Hemoreoferza jako alternativa lby u percepn nedoslchavosti

Neurovaskulrn kongres, Ostrava, 4.-6.3.2008J.Drata1, M.Blha2, L. koloudk1, M.Lnsk1, M. Blaek2, J. Vokurka11ORL klinika, 22.intern klinika OKHFakultn nemocnice, Hradec Krlov

Nhl ztrta sluchu (SSHL Sudden Sensorineural Hearing Loss)Zkladn fakta:0,02-0,5% ron incidence1,2trval handicap pro pacientypatofysiologick hypotza nejednotn:infekn (neurotropn, vaskulotropn viry zejm. herpes, influenzaviry)ischemick (mechanismus tromboembolick, vasospastick, hypoxemick)dal (ko-) faktory: toxick pokozen, hluk4 SSHL = zejm etiologicky rznorod onemocnn s uniformn manifestac (akutn percepn ztrta sluchu)Konvenn terapiereologika (HES, pentoxyphyllin), neuroprotektiva (vitaminy, nootropika), oxygenoterapie...rzn lebn filozofie (minimalistick pstup vs. maximln th) srovnateln neuspokojiv vsledkyast spontnn prava obtn objektivn kontrola vsledklba s uspokojivmi vsledky dle EBM neexistuje, pouze kortikoidy zejm maj signifikantn lebn vznam zejm. u pacient s pedpokldanou virovou etiologi SSHL2.

Extrakorporln reoferza plazmyEliminace vysokomolekulrnch ltek vetn fibrinogenu, 2-makroglobulinu, LDL-cholesterolu, IgM, fibronektinu a von-Willebrandova faktoru redukce viskozity plazmy zmenen agregace destiek a erytrocyt a zlepen jejich flexibility: zlepen reologie krev.elementOpakovan procedury: stabilizace krevnho prtoku, dlouhodob zlepen pomr mikrocirkulaceanalogick inek na SSHL jako u jinch indikac (CVS onemocnn)redukce adheznho a tromboembolickho rizika, celkov dlouhodob zlepen reologickch vlastnost krverestituce akutnch sluchovch ztrt, dlouhodob stabilizace sluchuNedouc inky: mlo vznamn (cca 5%, zvl. pechodn neurovegetativn reakce)

Protokol procedury ve FNHKZaazovac kriteria:vk 18-75 letdg. nhl idiopatick ztrta sluchuas.interval

Audiometrick vsledkyZlepen sluchu (med):9 dB/WHO14,5 %FowleraZlepen tinnitu (med):35dB

Srologick vsledkyHodnoty snen v medinucholesterol o 72%LDL o 75%TAG o 77%IA o 51%fibrinogen o 66%viskosita krve o 17% snen hodnot vech sledovanch srologickch parametr klov je zlepen celkov viskosity plasmy

DiskuseHlavn ukazatel spnosti: asov faktor (interval od vzniku phody do zahjen lby)8 Rizikov faktory (dyslipidmie, atherosklerosa, hyperfibrinogenmie)Protokol: hemaferza ve 3 pulzech ambulantn proceduraudren nzkch makromolekulrnch ltek po del dobu (alespo 1 msc, analogicky jako u retinlnho postien) 4 pulzyDosavadn vsledky naznauj, e i percepn ztrta sluchu starho data u pacient s vymi hodnotami lipidmie vykazuje zlepen po aplikaci kaskdovho protokolu hemaferzy nadje pro selektovanou skupinu nemocnch

ZvrLiteratura: Byll FM. Sudden hearing loss: eight years experience and suggested prognostic table. Laryngoscope 1984;94:647-661.Eisenman, D. J., Arts, H. A.: Effectiveness of treatment for sudden sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., Chicago: Sep 2000. Vol. 126, Iss. 9, 1161-1165.Finger, R.P., Gostian, A.O.: Apheresis for idiopathic sudden hearing loss: reviewing the evidence. Journal of Clinical Apheresis. 21(4):241-5, 2006 Dec. Hughes GB, Freedman MA, Haberkamp TJ, Guay ME. Sudden sensorineural hearing loss. In: Bailey BJ, ed. Head and Neck Surgery otolaryngology, 2nd edn. Philadelphia; Lippincott-Raven, 1998;2193-2195.Jaeger, B.R.: The HELP System for the Treatment of Atherothrombotic Disorders: A Review. The Apher & Dial, 7(4): 391-396.Miller, J., Dengerink, H.: Control of inner ear blood flow. Am J Otolaryngol 1998; 9:302-316.Schillaci, G., Pirro, M., Vaudo, G. et al.: Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. Ann Intern Med 2004; 140:573-574.Prophet, H., Ramlow, W.: Sudden hearing loss and HELP apheresis a single center experience. The International Journal of Artificial Organs (Vol.30/ No. 8, 2007, pp. 689-713.Suckfll, M.: Fibrinogen and LDL apheresis in treatment of sudden hearing loss: a randomised multicentre trial. Lancet 2002; 360:1811-1817.Suckfull, M., Thiery, J., Schorn, K. et al.: Clinical utility of LDL-apheresis in the treatment of sudden hearing loss: a prospective, randomized study. Acta Oto-Laryngologica. 119(7):763-6, 1999. Ullrich, H., Hleinjung, T., Steffens, T. et al.: Improved Treatment of Sudden Hearing Loss by Specific Fibrinogen Apheresis. J. Clin. Apheresis 19:71-78, 2004.

Kontakt: MUDr. Jakub Drata, ORL klinika FN Hradec Krlov, tel.: 495833126, mailto: drsata@fnhk.cz Podpoeno grantem IGA MZ R NR/9103-4

Hemoreoferza = technicky i ekonomicky nron, ale nadjn metoda lby percepn ztrty sluchu zejmna u vybranch pacient s rizikovmi faktory

Ven kolegyn, ven kolegov,Dovolte, abych se v nsledujcm pspvku s Vmi podlil o nae zkuenosti pi nov, v R dosud neaplikovan lb nhl ztrty sluchu pomoc reoferzy plasmy.2Nhl ztrta sluchu (sudden sensorineural hearing loss - SSHL) se svou ron prevalenc a 5 promile, pedstavuje pro takto postien trval handicap.Z hypotz vzniku tohoto postien se diskutuje teorie biologickho pokozen viry (zejmna z okruhu herpesvir), jako vlastn patofysiologick mechanismus nitrounho pokozen bv nejvce pijmna hypotza poruchy nitroun mikrocirkulace. Za dal, asto diskutovanou pinu nhl ztrty sluchu, je povaovn atherogenn nebo trombemboligenn mechanismus pokozen mikrocirkulace vnitnho ucha, zejmna u nemocnch s metabolickm syndromem, dyslipidmi, diabetem, atherosklerosou a dalm vzcnjmi hyperkoagulanmi stavy, podobn jako u nhlch ischemickch centrlnch mozkovch phod. Dalmi pinami nhl ztrty sluchu jsou hlukov trauma a toxick pokozen vnitnho ucha. Detailn struktury vnitnho ucha vak nelze dnmi zpsoby zobrazit, a tak zmiovan mechanismy zstvaj klinickmi hypotzami, z nich pouze meme usuzovat, e nhl ztrta sluchu je uniformnm vsledkem etiologicky rznorodch pin a patofysiologickch mechanism.Obecn uvan lebn strategie jsou zaloeny na nespecifickch, adjuvantn inkujcch procedurch, a vlastn lebn protokoly na rznch pracovitch kolsaj od minimalistickho pstupu po ton terapie. Hodnocen vsledk lby je pitom komplikovno astou spontnn pravou v prvnch dnech onemocnn, a obtnm zjiovnm stavu sluchu ped vznikem onemocnn. Souasn lebn metody pitom zdaleka nespluj oekvn a lba s prokazatelnmi a uspokojivmi vsledky dle zsad Evidence Based Medicine dosud nen k disposici. Pouze kortikoidy se zdaj v meta-analzch vykazovat jist lebn efekt, zejmna u pacient s pedpokldanou virovou etiologi.3V poslednch letech, prvn od r. 1999, se objevilo nkolik publikac, prokazujcch pozitivn efekt lby nhl ztrty sluchu, zaloen na extrakorporln eliminaci rizikovch ltek z plasmy. Jedn se o nkolik metodik, kter jsou zaloeny pznivch zkuenostech pi prav mikrocirkuklace u ischemickch stav myokardu, centrlnch a retinlnch a lze tedy pedpokldat, e by se analogicky mohly uplatnit i pi nhlch phodch nitroun ztrty sluchu.Princip inku reoferzy je zaloen na eliminaci vysokomolekulrnch ltek, kter zvyuj viskositu plasmy, a svm adhesnm a trombemobolickm potenrilem tak hraj dleitou roli pi ischemii a atherogenesi. Opakovan procedury eliminace pak umon stabilisaci krevnho obhu mikroeitm a jsou pedpokladem dlouhodobho efektu zlepen pomr mikricirkulace.V konenm dsledku je tak redukovno riziko cvn adhese a trombemboligenese a dochz k celkovmu zlepen reologickch vlastnost krve a prav prtoku kyslku a ivin mikroeitm.Reoferza je fyzikln lbou, proto dosud popisovan nedouc inky procedury jsou mlo vznamn a pedstavuj zejmna pechodn neurovegetativn reakce, vzcn reakci na podvan citrt a heparin, i pechodn pznaky hypokalcmie.5Ve Fakultn nemocnici v Hradci Krlov, v rmci spoluprce na grantovm projektu prof.Blhy z Odd.klinick hematologie II.intern kliniky, se v r. 2006 objevila monost nabdnout lbu extrakorporln hemoreoferzy pacientm s nhlou percepn ztrtou sluchu.Byl vypracovn protokol, zahrnujc subjektivn a objektivn audio-vestibulrn vyeten k uren prahu sluchu a slovn diskriminace a stanoven zkladn diagnosy, zobrazovac vyeten vylou zejmna nap. neurinom akustiku.Laboratorn testy sestvaj z podrobnho hematologickho protokolu sledovn makromolekul a adhesivn psobcch ltek. K hodnocen vsledk lby pacientem byl vybrn dotaznk Tinnitus Handicap Inventory Terapeutick procedura je zaloena na vysokootkov centrifugaci plasmy na separtoru Cobe-Spectra metodou kaskdov filtrace.Pacienti jsou sledovn vdy nsledujc den po procedurch, za jeden tden a jeden msc od skonen reoferz, po 3 mscch je ukoneno sledovn pro ely tto studie.Audiometrick vsledky ukazuj zlepen sluchu ve vech sledovanch parametrech. Je patrno zlepen prahu sluchu v hodnocen dle Fowlera i WHO, slovn diskriminace se zlepila pouze u jednoho nemocnho. Zlepen tinnitu je pacienty hodnoceno jako nejlep ukazatel subjektivnho zlepen.Tabulka ukazuje prmrn audiogram ped a po ke reoferzy, a zmnu audimetrickch hodnot po reoferze v procentech hodnot vstupnho vyeten. Tabulky pedstavuj prmrn hodnoty 1.kontroly po ukonen kry reoferzy. Dal, ji jen mrn zlepen v prbhu nsledujcho msce bylo pozorovno u t pacient ukonivch studii.Srologick hodnoty prokzaly zlepen ve vech sledovanch parametrech, jak ukazuje piloen graf. Z hlediska reologickch vlastnost krve je nejlepm ukazatelem snen viskosity; dosaench 17% je povaovno hematology za vrazn zlepen reologickch vlastnost krve, vznamnj ne nap. samotn pokles LDL na 14,5% vstupnch hodnot.Vzhledem k malmu potu pacient ve studii nejsou vsledky hodnotit hodnotiteln statisticky. Prbh studie vak naznauje, e hlavnm faktorem spnosti reoferzy zstv, shodn s literrnmi daji, faktor asov, tzn. interval od vzniku onemocnn do zahjen lby. Nemocn, len 3 msce po vzniku sluchov poruchy, neprokzal zlepen ani sluchu ani tinitu. Naopak 2 pacientky s vraznou dyslipidmi vykzaly zlepen sluchu a zejm. slovn diskriminace bez ohledu na rozdln asov faktor. Podobn jsme prokzali zlepen sluchu u zatm prvn zde sledovan pacientky, len pro makulrn degeneraci retiny.Na zklad bezkomplikovanho prbhu reoferz jsme ustoupili od pvodn striktnho poadavku lby za hospitalizace. Zvaujeme rozen procedury na 4 pulsy hemaferzy, s clem udren nzkch makromoleklrnch ltek po del dobu (alespo 1 msc, analogicky jako u retinlnho postien) toto zvis zejmna na ekonomickm faktoru cena jednoho filtru pro reoferzu je 20tis. K.Za hlavn dosavadn vsledek povaujeme indicie, e percepn ztrta sluchu i starho data ne odpovd definici nhl ztrty sluchu, u pacient s vymi hodnotami lipidmie, vykazuje zlepen pi aplikaci kaskdovho protokolu hemaferzy, co se jev jako nadje pro tuto selektovanou skupinu nemocnch s nhlou nebo subakutn ztrtou sluchu.

6Zvrem si dovolujeme shrnout, e hemoreoferza je technicky i ekonomicky nronou, ale jev se bt nadjnou metodou lby percepn ztrty sluchu, zejmna u vybranch pacient s aterogenetickmi rizikovmi faktory. Dkuji Vm za pozornost.