javno ZDRAVSTVO

godina 5 ● broj 2 ● lipanj 2011. / ISSN 1846-615X/UDK: 614.2

NASTAVNI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO SPLITSKO-DALMATINSKE ŽUPANIJE

1. Riječ urednika ................................................................................................................................ 2

Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med. i mr. Ivana Bočina, dr. med.

2. Sadržaj ............................................................................................................................................ 3

3. Dan planeta Zemlje ....................................................................................................................... 4

Doc. prim. dr. sc. Katja Ćurin, dr. med.

4. Vježbanje je zdravo, započnimo odmah! ..................................................................................... 5

Mr. Ivana Bočina, dr. med. i Dorotea Juroš, dr. med.

5. Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ ........................................................................................... 7

Prim. mr. sc. Ankica Smoljanović, dr. med.

6. Promicanje zdravlja i prevencija bolesti ........................................................................................................... 12

Mr. Ivana Bočina, dr. med.

7. Centar za gerontologiju NZJZ SDŽ ....................................................................................................... 14

Inga Vučica, dr. med.

8. Antibiotici – naši saveznici u borbi protiv bakterijskih infekcija ............................................... 16

Dr. sc. Zvonimir Barišić, dr. med.

9. Malarija u Dalmaciji nekad ........................................................................................................... 17

Doc. dr. sc. Zorana Klišmanić, dr. med.

10. Demografsko-javnozdravstveni prioriteti SDŽ .......................................................................... 19

Prim. mr. sc. Ankica Smoljanović, dr. med.

11. Pobol i smrtnost stanovništva dobne skupine 65 i više godina u SDŽ u 2009. godini ............... 26

Inga Vučica, dr. med.

12. Kravlje ludilo i oralno zdravlje ............................................................................................................................... 29

Dr. sc. Marin Vodanović, dr. stom.

13. Obilježen Svjetski dan zdravlja .................................................................................................... 32

Mr. Ivana Bočina, dr. med.

14. Izvješće sa Simpozija „Svjetski dan tuberkuloze - 24. ožujka“ .................................................. 33

Anamarija Jurčev Savičević, dr. med.

15. Zajednička rješenja za opće prijetnje .......................................................................................... 35

Anamarija Jurčev Savičević, dr. med.

16. Svjetski dan nepušenja u Splitu ................................................................................................... 36

Mr. Ivana Bočina, dr. med.

17. Kalendar zdravlja ........................................................................................................................... 38

18. Upute za autore ............................................................................................................................. 39

sadržaj:

JAVN

O ZD

RAVSTV

O

29

Kakve veze imaju „lude krave“ sa zdravljem naše usne šupljine? Vjerojatno nikakve, ali ..... možemo li ipak biti potpuno sigurni da je to zaista tako?

Dugo vremena virusi su smatrani najmanjim poznatim infektivnim čimbenicima, međutim, 1982. godine Stanley B. Prusiner sa Sveučilišta California u San Franciscu otkrio je čestice sitnije od virusa, koje ne sadrže genetski materijal (DNK ili RNK), nego su građene od veoma otpornih bjelančevina. Nazvao ih je prionima, a za svoje otkriće je 1997. godine dobio Nobelovu nagradu na području fi ziologije i medicine.

Naziv „prion“ dolazi od „proteinaceous infectious particle“ i nastavka „–on“ (od virion). Proteinske bolesti nastaju na način da normalni stanični prioni koji su prisutni u stanicama sisavaca, u određenim, još uvijek nedovoljno jasnim okolnostima, promijene svoju strukturu. Ovako strukturno promijenjene bjelančevine ekstremno su stabilne i otporne na denaturaciju kemijskim i fi zikalnim sredstvima, što njihovo uklanjanje i eliminaciju čini iznimno teškom. Naime, nije ih moguće uništiti ni pasterizacijom niti sterilizacijom.

Prioni uzrokuju neurodegenerativne bolesti. Neke od njih dovode do stvaranja izvanstaničnih nakupina amiloida u središnjem živčanom sustavu, čime se mijenja normalna struktura toga tkiva. U tkivu postupno nastaju šupljine, pa ono s vremenom postaje „spužvasto“. Najpoznatiji predstavnici ove skupine bolesti su: goveđa spongioformna encefalopatija („kravlje ludilo“), „scrapie“ bolest ovaca, te Creutzfeld-Jakobova bolest i kuru bolest kod čovjeka. Ove bolesti u kasnim stadijima mogu dovesti do demencije, grčeva i poremećaja u motoričkim funkcijama. Samo razdoblje inkubacije može trajati vrlo dugo, ponekad i do 10 godina. Za sada ne postoje lijekovi za ove bolesti, pa su one još uvijek neizlječive i smrtonosne.

Creutzfeldt-Jakobova bolest je uvjetno rečeno oblik „kravljeg ludila“ koji pogađa ljude. Može se pojaviti sporadično, bez nekog poznatog uzroka; unutar obitelji kao nasljedni oblik bolesti; kod osoba koje su konzumirale meso goveda zaraženih goveđom spongiformnom encefalopatijom, a može se i steći prilikom provođenja pojedinih medicinskih zahvata na moždanom tkivu. Bolest primarno zahvaća moždano tkivo, pa su stoga rani simptomi uglavnom vezani uz promjene

KRAVLJE LUDILO I ORALNO ZDRAVLJE

Dr. sc. Marin Vodanović, dr. stom.,

specijalist dentalne patologije i endodoncije,

Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zavod za dentalnu antropologiju

pojedinih funkcija mozga. To uključuje promjene u osobnosti i ponašanju, smanjenje intelektualnih sposobnosti, konfuziju, dezorijentiranost, mišićnu slabost i poteškoće pri hodanju. Nakon toga slijede demencija, koma i smrt. Prepoznavanje Creutzfeldt-Jakobove bolesti dosta je teško, jer su rani simptomi nespecifi čni. Još uvijek ne postoje odgovarajući specifi čni testovi kojima bi bilo moguće postaviti potpuno sigurnu dijagnozu. Analiza moždanog tkiva nakon smrti trenutno je jedini način kojim je moguće sa sigurnošću potvrditi postojanje ove bolesti.

Creutzfeldt-Jakobova bolest veoma je rijetka i često puta zbog duge inkubacije može ostati neprepoznata za života, jer oboljela osoba može umrijeti iz brojnih drugih razloga. Smrt se obično javlja unutar dvije godine nakon pojave prvih simptoma, a nerijetko ljudi umiru već nakon šest mjeseci, jer učinkoviti lijekovi i/ili terapijski postupci još nisu poznati. Ublažavanje simptoma bolesti i omogućavanje koliko-toliko kvalitetnog života jedini su način na koji se trenutno može pomoći oboljeloj osobi.

Ova bolest nije zarazna, što znači da se ne prenosi s osobe na osobu prilikom socijalnih ili spolnih kontakata. Stoga trenutno ne postoje neke posebne individualne ili javne mjere predostrožnosti u svrhu njene prevencije. U slučaju potrebe, odgovarajuće veterinarske službe u suradnji s predstavnicima vlasti izdaju preporuke kada treba izbjegavati konzumaciju goveđeg mesa i njegovih prerađevina iz zemalja u kojima su zabilježeni slučajevi „kravljeg ludila“. Osim toga, osobe za koje se smatra da spadaju u rizičnu skupinu (npr. zbog konzumacije zaraženog mesa), najčešće ne mogu biti darivatelji krvi, niti donori organa za transplantaciju.

Humane bolesti izazvane prionima, pri čemu se prvenstveno misli na Creutzfeldt-Jakobovu bolest, dosta su rijetke (procjenjuje se da se pojavi jedan slučaj godišnje na milijun ljudi), međutim zbog nepostojanja odgovarajućih terapijskih mogućnosti i visoke stope smrtnosti izazivaju veliko zanimanje kako istraživača i liječnika, tako i svekolike javnosti. Iako se trenutno smatra da će i ljudi i životinje od Creutzfeldt-Jakobove bolesti odnosno „kravljeg ludila“ najčešće oboljeti konzumirajući zaraženu hranu, postoje sumnje da se prionske bolesti mogu dobiti i na još neke

JAV

NO

ZD

RAV

STV

O

30druge načine. S obzirom da su prioni otporni na uobičajene mjere sterilizacije u stomatološkim ordinacijama, postoji potencijalni rizik od prijenosa ove bolesti među osobljem i pacijentima. Stoga je veoma važno da i pacijenti i zdravstveno (stomatološko) osoblje budu osviješteni o ovoj bolesti, kako bi međusobnom suradnjom i primjenom odgovarajućih mjera spriječili njeno širenje.

Prionske bolesti i oralna tkiva

Prionske se bolesti u usnoj šupljini mogu manifestirati na nekoliko načina, međutim ni jedan od njih nije specifi čan i zato nema veliku dijagnostičku vrijednost. Kod pacijenata s neurodegenerativnim bolestima izazvanim prionima uslijed poteškoća s mišićnom funkcijom može doći do smetnji prilikom govora i gutanja. Osim toga nije isključena ni mogućnost pojave orofacijalne utrnulosti, ukočenosti i pečenja. Kod nekih pacijenata zabilježene su promjene osjeta okusa i mirisa.

Ispitivanja trenutno dostupnim metodama pokazala su da slina oboljelih od prionskih bolesti nije infektivna i ne predstavlja opasnost za širenje zaraze. Prilikom obdukcija osoba oboljelih od prionskih bolesti nije utvrđena prisutnost priona u tkivu jezika, zubne pulpe, u zubnom mesu, žlijezdama slinovnicama niti živcima usne šupljine. Međutim, istraživanja na životinjama pokazala su da se prioni ipak mogu nastaniti u oralnim tkivima i tako predstavljati izvor infekcije za druge životinje. Najčešće ih se može naći u trigeminalnom gangliju, tonzilama i stražnjoj trećini jezika.

Najnovija istraživanja pokazala su da se tijekom obdukcije, primjenom osjetljivijih tehnika ispitivanja, prioni ipak u određenoj mjeri mogu otkriti u navedenim tkivima i kod ljudi. Međutim, razine priona u tim tkivima su 100, pa čak i do 1000 puta manje nego u moždanom tkivu. S obzirom da ovakav nalaz ostavlja otvorenom mogućnost da prioni postoje i u ostalim zubnim odnosno oralnim tkivima, oprez je više nego nužan, jer je to samo pitanje osjetljivosti primjenjene tehnike njihove identifi kacije.

Prionske bolesti u stomatološkoj ordinaciji

Iako još uvijek ne postoje pouzdani epidemiološki dokazi koji bi ukazivali na pojačani profesionalni rizik za obolijevanje od prionskih bolesti među zdravstvenim radnicima, uključujući stomatologe, ova se mogućnost ne može u potpunosti isključiti. Isto tako ne postoje dokazi za iatrogeni prijenos prionskih bolesti na stomatološke pacijente. Uprkos tome što dokazi ne postoje, ta se opasnost ne smije zanemariti

jer uvijek treba voditi računa o tome da prionske bolesti imaju jako dug period inkubacije (nekada i do 10 godina), te da smrt može nastupiti zbog niza drugih razloga, a time zaživotni simptomi prionske bolesti mogu ostati zauvijek neprepoznati.

Iako rizik od prijenosa prionskih bolesti u stomatologiji još nije potvrđen, postoje određene opravdane sumnje vezane uz prijenos priona putem kontaminiranih instrumenata. Stoga stomatološko osoblje treba striktno provoditi mjere kontrole infekcije svih stomatoloških instrumenata, materijala i opreme, kako bi se minimalizirala opasnost od iatrogenog prijenosa priona. U Tablici 1. prikazana je kategorizacija pacijenata s obzirom na rizik od prionskih bolesti. Ukoliko se pokaže da neki pacijent spada u kategoriju rizičnih pacijenata s obzirom na prionske bolesti, zbog izrazite otpornosti priona na trenutno dostupne mjere dezinfekcije i sterilizacije preporuča se da sve što se koristi u radu s takvim pacijentom bude jednokratno upotrijebljeno, a da se ono što se zaista mora koristiti više puta dodatno podvrgne sterilizaciji. Eksperimentalna su istraživanja pokazala da npr. endodontske iglice, koje se steriliziraju i obično koriste više puta, nije moguće u potpunosti očistiti od priona, te ih je stoga nakon uporabe kod rizičnih pacijenata najbolje baciti. Iako još nije dokazana nazočnost priona u humanoj zubnoj pulpi, njihov nalaz u animalnoj zubnoj pulpi tjera na oprez i primjenu dodatnih mjera za sprečavanje iatrogene infekcije prionima.

Preparati koji se koriste u stomatološkom liječenju u najvećem broju slučajeva ne sadrže sastojke koji bi mogli potjecati od goveda kao potencijalnih izvora priona. Ipak, neka su istraživanja pokazala da komercijalno dostupni preparati za nadoknadu čeljusne kosti koji su goveđeg porijekla mogu biti izvor priona i kao takvi mogu predstavljati opasnost od dobivanja Creutzfeldt-Jakobove bolesti.

Zaključak

Prionske bolesti, uključujući Creutzfeldt-Jakobovu bolest, rijetke su bolesti, međutim zbog nepostojanja odgovarajućih terapijskih mogućnosti i visoke stope smrtnosti izazivaju veliko zanimanje. Iako je rizik prijenosa bolesti minimalan, njihovo nedovoljno poznavanje i relativno brzi fatalni ishodi pozivaju na oprez. Stoga se i od pacijenata i od zdravstvenog (stomatološkog) osoblja zahtijeva visoka razina osviještenosti, kako bi se međusobnom suradnjom i primjenom odgovarajućih mjera spriječilo njihovo širenje i neželjene posljedice.

JAVN

O ZD

RAVSTV

O

31

Skupina pacijenata Kriteriji za procjenu rizika

pacijenti sa simptomima bolesti

• pacijenti koji ispunjavaju dijagnostičke kriterije za uspostavu defi nitivne, vjerojatne ili moguće dijagnoze prionske bolesti

• pacijenti s neurološkim poremećajima nepoznatog uzroka, koji ne ispunjavaju sve dijagnostičke kriterije za dijagnozu prionske bolesti, ali se na nju sumnja

pacijenti bez simptoma ali s pozitivnom obiteljskom anamnezom u pogledu prionskih bolesti

• osobe koje imaju ili su imale dva ili više krvnih srodnika oboljelih od neke prionske bolesti ili s genetskom mutacijom karakterističnom za prionske bolesti

• osobe kod kojih je na temelju genetskih testova utvrđen povećani rizik od obolijevanja od neke od prionskih bolesti

pacijenti bez simptoma ali s potencijalnim rizikom od obolijevanja uslijed iatrogene izloženosti prionima

• osobe koje u sklopu hormonske terapije primaju hormon rasta, gonadotropin i dr.

• osobe koje su primile transplantat moždane ovojnice• pacijenti koji su prepoznati kao potencijalno rizični uslijed

izloženosti instrumentima koji su korišteni na oboljelom od prionske bolesti, ili su primili krv, derivate plazme ili organe od osobe oboljele od prionske bolesti

Tablica 1. Kategorizacija pacijenata s obzirom na rizik od prionskih bolesti

LITERATURA1. Azarpazhooh A, Leake JL. Prions in dentistry--what are

they, should we be concerned, and what can we do? J Can Dent Assoc. 2006 Feb;72(1):53-60.

2. Bagg J, Sweeney CP, Roy KM, Sharp T, Smith A. Cross infection control measures and the treatment of patients at risk of Creutzfeldt Jakob disease in UK general dental practice. Br Dent J. 2001 Jul 28;191(2):87-90.

3. Blanquet-Grossard F, Sazdovitch V, Jean A, Deslys JP, Dormont D, Hauw JJ, Marion D, Brown P, Cesbron JY. Prion protein is not detectable in dental pulp from patients with Creutzfeldt-Jakob disease. J Dent Res. 2000 Feb;79(2):700.

4. Bourvis N, Boelle PY, Cesbron JY, Valleron AJ. Risk assessment of transmission of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease in endodontic practice in absence of adequate prion inactivation. PLoS One. 2007 Dec 26;2(12):e1330.

5. Cekić-Arambašin A i suradnici. Oralna medicina. Školska knjiga, Zagreb, 2005.

6. Hilton DA. Pathogenesis and prevalence of variant Creutzfeldt-Jakob disease. J Pathol. 2006 Jan;208(2):134-41.

7. Palacios-Sánchez B, Esparza-Gómez GC, Campo-Trapero J, Cerero-Lapiedra R. Implications of prion diseases for dentistry: an

update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Mar;105(3):316-20.

8. Porter SR. Prion disease: possible implications for oral health care. J Am Dent Assoc. 2003 Nov;134(11):1486-91.

9. Porter SR. Prions and dentistry. J R Soc Med. 2002 Apr;95(4):178-81.

10. Smith A, Dickson M, Aitken J, Bagg J. Contaminated dental instruments. J Hosp Infect. 2002 Jul;51(3):233-5.

11. Smith A, Letters S, Lange A, Perrett D, McHugh S, Bagg J. Residual protein levels on reprocessed dental instruments. J Hosp Infect. 2005 Nov;61(3):237-41.

12. Smith AJ, Bagg J, Ironside JW, Will RG, Scully C. Prions and the oral cavity. J Dent Res. 2003 Oct;82(10):769-75.

13. Smith AJ, Sweeney MP, Bagg J. Prion diseases and dental treatment: principles and practice of patients with/suspected or at-risk of CJD: case reports. Br Dent J. 2003 Sep 27;195(6):319-21.

14. Szymańska J. Microbiological risk factors in dentistry. Current status of knowledge. Ann Agric Environ Med. 2005;12(2):157-63.

15. Walker JT, Dickinson J, Sutton JM, Marsh PD, Raven ND. Implications for Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) in dentistry: a review of current knowledge. J Dent Res. 2008 Jun;87(6):511-9.