jej miejsce w terapiijej miejsce w terapii ciciężko ... · endogenne inhibitory krzepniendogenne...
TRANSCRIPT
ANTYTROMBINA IIIANTYTROMBINA IIIjej miejsce w terapiijej miejsce w terapii
ciężko chorychciężko chorych
MałgorzataMałgorzata ZłotorowiczZłotorowicz CMKP WarszawaCMKP Warszawa
AT III
XIXI XIaXIa
IX IXa
TFTF
AT IIIAT III
XX XaXa
VIIVII
TFPITFPI
AT IIIAT III
VIIIVIII
BSBSVV
protrombina trombinaprotrombina trombinaABCABC
BCBC
TMTM
AT IIIAT III
fibrynogenfibrynogen
fibrynafibrynaFDP
FDP
FDP; D-dimery
XIIIa
fibryna
plazminaplazmina
plazminogen
T-PA;u-PA
Kopeć M.Łopaciuk S.hemostaza fizjologiczna. PZWL Warszawa, 2002:19-52
TROMBINATROMBINA
Stan zapalnyStan zapalny NamnażanieNamnażaniekomórekkomórek
HamowanieHamowanie
krzepnięciakrzepnięciaKrzepnięcieKrzepnięcie
HamowanieHamowanieFibrynolizyFibrynolizy
PAIPAI--11
TAFITAFI
APC ™,APC ™,Fibryna,Fibryna,aktywacjaaktywacjapłytekpłytek
SE,Aktywacja leukocytów,SE,Aktywacja leukocytów,
Chemotaksja, ET,PAFChemotaksja, ET,PAFfibroblastyfibroblasty
Semin.Thromb.Hemost.,1998,24(1),53-59
Kiedy dochodzi doKiedy dochodzi doaktywacji krzepnięcia ?aktywacji krzepnięcia ?
Niedotlenienie AktywacjaAktywacjakrzepnięciakrzepnięcia
Uwalnianie
z płytek
serotoniny
i histaminy
Inhibitory Fibrynoliza
Zwolnienie Obkurczanie Odsłonięcieprzepływu komórek błonyżylnego śródbłonka podstawnej
Agregacjai adhezja
płytek
Zakrzepica
zwolnienie przepływu krwi,zwolnienie przepływu krwi,zmiany w śródbłonku naczyń,zmiany w śródbłonku naczyń,zmiany w układzie krzepnięcia krwi.zmiany w układzie krzepnięcia krwi.
TriadaTriada VirchowaVirchowa
DysfunkcjaDysfunkcjanarządównarządów
Sepsa
UszkodzenieUszkodzenieśródbłonkaśródbłonka
LorenteLorente et al.et al. ChestChest.. 1993;103:1536;1993;103:1536;KidokoroKidokoro et al.et al. Shock.Shock. 1996;5:223;1996;5:223;
MestersMesters et al.et al. ThrombThromb HaemostHaemost.. 1996;75:902;1996;75:902;
K
rzepnię
cia
F
ibry
noliz
a
Zapalenie
DIC
EFKT – DIC
•ATIII
•BC
•FIBRYNOLIZA
UKŁAD KRZEPNIĘCIA A REAKCJA ZAPALNA
PROPRO--ZAPALNE CYTOKINYZAPALNE CYTOKINY
PLAZMINOGEN
PAI 1
ZAHAMOWANIEFIBRYNOLIZY
CRPCRP
TFTF
Neutrofile
Elastaza
Spadek AT IIIAT IIIi C1-inhibitor
ZahamowanieTMTM
Spadek BCBC
IntensiveIntensive CareCare Med.. 2001 supp.1Med.. 2001 supp.1
NASTĘPSTWA DICNASTĘPSTWA DIC
NiedobórNiedobórpłytek ipłytek iczynnikówczynnikówkrzepnięciakrzepnięcia
KoagulopatiaKoagulopatiaze zużyciaze zużycia
SKAZASKAZA
WtórnaWtórnaaktywacjaaktywacjafibrynolizyfibrynolizy
AktywacjaAktywacjaukładuukładudopełniaczadopełniacza
UszkodzenieUszkodzenieerytrocytówerytrocytów
MODSMODS
Upośledzeniedegradacji czczkrzepnięcia
UpośledzenieUpośledzeniesyntezysyntezy czczczczkrzepnięciakrzepnięcia
AktywacjaAktywacjaPK do KPK do K
UwolnienieUwolnieniekininkinin
Wzrost przepuszczalnościWzrost przepuszczalnościnaczyńnaczyń
Wartość diagnostyczna badań laboratoryjnych w DICWartość diagnostyczna badań laboratoryjnych w DIC
Fragment protrombiny 1+2Fragment protrombiny 1+2
DD--dimerdimer
AT IIIAT III
FibrynopeptydFibrynopeptyd AA
PF 4PF 4
FDPFDP
Liczba płytekLiczba płytek
TTTT
FibrynogenFibrynogen
PTPT
aPTTaPTT
War
tość
mal
ejąc
aW
artość
mal
ejąc
a
WgWg BickBick R.R.Semin.Thromb.Hemost,1998,24Semin.Thromb.Hemost,1998,24
Markery aktywacji krzepnięciaMarkery aktywacji krzepnięcia
••F 1+2F 1+2 –– markermarker XaXa
••FA; FBFA; FB
••TATTAT
••SFSF –– rozpuszczalna fibrynarozpuszczalna fibryna ––
marker trombinymarker trombiny
Markery aktywacji fibrynolizyMarkery aktywacji fibrynolizy
••PAPPAP
••DD--dimerydimery
Markery aktywacji hemostazy
tt--PAPA, PAI, PAI--1,t1,t--PA,PAI, PAP,PA,PAI, PAP,FDP,FDP, DD--dimerydimery
Aktywacji fibrynolizy
DD--dimerydimery,, PfPf 1+2, AT III,1+2, AT III,TAT,TAT, fibrynopeptydfibrynopeptyd AA
Aktywacji krzepnięciai fibrynolizy
BetaBeta--tromboglobulinatromboglobulina, PF4, PF4Aktywacji płytek
TMsTMs,, tt--PAPA,, vWfvWfUszkodzenieśródbłonka
Thromb.Haemostat. 1991;191;65:28
DICDIC -- leczenieleczenie
1. Rozsądne, ale1. Rozsądne, ale
agresywne leczenieagresywne leczenie
przyczynowe,przyczynowe,
2.Intensywna terapia2.Intensywna terapia
wspomagająca,wspomagająca,
3.Lecznicze uzupełnianie3.Lecznicze uzupełnianie
inhibitorów krzepnięcia.inhibitorów krzepnięcia.
4.Leczenie4.Leczenie
przeciwzakrzepowe.przeciwzakrzepowe.
Czy istnieje jedenCzy istnieje jedenlek na DIC ?lek na DIC ?
NIE !!!NIE !!!
Inhibitory trombinyInhibitory trombiny :: AT IIIAT III
Białko CBiałko C; Białko S; Białko S
HEPARYNAHEPARYNA ??????
O przeżyciu pacjenta z DIC decydujeO przeżyciu pacjenta z DIC decyduje
czasczas rozpoczęcia leczeniarozpoczęcia leczenia
NOWE LEKI W DICNOWE LEKI W DIC
Badania
Na zwierzętach
Na zwierzętach
Hamują
Aktywność TF
Transkrypcję genu TF
Inhibitory TF
p/ciałamonoklonalne
dwutiokarbaminiany
Badania
Na zwierzętach
Kliniczne
Na zwierzętach
Kliniczne
Hamują
kalikreinę,plazminę
IIa,Xa,plazminę,kalikreinę
IIa,XIa,XIIa,kalikreinę
Wiele proteaz
INHIBITORY PROTEAZ
Aprotynina
Gabeksan
A1-antytrypsyna
AT III
ZaawansowaneZaawansowanepraceprace
Mechanizm działaniaMechanizm działaniaRodzaj terapiiRodzaj terapii
Wg Carey M.Am.J.Hematol,1998,59,65-73
Nazwierzętach
Kliniczne
Nazwierzętach
Nazwierzętach
Hamuje wczesnąaktywację genu TNF,Il-6,TF
oInaktywuje Va,VIIIa
Wiąże IIa, aktywuje BC
Chroni przedindukowanymendotoksyną wzrostemTNF
Pentoksyfilina
oAPC
TM
AntagonistaPAF
ZaawansowaneZaawansowanepraceprace
Mechanizm działaniaMechanizm działaniaRodzaj terapiiRodzaj terapii
Endogenne inhibitory krzepnięciaEndogenne inhibitory krzepnięcia
AktywatorAktywatorfibrynolizyfibrynolizy
InhibitorInhibitorprocesuprocesuzapalnegozapalnego
VaVa;;
VIIIaVIIIa
BC + BSBC + BS
InhibitorInhibitorprocesuprocesuzapalnegozapalnego
TrombinaTrombina
KompleksKompleks TFTF--VIIaVIIa
IXa;Xa;XIa;XIIaIXa;Xa;XIa;XIIa
AT IIIAT III
DodatkowyDodatkowymechanizmmechanizm
MiejsceMiejscedziałaniadziałania
CzynnikCzynnik
InhInh. procesu. procesuzapalnegozapalnego
Inh.fibrynolizyInh.fibrynolizy
XIaXIa
XIIaXIIa
InhInh. C 1. C 1--esterazyesterazy
Inh.aktywacjiInh.aktywacjiBCBC
InhInh. fibrynolizy. fibrynolizy
TrombinaTrombina
XIaXIa
Alfa`1Alfa`1antytrypsynaantytrypsyna
InhInh. APC. APC
InhInh. fibrynolizy. fibrynolizyTrombinaTrombina
Alfa2Alfa2 --makroglobulinamakroglobulina
XaXa
KompleksKompleks TFTF--VIIaVIIa
TFPITFPI
Semin.Thromb.Hemost.,1998,24(1),33-34
AT IIIAT III:: jednołańcuchowa glikoproteina,jednołańcuchowa glikoproteina,zbudowana z 424 aminokwasówzbudowana z 424 aminokwasów
o m.c. 58000o m.c. 58000 -- 61000 D61000 D
Synteza
Miejscemagazynowania
w ustroju
Biologiczny okrespółtrwania
Wątroba, komórkiWątroba, komórkiśródbłonka,śródbłonka,megakariocyty,megakariocyty,
Osocze, śródbłonek,Osocze, śródbłonek,
65 godzin, w DIC 365 godzin, w DIC 3--44godziny,godziny,
NABYTENABYTE PRZYCZYNYPRZYCZYNY NIEDOBORUNIEDOBORU AT IIIAT III
1. Zwiększona utrata
Zespół nerczycowy
Plazmafereza
Krążenie pozaustrojowe
2. Zaburzona produkcja
Niewydolność wątroby
3. Terapia estrogenami
4. Terapia L-asparginazą w niektórychbiałaczkach
5. Zwiększone zużycie
DIC
Rozległe zabiegi operacyjne
Zakrzepica naczyń
Posocznica
wrodzony, uwarunkowany najczęściej genetycznieniedobór AT III.
TheThe ClinicalClinical SignificanceSignificance ofof InheretedInhereted AntithrombinAntithrombin DeficiencyDeficiency
U.U. AbildgaardAbildgaard et al.,et al., BiomBiom. Prog. 1990. Prog. 1990
Tło genetyczneTło genetyczne
Kiedy należy podejrzewać niedobór ATKiedy należy podejrzewać niedobór AT--III ?III ?
Kiedy rozpoznaje się niedobór ATKiedy rozpoznaje się niedobór AT--III ?III ?
Środki zapobiegawczeŚrodki zapobiegawcze
»» przewlekłe leczenie doustnymi lekamiprzewlekłe leczenie doustnymi lekamiprzeciwkrzepliwymiprzeciwkrzepliwymi
»» ciąża:ciąża: s.cs.c. heparyna 15.000. heparyna 15.000 --35.000 IU / dobę35.000 IU / dobę
»» operacja, uraz: 2.000 IU / dobę przez 2operacja, uraz: 2.000 IU / dobę przez 2--4 dni4 dni
Uraz/zakażenie
Uszkodzeniekomórek
KalikreinaKalikreina, dopełniacz,, dopełniacz,plazminaplazmina,, trypsynatrypsyna
XIIa
XIa
IXa
Xa
TF
VII VIIaVIIa
trombina
ATIIIATIII
Aktywność jej
stanowi 80%
Aktywność jej
stanowi 80%
aktywności
aktywności
antytrombinowej
antytrombinowej
osocz
a
osocz
aINAKTYWUJE
ELASTAZA
Działanie przeciwzapalne AT III
AT IIIAT III
TrombinaTrombinaGAGGAG
Uwalnianie prostacyklinyUwalnianie prostacykliny
Zahamowanie uwalnianiaZahamowanie uwalnianiaROSROS
ZahamowanieZahamowanieadhezjiadhezji
i agregacji płyteki agregacji płytekkrwikrwi
Zmniejszenie wydzielania
cytokin przez monocyty
ZablokowanieZablokowanie
fazy toczeniafazy toczenia
leukocytówleukocytów
Zahamowanie
transmigracji
leukocytów
ProstacyklinaProstacyklina Przeciwdziała agregacjiPrzeciwdziała agregacji
płytekpłytek
rozszerza naczyniarozszerza naczynia
hamuje akumulacjęhamuje akumulacjęcholesterolu wcholesterolu wmakrofagachmakrofagach
hamuje powstawaniehamuje powstawaniekomórek piankowatychkomórek piankowatych
stabilizuje błonęstabilizuje błonękomórkowąkomórkową
zwiększa rzut sercazwiększa rzut serca
Kwas arachidowy
PGG2
PGH2 PGI2
cyklooksygenaza
peroksydaza
New therapeutic implications of antithrombin III replacement indisseminated intravascular coagulation and multiple organfailure K. Okajima et al., Intensivmed. 1996
posocznica Gram-dodatnia DIC, ARDS, MOFAT-III: działanie przeciwkrzepliwe
dodatkowe działanie przeciwzapalne
AT-III wzmaga uwalnianie prostacyklinyprostacykliny z komórekśródbłonka na drodze interakcji z GAG-ami obecnymi napowierzchni komórki PGI2 hamuje wydzielanie cytokin, wolnych rodników tlenowych z
pobudzonych neutrofilów oraz TNF-u z pobudzonych monocytów
PGI2 hamuje aktywację leukocytów
Heparyna niweczy to działanie
Działanie przeciwzapalne AT III
MeningococcemiaMeningococcemia andand PurpuraPurpura FulminansFulminans inin AdultsAdults:: AcuteAcutedeficienciesdeficiencies ofof protein Cprotein C andand SS andand earlyearly TreatmentTreatment withwithAntithrombinAntithrombin IIIIII ConcentratesConcentrates
FourrierFourrier et al., 1989et al., 1989
Badanie 5 pacjentów z piorunującą plamicą (purpuraBadanie 5 pacjentów z piorunującą plamicą (purpura fulminansfulminans))
Stwierdzono spadek poziomu ATStwierdzono spadek poziomu AT--III, białka C i białka SIII, białka C i białka S
ATAT--III: natychmiast 60 IU /kg/ 3hIII: natychmiast 60 IU /kg/ 3h -- ““loadingloading dosedose”; 60 IU /kg/24h przez 2”; 60 IU /kg/24h przez 2dni +LMWH (20mg/24h)dni +LMWH (20mg/24h)
po 24hpo 24h aktywność ATaktywność AT--III całkowicie wróciła do normyIII całkowicie wróciła do normy, poziom, poziom białka Cbiałka Cpozostał niski upozostał niski u 4 pacjentów4 pacjentów
Dzięki uzupełnieniu AT III doszło do niezwykle szybkiejDzięki uzupełnieniu AT III doszło do niezwykle szybkiejpoprawy objawów ciężkiej infekcji z niewydolnościąpoprawy objawów ciężkiej infekcji z niewydolnościąwielonarządowąwielonarządową, łącznie z centralnym układem nerwowym,, łącznie z centralnym układem nerwowym,układem krążenia i nerkami)układem krążenia i nerkami)..
ATAT--III kompensuje ostry spadek aktywności białka CIII kompensuje ostry spadek aktywności białka C
ATAT--III + Heparyna może być bardziejIII + Heparyna może być bardziejskuteczna u pacjentek położniczych z DICskuteczna u pacjentek położniczych z DIC
Stosowanie samej ATStosowanie samej AT--III może być bardziejIII może być bardziejskuteczne niż jej połączenie z heparyną wskuteczne niż jej połączenie z heparyną wleczeniu DIC u pacjentów, u którychleczeniu DIC u pacjentów, u którychwystępują zaburzenia krzepnięcia iwystępują zaburzenia krzepnięcia iuszkodzenie narządów w mechanizmieuszkodzenie narządów w mechanizmieaktywacji leukocytówaktywacji leukocytów
AT-III Replacement DIC and MOF - K. Okajima;Intensive Care Med. 2001 supp.1
Uszkodzenie tkanek przez neutrofile
Granulocytwielojądrzasty
Czynniki rozpuszczoneendotoksynyleukotrienyskładowe dopełniaczacytokiny
Czynniki komórkowemartwicze tkankimikroorganizmy
Wolne rodniki tlenoweWolne rodniki tlenowemieloperoksydazamieloperoksydaza
oksydacja
PMNPMN elastazaelastaza
Uszkodzenietkanek
Zaburzeniaukładu
krzepnięcia
Zaburzeniaimmunologiczne
AT IIIAT III
Zalecana dawka AT III u chorych z DIC
20 - 40 j. / kg, utrzymując aktywnośćokoło 80-100%
monitorowanie aktywności AT III co 3 h
Rola AT III w DIC na tle posocznicy
dzień 1 dzień 1 – 4
AT III 90 – 120 IU/kg/3h 90 – 120 IU/kg/d
placebo (0,6% albumina) 3 ml/kg/d
Pacjenci (35)
DIC w przebiegu wstrząsu septycznego
Obserwacja 28 dni
Można było stosować: ME, MPLT, FFP, krioprecypitat
Fourrier i wsp.;1993 Chest,104;882-888
Fourrier i wsp., 1993 - wnioski:
AT III wpłynęła na poprawę lab. parametrów krzepnięciai skróciła czas trwania DIC
W grupie AT III odsetek zejść śmiertelnych był mniejszyniż w grupie placebo (jednak różnica nie byłastatystycznie istotna)
Dyskusja
Dawka: działanie p/zapalne AT III przy 100 - 150%
aktywności w osoczu
+ heparyna ? :
efektu p/zapalnego AT III
PLT i wzrost zapotrzebowania na przetoczenia ME(Blauhut i wsp., 1985; Thromb Res; 39: 81)
Koszty ! (Fourier i wsp. - 4 500 USD/pacjenta 70 kg/4dni)
Fourrier F. Intensive Care Med.1995;21; 264-268
SubstitutionSubstitution ofof ATAT--IIIIII inin ShockShock andand DICDIC
B.B. BlauhutBlauhut et al., 1985et al., 1985
BadanieBadanie randomizowanerandomizowane u 51 pacjentów weu 51 pacjentów wewstrząsie z DICwstrząsie z DIC
Kryteria włączenia: ATKryteria włączenia: AT--III< 70%III< 70%
3 grupy: 1.Heparyna3 grupy: 1.Heparyna 2. AT2. AT--IIIIII 3. AT3. AT--III & HeparynaIII & Heparyna
12 z 51 pacjentów zginęło, bez wyraźnego związku12 z 51 pacjentów zginęło, bez wyraźnego związkuz DICz DIC
czas trwania DIC najkrótszy w grupie ATczas trwania DIC najkrótszy w grupie AT--III (42h)III (42h)
jednoczesne stosowanie heparyny nie wykazałojednoczesne stosowanie heparyny nie wykazałododatkowych korzyścidodatkowych korzyści
Międzynarodowe badanie III fazy (próba
podwójnie ślepa, randomizowana)
23142314 pacjentów z ciężką posocznicą; aktywność
AT III w chwili włączenia - ok. 60% normy
1157 pacjentów - AT III (aktywność w osoczu
około 180%);
1157 pacjentów - placebo
Smith D.: 13th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine,Rome, Italy, 1 – 4 October 2000 (Crit Care 2000, 4: 347)Warren B.L. JAMA, 2001;286:1869-1878
Zastosowanie AT III w dużej dawce u chorych zciężką sepsą - KyberSept
Śmiertelność w 28 dniu obserwacji:
AT III - 38,9%; placebo - 38,7%; różnice
w odsetku zejść śmiertelnych były statystycznie
nieistotne także w 56 i 90 dniu obserwacji
W grupie AT III wystąpiła większa liczba (istotna
statystycznie) powikłań krwotocznych niż w
grupie placebo; heparyna nasilała krwawienia;
Smith D.: 13th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine,Rome, Italy, 1 – 4 October 2000 (Crit Care 2000, 4: 347)
Warren B.L. JAMA, 2001;286:1869-1878
Nie zaleca się stosowaniaNie zaleca się stosowania antytrombinyantytrombiny wwleczeniu ciężkiejleczeniu ciężkiej sepsysepsy oraz wstrząsuoraz wstrząsuseptycznego.septycznego. BadBad III fazy nie wykazałyIII fazy nie wykazałyżadnych korzyści ze stosowania wysokichżadnych korzyści ze stosowania wysokichdawekdawek antytrombinyantytrombiny, a przy podawaniu z, a przy podawaniu zheparyną zwiększało ryzyko krwawieniaheparyną zwiększało ryzyko krwawienia
SurvivingSurviving SepsisSepsis CampaignCampaign guidelinesguidelines forfor managementmanagement ofof severesevere sepsissepsis andand septicsepticshockshock Crit Care Med. 2004 Vol. 32, No3
Siła zaleceniaSiła zalecenia BB
Wysokie dawki AT III w leczeniu ciężkiejWysokie dawki AT III w leczeniu ciężkiej sepsysepsy uupacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Efektywność ipacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Efektywność i
bezpieczeństwobezpieczeństwo CritCrit CareCare MedMed: 2006:34(2);285: 2006:34(2);285--292292
Przeanalizowano grupę 1008 pacjentówPrzeanalizowano grupę 1008 pacjentówzakwalifikowanych do badaniazakwalifikowanych do badania KyberSeptKyberSept(At III(At III vsvs. placebo. placebo), u których przewidywana), u których przewidywanaśmiertelność wynosiła 30śmiertelność wynosiła 30--60% na podstawie60% na podstawieskali SAPS IIskali SAPS II
AT III n=490, placebo n=518, pacjenci obuAT III n=490, placebo n=518, pacjenci obugrup nie różnili sięgrup nie różnili się
Wyniki: dla grup otrzymujących heparynę wdawce profilaktycznej
Śmiertelność 28 dzień 56 dzień 90 dzień
Grupa AT III 36,9%36,9% 42,0%42,0% 45,5%45,5%
Grupa placebo 40,7%40,7% 48,8%48,8% 51,6%51,6%
Wyniki dla grup nie otrzymujących heparyny
Śmiertelność 28 dzień28 dzień 56 dzień56 dzień 90 dzień90 dzień
Grupa AT IIIGrupa AT III 35,7%35,7% 39,9%39,9% 42,8%42,8%
GrupaGrupa placeboplacebo 44,4%44,4% 55,2%55,2% 55,1%55,1%
KaplanKaplan--MeierMeier estimatesestimates ofof survivalsurvival inin patientspatients inin SAPS II,SAPS II, stratumstratum II (II (withwith predictedpredictedmortalitymortality betweenbetween 30%30% andand 60%)60%) whowho receivereceive highhigh--dosedose antithrombinantithrombin IIIIII andand placebo.placebo.p = .04.p = .04.
AT III + Hep. AT III
Bezpieczeństwo – częstość występowaniakrwawień śródczaszkowych:Grupa AT III n=5, z czego 4 chorych otrzymywało
również heparynęGrupa placebo n=1
DICDIC
HighHigh DoseDose ofof IntravenousIntravenous AntithrombinAntithrombin IIIIII WithoutWithout HeparinHeparin ininthethe TreatmentTreatment ofof DisseminatedDisseminated IntravascularIntravascular CoagulationCoagulationandand OrganeOrgane FailureFailure inin FourFour ChildrenChildren
S.S. FuseFuse et al., 1996et al., 1996
Doniesienie: 14 dzieci z DICDoniesienie: 14 dzieci z DIC andand MOFMOF
ZespółZespół Reye’aReye’a
Operacja na otwartym sercuOperacja na otwartym sercu
Niewydolność krążenia (2x)Niewydolność krążenia (2x)
ATAT--III podawano w dawce 120III podawano w dawce 120--150 U/kg/d. przez 2150 U/kg/d. przez 2--3 dni (bez3 dni (bezheparyny), (była to dawka ATheparyny), (była to dawka AT--III 3III 3--6 razy wyższa niż6 razy wyższa niżstosowana zazwyczaj)stosowana zazwyczaj)
Wszyscy opisywani pacjenci wyzdrowieli szybko i bezWszyscy opisywani pacjenci wyzdrowieli szybko i bezpowikłań w ciągu 14 dnipowikłań w ciągu 14 dni
Warto w tym miejscu postawić sobienastępujące pytania:
Jaka powinna być dawka AT III?Jaka powinna być dawka AT III?
Otóż efekt p/zapalny AT III jest uzyskiwanyjedynie przy poziomie AT III w osoczu ok.100 – 150% normy. Wydaje się, że korzystnywpływ AT III w posocznicy wynika właśnie zefektu p/zapalnego a nie antykoagulacyjnego
Czy stosować jednocześnie heparynę?
Wydaje się, że nie, gdyż osłabia efektp/zapalny AT III. Ponadto Blauhut i wsp.zanotowali wzrost zapotrzebowania naprzetoczenia ME u pacjentów z DIC, uktórych stosowano heparynę, co m.in.wynikało z tendencji do obniżenia liczby PLTu tych chorych.
Obniżony poziom AT III przy przyjęciu byłObniżony poziom AT III przy przyjęciu byłznamiennie niższy niż u tych którzy zmarliznamiennie niższy niż u tych którzy zmarli46 % v. 66 % ale nie jest to niezależny46 % v. 66 % ale nie jest to niezależnyczynnik śmiertelności .czynnik śmiertelności .
Crit. Care Med. 2002, 30, 271
AT IIIAT III –– czynnik rokowniczyczynnik rokowniczy
Intensive CareMed. 2001,27,91
Badaliśmy korelację miedzy aktywnością AT III
i poziomem D-dimerów w pierwszej i drugiejdobie a wynikiem leczenia – (28-dniową
przeżywalnością) u chorych leczonych w OIT zpowodu ostrego martwiczo-krwotocznegozapalenia trzustki (OZT),
AktywnoAktywnośćść AT IIIAT III poniponiżżej 73%ej 73% ((cutoffcutoff valuevalue))
wiwiąązazałła sia sięę ze zwize zwięększonkszonąą śśmiertelnomiertelnośściciąą w OZTw OZT((swoistośćswoistość 81,8%81,8%), czyli w grupie chorych, którzy), czyli w grupie chorych, którzyprzeżyli prawie 82% miało aktywność AT IIIprzeżyli prawie 82% miało aktywność AT IIIwiększą niż 73%.większą niż 73%.
ŻŻadenaden chory, u ktchory, u któórego stwierdzalirego stwierdzaliśśmymy
w drugiej dobie aktywnow drugiej dobie aktywnośćść AT IIIAT III 61%61% (pomimo(pomimo
uzupeuzupełłnienia) nie przenienia) nie przeżżyyłł (PPV(PPV –– 100%100%) przy) przyp=0,01p=0,01,,
AT IIIAT III
NaturalnyNaturalnyinhibitorinhibitor
krzepnięciakrzepnięcia
Inaktywuje plazminę,Inaktywuje plazminę,kalikreinękalikreinę, trypsynę, trypsynękomplement,komplement,
inaktywujeinaktywujeelastazęelastazę
Uwalnia PGI1Uwalnia PGI1
Wpływa hamująco narozprzestrzenianieprocesównowotworowych
Przy jej brakuPrzy jej brakuheparyna nie działaheparyna nie działa
CZY MA SWOJECZY MA SWOJEMIEJSCE W TERAPIIMIEJSCE W TERAPII
????Jest czynnikiem rokowniczymJest czynnikiem rokowniczym
Myślenie jest lepszeMyślenie jest lepszeniż wiedza posiadana, lecz nieniż wiedza posiadana, lecz nie
tak dobretak dobrejak umiejętność postrzeganiajak umiejętność postrzegania
W. Goethe
Dziękuję za uwagę