jaunākais c hepatīta ārstēšanā latvija - aslimnica.lv · hepatīta c vīruss • aprakstīts...
TRANSCRIPT
Jaunākais C hepatīta ārstēšanā Latvijā
Agita Jēruma
SIA RAKUS stacionārs Latvijas Infektoloģijas centrs
Rīgas Stradiņa universitāte
15.10.2014.
Aktualitāte
• Specifisku sūdzību nav!
• 10 – 20 gadu laikā ~20% pacientu – aknu ciroze
• >30 gadi – 50% aknu ciroze
• Aknu cirozes dekompensācija
Asiņošana no barības vada vēnām
Ascīts
• HCC risks 1 – 5% gadā
Hepatīta C vīruss • Aprakstīts 1989. gadā
(Hougton M., Choo Q-L., Kuo G., Weiner A. J.)
• Dzimta – Flaviviridae
• Vienpavediena lineāra RNS
• ~ 9500 nukleotīdu
• 6 genotipi
HCV izplatība
• HCV inficēto skaits
• Pasaulē ~170 – 200 miljoni
• Eiropā ~9 miljoni
• Latvijā ~ 40 tūkstoši
2,4% antiHCV pozit.
1,7% HCV RNS pozit. I.Tolmane, B.Rozentale, J.Keiss, F.Arsa, G.Brigis, A.Zvaigzne „Prevalence of Viral Hepatitis C in Latvia: Population Based Study” Medicina (Kaunas) 2011;47(10):532-535
• Katru gadu tiek reģistrēti 3 - 4 miljoni jaunu HCV infekcijas gadījumu
HCV izplatība
C hepatīta dabiskā norise
Akūta inficēšanās ar C hepatīta vīrusu
Atveseļošanās 20%
Hronisks C vīrushepatīts
80%
Subklīniska forma
85%
Klīniska forma
15%
C hepatīta dabiskā norise
Normālas aknas
Hronisks iekaisums
Fibroze Ciroze HCC
Hroniska VHC terapijas mērķi
• HCV iznīcināšana
• Novērst hroniska hepatīta progresēšanu
• Novērst aknu cirozes attīstību vai dekompensāciju
• Mazināt hepatocelulāras karcinomas attīstības risku
• Saglabāt un uzlabot pacienta dzīves kvalitāti
Indikācijas ārstēšanai
• Ārstēšana vēlama visiem neārstētiem vai iepriekš
neveiksmīgi ārstētiem HVHC pacientiem
• Ārstēšana prioritāra pacientiem ar izteiktu aknu fibrozi (F3
un F4)
• Ārstēšana ir pamatota pacientiem ar mērenu aknu fibrozi
(F2)
• Pacientiem bez fibrozes vai ar minimālu fibrozi (F0 un F1)
lēmums par ārstēšanas uzsākšanu pieņemams individuāli
Hroniska VHC terapija
1986.gads Interferons alfa-2a (IFN) Interferons alfa-2b (IFN) 1998.gads Ribavirīns (RBV) 2000.gads Peginterferons (PEG IFN) 2011.gads HCV NS3 serīna proteāzes inhibitori: Boceprevir (BOC) Telaprevir (TVR) 2014.gads Jaunie tiešās darbības antivirālie medikamenti (DAA) Sofosbuvir (SOF) Simeprevir (SIM) Daclatasvir (DAC) 2015.gads .....
Hroniska VHC terapija Latvijā
• Standarta interferona lietošana uzsākta 1994. gadā, nelieto kopš
2008. gada
• Kopš 2005. gada peginterferons un ribavirīns ir iekļauti valsts
kompensējamo medikamentu sarakstā
• Tiek nozīmēta atbilstoši C vīrushepatīta pacientu etiotropās
ārstēšanas vadlīnijām
• Lēmumu par terapijas lietderību pieņem infektologu konsīlijs
• 2012. gadā uzsāktas 2 pacientu līdzjūtības programmas izmantojot
triple terapiju ar 1. paaudzes proteāzes inhibitoriem
Hroniska VHC terapijas standarts līdz 2011.
gadam
PEG IFN + Ribavirīns
HCV 1./4. genotips: 48 nedēļas
HCV 2./3. genotips: 24 nedēļas
Terapijas efektivitāte
HCV 1. genotips
• Noturīga virusoloģiska atbildes reakcija 40,5 – 65%
HCV 2. un 3. genotips
• Noturīga virusoloģiska atbildes reakcija 76 – 82,3%
Pēcterapijas recidīvu biežums
• HCV 1. genotips – 16,8%
• HCV 2. un 3. genotips – 10,1%
Terapijas efektivitāte pielietojot proteāzes inhibitorus
• 1b genotipa pacientiem rezultāti labāki kā 1a genotipa
pacientiem
• Noturīga virusoloģiska atbildes reakcija iepriekš
neārstētiem pacientiem 70-75%
• Noturīga virusoloģiska atbildes reakcija iepriekš
ārstētiem pacientiem:
pacienti ar pēcterapijas recidīvu 69-88%
daļēji atbildētāji 40-61%
nulles atbildētāji 31-33%
Terapijas efektivitāte - proteāžu inhibitori
kombinācijā ar PEG IFN/RBV
75%
52%
88%
59%
33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Recidīvs Daļēji atbildētāji Nulles atbildētāji
Boceprevir
Telaprevir
Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428.
Tiešās darbības antivirālie medikamenti
• Sofosbuvir – nukleotīdu analogs HCV RNS polimerāzes
inhibitors – 400 mg/dn
• Simeprevir – NS3/4A proteāzes inhibitors – 150 mg/dn
• Daclatasvir – NS5A komleksa replikācijas inhibitors – 60
mg/dn
NEUTRINO: SVR12 With Sofosbuvir + PEG IFN/RBV
According to Genotype and Fibrosis Level
Lawitz E, et al. EASL 2013. Abstract 1411. Reproduced with permission.
SV
R1
2 (
%)
92
80
100
80
60
40
20
0 No
Cirrhosis
Cirrhosis
252/273 43/54
SVR12 According to
Fibrosis Level
SV
R12 (
%)
89 96
100 100
80
60
40
20
0 GT 1 GT 4 GT 5,6
261/292 27/28 7/7
SVR12 According to
Genotype
n/N =
FISSION: SVR12 According to Genotype and
Fibrosis Level
Gane E, et al. EASL 2013. Abstract 5. Reproduced with permission.
Genotype 2 Genotype 3
SV
R12 (
%)
No Cirrhosis No Cirrhosis Cirrhosis Cirrhosis
58/59 44/54 10/11 8/13 89/145 99/139 13/38 11/37 n/N =
100
80
60
40
20
0
98
82
91
62 61
71
34 30
Sofosbuvir + RBV PegIFN + RBV
AbbVie 3D terapijas shēma
ABT-450/r, ombutasvir, dasabuvir
• 2./ 3.fāzes pētījumi
• Placebo/ citas shēmas kontrolēti
• Bez interferona
• 12/ 24 nedēļas
• Ar/ bez RBV
• HCV GT1
19 Feld J, et al. N Engl J Med 2014;370:1594–603.
AbbVie 3D terapijas shēma: galvenie pētījumi (GT1)
M11-646 SAPPHIRE I
(GT1 neārstēti, placebo kontrolēti) N=631
M13-098 SAPPHIRE II
(GT1 ārstēti, placebo kontrolēti) N=394
M14-002 PEARL IV
(GT1a neārstēti, +/- RBV) N=305
M13-961 PEARL III
(GT1b neārstēti, +/- RBV) N=419
M13-389 PEARL II
(GT1b ārstēti, +/- RBV) N=186
Placebo-kontrolēti pētījumi SVR iespēja terapijā ar RBV: GT1 neārstēti GT1 ārstēti Drošība vs. placebo
Dažādas terapijas shēmas
SVR iespēja ar vai bez RBV:
GT1b neārstēti
GT1b ārstēti
GT1a neārstēti
+/-
RB
V
3D
AA
+ R
BV
M13-099 TURQUOISE-II
(GT1 neārstēti/ ārstēti, cirozes pac.) N=380
Īpaš
ās p
acie
ntu
gru
pas
SVR iespēja kombinācijā ar RBV:
GT1 ārstēti/ neārstēti cirozes pac.
GT1 opiātu substitūcijas programmas
pacienti.
Aknu transplantāta pacienti ar
GT1 infekcijas recidīvu
M14-103
Methadone/buprenorphine (Phase 2)
M12-999 Aknu transplantāta pacienti (Phase 2)
Feld J, et al. N Engl J Med 2014;370:1594–603; Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2014;370:1604–14; Andreone P, et al. Gastroenterology 2014;146:S-159:929e;
Ferenci P, et al. J Hepatol 2014;60, Suppl 1:S-527:P1299; Bernstein D, et al. Gastroenterology 2014;146:S-977-8:Su1061; Poordad F, et al. N Engl J Med 2014; online DOI:
10.1056/NEJMoa1402869; Lalezari J, et al. CROI 2014 program and abstracts:428:662LB; Kwo P, et al. J Hepatol 2014;60:Suppl 1:S-47:O114
96.2%
96.3%
100%
99.0%
97.0%
95.9%
97.4%
96.2%
Pacientu līdzjūtības programma
• AbbVie
• ABT-450/r, ombutasvir, dasabuvir
– 16 pacienti ar hronisku VHC aknu cirozes stadijā
– 1 pacients pēc aknu transplantācijas
Terapijas efektivitāte – 2016…… MSD
Janssen
Gilead
BMS
Boehringer Ingelheim
……
VHC terapijas efektivitāte
16%
42%
55%
67%
89%
97%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IFN 12mēn. IFN+RBV 12 mēn. PEG IFN+RBV 6-12 mēn.
P/R + BOC/TVR12 mēn.
P/R+SOF 3mēn. P/O 3 mēn.
1986……………1998………….2000…………….2011……………2014……………2015…………