jennifer l. cleveland, dds, mph barbara f. gooch, dmd, mph denise cardo, md helene bednarsh, rdh,...

Jennifer L. Cleveland, DDS, MPHBarbara F. Gooch, DMD, MPH

Denise Cardo, MDHelene Bednarsh, RDH, MPHKathy J. Eklund, RDH, MHP

Jennifer L. Cleveland, DDS, MPHBarbara F. Gooch, DMD, MPH

Denise Cardo, MDHelene Bednarsh, RDH, MPHKathy J. Eklund, RDH, MHP

Exposiciones ocupacionales a

patógenos en sangre: riesgo,

prevención y manejo.

Exposiciones ocupacionales a

patógenos en sangre: riesgo,

prevención y manejo.

Informacion Corriente Hasta 2001: Consulte www.cdc.gov para revisiones

http://www.cdc.gov/

El riesgo de transmisión es bajo

El objetivo primario es prevenir exposición

Manejo y reporte inmediato es esencial

Profilaxis post-exposición puede prevenir el VIH


El objetivo primario es prevenir exposición

Manejo y reporte inmediato es esencial

Profilaxis post-exposición puede prevenir el VIH

ResumenResumen

Casos documentados vs posibles casos de infección

con VIH

Factores de riesgo para la transmisión del VIH

Características de heridas percutáneas en la odontología

Tres categorias de estrategias de prevención

Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE)

Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud

Casos documentados vs posibles casos de infección

con VIH

Factores de riesgo para la transmisión del VIH

Características de heridas percutáneas en la odontología

Tres categorias de estrategias de prevención

Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE)

Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud

Objetivos Objetivos

Necesidad para la pronta evaluación médica

El rol del Dentista / Patrono

Elementos de un reporte de post-exposición

Importancia de la consejería

Asuntos de confidencialidad

Consideraciones éticas y legales

Necesidad para la pronta evaluación médica

El rol del Dentista / Patrono

Elementos de un reporte de post-exposición

Importancia de la consejería

Asuntos de confidencialidad

Consideraciones éticas y legales

ObjetivosObjetivos

Determinantes de riesgo

Determinantes de riesgo

Prevalencia de infección en pacientes

Riesgo de infección luego de un solo contacto con sangre

Naturaleza y frecuencia de contactos con sangre

Prevalencia de infección en pacientes

Riesgo de infección luego de un solo contacto con sangre

Naturaleza y frecuencia de contactos con sangre

Trabajadores del cuidado de salud con infección VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente,

documentada y posible

Trabajadores del cuidado de salud con infección VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente,

documentada y posible

Documentada Documentada

Posible Posible

Enfermero(a)Enfermero(a) 2323 3434

Técnico de lab, clínicoTécnico de lab, clínico 1616 1616

Médico, no cirujanoMédico, no cirujano 6 6 1212Tec de lab, no-clínicoTec de lab, no-clínico 3 3 – –

Trabajador dentalTrabajador dental 0 0 6 (*) 6 (*)

OtherOther 7 7 68 68TotalTotal 5555 136136

Datos del CDC hasta junio 1999Datos del CDC hasta junio 1999

(*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes(*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes

Seroprevalencia de VIH en dentistas en E.U.

Seroprevalencia de VIH en dentistas en E.U.

Autor

Flynn

Klein

ADA News

Siew

Autor

Flynn

Klein

ADA News

Siew

Localidad

Sacramento,1987

Convención del ADA y la ciudad de Nueva York,1986

Convención del ADA, 1987–1998

Convención de la AAOMS** , 1992

Localidad

Sacramento,1987

Convención del ADA y la ciudad de Nueva York,1986

Convención del ADA, 1987–1998

Convención de la AAOMS** , 1992

Num. Exam.

89

1132*

>18,000

321

Num. Exam.

89

1132*

>18,000

321

Num. Pos.(%)

0 (0)

1 (0.09)

2 (<0.01)

0 (0)

Num. Pos.(%)

0 (0)

1 (0.09)

2 (<0.01)

0 (0)

* Community risk excluded** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons* Community risk excluded** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

Riesgo promedio de infección por VIH para trabajadores del cuidado de salud por rutas de

exposición (%)

Riesgo promedio de infección por VIH para trabajadores del cuidado de salud por rutas de

exposición (%)

Percutánea 0.3

Membranas mucosas 0.1

Piel no intacta <0.1

Percutánea 0.3

Membranas mucosas 0.1

Piel no intacta <0.1

Riesgo promedio de transmisión luego de exposición percutánea

a sangre

Riesgo promedio de transmisión luego de exposición percutánea

a sangre

HIVHepatitis CHepatitis B (solamente

HBeAg)

HIVHepatitis CHepatitis B (solamente

HBeAg)

0.31.8

30.0

0.31.8

30.0

FuenteFuente Riesgo (%)Riesgo (%)

Factores de riesgo para la transmisión de VIH luego de exposición percutánea

a sangre infectada con VIHEstudio de caso control del CDC

Factores de riesgo para la transmisión de VIH luego de exposición percutánea

a sangre infectada con VIHEstudio de caso control del CDC

Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI)

Herida profunda 15.0 (6.0-41)

Sangre visible en instrumento 6.2 (2.2-21)

Procedimiento que involucra una 4.3 (1.7-12)

aguja colocada en vena o arteria

Enfermedad terminal en paciente 5.6 (2.0-16)

involucrado

Uso de Zidovudina postexposición 0.19 (0.06-0.52)

Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90

Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI)

Herida profunda 15.0 (6.0-41)

Sangre visible en instrumento 6.2 (2.2-21)

Procedimiento que involucra una 4.3 (1.7-12)

aguja colocada en vena o arteria

Enfermedad terminal en paciente 5.6 (2.0-16)

involucrado

Uso de Zidovudina postexposición 0.19 (0.06-0.52)

Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90

Número anual de heridas percutáneas* 1987-1993Número anual de heridas percutáneas* 1987-1993

00

22

44

66

88

1010

1212

19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992 19931993

11.411.4

8.88.8

6.26.25.45.4

3.53.5 2.92.92.22.2

Número

*ADA Health Screening, per dentist

Dentistas Cirujanos Orales – fresas – alambres

– extraorales – reducción de fracturas

– manos/dedos

Dentistas Cirujanos Orales – fresas – alambres

– extraorales – reducción de fracturas

– manos/dedos

Características de las heridas percutáneasCaracterísticas de las heridas percutáneas

Heridas percutáneas entre trabajadores dentales (n= 19)

en un estudio de pinchazos con jeringuillas,1995

Heridas percutáneas entre trabajadores dentales (n= 19)

en un estudio de pinchazos con jeringuillas,1995

Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la herida

Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18)

Heridas de punzada no profunda

Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la herida

Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18)

Heridas de punzada no profunda

Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención

Categorías

Controles de ingeniería

Controles en la práctica del trabajo

Equipo para la protección personal

Categorías



Equipo para la protección personal


Remover el peligro del trabajador

Basado en la tecnología, diseño de instrumentos mas seguros


Remover el peligro del trabajador

Basado en la tecnología, diseño de instrumentos mas seguros



Basados en comportamiento

Cambios en la manera en que se ejerce una tarea


Basados en comportamiento

Cambios en la manera en que se ejerce una tarea


Equipo de protección personal

Guantes, mascarillas, gafas protectoras

Guantes resistentes a perforaciones y dedales

Doble guante

Equipo de protección personal

Guantes, mascarillas, gafas protectoras

Guantes resistentes a perforaciones y dedales

Doble guante


Entrenamiento y educación del trabajador

Estrategias para prevenir exposición ocupacional a sangre

Importancia de reportar incidentes de exposición ocupacional

Entrenamiento y educación del trabajador

Estrategias para prevenir exposición ocupacional a sangre

Importancia de reportar incidentes de exposición ocupacional


Guías del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposición (PPE)

Guías del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposición (PPE)

MMWR , May 15, 1998;47(No. RR-7)MMWR , May 15, 1998;47(No. RR-7)

Proveer racional científico

Enfatizar consulta con experto en VIH

Proveer racional científico

Enfatizar consulta con experto en VIH

Biologicamente posible

Estudios en animales

Estudios en humanos

– Estudio de caso control

– Transmisión perinatal

Biologicamente posible

Estudios en animales

Estudios en humanos

– Estudio de caso control

– Transmisión perinatal

Eficacia de la PPEEficacia de la PPE

“en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposición a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisión de VIH”

MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7

“en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposición a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisión de VIH”

MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7

PPEPPE

Riesgo de efectos adversosRiesgo de efectos adversos

Riesgo de transmisiónRiesgo de transmisión

Evaluación epidemiológica

Revisión de expediente médico

Modificar PPE si se obtiene nueva información

Evaluación epidemiológica

Revisión de expediente médico

Modificar PPE si se obtiene nueva información

Condición de VIH de la fuente: desconocida

Condición de VIH de la fuente: desconocida

Regímenes de PPERegímenes de PPE

Régimen básico– Para expociciones

con riesgo reconocido de transmición del VIH

– Medicamentos•ZDV •3TC

Régimen básico– Para expociciones

con riesgo reconocido de transmición del VIH

– Medicamentos•ZDV •3TC

Régimen extendido– Para expociciones

de riesgo elevado de transmición del VIH

– Medicamentos•Régimen básico Y•Indinavir O•Nelfinavir

Régimen extendido– Para expociciones

de riesgo elevado de transmición del VIH

– Medicamentos•Régimen básico Y•Indinavir O•Nelfinavir

Iniciación de la PPEIniciación de la PPE

Comience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposición

– En horas en vez de días

– Considerelo como una urgencia médica

– Duración: 4 semanas

Comience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposición

– En horas en vez de días

– Considerelo como una urgencia médica

– Duración: 4 semanas

Monitorear la sangre, funciones renales y de hígado (hepáticas)

Los síntomas subjetivos son frequentes

( fatiga, malestar, y náusea)

De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento

Monitorear la sangre, funciones renales y de hígado (hepáticas)

Los síntomas subjetivos son frequentes

( fatiga, malestar, y náusea)

De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento

Seguridad y Toxicidad de PPE

Seguridad y Toxicidad de PPE

Posible razones de fracaso para la PPE

Posible razones de fracaso para la PPE

Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV

Títulos altos o inoculación grande

Iniciación demorada o duración corta de PPE

Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida

Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV

Títulos altos o inoculación grande

Iniciación demorada o duración corta de PPE

Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida

Declaración de políticaEducación y entrenamiento de empleadosIdentificación de un Profesional del Cuidado de salud (PCS)

Declaración de políticaEducación y entrenamiento de empleadosIdentificación de un Profesional del Cuidado de salud (PCS)

Manejo y Seguimiento PostexposiciónManejo y Seguimiento Postexposición

Promover reporte inmediato

Facilitar acceso a atención

Asegurar la confidencialidad Consistencia con las reglas de ‘OSHA’ y el Servicio de Salud Publica (‘PHS’)

Promover reporte inmediato

Facilitar acceso a atención

Asegurar la confidencialidad Consistencia con las reglas de ‘OSHA’ y el Servicio de Salud Publica (‘PHS’)

Declaración de PolíticaDeclaración de Política

Estrategias de prevención

Principios de manejo post-exposición

Eficacia y toxicidad de la PPE

Importancia del reporte rápido

Estrategias de prevención

Principios de manejo post-exposición

Eficacia y toxicidad de la PPE

Importancia del reporte rápido

Educación y Entrenamiento de

Empleados

Educación y Entrenamiento de

Empleados

Está cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento médico

Es seleccionado antes de un incidente de exposición

Está familiarizado con los aspectos dentales de evaluación de riesgo y manejo

Está cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento médico

Es seleccionado antes de un incidente de exposición

Está familiarizado con los aspectos dentales de evaluación de riesgo y manejo

El Profesional de Cuidado de la Salud (PCS)

El Profesional de Cuidado de la Salud (PCS)

Limpie heridas con agua y jabón Enjuage membranas mucosas con agua

Evite uso de cloro y otros agentes irritantes

Limpie heridas con agua y jabón Enjuage membranas mucosas con agua

Evite uso de cloro y otros agentes irritantes

Cuidado de la HeridaCuidado de la Herida

Facilite un reporte rápido y confidencial

Provea acceso oportuno a la PPE

Designe personal con conocimiento para:– evaluar exposiciones

– iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud

(PCS)

– completar formularios

Facilite un reporte rápido y confidencial

Provea acceso oportuno a la PPE

Designe personal con conocimiento para:– evaluar exposiciones

– iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud

(PCS)

– completar formularios

Sistema de ReporteSistema de Reporte

Copia de la Norma

Descripción de las funciones del empleado

Reporte del incidente de exposición en específico– Ruta/circunstancias

– De estar disponible, resultado de pruebas de sangre

de la fuente

– Expedientes médicos pertinentes del empleado

Copia de la Norma

Descripción de las funciones del empleado

Reporte del incidente de exposición en específico– Ruta/circunstancias

– De estar disponible, resultado de pruebas de sangre

de la fuente

– Expedientes médicos pertinentes del empleado

Información Provista al ‘PCS’Información Provista al ‘PCS’

Elementos de un Reporte de Exposición

Elementos de un Reporte de Exposición

Fecha y hora de la exposición

Detalle del procedimiento…dónde, cuando, cómo, con qué instrumento

Detalles de la exposición…vía, substancia involucrada, volumen/duración

Información sobre el paciente fuente

Detalles del manejo del a exposición

Fecha y hora de la exposición

Detalle del procedimiento…dónde, cuando, cómo, con qué instrumento

Detalles de la exposición…vía, substancia involucrada, volumen/duración

Información sobre el paciente fuente

Detalles del manejo del a exposición

Documente la fuente por escrito, a menos que

– no sea factible o sea prohibido por ley

Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta

Mantenga la confidencialidad

Documente la fuente por escrito, a menos que

– no sea factible o sea prohibido por ley

Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta

Mantenga la confidencialidad

Identificación y Pruebas del Paciente Fuente

Identificación y Pruebas del Paciente Fuente

Base, 6 y 12 semanas, 6 meses

Extender hasta 12 meses es opcional

El ‘PCS’ notificará al empleado de los resultados

Base, 6 y 12 semanas, 6 meses

Extender hasta 12 meses es opcional

El ‘PCS’ notificará al empleado de los resultados

Exámenes del Empleado ExpuestoExámenes del Empleado Expuesto

Estado infeccioso del empleado

Riesgo potencial de infección

Consideraciones para la PPE

Resultados e interpretación de las pruebas

Estado infeccioso del empleado

Riesgo potencial de infección

Consideraciones para la PPE

Resultados e interpretación de las pruebas

ConsejeríaConsejería

Buscar evaluación médica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza)

Prevenir transmisión secundaria– no donación de tejido/o sangre–No dar el pecho–Use condones o abstinencia sexual

Buscar evaluación médica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza)

Prevenir transmisión secundaria– no donación de tejido/o sangre–No dar el pecho–Use condones o abstinencia sexual

EducaciónEducación

Manejo de Exposiciones al Virus

de Hepatitis B

Manejo de Exposiciones al Virus

de Hepatitis B

Estado HBsAg de la fuente

Estado de inmunización de la persona expuesta

Estado HBsAg de la fuente

Estado de inmunización de la persona expuesta

Necesidad de profilaxis por exposición y vacunas dependen de:Necesidad de profilaxis por exposición y vacunas dependen de:

Examen inicial para antígeno hepatitis C

Examen de seguimiento para el antígeno de hepatitis C y actividad enzimática

Evitar profilaxis con inmunoglobulina (‘IG’) ni con agentes antivirales

Educación sobre prevención y riesgo

Examen inicial para antígeno hepatitis C

Examen de seguimiento para el antígeno de hepatitis C y actividad enzimática

Evitar profilaxis con inmunoglobulina (‘IG’) ni con agentes antivirales

Educación sobre prevención y riesgo

Manejo de Exposiciones al virus de hepatitis C

Manejo de Exposiciones al virus de hepatitis C

Consideraciones éticasConsideraciones éticas

ConfidencialidadConfidencialidad

Asuntos legalesAsuntos legales


Prevención de exposiciones es la meta principal

Reporte rápido y manejo de exposiciones

La PPE puede ser efectiva contra el VIH


Prevención de exposiciones es la meta principal

Reporte rápido y manejo de exposiciones

La PPE puede ser efectiva contra el VIH

ResumenResumen

Fuentes de Información Adicional

Fuentes de Información Adicional

Página de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/

Línea PPE: llamada gratis 888-448-4911

Red Nacional de Información para Prevención: 800-458-5231

Página de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/

Línea PPE: llamada gratis 888-448-4911

Red Nacional de Información para Prevención: 800-458-5231

PIEL INTACTA SOLAMENTE

PIEL INTACTA SOLAMENTE

PASO 1: DENTERMINE EL CóDIGO DE EXPOSICIóN (CE)

PASO 1: DENTERMINE EL CóDIGO DE EXPOSICIóN (CE)

EXPOSICIóN PERCUTáNEAEXPOSICIóN

PERCUTáNEAINTEGRIDAD DE LA MUCOSA

ó PIEL COMPROMETIDAINTEGRIDAD DE LA MUCOSA

ó PIEL COMPROMETIDA

NoNoSíSí

OMPIOMPI SANGRE O FLUIDO SANGRIENTO

SANGRE O FLUIDO SANGRIENTO

CE 1CE 1

¿QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRIó?¿QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRIó?

No necesita PPE

No necesita PPE

¿Es el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI), ó un instrumento contaminado con una de esas substancias?¿Es el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI), ó un instrumento contaminado con una de esas substancias?

No PPENo PPE¿Volumen?¿Volumen? ¿Severidad?

¿Severidad?

Pequeño(pocas

gotas, poca duración)

Pequeño(pocas

gotas, poca duración)

Grande(varias gotas, salpicado

grande de sangre, y/o de duración

mayor)

Grande(varias gotas, salpicado

grande de sangre, y/o de duración

mayor)

Menos Severo

(aguja sólida, rasguño

superficial)

Menos Severo

(aguja sólida, rasguño

superficial)

Mas Severo(aguja hueca de gran espesor,

sangre visible en instrumento, aguja

utilllizada en arterias o venas

del paciente fuente)

Mas Severo(aguja hueca de gran espesor,

sangre visible en instrumento, aguja

utilllizada en arterias o venas

del paciente fuente)

CE 2CE 2 CE 2CE 2 CE 3CE 3

¿Cual es la condición VIH de la fuente de la Exposición?

¿Cual es la condición VIH de la fuente de la Exposición?

HIVnegativo

HIVnegativo

HIVpositivo

HIVpositivo

Estado descono

-cido

Estado descono

-cido

Fuente descono-

cida

Fuente descono-

cida

NO necesita

PPE

NO necesita

PPECC VIH desconocidoCC VIH desconocido

CC VIH 2

CC VIH 2

CC VIH 1CC VIH 1

Exposición de bajo titre (sin síntomas, contaje CD4 alto)

Exposición de bajo titre (sin síntomas, contaje CD4 alto)

Exposicion de alto titre de VIH ( SIDA avansado, infección primaria de VIH, carga viral alta o en aumento, bajo contaje CD4)

Exposicion de alto titre de VIH ( SIDA avansado, infección primaria de VIH, carga viral alta o en aumento, bajo contaje CD4)

PASO 2: Determine EL Código de Condición VIH (CC VIH)

PASO 2: Determine EL Código de Condición VIH (CC VIH)

PASO 3: Determine la Recomendación para la PPE

PASO 3: Determine la Recomendación para la PPE

CE

1

1

2

2

3

2 or 3

CE

1

1

2

2

3

2 or 3

CC VIH

1

2

1

2

1 ó 2

desconosido

CC VIH

1

2

1

2

1 ó 2

desconosido

Recomendación para la PEP

Tal vez no es nesecitada la PPE

Considere el régimen básico

Recomiende el régimen básico

Recomiende el régimen expandido


Considere el régimen básico si la situación sugiere riesgo de exposición al VIH

Recomendación para la PEP

Tal vez no es nesecitada la PPE

Considere el régimen básico

Recomiende el régimen básico



Considere el régimen básico si la situación sugiere riesgo de exposición al VIH

jennifer l. cleveland, dds, mph barbara f. gooch, dmd, mph denise cardo, md helene bednarsh, rdh,...

Documents