée
Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
Le type d’os atteint : os long, court ou plat
Le siège dans le plan longitudinal :
Métaphyse
Epiphyse
Diaphyse
Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux, cortico-
médullaire ou juxta corticale
Radiographie Conventionnelle
Dans le plan longitudinal
Radiographie Conventionnelle
Lésion diaphysaire
ostéolytique
Lésion métaphyso épiphysaire
ostéocondensante
Lésion métaphyso
épiphysaire ostéolytique
Dans le plan axial
Radiographie Conventionnelle
Ostéolyse: cortico- médullaire Ostéocondensation
juxta cortical intra spongieuse
Localisation
Taille Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice
Etat de la corticale
Réaction périostée
Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité,
mais ceci n’est pas un critère formel.
2.Taille de la lésion
Radiographie Conventionnelle
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante
ou mixte Matrice
Etat de la corticale
Réaction périostée
Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
La lésion peut se manifester par:
une ostéolyse
une ostéocondensation
un processus mixte
Radiographie Conventionnelle
Difficilement appréciable sur les radiographies standards
Trois grands types selon LODWICK
Radiographie Conventionnelle
Radiographie Conventionnelle
Dysplasie fibreuse du col du fémur compliquée d’une fracture : : Ostéosclérose périphérique : trait de fracture
Ostéolyse bien limitée métaphyso-épiphysaire
sans ostéosclérose périphérique en rapport
avec une TCG
Radiographie Conventionnelle
Radiographie Conventionnelle
Ostéolyse à limites flous
métaphyso-épiphysaire
en rapport avec une TCG.
Ostéolyse mitée métaphyso-diaphysaire fémorale en rapport avec un ostéosarcome
Radiographie Conventionnelle
Lacunes multiples
confluentes
Corticale feuilletée
Distinction entre os
pathologique et os sain
impossible
Processus actif agressif
Sarcome d’EWING compliqué de fracture
Radiographie Conventionnelle
Trois mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer
une condensation :
Réponse de l’os sain par stimulation ostéoblastique :
ostéosclérose périlésionnelle
Matrice tumorale ossifiante
Ostéonécrose
Radiographie Conventionnelle
Association anarchique de zones d'ostéolyse et de
condensations (processus évolutif malin ou infectieux)
Radiographie Conventionnelle
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice Etat de la corticale
Réaction périostée
Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
Substance fondamentale produite par les cellules
du tissu conjonctif de nature ostéoïde, chondroïde,
myxoïde ou collagène
Radiographie Conventionnelle
Deux caractéristiques :
calcifications
(ponctuées, floconneuses,
arciformes et annulaires)
architecture lobulée
Radiographie Conventionnelle
Ces deux caractéristiques ne permettent pas de différencier une tumeur
cartilagineuse bénigne d’une tumeur cartilagineuse maligne
Lésion diaphysaire
d’architecture lobulée
contenant des calcifications
arciformes et annulaires
typiques d’ un chondrome
Radiographie Conventionnelle
Calcifications intra-lésionnelles de type
cartilagineux (« en arcs et en anneaux »)
Matrice cartilagineuse
Matrice fibreuse
Matrice graisseuse
Matrice kystique
Ces types de matrices témoignent d’une lésion bénigne
Radiographie Conventionnelle
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice
Etat de la corticale Réaction périostée
Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
6.Etat de la corticale
respectée
Ostéolyse bien limitée type Ib avec une corticale respectée sans envahissement des
parties molles en rapport avec une TCG
Radiographie Conventionnelle
En faveur de bénignité:
Image bien cernée
Corticale normale
Chondrome solitaire
Radiographie Conventionnelle
6.Etat de la corticale
Soufflure
Corticale amincie mais respectée
6.Etat de la corticale
rompue
Ostéosarcome métaphyso
épiphysaire du fémur avec
rupture de la corticale
et envahissement des
parties molles
Radiographie Conventionnelle
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice
Etat de la corticale
Réaction périostée Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
Son intensité est variable dépendante de la rapidité
évolutive de la tumeur
La réaction périostée peut être continue ou
discontinue, avec ou sans conservation de la corticale
6.Réaction périostée
Radiographie Conventionnelle
1. La réaction périostée continue : s’observe dans les lésions
bénignes
Réaction unilamellaire
séparée par un liseré clair:
- Fissure de contrainte
Radiographie Conventionnelle
6.Réaction périostée
Réaction périostée plurilamellaire
continue d’une ostéomyélite chronique
2. La réaction périostée continue : s’observe dans les lésions
bénignes
Réaction plurilamellaire
2. Réaction périostée discontinue
Réaction périostée
plurilamellaire
sup à 2mm avec liseré
graisseux
Radiographie Conventionnelle 6.Réaction périostée
2. Réaction périostée discontinue
Réaction périostée spiculaire d’un ostéosarcome de la métaphyse cubitale
Radiographie Conventionnelle 6.Réaction périostée
3.Réaction périostée discontinue
Fracture pathologique sur un sarcome
d’EWING: interruption d’une réaction
périostée plurilamellaire
Radiographie Conventionnelle 7.Réaction périostée
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice
Etat de la corticale
Réaction périostée
Extension aux tissus mous Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
Ostéosarcome de la
métaphyse fémorale avec
rupture de la corticale
et envahissement des
parties molles
Radiographie Conventionnelle
Localisation
Taille
Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte
Matrice
Etat de la corticale
Réaction périostée
Extension aux tissus mous
Etat de l’os voisin et à distance
Radiographie Conventionnelle
Les localisations multiples, mieux détectées par la
scintigraphie orientent vers le myélome ou les métastases
Radiographie Conventionnelle
Une ostéolyse type 1c, 2, 3 dans la classification de Lodwick
Une réaction périostée plurilamellaire, spiculée ou discontinue avec
triangle de Codman
Une corticale amincie rompue sans soufflure
L’envahissement des parties molles
La taille : une lésion qui dépasse 6 cm de diamètre est probablement
agressive
Le nombre : la multiplicité des lésions oriente vers une lésion agressive
(métastases, myélome)
Radiographie Conventionnelle
Elle reste insuffisante dans:
La surveillance des tumeurs osseuses sous traitement.
La détection des récidives locorégionales.
Analyse difficile des ceintures pelvienne et scapulaire, du crâne et du
rachis.
Ne permet pas d’apprécier l’envahissement endocanalaire.
Ne permet pas toujours de visualiser une rupture corticale ni une
coque osseuse sous périostée.
Ne découvre pas constamment les lésions de petite taille.
Radiographie Conventionnelle
Fondamentale dans le diagnostic des TO malignes:
Différencier une tumeur de l’os des parties molles.
Déterminer le siège sur l’os (épiphyse, métaphyse, diaphyse)
et en profondeur (os spongieux, corticale, surface).
Préciser les caractères d’évolutivité et d’agressivité.
Préciser la présence ou l’absence d’une matrice tumorale
calcifiée.
Radiographie Conventionnelle
La TDM apporte des éléments diagnostiques supplémentaires à ceux
fournis par la radiologie conventionnelle:
Explore des régions difficilement accessibles en radiographie.
Étudie mieux la corticale osseuse et de la matrice tumorale.
Affirme l’existence d’un simple amincissement ou d’une destruction
de la corticale.
Caractérise l’ apposition périostée.
Recherche les métastases: TDM pulmonaire +++.
Taille lésionnelle
Lyse corticale
Appositions périostées
Densité tumorale
Calcifications anarchiques
Extension vers les parties molles
Apport du TDM
•Calcifications intra-
lésionnelles de type
cartilagineux (« en arcs et
en anneaux »)
• Erosionsendostées
L’examen des petits os tels que les côtes, le péroné reste difficile
et incertain
L’appréciation de l’extension aux articulations est parfois très difficile
La recherche des skips métastases est longue, fastidieuse et pourrait
plutôt être confiée à l’IRM
Ne permet pas de prédire de manière fiable la réponse tumorale à la
chimiothérapie préopératoire
Ne permet pas de différencier la tumeur d’un hématome (si biopsie
préalable) ou d’un tissu cicatriciel
Le caractère métallique de certaines prothèses est un sérieux handicap
pour la TDM
Résolution en contraste
Etude multi planaire
Séquences T1, T2 en écho de gradient, STIR,
FATSAT, séquence dynamique aprés injection de
Gadolinium
prévision de la voie d’abord chirurgical
Utile avant, pendant et après le traitement
Avant le traitement: le bilan d’extension
locorégionale.
Pendant le traitement: évaluation de l’efficacité.
Après le traitement: surveillance.
T1 T2 Graisse hyper signal hyper signal
Cartilagineuse hypo signal hyper signal
Liquidienne hypo signal hyper signal
Calcique hypo signal hypo signal
Préciser la nature de la matrice
Lésion cartilagineuse plurilobulée, en hypersignal T2 franc (cartilage hyalin)
Préciser l’atteinte épiphysaire (séquences T1) et articulaire
(épanchement, bourgeon tumoral, rotule)
L’atteinte épiphysaire et articulaire est confirmée par l’IRM
Avant le traitement
Extension locorégionale :Préciser l’atteinte des parties molles
Extension aux parties molles d’un chondrosarcome du tiers supérieur du péroné
Avant le traitement
L’IRM doit évaluer la distance entre l’extension endo canalaire et le cartilage de
croissance et articulaire chez l’enfant et le cartilage articulaire chez l’adule
L’extension endo canalaire
d’un chondrosarcome de la
tête humérale qui parait
localisé au tiers sup de la
diaphyse sur la radiographie
standard.
Avant le traitement
Extension endocanalaire: séquenceT1,coupes coronales et sagittales
Avant le traitement
Extension endocanalaire d’un ostéosarcome juxta cortical
Faire une évaluation comparative du volume tumoral
Faire une évaluation comparative de l’extension des
zones de nécrose ou ossifiées par rapport aux zones
actives
APPORT DE L’IRM Pendant le traitement
La recherche des récidives locales (différencier un
hygroma d’un remaniement inflammatoire d’une récidive)
La recherche d’extension intra osseuses à distance
(skip métastases)
l’IRM est la meilleure technique de surveillance
Après le traitement
Epiphysaire:
TCG ou chondrosarcome à cellules claires
Métaphysaire: La majorité des tumeurs malignes
Diaphysaire: Sarcome d’EWING
Radiographie Conventionnelle
L’âge est très important pour l’orientation diagnostique:
La TCG ne se voit pas avant la puberté et est très rare avant
18ans
L’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing surviennent surtout
dans la 2ème décennie et à un moindre degré la 3ème
Le chondrosarcome se voit dans les 4ème,5ème et 6ème décennies
Radiographie Conventionnelle
Les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares.
La radiologie conventionnelle permet assez souvent d’en
affirmer la nature maligne (70% des cas) et même
d’orienter le diagnostic de nature.
L'IRM est indispensable dans la prise en charge de ces tumeurs.
Le scanner présente des indications particuliéres.
1. Antoine N, Missenard G, Nizri D, Lapresle P, Daniel Y, Buthiau D et al. Tumeurs malignes osseuses primitives : imagerie TDM et IRM. Lettre Cancérologue 1996 ; 5 : 28-34. 2. Baunin Ch, Rubie H. Sarcome d’Ewing. Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps Médical 2000 : 405-23. 3. Blum A, Dellestable F, Bresier F, Pere F, Gillet P. Exploration ostéo-articulaire. In : Blum A, Regent D. Scanner hélicoïdal :principes et modalités pratique d’utilisation. Masson, 1995 :235-47. 4. Buthiau D. Réalisation des examens TDM-IRM : notions générales. In : Buthiau D. TDM et IRM cliniques, Frison Roche,1992 : 36-40. 5.Charousset C, Aanract P, Carlioz B, Babinet-Tomeno B. Les lymphomes osseux primitifs. Etude rétrospective sur 22 cas ave étude immunohistochimique récente et homogène. Rev Chir Orthop 2002 ; 88 : 439-48. 6. Chevrot A. Le scanner X à rotation continue. In : Chevrot A et coll. Scanner spiralé et pathologie ostéo-articulaire, Masson,1995 : 1-13. 7.Chevrot A, Katz M, Vallé C. Os et articulations. In : Monnier JP, Tubiana JM et coll. Abrégé de radiodiagnostic, Masson,1990: 57-122. 8. Clairotte M, Bonnevialle P, Roche H, Durroux R, Brouchet A. Les chondrosarcomes. In : Railhac JJ, Bonnevialle P, ClairotteM, Sans N, Galy-Fourcade D. Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps Médical 2000 : 305-28. 9. Clairotte M, Bonnevialle P, Roche H, Railhac JJ. Les ostéosarcomes. In : Railhac JJ, Bonnevialle P, Clairotte M, Sans Galy-Fourcade D. Im
10. Diard F, Kind M, Chateil JF. Approche diagnostique des tumeurs osseuses. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-520-A-10, 1991. 11. Diard F, Chateil JF, Moinard M, Soussotte C, Hauger O. Approche diagnostique des tumeurs osseuses. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic-Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-480- A-10, 2000. 12. Dubousset J, Forest M, Tomeno B. Tumeurs des os. Généralités diagnostiques (biopsies et anatomie pathologique). Encyc lMéd Chir, Appareil locomoteur, 14-700, 2001. 13. Fournie B, Clairotte M. Myélome. In : Railhac JJ, Bonnevialle P, Clairotte M, Sans N, Galy-Fourcade D. Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps Médical 2000 : 437-61. 14. Gagey N, Blery M. Rachis, os, articulations. In : Blery M. Atlasd’IRM. Aspects normaux et pathologiques, Masson, 1995: 123-38. 15. Gongora R. Exploration isotopique des tumeurs osseuses malignes. In : Les tumeurs osseuses de l’appareil locomoteur. Tomeno B,Forest M, Languepin A, Courpied JP, Vinh T. Hôpital Cochin Paris, Schering-Plough, 1990 : 105-18. 16. Hoeffel JC, Formes P, Kelner M. Approche diagnostique des tumeurs osseuses chez l’enfant. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic-Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-530-A-10, 2003.