46 | Perearst | august 2018

TeadusTöö ja kooliTus

mise ööpäevane rütm ja võimalik seos füüsilise koormusega. Täpsustada tuleb andmeid traumade, nahapinna haavade, eelnevate ja kaasnevate infektsioonide, muude sümptomite esinemise ning puu-giründe kohta. Suguvõsa anamneesi kogu-des tuleb uurida nii ema- kui ka isaliinis teadaolevate eeskätt põletikuliste haigus-te kohta: juveniilne idiopaatiline artriit, reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit, psoriaas, põletikulised soolehaigused ja süsteemsed sidekoehaigused. Kasvuvalu-de korral kirjeldatakse samuti positiivset perekonnaanamneesi.

LäbivaatusLäbivaatuse käigus tuleks püüda hinna-

ta valu lähtekohta – kas see lähtub liigesest, liigest ümbritsevatest või luulistest struk-tuuridest, kõõluste kinnituskohtadest. Kindlasti tuleks uurida ka teist jäset ning liigesehaaratuse kahtlusel kõiki teisi liige-seid ning lülisammast. Jalavaluga väikelaps võib käega osutada tervele alajäsemele, lä-bivaatus peaks andma infot, kas haaratud võib olla puusaliiges – valu aktiivsetel ja/või passiivsetel liigutustel, liikuvusulatuse piiratus, kiirgumine põlveliigese suunas; põlve- või hüppeliiges – valu kiirgumine

Jalavalu väikelapseeas – võimalikud põhjused ja esmane käsitlusJalavalu on lapseeas, sealhulgas väikelastel sage kaebus. Väikelapseea (kuni 4. eluaastani) jalavalu põhjuste spekter on lai, ulatudes healoomulistest kasvuvaludest kuni maliigsete protsessideni, mistõttu tuleb kaebusesse suhtuda tõsiselt.

E rinevate põhjusteni jõudmisel ja kä-sitluse kujundamisel on olulised põh-jalik anamnees, läbivaatus, vajadusel täpsustavad analüüsid ja radioloogilised uuringud. Analüüside ja uuringute maht sõltub kaebuste laadist ja nn alarmeerivate sümptomite esinemisest/mitteesinemisest. Arsti mõte peab olema suunatud raskema prognoosiga haiguste väljalülitamisele.

Valu käsitlemisel tuleb alati pidada sil-mas järgnevaid põhiaspekte: kas tegemist on ägeda või kroonilise valuga, millise ise-loomuga on valu, millisest struktuurist või piirkonnast see lähtub (valule on omane kiirgumine), millised faktorid valu potent-seerivad ja leevendavad ning kas esineb kaasnevaid tunnuseid või kaebusi.

Väikelaps ei pruugi osata oma kaebusi väljendada või täpselt probleemsele koha-le ehk valu lähtekohale osutada, detailse anamneesi saamine võib olla raskenda-tud. Ägeda valu tõttu nutva väikelapsega kontakti loomine ja läbivaatuse teostamine nõuab professionaalset kogemust.

AnamneesLapsevanema ja võimaluste piires ka

lapse enda käest tuleks selgitada välja kae-bused, nende kestus, lokalisatsioon, esine-

Chris Pruunsild vanemarst-õppejõud ja lastehaiguste dotsent Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik Tartu Ülikool, meditsiiniteaduste valdkond, kliinilise meditsiini instituut, lastekliinik

august 2018 | Perearst | 47

TeadusTöö ja kooliTus

Jalavalu väikelapseeas – võimalikud põhjused ja esmane käsitlus

säärde või on hoopis valulik alajäseme pik-kade toruluude või enteeside palpatsioon. Tähelepanu tuleb pöörata nahapinna vigastuste, lokaalsete värvuse ja tempe-ratuuri muutuste, hematoomide ja lööbe esinemisele. Väikelapsed kukuvad tihti, trauma on alajäseme valude põhjuste hul-gas kindlasti sageduselt esimeste hulgas, kuid seejuures peaks arsti tähelepanu äratama erinevas vanuses hematoomide olemasolu, vigastuste väljanägemine ja erinevused lapsega seotud isikute antavas anamneesis traumade tekkemehhanismi kohta – ei tohi unustada väärkohtlemise võimalust.

Põletikulised ja mittepõletikulised jalavalude põhjused

Põletikulise protsessi korral võivad lisaks valule kaasneda lokaalne turse pehmetes kudedes, liiges(t)es ja/või pe-riartikulaarselt, nahapinna temperatuuri muutus, punetus, funktsiooni piiratus, valu aktiivsetel ja/või passiivsetel liigutus-tel. Mittepõletikuliste haiguste korral ei peaks eeltoodud sümptomeid esinema ja valu avaldumist soodustab füüsiline koor-mus; päeva esimeses pooles on kaebuste avaldumine harvem.

Põletikulised haigusedÄkki tekkinud tugev valusündroom ala-

jäseme liiges(t)e tursega viitab põletikule, mis võib olla autoimmuunse geneesiga või infektsioosse etioloogiaga.

Kõik levinumad põletikulised haigused – septiline artriit, osteomüeliit, reaktiivne artriit, juveniilne idiopaatiline artriit (JIA) – võivad esineda väikelapseeas.

Septiline artriit ja osteomüeliit – kiiret sekkumist nõudvad bakteriaalsed haigused

Jalavaluga kaasnev febriilne palavik, üldseisundi häirumine, jäseme mittekasu-tamine, lokaalne valulikkus palpatsioonil ja/või liigese turse ja nahapinna muutused – punetus, temperatuuri tõus – on suure

tõenäosusega bakteriaalse infektsiooni tunnused. Esimesel kahel eluaastal on epifüüsi kasvuplaadi verevarustuse iseära-sustest tingituna suurem risk bakteriaalse infektsiooni levimiseks liigesest luusse või vastupidi. Osteomüeliidi ja/või septi-lise artriidi (tavaliselt ühe liigese haaratus ehk monoartriit) kahtlusel tuleb laps kohe hospitaliseerida ning alustada empiiriliselt intravenoosset antibakteriaalset ravi.

Kliinilises praktikas viimastel aastatel sagedamini ette tulev krooniline rekur-rentne mittebakteriaalne osteomüeliit võib üksikutel juhtudel alata ka väikelapse-eas. Nende haigete kliinilises pildis preva-leerub lokaalne valusündroom, palavikku ei esine ja põletikunäitajate suurenemine veres on tagasihoidlik.

Reaktiivne artriitReaktiivse artriidi korral ei ole tekita-

ja liigeses, vaid artriit tekib reaktsioonina mujal organismis (hingamisteedes, see-detraktis, kuseteedes) esinevale infekt-sioonikoldele. Kliiniliseks väljenduseks on peamiselt alajäsemete suurte liigeste asümmeetriline artriit ja vastava infekt-siooni nähtude eelnemine või kaasnemine.

Lyme’i artriitArtriit tekib enamasti Lyme’i tõve hili-

ses faasis, kirjanduse andmetel isegi kuid kuni paar aastat pärast puugirünnet, mida tuleb võtta arvesse anamneesi kogumisel. Lyme’i artriit on enamasti alajäseme üksi-kute suurte liigeste (kõige sagedamini põl-veliigese) haaratusega kulgev artriit.

Juveniilne idiopaatiline artriitKõige sagedasem lapseea põletikuline

(reumaatiline) haigus JIA võib väikelapse- eas alata ägedalt – hommikul või lõuna-unest ärgates ei toeta laps jalale ja esineb vähemalt ühe jalaliigese turse, valu ja funktsiooni piiratus. Tavaliselt pöörduvad vanemad sellisel juhul erakorralise medit-siini osakonda. Reumaatilise liigesehai-guse korral on sageli kaasnevad tunnused liigeste hommikune kangus, mille kestus korreleerub haiguse aktiivsusega; kangus leeveneb liigutamisel mõne aja jooksul. Siiski on ka JIA-haigete hulgas neid, kellel hommikust kangust ei esine, seda ka näh-tava liigeseturse korral.

Juveniilne idiopaatiline artriit on he-terogeense alguse ja kuluga haigus ning väikelapseeas võivad avalduda nii oligo-artikulaarne (haaratud kuni neli liigest), polüartikulaarne (haaratud viis ja enam liigest) kui ka süsteemne alatüüp (hekti-lised palavikusakid vähemalt kahe nädala jooksul, palaviku foonil tekkiv lööve, lii-ges- ja lihasvalud).

Mittepõletikulised jalavalu põhjused

Sagedasemad mittepõletikulised jala-valu põhjused väikelapseeas on erinevad traumad (põrutus, venitus, nihestus, frak-tuur, võõrkeha pehmetes kudedes), kasva-jad, kasvuvalud ja sidekoe nõrkuse sünd-room. Enamus sagedasemaid ortopeedilisi haigusi (ülekoormushaigused, aseptilised nekroosid jmt) avalduvad hiljem, mitte väikelapseeas.

„ Kõige sagedasem lapseea põletikuline reumaatiline haigus juveniilne idiopaatiline artriit võib väikelapseeas alata ägedalt – hommikul või lõunaunest ärgates ei toeta laps jalale ja esineb vähemalt ühe jala- liigese turse, valu ja funktsiooni piiratus.

48 | Perearst | august 2018

TeadusTöö ja kooliTus

Öised jalavaludValu, mille tõttu väikelaps ärkab öösel

üles, võib viidata healoomulise kuluga kasvuvaludele, aga samas ka kasvajalisele protsessile.Kasvajad

Lisaks öistele alajäseme valudele, mille põhjuseks võivad olla nii primaarne luu-kasvaja kui ka muu algkoldega kasvaja metastaasid pikkades toruluudes, sh lii-gest moodustavate luude otstes, kaasnevad muutused lapse üldseisundis, kaalu kaotus, nõrkus, isutus ja ebaselge palavik.

KasvuvaludKasvuvalude esinemissagedus kõigub

erinevatel andmetel 3–37% vahel, avaldu-mise tüüpiline eagrupp on 2–10-aastased lapsed. Kasvuvaludele on iseloomulik üsna kindel muster: nad ei esine igapäe-vaselt, vaid kulgevad valuvabade perioo-

didega, enamasti on tegemist kahepoolse alajäsemevaluga, mille tõttu laps ei suuda uinuda või ärkab nutuga ööunest. Hom-mikul lapsel kaebusi pole. Füüsiline koor-mus kasvuvalusid ei potentseeri. Kasvu-valude diagnoos kujuneb väljalülitamise teel, abiks on vastav anamnees ja ealine normipärane läbivaatuse leid. Mitmed au-torid on viidanud D-vitamiini defitsiidi ja kasvuvalude vahelise seose võimalusele, asendusraviga on täheldatud sümptomite leevenemist.

Rahutute jalgade sündroom (RJS, Willis-Ekbomi haigus)

Kasvuvaludega lastel esinevad kaebu-sed vastavad tihtipeale ka rahutute jalgade sündroomi kriteeriumitele, kaebused alga-vad mõlema probleemi korral samas vanu-ses. Mõlemal juhul vallandub valu öösiti, peamine lokalisatsioon on reie eesmine piirkond, säär ja põlveõnnal, hommikuks on kaebused taandunud ja lapse läbivaa-tusel patoloogiat ei tuvastata. Peamine erinevus on RJS-i korral esinev tungiv vajadus jäsemeid liigutada, et leevendada düskomforti.

Sidekoe nõrkuse sündroomTegemist on n-ö kaasasündinud oma-

päraga, mida esineb erinevas astmes 10–15%-l (kuni 30%-l) lastest, sagedamini tüdrukutel. Sündroomi alus on dominant-ne I tüüpi kollageeni defekt ja kliiniliseks väljenduseks hüpermobiilsus liigestes, aga ka liigesekapslis, lülisambas ja lülidevahe-listes diskides. Tegemist on healoomulise sündroomiga, mille avaldused vähenevad

elu jooksul. Kudede ülevenimine ja mik-rotraumad on valuaistingute tekke alus.

Jalavaluga väikelapse käsitlus esmatasandil

Perearsti esmane ülesanne on selgita-da välja kaebuste laad, lülitada välja kiiret sekkumist ja hospitaliseerimist vajavad patoloogiad ja esmaste analüüside-uurin-gute tulemuste põhjal suunata laps vastava eriarsti (reumatoloog, ortopeed, hemato-onkoloog, infektsionist) konsultatsioonile. Mõned viited healoomuliste ja raskete ala-jäseme (liigeste) kaebuste eristamiseks on toodud tabelis 1.

AnalüüsidPõletikulise haiguse kahtlusel tuleks

esmatasandil teha kliinilise vere analüüs koos leukotsütaarse valemiga, määra-ta settereaktsiooni kiirus ja C-reaktiivse valgu tase. Põletikunäitajate väljendunud suurenemine on iseloomulik septilisele artriidile ja osteomüeliidile, see esineb ka kasvajate ja süsteemse ning sageli ka

Healoomulised Rasked

Anamnees

Valu süveneb koormusel ja leeveneb puhates.Valu esineb pigem päeva teises pooles.Sümmeetriline öine valu, mida leevendavad tavaline analgeesia ja massaaž.Puuduvad kaasnevad süsteemsed nähud.

Valu süveneb puhkeasendis, leeveneb liigutades.Valu ja hommikune kangus.Öine valu, mida ei leevenda tavaline analgeesia ja massaaž.Süsteemsed nähud: palavik, öine higistamine, lööve, kaalulangus jmt.

Objektiivne leidPuuduvad turse ja luu valulikkus.Liigeste hüpermobiilsus.Normaalne kasv ja lihastoonus.

Turse, liikuvuse piiratus liiges(t)es.Luu valulikkus.Lihasnõrkus.Kaalukadu, kasvupeetus.

Labor Vastused normi piires.Muutused valgevere valemis, SR ja CRV taseme tõus.

Röntgenuuring Normileid.Pehme koe turse, osteopeenia, liigesepilu ahenemine, efusioon.

Tabel 1. Healoomulised ja rasked jala-(liigese)valude põhjused

„ Sagedasemad mittepõletikulised jalavalu põhjused väikelapseeas on erinevad traumad, kasvajad, kasvu- valud ja sidekoe nõrkuse sündroom.

august 2018 | Perearst | 49

TeadusTöö ja kooliTus

polüartikulaarse JIA korral. Kliinilise vere analüüsis on sageli põletiku korral leitavad neutrofiilne leukotsütoos ja trombotsütoos (JIA ja bakteriaalse protsessi korral), sage leid on ka kroonilise põletiku puhune aneemia. Kasvajad põhjustavad erinevate rakuridade supressiooni, mis avaldub klii-nilise vere analüüsis aneemia, leuko- ja/või trombotsütopeeniana, aga võib esineda ka väljendunud leukotsütoos.

Mittepõletikuliste haiguste korral on põletikunäitajad normi piires ning ei kaas-ne muutusi erinevate rakuridade absoluut-arvudes. Detailsemad analüüsid, näiteks juveniilse idiopaatilise artriidi kahtlusel (reumatoidfaktor, tuumavastased antike-had jmt), teeb eriarst.

Alajäseme üksiku suure liigese põleti-ku korral on soovitatav uurida borrelioosi osas ka juhul, kui puugirünnet anamnee-sis ei teata – erinevatel andmetel ei teata

anamneesis puugiründe kohta rohkem kui 50%-l kõigist borrelioosi juhtudest.

Radioloogilised uuringudEsmatasandil kõige käepärasem uuring

ehk röntgenuuring probleemsest piirkon-nast tuleks teha juhtudel, kui anamnee-sis on trauma (kahtlusel fraktuurile) ja kindlasti ühe suure liigese turse korral – pikkade toruluude tuumorid võivad manifesteeruda sekundaarse artriidina. Osteomüeliidi korral puudub esimestel nädalatel vastav radioloogiline leid ja

Kasutatud kirjandus1. Duey-Holtz A, Collins S, Hunt L, et al. Acute and

non-acute lower extremity pain in the pediatric population: part I. J Pediatric Health Care 2012; 26: 62–68.

2. Duey-Holtz A, Collins S, Hunt L, et al. Acute and non-acute lower extremity pain in the pediatric population: part II. J Pediatric Health Care 2012; 26: 216–230.

3. Duey-Holtz A, Collins S, Hunt L, et al. Acute and non-acute lower extremity pain in the pediatric population: part III. J Pediatric Health Care 2012; 26: 380–392.

4. Kanta P, Gopinathan N. Idiopathic growing pains in pediatric patients: review of literature. Clinical Pediatrics 2018; 00: 1–5.

5. Lehman P, Carl, R. Growing pains: when to be concerned. Primary Care 2017; Mar-Apr: 132–138.

6. Vehapoglu A, Turel O, Turkmen S, et al. Are growing pains related to vitamin D deficiency? Efficacy of vitamin D therapy for resolution of symptoms. Med Princ Pract 2015; 24: 332–338.

7. Walters A, Gabelia D, Frauscher B. Restless legs syndrome (Willis-Ekbom disease) and growing pains: are they the same thing? A side-by-side comparison of the diagnostic criteria for both and recommendations for future research. Sleep Medicine 2013; 14: 1247–1252.

formeeruvat kollet on võimalik tuvas-tada magnetresonantstomograafilisel uuringul. Juveniilse idiopaatilise artriidi korral võib haaratud liigese piirkonnas esimestel kuudel olla märgatav pehmete kudede turse ja liigesepilu laienemine liigeses esineva eksudatsiooni korral, luu erosioone leitakse lastel oluliselt harvem kui täiskasvanutel ning seda kaugele are-nenud ja adekvaatse ravita jäänud juhtu-del. Artriidi (sünoviidi) diagnoosimiseks ja pehmete kudede uurimiseks sobib kõi-ge paremini ultraheliuuring, millele suu-nab eriarst – lastereumatoloog.

Jalavaluga väikelapse ravi esmatasandil

Spetsiifiline ravikäsitlus toimub vastava eriarsti juures. Kiiret sekkumist nõudvate traumade, bakteriaalsete või onkoloogi-liste haigustega lapsed tuleb suunata kohe

haiglasse. Borrelioosse artriidi antibak-teriaalse ravi kuur on kuu aega, peamine preparaat, mida kasutatakse, on amok-sitsilliin (50 mg/kg/die, jagatuna kolmele manustamiskorrale).

Eriarstini jõudmine võib vahel võtta aega ning perearst saab ordineerida lapse kaebusi leevendava nn sümptomaatilise ravi. Artriidi (liigeses on lisaks valule lei-tavad muud põletikule viitavad tunnused) korral on esmane soovitus alustada ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimi-tega (NSAID-id: ibuprofeen, diklofenak,

naprokseen). Ibuprofeeni ordineeritakse vähemalt 20 mg/kg/die (kasutatakse ka doose kuni 40 mg/kg/die), väljendunud liigeseturse ja valu korral eelistatakse efektiivsemat diklofenakki (2–3 mg/kg/die), päevadoos jaotatakse 2–3 annuseks. NSAID-i kuur artriidi korral on mini-maalselt kuu aega, seda ka siis, kui põ-letikunähud taanduvad kiiresti. Lühema kuuri korral on põletiku püsimajäämise ja taastekke oht. Lisaks suu kaudu võetavale ravile kasutatakse ka lokaalseid NSAID-e sisaldavaid preparaate. Olenevalt problee-mist tuleb vajadusel rakendada koormuse piiranguid – artriidi korral ei sobi hüpped ja põrutused ning pikamaakoormused.

Kasvuvalude korral kasutatakse vajadu-sel (mitte kuurina) sümptomeid leeven-davaid ravimeid, nagu paratsetamool või ibuprofeen, hästi toimivad ka massaaž ja füsioteraapia.„ Kasvuvaludele on iseloomulik üsna

kindel muster: nad ei esine igapäevaselt, vaid kulgevad valuvabade perioodidega, enamasti on tegemist kahepoolse ala- jäsemevaluga, mille tõttu laps ei suuda uinuda või ärkab nutuga ööunest. Hommikul lapsel kaebusi pole.