jaargang epilepsie - nederlandse liga tegen epilepsie · post-stroke epilepsie krijgt de aandacht...

Periodiek voor professionals

Epilepsie

Jaargangnum

mer

7maart 2009

1

Periodiek voor professionals

Epilepsie

Jaargangnum

mer

12juni 2014

2

| 3

| 6

| 8

| 9

| 11

| 13

| 16

| 18

|20

Actueel

Sudden unexpected death in epilepsy Rob Lamberts, Marije van der Lende en Roland Thijs

Casuïstiek

Casus myoclone epilepsie: een middelbare scholier met ADHD en eyelid myoclonia Boudewijn Gunning

Wetenschappelijk onderzoek

Post-stroke epilepsie krijgt de aandacht die het verdient!Robert van Oostenbrugge

Epilepsie na een beroerte Rob Rouhl

Epileptische aanvallen na een herseninfarctJeannette Hofmeijer, Marleen Tjepkema-Cloostermans en Michel van Putten

Post-stroke epilepsie na een beroerte op jonge leeftijdRenate Arntz en Frank-Erik de Leeuw

Verantwoorde epilepsiezorg

Psychomotorische therapie als behandeling bij spanningsgevoelige epilepsie Edith Kind

Proefschriftbesprekingen

Glucuronidering van anti-epileptica bij vrouwen met epilepsie Peter Edelbroek

Agenda

Door: Geert Thoonen, GZ-psycholoog, Onderwijscentrum De Berkenschutse en

John van de Corput, landelijk coördinator Steunpunten, Landelijk Werkverband Onderwijs & Epilepsie.

Casuïstiek

Epilepsie en Leerling Gebonden Financiering: de rol

2 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 Titel

Nederlandse Liga tegen Epilepsie De vereniging van professionals werkzaam in de epilepsiezorg en op aanverwante terreinen

Inspiratie Netwerk Kennis

De inbreng van de overheid en de medische en

maatschappelijke veranderingen in de epilepsiezorg

vragen aandacht. U wilt op de hoogte blijven en uw vak

goed uitoefenen. Verpleegkundigen, maatschappelijk

werkers, medewerkers uit het onderwijs, (kinder)neuro-

logen, kinderartsen, psychologen, neurochirurgen en

andere professionals binnen de epilepsiezorg hebben de

weg naar de Liga inmiddels gevonden.

Eén van de speerpunten van de Liga is het stimuleren van

en informeren over wetenschappelijk onderzoek naar

epilepsie. De Liga slaat daarbij een brug tussen weten-

schap en praktijk. Speciaal voor dit doel is de Sectie

Wetenschappelijk Onderzoek (SWO) opgericht. Als

Ligalid kunt u zich aansluiten bij de SWO. De SWO levert

een vaste bijdrage aan dit blad. De werkgroep

Multidisciplinaire Psychosociale Hulpverlening inventari-

seert en evalueert het psychosociale hulpverleningsaanbod.

De commissie Epilepsieverpleegkundigen is een platform

dat zich richt op de professionalisering van een relatief

nieuwe beroepsgroep.

Maar het lidmaatschap biedt meer:

- Het vakblad ‘Epilepsie’

- Korting op toegang Nationaal Epilepsie Symposium

- Korting op diverse internationale vakbladen

Bent u beroepsmatig werkzaam in de epilepsiezorg?

Dan zult u de Liga als een inspiratiebron ervaren. Als student

of assistent in opleiding (AIO) bent u ook welkom.

Bel 030 63 440 63 of mail naar [email protected].

Colofon‘Epilepsie’ is een uitgave van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie, de Nederlandse afdeling van de International League Against Epilepsy.

Redactie:Pauly Ossenblok, hoofdredacteur Gerrit-Jan de Haan Loretta van ItersonGovert HooglandBen VledderMarian Majoie Odile van Iersel, bladmanager

Redactieraad:Eleonora Aronica, Eva Brilstra, Renée Dabekaussen-Spiering, Paul Eling, Anita Geertsema, Vivianne van Kranen-Mastenbroek, Richard Lazeron, Olaf Schijns, Hans Stroink, Ton Tempels, Roland Thijs, Mariëlle Vlooswijk, Rob Voskuyl en Al de Weerd.

Aan dit nummer werkten verder mee:Renate Arntz, Peter Edelbroek, Boudewijn Gunning, Jeannette Hofmeijer, Edith Kind, Rob Lamberts, Frank-Erik de Leeuw, Marije van der Lende, Robert van Oostenbrugge, Michel van Putten, Marleen Tjepkema-Cloostermans en Rob Rouhl.

Projectredactie:Epilepsiefonds, Houten

Lay-out:Duotone grafisch ontwerp, De Bilt

Drukwerk: ZuidamUithof Drukkerijen, Utrecht

‘Epilepsie’ verschijnt vier maal per jaar en wordt toegezonden aan iedereen die lid is van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie. Jaarlijks komt er een speciaal nummer uit, dat tevens wordt toegezonden aan neurologen in Nederland en Vlaanderen. Het lidmaatschap kost € 25,– per jaar. Voor studenten en AIO’s is dit € 12,50.

Wilt u reageren op de inhoud van dit blad? Laat dit dan binnen één maand ná verschijning weten aan het redactie-secretariaat. Ingezonden kopij wordt beoordeeld door de kernredactie, die zich het recht voorbehoudt om deze te weigeren of in te korten.

De redactie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van bijdragen die onder auteursnaam zijn opgenomen.

Secretariaat:Nederlandse Liga tegen Epilepsie Odile van Iersel Postbus 270, 3990 GB HoutenTelefoon 030 634 40 63E-mail [email protected]

U kunt indien u meer informatie wenst rechtstreeks contact opnemen met de auteur of met het secretariaat.

Niets uit deze uitgave mag zonder vooraf gaande, schriftelijke toestemming van de uitgever worden overgenomen of vermenigvuldigd.

ISSN 1571 - 0408

Van de redactie

In dit nummer van ‘Epilepsie’ weer een

uitgebreide rubriek ‘Wetenschappelijk

onderzoek’. De bedoeling van deze

rubriek is dat er aandacht wordt besteed

aan de in Nederland bestaande onder-

zoekslijnen die betrekking hebben op

epilepsie. In dit nummer aandacht voor

onderzoek naar epilepsie als gevolg

van een beroerte of een herseninfarct.

In eerste instantie was de redactie ge-

neigd om de bijdragen over dit onder-

werp te presenteren in een rubriek

over ‘epilepsie bij ouderen’. Uit de bij-

dragen die in dit nummer van ‘Epilepsie’

worden gepresenteerd blijkt echter dat

dit onderwerp een eigen onderzoekslijn

rechtvaardigt. Een onderzoekslijn waar-

in epileptologische en neurovasculaire

expertise van verschillende onderzoeks-

groepen samenkomt. Wij zijn benieuwd

naar uw reactie en naar uw voorstel

voor de presentatie van nieuwe onder-

zoekslijnen. Laat het de redactie weten.

Pauly Ossenblok

[email protected]

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 3

Mensen met epilepsie kunnen plotseling en onverwachts

overlijden zonder een duidelijke doodsoorzaak. Dit

fenomeen wordt Sudden Unexpected Death in Epilepsy ofwel

SUDEP genoemd. Er is niet bekend hoeveel mensen er

jaarlijks in Nederland aan SUDEP overlijden, omdat een

obductie nodig is om dit vast te stellen en dit onderzoek

in ons land relatief zelden wordt ingezet. In het Verenigd

Koninkrijk overlijden naar schatting jaarlijks 500-1000

mensen aan SUDEP. In deze bijdrage zullen wij kort de

definitie, epidemiologie, risicofactoren, en de pathofy-

siologie van SUDEP beschrijven. Voor meer details wordt

verwezen naar enkele overzichtsartikelen (Lamberts et

al., 2014; Surges et al., 2009; Tomson et al., 2008). Ook

worden de resultaten van de eerste Nederlandse SUDEP-

bijeenkomst toegelicht.

DefinitieSUDEP is een diagnose die pas mag worden gesteld

wanneer andere oorzaken zijn uitgesloten. Er mag geen

sprake zijn van een trauma, verdrinking of een status

epilepticus van meer dan 30 minuten en er mag geen

toxicologische of anatomische oorzaak bij obductie ge-

vonden worden die de dood kan verklaren. Als aan deze

criteria voldaan wordt, is er sprake van definite SUDEP.

In minder ideale omstandigheden, als geen autopsie

heeft plaatsgevonden en er geen aanwijzingen zijn voor

een andere doodsoorzaak, kan het overlijden geclassifi-

ceerd worden als probable SUDEP.

Mortaliteit bij epilepsieSUDEP is niet de enige oorzaak van overlijden bij epi-

lepsie. Zo kunnen zowel de directe (bijvoorbeeld status

epilepticus) als de indirecte gevolgen van een aanval

(bijvoorbeeld auto-ongeluk) dodelijk zijn. Andere oor-

zaken van overlijden hebben niet met de epilepsie zelf,

maar juist met de onderliggende oorzaak te maken (bij-

voorbeeld met een hersentumor). Al deze factoren bij

elkaar zorgen ervoor dat epilepsiepatiënten een twee tot

Wereldwijd staat plotselinge dood bij epilepsie meer en meer in de belangstelling. In tegenstelling tot andere oor-

zaken van plotselinge dood, zoals wiegendood, is er bij ‘Sudden Unexpected Death in Epilepsy’ nog weinig bekend

over de pathofysiologie en zijn er nog geen preventieve maatregelen voorhanden.

Actueel

Door: Rob Lamberts ([email protected]), Marije van der Lende en Roland Thijs, afdeling research, Stichting Epilepsie

Instellingen Nederland, Heemstede.

Actueel

Sudden unexpected death in epilepsy

drie maal hoger risico op overlijden hebben dan de al-

gemene bevolking. Als alleen gekeken wordt naar plots

overlijden, dan is dit risico zelfs tot wel 24 maal hoger.

SUDEP is daarbij de belangrijkste doodsoorzaak die

direct verband houdt met epilepsie.

EpidemiologieHet aantal gevallen van SUDEP (incidentie) hangt sterk

af van de ernst van de epilepsie. De SUDEP-incidentie

is laag in de algemene bevolking (0.09-0.35 per 1.000

persoonsjaren), hoger bij groepen die anti-epileptica

gebruiken (0,5-1,3 per 1.000 persoonsjaren), en het

hoogst bij patiënten met therapieresistente epilepsie:

6,3-9,3 per 1.000 persoonsjaren (Lamberts et al., 2014).

SUDEP komt vooral voor op relatief jonge leeftijd

(15-30 jaar), maar zelden op de kinderleeftijd. Een hoge

frequentie van tonisch-clonische aanvallen verhoogt

de kans op SUDEP het meest, zo is uit meerdere onder-

zoeken gebleken (Hessdorfer et al., 2011). In mindere

mate zijn ook nachtelijke insulten, het ontstaan van

epilepsie op jonge leeftijd, een lange epilepsieduur,

het mannelijk geslacht, en een symptomatische vorm

van epilepsie geassocieerd met SUDEP (Surges et al.,

2009; Lamberts et al., 2012). Uit onderzoek blijkt dat

nachtelijk toezicht (bedpartner of gebruik van baby-

foon) het SUDEP-risico zou kunnen verlagen (Langan

et al., 2005).

OmstandighedenSUDEP treedt voornamelijk op tijdens slaap en wanneer

er geen getuigen aanwezig zijn (Lamberts et al., 2012).

De meeste slachtoffers worden ’s ochtends in of naast

hun bed aangetroffen. Meestal zijn er aanwijzingen voor

een pas doorgemaakte aanval (incontinentie, tongbeet).

Als het overlijden plaatsvindt in bijzijn van een getuige,

duidt het verslag hiervan op een tonisch-clonisch insult.

Bovendien zijn er aanwijzingen dat SUDEP meestal op-

treedt vlak na een tonisch-clonische aanval.

Casuïstiek

4 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 Actueel

Actueel

of het wegvallen van de ademhaling tijdens een aanval.

Bij SUDEP spelen dus niet één maar meerdere mechanis-

men een rol (Surges et al., 2009).

PreventieHelaas zijn er nog geen gerichte preventieve maatregelen

voorhanden. Het zoveel mogelijk beperken van aanvallen

is de beste manier om SUDEP te voorkomen. Een actieve

houding is daarom vereist bij patiënten die, ondanks

behandeling, aanvallen blijven houden. Een meta-ana-

lyse van verschillende medicatietrials onderschrijft dit:

patiënten met therapieresistente epilepsie die naast hun

gebruikelijke medicatie een placebo kregen, hadden een

zeven maal hoger risico op SUDEP dan degenen die een

nieuw anti-epilepticum ontvingen (Ryvlin et al., 2011).

Verder lijkt nachtelijk toezicht de kans op SUDEP te ver-

kleinen maar dit vergt vervolgonderzoek.

Aanvalsalarmering SUDEP treedt meestal op als er geen getuigen zijn (Lam-

berts et al. 2013). Dit suggereert dat SUDEP voorkomen

kan worden als er iemand ter plaatse is. Hoe een naaste

dit precies kan bereiken is onzeker: vaak zal deze de

patiënt aanspreken en op de zij leggen. Het belang van

een snelle interventie bleek ook in het eerder genoemde

onderzoek van de aanvalsregistraties: niemand overleed

Figuur 1 Pathofysiologie van SUDEP.

PathofysiologieEr zijn slechts enkele aanvalsregistraties beschikbaar

van patiënten die in het ziekenhuis aan SUDEP zijn over-

leden. Dit lijkt in eerste instantie in tegenspraak met de

hoge incidentiecijfers, maar onderstreept nogmaals dat

SUDEP vooral voorkomt in situaties met geen of nauwe-

lijks toezicht. Dankzij een recent prospectief onderzoek

zijn er meer registraties verzameld (Ryvlin et al., 2013).

Bij alle registraties was er sprake van een epileptische

aanval vlak voor het overlijden; meestal een tonisch-clo-

nische aanval (figuur 1). Bij de meeste patiënten treedt er

na de aanval een postictaal coma op met een wegvallen

van EEG-activiteit en een haperende ademhaling en hart-

slag met uiteindelijk een complete ademstilstand en tot

slot hartstilstand tot gevolg. De vraag waarom een aanval

eindigt in zo’n neurovegetative breakdown is nog niet beant-

woord. Mogelijk speelt een overmaat aan inhibitie een

rol die leidt tot onderdrukking van het arousal-systeem

en de autonome aansturing in de hersenstam. Het ont-

breekt echter vooralsnog aan goede parameters om dit te

bewijzen. Het wegvallen van EEG-activiteit alleen is daar-

voor niet geschikt: dit wordt ook bij niet-fatale tonisch-

clonische aanvallen gezien en is niet geassocieerd met

hartritmeveranderingen (Lamberts et al., 2013). Bij een

minderheid van de gevallen is er sprake van een ander

mechanisme zoals het optreden van ventrikelfibrilleren

Casuïstiek

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 5Actueel

Actueel

zijn de eerste stappen voor een nationaal SUDEP-register

gezet. In SEIN en Kempenhaeghe zal een start gemaakt

worden met het registeren van overlijden vermoedelijk als

gevolg van SUDEP. Het streven is dat dit register gaande-

weg landelijke draagkracht krijgt.

ConclusieSUDEP is de belangrijkste doodsoorzaak die direct ver-

band houdt met epilepsie en treft veelal jonge mensen met

therapieresistente epilepsie. Er zijn momenteel nog geen

gerichte preventieve maatregelen. Streven naar aanvalsvrij-

heid is de beste methode om SUDEP te voorkomen

ReferentiesHesdorffer DC, Tomson T, Benn E et al. (2011) Combined

analysis of risk factors for SUDEP. Epilepsia 52:1150-1159

Langan Y, Nashef L, Sander JW (2005) Case-control study

of SUDEP. Neurology 64:1131-1133.

Lamberts RJ, Tan HL, Leijten QH et al. (2014) Plotse

onverwachte dood bij epilepsie ofwel ‘SUDEP’. Ned

Tijdschr Geneeskd 158:A6193.

Lamberts RJ, Laranjo S, Kalitzin SN et al. (2013) Postictal

generalized EEG suppression is not associated with

periictal cardiac autonomic instability in people with

convulsive seizures. Epilepsia 54:523-529.

Lamberts RJ, Thijs RD, Laffan A et al. (2012) Sudden

unexpected death in epilepsy: people with nocturnal

seizures may be at highest risk. Epilepsia 53:253-257.

Ryvlin P, Nashef L, Lhatoo SD et al. (2013) Incidence and

mechanisms of cardiorespiratory arrests in epilepsy

monitoring units (MORTEMUS): a retrospective study.

Lancet Neurol. 12:966-977.

Ryvlin P, Cucherat M, Rheims S (2011) Risk of sudden

unexpected death in epilepsy in patients given adjunc-

tive antiepileptic treatment for refractory seizures: a

meta-analysis of placebo-controlled randomised trials.

Lancet Neurol. 10:961-968

Surges R, Thijs RD, Tan HL et al. (2009) Sudden unexpec-

ted death in epilepsy: risk factors and potential patho-

mechanisms. Nat Rev Neurol. 5:492-504.

Tomson T, Nashef L, Ryvlin P (2008) Sudden unexpected

death in epilepsy: current knowledge and future directi-

ons. Lancet Neurol. 7:1021-1031.

Van de Vel A, Cuppens K, Bonroy B et al. (2013) Non-EEG

seizure detection systems and potential SUDEP preven-

tion: state of the art. Seizure 22: 345-355

die binnen drie minuten na de eerste apneu gereanimeerd

werd (Ryvlin et al., 2013). Daarom is er momenteel veel

interesse in het ontwikkelen van nieuwe aanvals-alarme-

ringssystemen. Aanvallen kunnen gedetecteerd worden

op basis van veranderingen in hartslag, adem-haling,

geluid, bewegingspatronen of een combinatie van deze

factoren (Van de Vel et al., 2013). Vooralsnog zijn geen

van de verschillende systemen geschikt om patiënten met

een hoog risico op SUDEP langdurig te monitoren in de

thuissituatie: er wordt nog te vaak een vals alarm afgege-

ven en patiënten ervaren detectiesystemen nog als te om-

slachtig voor dagelijks gebruik (Van de Vel et al., 2013).

VoorlichtingHet is onderwerp van discussie of het risico op SUDEP

besproken moet worden met de patiënt. Neurologen zijn

hier van oudsher niet toe geneigd. Het onderwerp zou te

veel ongerustheid wekken, terwijl er geen directe prakti-

sche implicaties zijn. Dit komt niet altijd overeen met het

perspectief van patiënten en ouders. SUDEP-voorlichting

zou therapietrouw kunnen bevorderen en ook beslis-

singen zoals medicatieafbouw of op kamers wonen et-

cetera kunnen beïnvloeden. In de recente richtlijn van de

Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt SUDEP-

voorlichting daarom aanbevolen bij patiënten met een

hoog risico hierop (therapieresistente epilepsie en onre-

gelmatige medicatie-inname). Er wordt dus een actievere

rol van neurologen vereist bij de SUDEP-voorlichting.

Nederlandse initiatievenDe toegenomen belangstelling voor SUDEP en de aan-

bevelingen op het gebied van voorlichting waren aan-

leiding voor een eerste landelijke SUDEP-bijeenkomst

op 18 november 2013. Het doel van de bijeenkomst was

het realiseren van een landelijk gedragen initiatief voor

voorlichtingsmateriaal en een register van alle mogelijke

SUDEP-gevallen. Verschillende disciplines en instel-

lingen waren aanwezig, waaronder het Epilepsiefonds,

de Epilepsie Vereniging Nederland, de Nederlandse Liga

tegen Epilepsie, de epilepsiecentra (Stichting Epilepsie

Instellingen Nederland (SEIN) en Academisch Centrum

voor Epileptologie Kempenhaeghe), vertegenwoordigers

van beroepsverenigingen, de farmaceutische industrie en

cliëntenraden. De betrokken partijen zullen gezamenlijk

werken aan voorlichtingsmateriaal. De verwachting is dat

dit materiaal medio 2014 gelanceerd zal worden. Verder

6 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

Door: Boudewijn Gunning ([email protected]), neurologie, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Zwolle.

Casus myoclone epilepsie: een middelbare scholier met ADHD en eyelid myocloniaEyelid myoclonia is een goed herkenbaar fotosensitief aanvalstype dat op de kinderleeftijd begint en bij volwassen-

heid klachten blijft geven. Het leren leven met leefregels kan grote aanvallen vaak helpen voorkomen. Een verstande-

lijke beperking, zelfinductie van aanvallen en gedragsproblemen maken het moeilijker kinderen die leefregels te leren

volgen.

Casuïstiek

Casuïstiek

ZiektegeschiedenisDagmar is een normaal intelligent meisje met een blanco

voorgeschiedenis en een voor epilepsie negatieve familie-

anamnese. Ze is veertien jaar oud als haar ogen voor het

eerst telkens naar boven gaan ‘zonder dat ze dat wil’. Ze

heeft er snelle ooglidknippers bij en werpt het hoofd even

achterover. Dit gebeurt steeds in de ochtend en Dagmar

heeft ontdekt dat zij het met fel licht kan opwekken.

Dat geeft een prettig gevoel. In het donker krijgt ze geen

aanvallen. Als een EEG bij herhaling zonder afwijkingen

is, wordt door de kinderarts de diagnose epilepsie

niet gesteld. Wel wordt de diagnose aandachtstekort-

hyperactiviteitstoornis (ADHD) gesteld. Ze vindt baat bij

methylfenidaat. Als ze zestien jaar oud is krijgt ze een

aanval die bestaat uit minuten lang een soort tics van de

oogleden, gevolgd door het verstijven van beide armen en

blauw kleuren van de lippen. Dit stopt spontaan. Ze blijkt

een intoxicatie met cannabis en morfine te hebben en het

voorval wordt geduid als een gelegenheidsinsult. Enkele

maanden later heeft ze voor het eerst ’s ochtends last van

knipperende ogen en wordt een routine EEG gemaakt.

Intermitterende fotostimulatie wekt daarbij een foto-

paroxismale reactie Waltz graad 4 op1. Zonder provocatie

zijn er geen epileptiforme afwijkingen. Er wordt een EEG

na slaapdeprivatie gemaakt: vanaf het moment dat ze wak-

ker wordt gemaakt heeft ze enkele kortdurende 4-4.5 Hz

piekgolfontladingen met een duur tot twee seconden. Slui-

ten van de ogen geeft polypiekgolfontladingen. Terwijl ze

knippert, de ogen omhoog draait en het hoofd naar links,

reageert ze niet op vragen, maar kan achteraf wel vertellen

wat er gezegd werd. Na de aanval is ze even de weg kwijt.

De diagnose eyelid myoclonia with absences (EMA, Jeavons

syndroom) werd gesteld en er wordt gestart met valproaat,

waarna zich geen aanvallen meer hebben voorgedaan.

De leeftijd waarop Dagmar epilepsie kreeg (veertien jaar,

bij EMA is dat twee tot veertien jaar, meestal zes tot acht

jaar oud) is atypisch voor eyelid myoclonia en doet de vraag

rijzen of ze een juveniele myoclonus epilepsie (JME) heeft.

Het ontbreken van andere myoclonieën dan die van de

oogleden pleit daar echter tegen. In de literatuur staat

dat myoclonieën van de ledematen bij eyelid myoclonia

soms voorkomen, maar nooit op de voorgrond staan

zoals bij JME.

‘Eyelid myoclonia’Op een tic gelijkende series schokken van de oogleden,

opgewekt door het sluiten van de ogen en door intermit-

terende fotostimulatie, heet eyelid myoclonia. Ze kunnen

met absences gepaard gaan, maar dit hoeft niet (EMA,

respectievelijk EM). EM(A) komt voor bij zowel gege-

neraliseerde als bij lokalisatiegebonden epilepsie en bij

zowel idiopathische als bij symptomatische en cryptogene

epilepsiesyndromen. EM(A) laat zoveel overlap zien met

uiteenlopende epilepsiesyndromen dat de ILAE aan EM(A)

niet de status heeft toegekend van epilepsiesyndroom.

Voor de ILAE is het een aanvalstype (Striano et al., 2009).

Voor de patiënten met uitsluitend EM(A) die gepaard

gaan met gegeneraliseerde piekgolf- en polypiekgolfont-

ladingen in het EEG geldt dat 83 procent een positieve

familieanamnese (EM, GEFS+ spectrum of genetische

gegeneraliseerde epilepsie) heeft (Sadleier et al., 2012).

1 Waltz 4 is de hoogste graad fotoparoxiymale respons: fotostimulatie wekt in dat geval gegeneraliseerde piekgolf- en polypiekgolfont-

ladingen op.


Casuïstiek

Casuïstiek

Ook tweelingonderzoek pleit voor het genetische karakter

van EM. Er is echter in termen van genmutaties nog niets

gevonden. Bij deze groep kan door sluiten van de ogen of

door fotostimulatie EM worden gevolgd door een absence

(met een duur van 3-6 seconden), maar kunnen absen-

ces ook ontbreken. Jonge kinderen met EM(A) hebben

meestal een amnesie voor hun aanvallen. De bewustzijns-

daling is niet zo diep als bij childhood absence epilepsy. Bij de

EM kan het hoofd een knikje achterover maken, maar ook

(met de ogen) naar opzij draaien. Na ontwaken hebben

patiënten met EM(A) de meeste aanvallen en de kans om

EEG afwijkingen te vinden is dan ook het grootst. Onder

anti-epileptica die fotosensitiviteit onderdrukken, komt

het voor dat patiënten met EM(A) met het sluiten van de

ogen (in een verlichte omgeving) aanvallen krijgen. Ze

blijven dus visueel gevoelig. Patiënten met EM(A) krijgen

op den duur bijna altijd gegeneraliseerde tonisch cloni-

sche aanvallen (GTCS), soms vanuit een absencestatus.

Doorgaans is daar een trigger voor nodig (licht, slaapge-

brek, alcohol, vergeten van medicatie).

Zelfinductie en verstandelijke beperkingBij Dagmar waren er geen aanwijzingen dat haar EMA

samenhing met ADHD. Er is slechts één artikel dat EM(A)

in verband brengt met ADHD. Harsono (2003) beschrijft

72 kinderen met EM, die aldus deze auteur allemaal hy-

peractief gedrag lieten zien of aandachtsproblemen had-

den. Gelet op hoeveel van zijn kinderen armmyoclonieën

hadden of automatismen, en hoe weinig kinderen een

fotoconvulsieve respons lieten zien, lijkt de groep die

hij beschrijft breder dan de tot EM(A) beperkte groep.

ADHD geeft een verhoogd risico op middelengebruik, en

middelengebruik vindt meestal plaats in een context die

een verhoogd risico op absencestatus en GTCS met zich

meebrengt (slaapgebrek en dergelijke). Kinderen met

ADHD en epilepsie doen het in werkgeheugenbelasting

even slecht als kinderen met ADHD zonder epilepsie, en

methylfenidaat is bij beide groepen even effectief (Bech-

tel et al., 2012). Kinderen met EM(A) komen zelden tot

zelfinductie van aanvallen. Is dit wel het geval dan helpt

methylfenidaat wellicht de zelfinductie terug te dringen. In

een case report beschrijven Fernández-Mayoralas et al. (2011)

een achtjarig verstandelijk beperkt meisje met ADHD en

visueel gevoelige absences, dat in hoofdzaak absences had

door ze op te wekken met het snel de vingers voor de ogen

heen en weer bewegen zodra ze buiten kwam. Met me-

thylfenidaat nam het aantal absences af van 10-20 per dag

naar één in de week. Bij EM(A) heb ik zelfinductie alleen

gezien bij verstandelijk beperkte kinderen. Twee keer ging

het daarbij om jongens die met hun ogen graag dicht op

een (50 Hz) monitor zaten. De zelfinductie was over zodra

de beeldbuis op minimaal 2.5 meter afstand werd gezet.

AdviesMet maatregelen die een fotoparoxysmale respons minder

kans geven en met medicatie is bij EM(A) doorgaans een

acceptabele aanvalscontrole te bereiken. Bij maatregelen

gaat het om het vermijden van triggers, zoals het dragen

van een zonnebril en het bij plotselinge blootstelling aan

een visuele trigger afdekken van één oog. Bij medicatie

hebben de anti-epileptica die effect hebben op visuele

gevoeligheid en op myoclonieën bij EM(A) hun nut be-

wezen: valproaat, benzodiazepines, levetiracetam en

ethosuximide. Ook als de EM(A) jarenlang voor onterecht

als tics werden gezien hoeft er geen stagnatie in de cogni-

tieve ontwikkeling op te treden en heeft behandeling met

de juiste anti-epileptica goede kans van slagen.

ReferentiesBechtel N et al. (2012) Attention-deficit/hyperactivity dis-

order in childhood epilepsy: a neuropsychological and

functional imaging study. Epilepsia 53: 325-33.

Fernández-Mayoralas DM et al. (2011) Clinical response

to methylphenidate in a patient with self-induced pho-

tosensitive epilepsy. J Child Neurol. 26: 770-2.

Harsono MD (2003) A study of 72 children with eyelid

myoclonia precipitated by eye closure in Yogyakarta.

Neurol J Southeast Asia 8: 15-23.

Sadleier LG et al. (2012) Family studies of individuals with

eyelid myoclonia with absences. Epilepsia 53: 2141-2148.

Striano S et al. (2009) Eyelid myoclonia with absences

(Jeavons syndrome): A well-defined idiopathic generali-

zed epilepsy syndrome or a spectrum of photosensitive

conditions? Epilepsia 50 (Suppl 5): 15-19.

Lees het actuele overzicht van congressen over epilepsie.

Kijk voor meer informatie op www.epilepsieliga.nl.

Casuïstiek

8 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014

Door: Robert van Oostenbrugge ([email protected]), neurologie, Academisch Centrum voor

Epileptologie Kempenhaeghe & Maastricht UMC+.



In deze rubriek (Wetenschappelijk onderzoek) zijn drie

artikelen gewijd aan het onderwerp post-stroke epilepsie,

oftewel het ontstaan van epileptische aanvallen na een

doorgemaakte beroerte. Het is terecht dat dit onderwerp

zoveel aandacht krijgt. Immers, post-stroke epilepsie is niet

alleen een relatief frequent voorkomende aandoening, het

draagt ook ongunstig bij aan de klinische afloop na een

doorgemaakte beroerte. Er wordt daarom vanuit diverse

gremia gepleit voor wetenschappelijk onderzoek naar het

voorkomen van post-stroke epilepsie. Daarenboven biedt

deze complicatie de mogelijkheid tot het verwerven van

nieuwe inzichten in epileptogenese.

Uit oogpunt van wetenschappelijk onderzoek mag dit

onderwerp zich in een toenemende belangstelling ver-

heugen. Echter, het probleem hierin is dat hiertoe een

meer gedifferentieerde kijk op het begrip post-stroke

epilepsie nodig is hetgeen in de bijdrage van Rob Rouhl

verwoord wordt. Zijn pleidooi om tot een gedifferenti-

eerde omschrijving van het container begrip ‘post-stroke

epilepsie’ te komen, dient dan ook navolging te krijgen,

zodat resultaten van studies beter met elkaar vergeleken

kunnen worden. De bijdrage van collega Hofmeijer, waar-

in een klinisch overzicht gegeven wordt over epilepsie na

een eerder herseninfarct, is hier een goed voorbeeld van.

Het voorstel van de auteurs om onderzoek te verrichten

naar de mogelijkheden tot selectie van patiënten met een

grote kans op epileptische aanvallen na een herseninfarct

Post-stroke epilepsie krijgt de aandacht die het verdient!

en het onderzoeken van (vroege) interventies bij insulten

na een herseninfarct, is een van de prangende openstaan-

de wetenschappelijke vraagstellingen. Deze zouden in een

gezamenlijke inspanning van epileptologen en vasculair

neurologen in Nederland beantwoord kunnen worden.

Dat wij in Nederland sterk kunnen zijn in dit type klinisch

onderzoek toont de bijdrage van collegae Arntz en De

Leeuw aan. In een fraaie prospectieve cohortstudie bij

mensen die op jongere leeftijd een beroerte doormaakten,

werd aangetoond dat epilepsie een frequent voorkomend

probleem is en dat het risico hierop hoog is bij patiënten

die een ernstige beroerte hebben doorgemaakt. Klinisch

van minstens even groot belang is dat de onderzoekers

aantonen dat het ontwikkelen van epilepsie na een hersen-

infarct, maar niet na een hersenbloeding, het functioneren

op lange termijn negatief beïnvloedt. Of dit betekent

dat vroege insulten na een doorgemaakt herseninfarct

eerder behandeld zou moeten worden vragen zij zich

dan ook terecht af.

Samenvattend, de bijdrages in deze rubriek over post-stroke

epilepsie geven niet alleen goed de huidige stand van za-

ken betreffende dit onderwerp weer, maar vormen ook de

basis voor vragen die door middel van wetenschappelijk

onderzoek beantwoord kunnen worden. Indien epilepto-

logen en vasculair neurologen hun krachten zouden bun-

delen zou de situatie in Nederland zich zeer goed lenen

voor dergelijk onderzoek.

In actie voor mensen met epilepsie: ‘De Tegenaanval’De Tegenaanval is een initiatief waarbinnen iedereen, op zijn eigen manier acties kan starten om geld in te zamelen voor het Epilepsiefonds. Mensen kunnen hun eigen talenten inzetten op creatief, sportief en organisatorisch gebied.

Wilt u een actie organiseren voor De Tegenaanval? Of wilt u een actie steunen met uw hulp of geld? Kijk op www.detegenaanval.nl en doe mee! Met vragen over De Tegenaanval kunt u bellen met 030 634 40 63 of mailen naar [email protected].

Casuïstiek


Door: Rob Rouhl ([email protected]), neurologie, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe &

Maastricht UMC+.

Epilepsie na een beroerteEpilepsie is een veel voorkomende complicatie na een beroerte. Factoren die geassocieerd zijn met het optreden van

epilepsie zijn de grootte van de bloeding of het infarct (en dus ook de ernst) en of er corticale betrokkenheid is. Deze

factoren bepalen echter slechts een deel van de variatie in de complicaties die optreden. In dit korte overzicht wordt

getracht enkele hiaten in de kennis over epilepsie na een beroerte te benoemen.



Beroerte (ook wel CVA, CerebroVasculair Accident, ge-

noemd) is een veel voorkomende oorzaak van epilepsie bij

ouderen. Bij 65-plussers is bij nieuwe epilepsie in meer

dan 40 procent van de gevallen een beroerte de oorzaak.

Anderzijds, wanneer een beroerte als uitgangspunt wordt

genomen, krijgt ongeveer 4-8 procent van de patiënten

met een beroerte epilepsie, gezien de hoge incidentie van

beroerte in Nederland (rond de 40.000 personen per jaar)

betreft het hier dus 1.600 tot 3.200 nieuwe patiënten met

epilepsie per jaar. Daarnaast zijn er nog patiënten die

epilepsie krijgen na een zogenaamd ‘stille beroerte’, dat

wil zeggen een beroerte zonder klinische symptomen.

Van deze oorzaak zijn echter geen betrouwbare cijfers

over prevalentie bekend. Ondanks deze (relatief ) hoge

incidentie en prevalentie van epilepsie na een beroerte is

er nog veel onbekend over het pathofysiologische mecha-

nisme en is er nog wat fine-tuning mogelijk in de klinische

praktijk.

Bestaat de post-CVA epilepsie?Dé post-CVA epilepsie bestaat niet omdat hét CVA niet

bestaat. Net als epilepsie is CVA een bijzonder heterogene

aandoening (Kappelle et al., 1991). Onder de term CVA

vallen zowel hersenbloedingen als herseninfarcten en

ook (aneurysmatische) subarachnoïdale bloedingen. De

risico’s op het ontwikkelen van epilepsie na een van deze

aandoeningen verschilt al enigszins (het risico is hoger na

bloedingen). Daarnaast zijn er ook nog verschillende oor-

zaken aan te geven van bloedingen en infarcten die ook

verschillende risico’s op epilepsie met zich meebrengen.

Een hersenbloeding kan veroorzaakt worden door een

cerebral small vessel disease, wat meestal leidt tot een diepe

bloeding met een lage kans op epilepsie, maar ook door

een amyloid angiopathie, die vaker optreedt op hogere

leeftijd en meestal een grote oppervlakkige bloeding tot

gevolg heeft met een grotere kans op epilepsie. Hersen-

infarcten kunnen veroorzaakt worden door een embolus

vanuit het hart (cardiale emboliebron), uit de grote vaten

(bijvoorbeeld de arteria carotis interna), of stenosen in

de lokale cerebrale vaten. In figuur 1 is een voorbeeld van

het resultaat hiervan te zien. Patiënten die niet overlijden

aan een dergelijk infarct hebben een verhoogde kans op

het ontwikkelen van epilepsie vanwege de grootte van

het infarct en de corticale betrokkenheid. Cerebral small

vessel disease daarentegen leidt tot kleine subcorticale

infarcten en daarom niet tot epilepsie. Men zou daarom

bij een individuele patiënt ook niet meer moeten spreken

van post-CVA epilepsie, maar benoemen wat de etiologie

is van het vasculaire accident (infarct of bloeding en de

daarbij behorende oorzaak), aangezien dit ook betekenis

heeft voor de epilepsie die als gevolg hiervan is ontstaan.

Aangezien in eerdere studies geen onderscheid is ge-

maakt tussen deze oorzaken, is het op dit moment niet

mogelijk om verdere voorspellingen te doen naar het

Figuur 1 De figuur toont een infarct in de linker hemisfeer in het

stroomgebied van de arteria cerebri media. Nagenoeg de gehele

linker hemisfeer op deze afbeelding is in geringe mate hypodens

en toont een verstreken patroon van gyri en sulci wijzend op een

recent ontstaan infarct, daarnaast zijn er nog aspecifieke witte

stof afwijkingen (leukoaraiose; op CT min of meer symmetrische

subcorticale hypodense vlekken) in beide hemisferen.

10 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 Wetenschappelijk onderzoek


verloop van de epilepsie. Of er daadwerkelijk verschillen

zijn zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen.

Het verloop van epilepsie na een beroerte?Epileptogenese is het ontstaan van (chronische) epilepsie.

Het betreft een proces met ingrijpende veranderingen in

het hersenweefsel, waarbij er vele verschillende processen

en factoren een rol spelen, zoals oedeem, elektrolytstoor-

nissen, excitotoxiciteit, hypoxie, ischemie, microtrom-

bose, inflammatie, vertraagd afsterven van maar ook het

ontstaan van neuronen en gliacellen en axonale bescha-

diging (Pitkanen et al., 2007). Hier valt echter meteen op

dat initieel verstorende gebeurtenissen en ook de betrok-

kenheid van corticale gebieden bij een beroerte heel divers

kan zijn (bloeding, oftewel direct contact van bloedbe-

standdelen met het hersenparenchym; of afwezigheid van

doorbloeding met ischemie tot gevolg). Wellicht is de final

common pathway die tot epilepsie leidt wel identiek, maar

de oorzaak hiervan verschilt. Het is nog onvoldoende be-

kend welke betekenis dit verschil heeft.

Het bestuderen van het ontstaansmechanisme van epilep-

sie na een hersenbloeding of herseninfarct is bij patiënten

niet op weefselniveau mogelijk. Ook bij proefdieren zijn

er belangrijke beperkingen. De diermodellen waarbij

bijvoorbeeld cerebrale ischemie geïnduceerd wordt, ken-

nen een zeer wisselende expressie van epilepsie. De meest

natuurgetrouwe modellen (afsluiting van een bloedvat)

leiden tot een relatief hoge sterfte en een lage frequentie

van epilepsie (lager dan in de humane situatie) en de meer

artificiële infarctinductie (zoals bijvoorbeeld bij het cor-

ticale fototrombose-model) kan wel leiden tot epilepsie,

echter de wijze van ontstaan van het infarct is anders dan

in de humane situatie (niet door bloedvatafsluiting, maar

door een massale plaatselijke activatie van de binnenbe-

kleding van het bloedvat). Wat het daarnaast niet gemak-

kelijk maakt is dat de ratten die wel insulten krijgen na

een dergelijk (klein corticaal) infarct slechts kortdurende,

kleine aanvallen hebben, waardoor langdurige video-EEG

observaties noodzakelijk zijn om de frequentie van onge-

provoceerde insulten te bepalen (Karhunen et al., 2005).

De huidige diermodellen kunnen derhalve slechts gedeel-

telijk bijdragen aan het oplossen van de vragen omtrent

het ontstaan van epilepsie na een beroerte bij mensen.

In de klinische praktijk zijn er daarom ook nog geen

goede handvaten ten aanzien van het voorspellen welke

patiënt at risk is.

Risico op herhaling!Maakt het tijdstip van insulten na een beroerte nog ver-

schil in het risico op herhaling? In de richtlijnen van de

International League Against Epilepsy en van de Nederlandse

Vereniging voor Neurologie wordt er onderscheid ge-

maakt tussen vroege (early symptomatic) en late insulten

na een beroerte. De achterliggende gedachte is dat vroege

insulten een gevolg zijn van de acute en tijdelijke versto-

ring van de plaatselijke homeostase door de bloeding

of het infarct, terwijl late insulten het gevolg zijn van

blijvende verandering in het weefsel. Verder is het her-

halingsrisico op een spontaan insult ook verschillend:

33 procent na een vroeg insult en 72 procent na een laat

insult (zie ook epilepsie.neurologie.nl). Dit leidt tot ver-

schillende adviezen voor behandeling met anti-epileptica

voor de vroege en late insulten. Vroege insulten worden

in de regel niet behandeld, echter wanneer deze snel re-

cidiveren of voortduren (status epilepticus) wordt gestart

met anti-epileptica, die binnen een arbitraire termijn van

drie maanden ook weer gestopt kunnen worden. Patiën-

ten met late insulten worden, na afweging van voor- en

nadelen van de behandeling, vaak langdurig behandeld.

Vroege insulten zijn echter wel geassocieerd met een

hogere mortaliteit en morbiditeit, een associatie die

stand houdt wanneer er gecorrigeerd wordt voor grootte

of ernst van de beroerte (Arntz et al., 2013). Opvallend is

dat in een studie waarin natriumvalproaat werd gegeven

na een beroerte als preventief middel tegen epileptische

aanvallen, zowel de vroege insulten wegbleven alsook

dat het functieherstel (in beperkte mate) beter was (Gilad

et al., 2011). Het is daarom niet duidelijk of vroege insul-

ten echt zo onschuldig zijn als het behandelbeleid (dat

op andere gegevens is gebaseerd) suggereert. Het is dan

ook mogelijk dat een vroeg insult meer is dan alleen een

reactie op de tijdelijke verstoring: het zou ook een sig-

naal kunnen zijn van een ernstiger letsel (niet in grootte,

maar op weefselniveau). Natuurlijk is meer onderzoek

nodig om vast te stellen of het voorkómen van vroege

insulten ook leidt tot een betere klinische uitkomst na

een beroerte op langere termijn.

ConclusieDe meerwaarde van toekomstig onderzoek naar epilep-

sie na een beroerte zal met name volgen uit de combina-

tie en samenbrengen van epileptologische met neurovas-

culaire expertise. Zo kan het nauwkeurig benoemen en

scheiden van oorzaken en neurobiologische processen

leiden tot een gedifferentieerd beeld van oorzaak, behan-

deling en prognose van epilepsie na een beroerte.

ReferentiesArntz R, Rutten-Jacobs L, Maaijwee N et al. (2013)

Post-stroke epilepsy in young adults: a long-term

follow-up study. Neurology 8:1907-1913.

Gilad R, Boaz M, Dabby R et al. (2011) Are post

intracerebral hemorrhage seizures prevented by anti-

epileptic treatment? Epilepsy Res. 95:227-31.

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 11Wetenschappelijk onderzoek


Epileptische aanvallen worden beschreven bij 5 tot 10 pro-

cent van alle patiënten na een herseninfarct, recidiverende

aanvallen (epilepsie) bij 2 tot 4 procent en status epilepti-

cus bij minder dan 1 procent (Camilo & Goldstein, 2004).

Epileptische aanvallen na een herseninfarct worden ver-

deeld in ‘vroege’ en ‘late’ aanvallen. Definities van vroeg

en laat variëren sterk in deze context en, hoewel veron-

derstelde pathofysiologische mechanismen tussen vroege

en late aanvallen verschillen, is iedere grens hiertussen

arbitrair gekozen. In de Nederlandse Richtlijn Epilepsie

ligt deze grens bij een week, maar in de literatuur varieert

die van 24 uur tot een maand (Huang et al., 2014). Mede

hierdoor lopen incidentiecijfers van vroege aanvallen uit-

een van 1.2 tot 4.2 procent. De helft tot drie kwart hiervan

treedt op in de eerste 24 uur. De aanvallen beginnen altijd

focaal. Meer dan de helft van de vroege aanvallen is aan-

houdend (complex) partieel, terwijl late aanvallen in de

regel snel generaliseren (Camilo & Goldstein, 2004).

PathofysiologieVeronderstelde pathofysiologische mechanismen van

vroege en late aanvallen verschillen. Bij vroege aanval-

len speelt extracellulaire stapeling van exciterende stof-

fen, zoals glutamaat, een rol. Tevens leidt het falen van

energieafhankelijke ionenpompen tot een afname van de

transmembraanpotentiaal met een toegenomen neuronale

exciteerbaarheid, wat de drempel voor het ontstaan van

epileptische aanvallen verlaagt. Deze processen spelen

zich waarschijnlijk vooral in de penumbra af. Late aan-

vallen zijn geassocieerd met een veranderde corticale net-

werkarchitectuur, bijvoorbeeld door selectieve synaptische

beschadiging, deafferentiatie en de vorming van nieuwe,

niet-fysiologische verbindingen (Camilo & Goldstein,

2004). Naast corticale reorganisatie zijn veranderingen

van thalamocorticale neuronen beschreven, met toege-

nomen exciteerbaarheid door afname van inhibitoire,

corticale input.

VoorspellersEen betrouwbare voorspelling van epileptische aanvallen

na een herseninfarct is niet mogelijk. Epileptiforme afwij-

kingen op het EEG, zoals periodieke unilaterale ontladin-

gen en geïsoleerde piekactiviteit, komen vaker voor (~70

procent) bij patiënten met dan zonder epileptische aanval-

len (5 tot 20 procent), maar de voorspellende waarde van

deze EEG afwijkingen op het krijgen van een epileptische

aanval is voor de individuele patiënt laag.

De belangrijkste determinant is een corticale lokalisatie,

waarbij de kans toeneemt met de grootte van het infarct

of de ernst van de neurologische uitval. Epileptische aan-

vallen komen echter ook voor bij patiënten met kleine

infarcten en een louter subcorticale lokalisatie: incidentie-

cijfers voor lacunaire infarcten lopen op tot 3.5 procent.

Oorzakelijke mechanismen zijn hierbij niet bekend. Mo-

gelijk speelt corticale glutamaat excretie door beschadigde

thalamocorticale neuronen een rol. Reperfusie na des-

obstructie van een ernstig gestenoseerde arteria carotis

Kappelle LJ, Hijdra A, Van Gijn J (1991) Hét CVA be-

staat niet. Ned Tijdschr Geneeskd. 135: 2414-2418.

Karhunen H, Jolkkonen J, Sivenius J et al. (2005)

Epileptogenesis after experimental focal cerebral

Epileptische aanvallen na een herseninfarct worden verdeeld in ‘vroege’ en ‘late’ aanvallen, met verschillende ver-

onderstelde pathofysiologische mechanismen. De kans op recidiverende aanvallen is het grootst na een late aanval.

De meeste experts adviseren (tijdelijke) behandeling met anti-epileptica na recidiverende aanvallen.

Door: Jeannette Hofmeijer ([email protected]), neurologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, Marleen Tjepkema-

Cloostermans en Michel van Putten, MIRA instituut voor biomedische technologie en technische geneeskunde,

Universiteit Twente en klinische Neurofysiologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede.

Epileptische aanvallen na een herseninfarct

ischemia. Neurochem Res. 30:1529-42.

Pitkanen A, Kharatishvili I, Karhunen H et al. (2007)

Epileptogenesis in experimental models. Epilepsia

48(2):13-20.



interna vergroot de kans op een epileptische aanval. Wel-

licht geldt dat ook voor reperfusie na behandeling met

intraveneuze trombolyse, maar die associatie is minder

duidelijk. In sommige, oudere literatuur wordt beschreven

dat herseninfarcten op basis van cardiale embolieën een

relatief grote kans op epileptische aanvallen geven. Deze

associatie is echter niet bevestigd in latere prospectieve on-

derzoeken (Bladin et al., 2000; Camilo & Goldstein, 2004).

PrognoseDe kans op epilepsie is groter bij late dan bij vroege

aanvallen. Bij een follow-up duur van vijf jaar is de gerap-

porteerde kans op recidieven na een late aanval 66 tot 90

procent, na een vroege aanval ongeveer 7.5 procent (Bla-

din et al., 2000). Recidiverende aanvallen zijn doorgaans

van hetzelfde type als de eerste aanval en treden meestal

binnen een jaar op (Silverman et al., 2002). Bij jong vol-

wassen patiënten met een herseninfarct (18-50 jaar) is

epilepsie een onafhankelijke risicofactor voor een slechte

functionele uitkomst.

In experimenteel onderzoek met proefdieren is aange-

toond dat herhaalde, vroege epileptische aanvallen kun-

nen leiden tot toegenomen infarctgrootte. Het is echter

onduidelijk of sporadische (vroege) epileptische aanvallen

bij patiënten met een herseninfarct leiden tot relevante

secundaire beschadiging van gezond hersenweefsel met

toename van neurologische uitval. In sommige cohort

onderzoeken is een associatie gevonden met een hogere

mortaliteit en andere complicaties in het ziekenhuis,

zoals pneumonie of depressie, terwijl een associatie met

mortaliteit of klinische uitkomst in andere klinische on-

derzoeken niet kon worden aangetoond (Bladin et al.,

2000; Camilo & Goldstein, 2004; Huang et al., 2014).

Er zijn zelfs observationele onderzoeken waarin patiënten

met vroege epileptische aanvallen een betere uitkomst

hadden dan patiënten zonder aanvallen. Een speculatieve

verklaring is dat de kans op vroege aanvallen groter is

bij een grotere penumbra, maar dat is niet eenduidig

aangetoond (Camilo & Goldstein, 2004; Silverman et al.,

2002).

BehandelingNa een enkele aanval is de kans op epilepsie relatief klein.

Daarom is het belang van langdurige behandeling na één

aanval omstreden, waarbij sommige experts (tijdelijke)

behandeling met anti-epileptica adviseren, terwijl anderen

pas behandeling aanraden bij recidiverende aanvallen.

Als wordt gekozen voor behandeling met anti-epileptica

na één of meer vroege aanvallen, wordt meestal tijdelijke

behandeling geadviseerd, bijvoorbeeld zes weken tot drie

maanden (Richtlijn Epilepsie; Camilo & Goldstein, 2004;

Huang et al., 2014; Silverman et al., 2002). Er zijn geen

gerandomiseerde klinische trials verricht waarin superio-

riteit van specifieke anti-epileptica is aangetoond voor pa-

tiënten met een herseninfarct. Daarom worden standaard

middelen voor de behandeling van lokalisatiegebonden

epilepsie aanbevolen (Richtlijn Epilepsie). Bij ongeveer

90 procent van de patiënten volstaat een enkel middel

ter voorkoming van recidiverende epileptische aanvallen

(Silverman et al., 2002). Bij patiënten die vitamine K

antagonisten gebruiken is terughoudendheid geboden

Figuur 1 FLAIR MRI beeld (A) en EEG fragment (B) van een 82-jarige patiënte met een herseninfarct in de rechter occipitale cortex en

thalamus in 2012. Het MRI beeld werd verkregen in 2012 en toont hyperintensiteit passend bij een herseninfarct rechts corticaal.

Het EEG werd gemaakt in 2013, vlak na het klinische beeld van een status epilepticus. De patiënte had tijdens de registratie een toege-

nomen hemiparese. Het EEG toont een diffuus traag, onvoldoende gedifferentieerd, grondpatroon met over de rechter hemisfeer periodieke

ontladingen met een frequentie van 1Hz. De ontladingen kunnen worden beschouwd als peri-ictaal fenomeen. Filter 0.5-25Hz.

A B



Een herseninfarct of bloeding is een veel voorkomende

oorzaak van symptomatische epilepsie op latere leeftijd

(Annegers et al., 1995). Er is echter veel minder bekend

over het voorkomen van epilepsie bij patiënten die op

jongere leeftijd een beroerte doormaken. Dit terwijl de

onvoorspelbaarheid van epilepsie of het medicijngebruik

met carbamazepine en fenytoine, omdat die het anti-coa-

gulerende effect beïnvloeden.

In onderzoek met proefdieren is aangetoond dat fenytoine,

fenobarbital en benzodiazepines het herstel in de acute

fase na een herseninfarct remmen. Gelijke resultaten wer-

den gevonden in klinisch, observationeel, retrospectief

onderzoek. Ondanks de beperkte bewijslast, zijn deze mid-

delen geen eerste keuze voor de behandeling van epilepsie

bij patiënten met vroege insulten na een herseninfarct. Re-

sultaten van proefdieronderzoek dat juist een beter functi-

oneel herstel liet zien na een herseninfarct bij behandeling

met diverse andere anti-epileptica zijn niet bij patiënten

bevestigd (Camilo & Goldstein, 2004).

Intraveneuze trombolyse Bij een klein percentage van patiënten met een hersen-

infarct is een epileptische aanval het eerste symptoom.

Het exacte risico van behandeling met intraveneuze

trombolyse is daarbij onduidelijk en een epileptische

aanval geldt als relatieve contra-indicatie tegen deze be-

handeling. Bij patiënten met een herseninfarct is echter

eenzelfde kans op bloedingen als complicatie vastgesteld

voor patiënten met en zonder epileptische aanvallen in

de acute fase. Bij patiënten die werden behandeld met

intraveneuze trombolyse en een epileptische aanval of

andere stroke mimi’, die uiteindelijk géén herseninfarct

bleken te hebben, was de kans op een bloeding klein

(1 procent; Zinkstok et al., 2013). Hierom verdient snelle

behandeling met intraveneuze trombolyse aanbeveling bij

patiënten met verdenking op een acuut herseninfarct,

ongeacht het optreden van een epileptische aanval.

Tot slotSelectie van patiënten met een grote kans op epileptische

aanvallen na een herseninfarct is niet goed mogelijk

en verdient nader onderzoek. Naast identificatie van

klinische determinanten kan een betere kennis van de

pathofysiologie hieraan bijdragen, inclusief de rol van

selectieve neuronale beschadiging en het verschil in aan-

valsgenese tussen vroege en late aanvallen. Betere kennis

van het effect van anti-epileptica op herstel van patiënten

na een herseninfarct kan bijdragen aan een gefundeerde

keuze voor behandeling van patiënten met vroege of late

epileptische aanvallen.

ReferentiesBladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A et al. (2000)

Seizures after stroke: a prospective multicenter study.

Arch. Neurol. 57: 1617-1622.

Camilo O, Goldstein LB (2004) Seizures and epilepsy

after ischemic stroke. Stroke 35: 1769–1775.

Huang CW, Saposnik G, Fang J et al. (2014) Influence

of seizures on stroke outcomes: A large multicenter

study. Neurol. 4;82(9):768-76.

Silverman IE, Restrepo L, Mathews GC (2002)

Poststroke seizures. Arch. Neurol. 59: 195-201.

Zinkstok SM, Engelter ST, Gensicke H et al. (2013)

Safety of thrombolysis in stroke mimics: results from

a multicenter cohort study. Stroke 44:1080–1084.

Er is weinig bekend over het voorkomen van epilepsie na een beroerte op jongere leeftijd of de invloed daarvan op het

dagelijks functioneren. Ons onderzoek toont dat bij deze groep ‘post-stroke epilepsie’ een veel voorkomend probleem

is. Daarnaast werd aangetoond dat patiënten met een herseninfarct die ‘post-stroke epilepsie’ doormaken ruim drie

keer zo vaak slecht functioneren dan patiënten zonder ‘post-stroke epilepsie’.

Door: Renate Arntz ([email protected]) en Frank-Erik de Leeuw, neurologie, Radboud Universitair

Medisch Centrum, Nijmegen.

Post-stroke epilepsie na een beroerte op jonge leeftijd



dat hiermee gepaard gaat op deze jongere leeftijd een veel

grotere impact zou kunnen hebben. Met name omdat deze

jongeren deel uitmaken van de werkende populatie nog

midden in het leven staan is het belangrijk om hier meer

informatie over te krijgen. Het doel van ons onderzoek

was het bepalen van het risico op het ontwikkelen van

epilepsie na een beroerte op jongere leeftijd (18-50 jaar).

Daarnaast is de relatie tussen het voorkomen van deze

post-stroke epilepsie en het functioneren na een beroerte

bekeken.

Het onderzoekIn het Radboud Universitair Medisch Centrum werd een

prospectieve observationele studie gedaan. In deze studie

werden alle 1005 opeenvolgende patiënten met een her-

seninfarct, TIA (voorbijgaande beroerte) of hersenbloe-

ding in de leeftijd van 18 tot 50 jaar opgenomen die tussen

1980 en 2010 het ziekenhuis hebben bezocht. Patiënten

met een voorgeschiedenis van een beroerte of epilepsie

(n= 73) zijn niet meegenomen in de studie. 82 patiënten

waren lost to follow-up en 153 weigerden deel te nemen. Dit

resulteerde uiteindelijk in de inclusie van 697 patiënten.

Tussen november 2009 en januari 2012 zijn alle patiënten

teruggezien op de polikliniek. Bij dit vervolgonderzoek

werden door de patiënten vragenlijsten ingevuld, waarbij

gevraagd werd naar het voorkomen van epileptische insul-

ten. Indien patiënten epileptische insulten meldden, zijn

de gegevens bij de behandelaar opgevraagd. In het geval

patiënten overleden waren, werd deze informatie opge-

vraagd bij de huisarts. Alle gegevens werden beoordeeld

door een ervaren neuroloog.

Volgens de op dat moment geldende criteria van de Inter-

national League Against Epilepsy (Fisher et al., 2005) werd de

diagnose epilepsie gesteld wanneer een patiënt tenminste

één insult heeft doormaakt dat geassocieerd is met een

onderliggende, voortdurende oorzaak (zoals de beroerte).

Omdat de prognose mogelijk afhankelijk is van het tijdstip

waarop insulten ontstaan, werd er onderscheid gemaakt

tussen vroeg optredende insulten (binnen een week na de

beroerte) en laat optredende insulten (meer dan een week

na de beroerte). Dit onderzoek bestaat uit twee delen:

1. In het eerste deel van het onderzoek werd het risico op

het ontwikkelen van post-stroke epilepsie bepaald (Arntz

et al., 2013).

2. In het tweede deel van het onderzoek is gekeken naar

de relatie tussen functioneren en het voorkomen van

epilepsie (Arntz et al., 2013). Hiervoor zijn alle patiën-

ten die nog in leven waren ten tijde van het follow-up

bezoek (n=537), beoordeeld op functioneren. Dit is

gedaan met behulp van een gestandaardiseerde vragen-

lijst (modified Ranking Scale) (Van Swieten et al., 1988).

Daarnaast is gekeken naar kwaliteit van leven, welke is

gemeten met de EQ5D (EuroQol,1990). Vervolgens is de

relatie tussen goed functioneren en het voorkomen van

post-stroke epilepsie bepaald. Hetzelfde is gedaan voor

kwaliteit van leven.

ResultatenEr zijn 697 patiënten geïncludeerd waarvan 206 patiënten

met een TIA, 425 patiënten met een herseninfarct en 66

patiënten met een intracerebrale bloeding. Na een gemid-

delde follow-up duur van 9.7 jaar hadden 79 patiënten (11.3

procent) epilepsie ontwikkeld. Het cumulatieve risico op

epilepsie was het hoogst bij patiënten met een intracere-

brale bloeding (31 procent) vergeleken met patiënten met

een herseninfarct (16 procent) of patiënten met een TIA

(5 procent) (p<0.001). Naast het soort beroerte, was de

ernst van de beroerte een belangrijke significante voorspel-

ler voor het ontwikkelen van post-stroke epilepsie (p<0.001).

Voor alle subtypes van beroerte gold dat de kans op het

ontwikkelen van epilepsie het grootst was in het eerste jaar

na de beroerte. Bij 25 patiënten trad het insult binnen een

week na de beroerte op, terwijl bij 54 patiënten het insult

later optrad. Patiënten met een laat insult hadden signi-

ficant meer kans op het ontwikkelen van recidiverende

insulten (32.0 procent versus 57.4 procent ontwikkelden

recidiverende insulten, p=0.04). In totaal 60 patiënten

werden behandeld met anti-epileptica gedurende follow-up.

Patiënten met een laat insult kregen vaker anti-epileptica

dan patiënten met een vroeg insult (87 procent versus 52

procent, p<0.001).

Invloed op functionerenNaast het voorkomen van epilepsie is er ook gekeken naar

de invloed van post-stroke epilepsie op het functioneren

bij de patiënten die nog in leven waren. Ten tijde van het

follow-up bezoek waren 315 patiënten met een hersen-

infarct, 183 met een TIA en 59 met een hersenbloeding

nog in leven. Hiervan hadden 54 patiënten (10.1 procent)

epilepsie ontwikkeld tijdens follow-up. Patiënten met een

herseninfarct en post-stroke epilepsie hadden drie tot vier

(95 procent CI 1.3-8.6, p=0.01) keer zoveel kans op slecht

functioneren in vergelijking met patiënten zonder post-stroke

epilepsie. Dit was gecorrigeerd voor de ernst van de beroer-

te, geslacht, leeftijd, follow-up duur en recidief beroertes.

Er was echter geen verschil in kwaliteit van leven tussen

patiënten met en zonder epilepsie. Bij patiënten met een

hersenbloeding of een TIA was er geen verschil in functio-

neren tussen patiënten die wel post-stroke epilepsie hadden

ontwikkeld en patiënten die dit niet hadden ontwikkeld.

Conclusie en discussieDit onderzoek toont aan dat epilepsie na een beroerte op

jongere leeftijd een frequent voorkomend probleem is.



Vooral voor patiënten met een intracerebrale bloeding

of een herseninfarct en patiënten die een ernstige

beroerte hebben doorgemaakt is het risico groot.

Dit risico lijkt zelfs hoger te zijn dan bij ouderen (So

et al., 1996). Daarnaast werd aangetoond dat post-stroke

epilepsie na een herseninfarct het functioneren negatief

beïnvloed. Dit verschil werd niet gezien na een hersen-

bloeding of TIA. Deze patiëntgroepen waren echter te

klein om hier statistisch onderbouwde conclusies uit te

kunnen trekken. Een belangrijke vraag is wat dit alles

voor consequenties heeft voor de behandeling van

patiënten die een herseninfarct hebben doorgemaakt.

Op dit moment worden patiënten niet profylactisch be-

handeld met anti-epileptica. Ook patiënten met vroege

insulten worden minder vaak behandeld. Echter, gezien

de relatie tussen post-stroke epilepsie en het slechtere

functioneren, zou overwogen kunnen worden om patiën-

ten met veel risico op het ontwikkelen van epilepsie laag-

drempelig te behandelen.

ReferentiesAnnegers JF, Hauser WA et al. (1995). Incidence of acute

symptomatic seizures in Rochester, Minnesota, 1935-

1984. Epilepsia 36:327-333.

Arntz R, Rutten-Jacobs L et al. (2013) Post-stroke epilepsy

in young adults: a long-term follow-up study. PLoS One

8:e55498.

Arntz RM, Maaijwee NA et al. (2013) Epilepsy after TIA or

stroke in young patients impairs long-term functional

outcome: the FUTURE Study. Neurology 81:1907-1913.

EuroQol (1990) EuroQol--a new facility for the measure-

ment of health-related quality of life. The EuroQol

Group. Health Policy 16:199-208.

Fisher RS, Van Emde Boas W et al. (2005) Epileptic seizu-

res and epilepsy: definitions proposed by the

International League Against Epilepsy (ILAE) and the

International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia

46:470-472.

So EL, Annegers JF et al. (1996) Population-based study

of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology

46:350-355.

Van Swieten JC, Koudstaal PJ et al. (1988) Interobserver

agreement for the assessment of handicap in stroke

patients. Stroke 19:604-607.

Hebt u al kennisgemaakt met het voorlichtingsmagazine van het Epilepsiefonds: Epilepsie Magazine?

Epilepsie Magazine bevat artikelen over wetenschappelijk onderzoek, ervaringsverhalen over mensen met epilepsie en hun omgeving, medische achtergrond-informatie en epilepsienieuws.

Neem nu een abonnement!Abonnees ontvangen het kwartaalblad voor € 20,– per jaar. Nieuwe abonnees ontvangen het eerste nummer gratis! Als u vragen of opmerkingen hebt, kunt u uiteraard bellen of mailen met Annelies Bakker, hoofdredacteur van Epilepsie Magazine: 030 634 40 63 of [email protected].

Epilepsie Magazine

16 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 Verantwoorde epilepsiezorg

1 Dit artikel is gebaseerd op het artikel ‘De spanning de baas’, gepubliceerd in het tijdschrift voor Vak therapie, editie (10,2014,1,

pg 24 t/m 30), uitgegeven door de Federatie voor Vak therapeutische Beroepen.


In deze bijdrage wordt een cliënt met spanningsgevoelige

epilepsie besproken, die na het instellen van de medicatie

en een chirurgische ingreep toch opnieuw aanvallen kreeg.

De cliënt wordt voor behandeling aangemeld op de afde-

ling Psychologie van Stichting Epilepsie Instellingen

Nederland (SEIN). Om de cliënt meer zicht te laten krijgen

op hoe angst en spanning kunnen inwerken op epilep-

tische aanvallen, wordt onder andere psychomotorische

therapie (PMT) ingezet. Bij spanningsgevoelige epilepsie

denken we voornamelijk aan de enkelvoudige en partieel

complexe aanvalstypen, waarbij cliënten altijd bij bewust-

zijn zijn, omdat het voor PMT van belang is dat en cliënt

weet wat er gebeurt voorafgaand aan een aanval.

Angst bij epilepsieMaat et al. (2006) noemen angst en paniek de meest

voorkomende psychologische symptomen die samen-

hangen met een epileptische aanval. Daarbij onderschei-

den zij angst voor, tijdens of na de aanval. Cliënten met

epilepsie hebben een specifieke èn een realistische angst.

Cliënten die een status epilepticus hebben gehad, hebben

een levensbedreigende situatie ervaren. Ze hebben er wel-

iswaar geen herinnering aan, maar realiseren zich later wel

hoe ernstig het is als het opnieuw op zou treden en dit ver-

oorzaakt angst. Angst geeft een verhoging van de fysieke

spanningen en kan de ademhaling zo veranderen dat er hy-

perventilatie optreedt. Deze ontregeling van de ademhaling

kan een aanval uitlokken (Spatt et al., 1998). Bij PMT kijkt

men bij angst en spanningsklachten naar het lichaams-

bewustzijn (Van Dixhoorn, 2001). Bij lichaamsbewustzijn

spelen het spanningsniveau, de ademhaling en bewust-

wording een rol. Om het spanningsniveau te verlagen leert

cliënt de ontspanningsoefening volgens Jacobsen (Bernstein

et al., 1977). Epilepsie vormt een belemmering voor het snel

leren van ontspanning. Cliënten met spanningsgevoelige

epilepsie zijn angstig in hun hoofd en moeten leren hun aan-

dacht op hun lichaam te richten om te voelen wat er echt is,

in plaats van te denken dat er een gevoel is.

CasusIn deze casus gaat het om een man. Geboren in 1962, bij

aanmelding bij Psychologie 43 jaar oud. Twee jaar na het

afsluiten van zijn middelbare school krijgt hij epileptische

aanvallen. Een MRI toonde twee beschadigingen in de herse-

nen: één in de rechter temporaalkwab en één in het diepere

slaapgedeelte van de hersenen. Medicatie blijkt geen effect

te hebben op de lokalisatiegebonden partiële aanvallen

met symptomen die wijzen op een frontaalkwabepilepsie.

Op zijn veertigste wordt hij geopereerd waarna hij zeven

maanden aanvalsvrij is, maar dan krijgt hij in de trein een

aanval. Hierna heeft hij nog twee aanvallen gehad waaron-

der één in de sporthal. Bij de laatste aanval was er sprake

van een status epilepticus. Voorafgaand aan de aanval in de

sporthal(zaalvoetbal) hoorde cliënt een galm in zijn hoofd

en werd alles hol. Hij hoorde de anderen in de verte praten,

alsof ze in een andere wereld waren. Hij vertelde dat dit voor

hem een beangstigende ervaring was. Sinds die aanval kon-

digen de aanvallen (eenmaal per twee maanden) zich aan met

geluid. Cliënt kan hier angstig op reageren en raakt soms in

paniek. Cliënt is ook angstig in de thuissituatie en in grote

gezelschappen waaronder tijdens het sporten (voetbal).

Vooral het laatste voelt hij als een gemis.

Door: Edith Kind ([email protected]), psychologie, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Heemstede.

Psychomotorische therapie als aanvullende behandeling bij spanningsgevoelige epilepsie1

Welke middelen heeft de psychomotorisch therapeut tot zijn beschikking om een bijdrage te leveren aan de behande-

ling van spanningsgevoelige epilepsie. Na algemene informatie over epilepsie en de rol van angst bij het uitlokken

van een aanval, wordt ingegaan op de praktijk en volgt een introductie van de casus. Met de gegevens uit de observatie

als uitgangspunt wordt toegelicht welke behandeling is ingezet en hoe dit proces is verlopen.

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 17Verantwoorde epilepsiezorg


De psychomotorisch therapeut onderzoekt bij de obser-

vatie zes op de klinische praktijk gebaseerde aandachts-

gebieden. De oefeningen die hiervoor nodig zijn, zijn te

observeren in een beperkte ruimte en zijn kort, eenvoudig

en relevant voor de volgende aandachtsgebieden.

1. Het spanningsniveau. Hierbij spelen zaken als verschil

kunnen voelen tussen spanning en ontspanning, ver-

woorden gevoelens en het lokaliseren van de span-

ningsplekken een rol. Uitkomst: een hoog spannings-

niveau en spanningsplekken in schouders en armen.

2. De ademhaling. Is de cliënt in staat om in rust zijn

ademhaling te volgen? is er sprake van borst en buik-

ademhaling? Uitkomst: cliënt voelt zowel borst- als

buikademhaling goed.

3. De lichaamssignalen. Herkent de cliënt lichaams-

signalen als bijvoorbeeld vermoeidheid en handelt

hij daarnaar? Uitkomst: cliënt herkent geen lichaams-

signalen.

4. Het aura. Is er sprake van een aura (visueel, auditief

of kinesthetisch). Uitkomst: het is niet helemaal

duidelijk of er sprake is van een aura.

5. De motoriek. Zijn er spanningsplekken die de motoriek

beïnvloeden. Uitkomst: cliënt heeft moeite met

het doseren van kracht bij een werpspel en heeft last

van bijbewegingen zichtbaar bij ontspanning.

6. De grenzen. Is cliënt zelfstandig of afhankelijk. Uit-

komst: cliënt reist zelfstandig.

De behandelingDe cliënt is zich ervan bewust dat spanning een rol speelt

bij zijn aanvallen, maar hij weet niet hoe hij dit probleem

moet aanpakken. Ontspanning leer je voelen, door het

richten van de aandacht op de ontspanning en vervolgens

het gevoel van ontspanning vast te houden door er op te

blijven focussen. Het heeft een tijd geduurd voor cliënt ont-

spanning kon voelen. Na ongeveer zeven sessies

(veertien weken) vermindert de spanning. Hij merkt dit

vooral aan zijn schouders. Cliënt heeft hiervoor allerlei

fasen doorlopen: loskoppelen van bijbewegingen,

minder strenge gedachten hebben als hij spanning be-

merkt, aandacht op het lichaam richten etcetera. Hij blijft

denken in plaats van voelen. Ademhaling en hartslag beïn-

vloeden elkaar. Bij het werken met cliënten met spannings-

gevoelige epilepsie wordt hier gebruik van gemaakt door

de cliënten te leren de ademhaling bewust te beïnvloeden.

Van het begin af aan was cliënt goed in staat om zijn adem-

haling in rust te volgen hetgeen de spanning kon verlagen.

Cliënt leerde de uitademing te verlengen en hiermee de

ademhaling rustiger te krijgen. Cliënt heeft nog moeite

met herkennen van lichaamssignalen als vermoeidheid,

het bemerken van gevoelens voor een aanval, benoemen

van gevoelens van somberheid en bezorgdheid. Zolang

de spanning nog niet voldoende is verminderd, is hij nog

niet in staat om gevoelens en lichaamssignalen goed te

verwoorden.

Cliënt is inmiddels gaan hardlopen om sombere gevoelens

wat kwijt te raken. Bij de ademhalingsoefeningen die hij

na afloop doet merkt hij voor het eerst dat hij een aanval

voelt aankomen en deze kan pareren door de ademhalings-

oefening te doen. Ook leert hij zijn grenzen kennen. De

prestaties bij het werpspel zijn minder dan hij zou willen,

maar cliënt moet leren accepteren dat hij niet meer alles op

topniveau kan doen.

In sessie 22 vertelt cliënt dat hij in een gesprek met vrien-

den over werk het gevoel krijgt dat er een aanval aankomt.

Hij is naar huis gegaan en heeft dankzij de ademhalings-

oefeningen geen aanval gekregen. Wel merkte hij dat ‘het

gevoel voor de aanval’ spannings verhogend werkt. Het gaf

een soort druk die niet wegging. De therapeut adviseert

weer dagelijks ontspanningsoefeningen te doen. Twee

weken later is het angstige gevoel weer afgenomen. Het

gevoel dat er een aanval aankomt wordt opgeroepen als

erover gepraat wordt (onder andere tijdens PMT) of als

hij erover gaat nadenken. Verder merkt cliënt dat lichame-

lijke fitheid een tegenhanger vormt voor angst. In de loop

van de tijd gaat het werpen beter en heeft hij meer controle

over zijn armen. Ook trapt hij op zaterdag een balletje

met zijn vrienden in het park. Als de spanning verhoogt,

neemt hij even een time-out. De behandeling wordt minder

frequent omdat cliënt zijn doel heeft bereikt, hij is namelijk

aanvalsvrij.

ConclusieSpanning kan een cruciale factor zijn bij het uitlokken

van een epileptische aanval. Door middel van PMT kan

cliënt leren meer zicht op de verhoogde spanning te

krijgen en leren om deze spanning te verlagen op

stressvolle momenten.

DankwoordIk dank de cliënt voor het mogen gebruiken van zijn

gegevens.

ReferentiesBernstein DA, Berkovec TD (1977) Leren ontspannen. Assen

van Gorkum.

Maat A, Van Vliet HJ, Henselman JML et al. (2006)

Angstklachten en epilepsie: niet onbekend maar soms

onverwacht. Tijdschrift voor Psychiatrie 48(9):745-748.

Spatt J, Langbauer G, Mamoli B (1998) Subjective percepti-

on of seizure precipitans: Result of a questionaire study.

Seizure 7(5):391-5.

Van Dixhoorn JJ (2001) Ontspanningsinstructie, principes en oefe-

ningen, Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg.

Casuïstiek

18 Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 Proefschriftbesprekingen


Twee specifieke methoden speelden een belangrijke rol

bij dit onderzoek. Allereerst werd de bloedspotmethode

(Dried Blood Spot, DBS) gebruikt, waardoor frequente

bloedafnames voor het bepalen van anti-epileptica (AED)

spiegels in de thuissituatie mogelijk waren. Daarnaast

werd populatie-analyse en modelering voor interpretatie

en evaluatie van de farmacokinetische data toegepast.

De gebruikte methode NONMEM-een acroniem voor

Nonlinear Mixed-Effects Modeling- heeft vooral de voorkeur

als de klassieke bepaling van farmacokinetische parame-

ters niet goed mogelijk is.

Prospectief onderzoek In een open, prospectieve studie bij vrouwen (n=7) met

monotherapie lamotrigine (LTG) en een regelmatige

cyclus kon geen significante fluctuatie van de LTG

klaring aangetoond worden, maar wel een significante

stijging in LTG klaring bij vrouwen (n=7) tijdens gebruik

van orale anticonceptiva (OAC). Na gemiddeld acht

dagen bereikten serumspiegels van LTG hun minimum-

waarden en deze bleven constant tot aan de stopweek

van de pil. Gedurende deze pilvrije periode nemen de

LTG-spiegels weer toe met een maximumniveau 54

procent (spreiding 29 -129 procent) hoger dan hun

minimale spiegels. Bij een post-menopauzale groep

(n=7) werd in tegenstelling tot de verwachting, gezien

de lage endogene waarden van zowel oestrogeen als

1 Wegner I (2013) Glucuronidation of antiepileptic drugs in women with epilepsy, Thesis, ISBN 978-94-90791-22-3. 2 Prof. dr. D. Lindhout en prof. dr. J.W. Sander waren promotoren van dit onderzoek. Dr. S. Bulk en dr. P.M. Edelbroek waren

co-promotoren van dit onderzoek.

Door: Peter Edelbroek ([email protected]), klinisch chemisch en klinisch farmacologisch laboratorium, Stichting

Epilepsie Instellingen Nederland, Heemstede.

Glucuronidering van anti-epilep-tica bij vrouwen met epilepsieOver de rol van leeftijd, steroïdhormonen en orale anticonceptiva

Ilse Wegner promoveerde op 19 december 2013 aan de Universiteit Utrecht op haar proefschrift1 over vrouwen met

epilepsie en de relatie tussen de geslachtshormonen oestrogeen en progestageen en anti-epileptica2. De uitgevoerde

studies beperkten zich tot de invloed van orale anticonceptiva en endogene hormonale veranderingen op de farma-

cokinetiek van lamotrigine en oxcarbazepine, die primair via glucuronidering worden gemetaboliseerd. Deze

invloed werd bij zowel vrouwen met een normale menstruele cyclus als bij postmenopauzale en zwangere vrouwen

onderzocht.

progestageen, een gemiddeld hogere LTG klaring ge-

vonden dan bij de groep jongere vrouwen met een nor-

male cyclus. Daarnaast werd de invloed van cyclisch

gebruik van OACs bij de combinaties LTG en valproaat

(VPA), LTG en carbamazepine (CBZ) en LTG en oxcarba-

zepine (OXC) op LTG-spiegels onderzocht. Bij combina-

tie met VPA (n=7) verdwijnt de significante invloed van

OACs op de LTG-spiegel. Bij combinatie met CBZ bleef

de fluctuatie van LTG-spiegels in relatie met cyclisch

gebruik van OACs wel aanwezig. Tevens werd een

additioneel, niet-significant effect op CBZ-spiegels

gevonden. Bij de combinatie LTG en OXC (n=1) werd

geen invloed van OACs op zowel LTG als MHD, de

actieve metaboliet van OXC, gevonden.

Retrospectief onderzoekIn een retrospectieve studie bij 507 vrouwen en 302 man-

nen op monotherapie LTG en bij 464 vrouwen en 319

mannen op monotherapie OXC werd met behulp van

NONMEM software op basis van een Therapeutic Drug

Monitoring database de relatie onderzocht tussen leeftijd,

inclusief de perimenopauzale leeftijd, en de farmacoki-

netiek van LTG en OXC (als MHD). De leeftijd blijkt een

significante invloed te hebben op de farmacokinetiek van

zowel LTG als MHD. De kinetiek van LTG en OXC tijdens

de (peri)menopauzale leeftijd wordt echter onvoldoende

beïnvloed om een wijziging in de individuele dosering

Periodiek voor professionals 12 | nr 2 | 2014 19Proefschriftbesprekingen


noodzakelijk te maken. Verder bestudeerde Ilse Wegner

de klaringen van LTG en OXC (als MHD) aan de hand van

regelmatig gemeten spiegels in DBS tijdens de zwanger-

schap en het kraambed bij twee vrouwen die deze medi-

catie in combinatie gebruikten. Er werd bij beide vrouwen

tijdens de zwangerschap een sterke toename in de klaring

van zowel LTG als MHD gevonden evenals een toename

in aanvalsfrequentie.

De resultaten uit het proefschrift maken duidelijk dat

behandelaars bij het voorschrijven van LTG aan vrouwen

rekening moeten houden met sterk fluctuerende LTG-

spiegels bij gebruik van OAC met een pilvrije week. Deze

veranderingen in LTG-spiegels kunnen tijdens de lagere

spiegels mogelijk leiden tot een toename in aanvals-

frequentie. Hogere spiegels geven een toegenomen kans

op bijwerkingen.

De interactie tussen LTG en OACs was al in twee kleine

retrospectieve studies aangetoond voordat de onder-

zoeken werden uitgevoerd zoals deze beschreven zijn in

dit proefschrift. Echter in het onderzoek van Ilse Weg-

ner zijn deze interacties prospectief bestudeerd en meer

specifiek zowel voor LTG monothrapie als voor LTG in

combinatie met andere AEDs. Hierdoor werd bijvoor-

beeld duidelijk, dat bij comedicatie met VPA de invloed

Figuur 1 De schijnbare klaringen van lamotrigine en 10-hydroxycarbazepine (MHD) bij een patiënt tijdens de zwangerschap en het

kraambed.

van OACs op LTG-spiegels verdwijnt. Door toepassing

van de DBS kon bovendien het interactiepatroon gedetail-

leerder in kaart gebracht worden zonder dat de patiënt

daarvoor steeds naar het laboratorium moest om geprikt

te worden.

De resultaten van het onderzoek met de LTG-OXC com-

binatie tijdens zwangerschap leren ons, dat de klaringen

van beide middelen in de periode van week 10 tot week 33

gestaag toenemen tot maximaal een factor 2 tot 2,5 maal

ten opzichte van de waarden van voor de zwangerschap

en daarna weer dalen tot die oorspronkelijke waarden.

Adequate verhoging van de doseringen in die periode

van week 10 tot week 33 en afbouw daarna op geleide

van bloedspiegels is daarom aan te bevelen. Hierbij is

ook van groot belang dat bij een zwangerschapswens

niet alleen de minimale effectieve doseringen voor

aanvalsregulatie worden vastgesteld, maar ook de bij-

behorende dalspiegels.

Tot slotVoor clinici is het goed te weten, dat DBS bepalingen van

AEDs zeer bruikbaar zijn voor patiënten bij wie frequent

bloedspiegels bepaald moeten worden. Bloedspotbepa-

lingen zijn aan te vragen bij het Laboratorium Klinische

Farmacologie van VU medisch centrum.

De productie van dit blad is mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van:

Agenda

11 - 13 juni 2014East-European Course of Epilepsy

Locatie: Cheile Gradistei, Romania

Informatie: [email protected]

27 - 29 juni 2014Cleveland Clinic Epilepsy Review Course

Locatie: Cleveland, Ohio, USA

Informatie: www.clevelandclinicmeded.com/live/courses/

epilepsyreview

29 juni - 3 juli 201411th European Congress on Epileptology

Locatie: Stockholm, Zweden

Informatie: www.epilepsystockholm2014.org

4 - 5 juli 2014PES Pediatric Epilepsy Surgery meeting 2014

Locatie: Gothenburg, Zweden

Informatie: www.ped-epi-surg-gothenburg2014.com/

3 - 6 juli 20142014 World Tuberous Sclerosis Complex (TSC)

Conference

Locatie: Washington, DC, USA

Informatie: www.tsalliance.org/worldTSCconference

13 - 19 juli 2014Dianalund Summer School on EEG in Epilepsy (DSSEE),

2nd edition

Locatie: Dianalund, Denemarken

Informatie: www.asner.org/wp-content/uploads/2012/01/

Announcement-DSSEE.pdf

3 - 8 augustus 2014Baltic Sea Summer School on Epilepsy (BSSSE),

8th edition

Locatie: Trakai, Litouwen


7 - 10 augustus 201410th Asian & Oceanian Epilepsy Congress

Locatie: Singapore, Singapore

Informatie: www.epilepsysingapore2014.org

30 augustus - 3 september 20142nd International Neuropathology Summer School

for Epilepsy Surgery (INES 2014)

Locatie: Erlangen, Duitsland

Informatie: www.intsocneuropathol.com/2012/12/

international-summer-school-for-neuropathology-and-

epilepsy-surgery/

31 augustus - 3 september 201412th Eilat Conference on New Antiepileptic Drugs

(EILAT XII)

Locatie: Madrid, Spanje

Informatie: www.eilatxii.com

6 - 7 september 2014PCDH19 Alliance Conference on PCDH19 Female Epilepsy

Locatie: San Francisco, Californië

Informatie: www.pcdh19info.org/call-for-abstracts-

2014-and-2015.html

12 - 13 september 2014Forum on Epilepsy at the EPNS Research Meeting

Locatie: Boekarest, Roemenië

Informatie: [email protected], [email protected]

17 - 20 september 20148th Latin American Congress on Epilepsy

Locatie: Buenos Aires, Argentinië

Informatie:: www.epilepsycongress.org/8o-congreso-

latinoamericano-de-epilepsia-8th-latin-american-epilepsy-

congress/

5 - 10 oktober 20148th Migrating Course on Epilepsy

Locatie: Dubrovnik, Kroatië


5 - 10 oktober 201423rd Annual International Epilepsy Symposia

Locatie: Cleveland, Ohio USA

Informatie: www.ccfcme.org/epilepsy14

17 - 19 oktober 2014Canadian League Against Epilepsy (CLAE) Biennial Meeting

Locatie: London, Ontario, Canada

Informatie: http://claegroup.org

jaargang epilepsie - nederlandse liga tegen epilepsie · post-stroke epilepsie krijgt de aandacht...

Documents