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JIQHS
Les nouveaux défis des stratégies régionales
La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
le 29 novembre 2011
Dr Elisabeth Féry-lemonnier
Une commande• Un comité de pilotage en 2009:
13 spécialités médicales des paramédicaux très présents Des acteurs institutionnels très nombreux :
DGS, DGOS DGCS, HAS, INPES, CNAMTS, RSA, RSI, ARS, ASIP, ANAP, HAS, …
Une méthode : littérature scientifique, bases PMSI, enquetes ad hoc, verbatim des patients
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Etat des lieux (1)
• Prévalence : 771 000 personnes avec antécédent d’AVC sur le territoire national, dont 505 000 avec séquelles (source : enquêtes déclaratives Handicap-Santé-Ménages et Handicap-Santé-Institution)
• 1ere cause de handicap acquis de l ’adulte (225 000 ALD)
• 2eme cause de démence• 3eme cause de mortalité en France (60 000/an60 000/an
après K, IDM) 2eme cause de mortalité monde à 15 ans (IDM)
• 25% chez les <65 ans• risque de récidive important (20 à 30% à 5 ans)
L’AVC est très accessible à la préventionL’AVC est très accessible à la prévention5 facteurs associés à > 80% du risque d’AVC5 facteurs associés à > 80% du risque d’AVC
INTERSTROKE: Etude cas/témoin: 84 centres, 22 pays (2007-2010)INTERSTROKE: Etude cas/témoin: 84 centres, 22 pays (2007-2010)
(Lancet 2010;376:112)(Lancet 2010;376:112)
HypertensionHypertension
TabacTabac
ObésitéObésité
Régime richeRégime riche
DiabèteDiabète
TémoinsTémoins
37%37%
24%24%
33%33%
30%30%
12%12%
InfarctusInfarctuscérébralcérébral
66%66%
37%37%
43%43%
35%35%
21%21%
HémorragieHémorragiecérébralecérébrale
83%83%
31%31%
35%35%
34%34%
10%10%
Risq atribuableRisq atribuable
ts AVCts AVC
51.8% 51.8%
18.9% 18.9%
26.5% 26.5%
18.8% 18.8%
5%5%
Correction
+++
42% risque
2 à 5 ans
31% (activ.)
16% (ttt hcho)
7% (ttt)
Prévalence du facteur de risquePrévalence du facteur de risque
D’après Pr MG Bousser - 2010
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Etat des lieux (2)
20 % des AVC sont pris en charge dans des UNV (entre 8% et 35%)
Région % passage en UNV
AlsaceAquitaineAuvergne
BourgogneBretagneCentre
Champagne-ArdenneCorseDOM*
Franche-ComtéIle-de-France
Languedoc-RoussillonLimousinLorraine
Midi-PyrénéesNord-Pas-de-CalaisBasse-NormandieHaute-NormandiePays de la Loire
PicardiePoitou-Charentes
Provence Alpes Cotes d’azurRhône-Alpes
24,3%10,9%16,3%8,7%
18,8%22,5%7,9%0,0%
16,3%32,8%22,9%27,1%9,4%
19,1%27,6%30,3%12,4%16,2%11,8%31,8%15,2%22,5%14,7%
Total 19,9%
Etat des lieux (3)
• 4,5% des journées de SSR (25 000 patients) des patients lourds en SSR :
la moyenne des scores de dépendance physique est 50% plus élevée que celle de l’ensemble des patients
54% de patients sont très dépendants (23% sur l ’ensemble du SSR)
Proportions régionales de patients AVC hospitalisés en SSR et RF (France 2007)C de Peretti, BEH, 28 décembre 2010
Etat des lieux (4)
L ’aval est bloquant : séjours >30jours en MCO : 6,2% des patients
mais 27% des journées Insuffisance surtout de lits « d’aval de l’aval »
15% des résidents en EHPAD (90 000 personnes)
5,5% en MAS-FAM-Foyer de vie
Manque de coordination hôpital-retour à domicile ou médico-social
Etat des lieux (5)
Etat des lieux (6)L ’AVC est méconnu seuls 30% des patients identifient la faiblesse brutale d ’un
hémicorps comme un signe d ’AVC concept récent d’une prise en charge active (urgences
/etiologie/rééducation) : les publications scientifiques datent d ’une vingtaine d ’années
Des évolutions conceptuelles à prendre en compte la notion d ’équipe mobile soulève un intérêt croissant
(Mulhouse : hop/libéraux/MS/ARH ou catho de Lille, association ADAPT de Valence)
place de la télémédecine dans l ’accès au traitement importance d ’une approche par filière, d ’une approche
globale et d ’un pilotage politique
Au total
• Une priorité de santé publique sous-estimée
• qui souffre d ’une image de fatalité
• des intervenants très nombreux et différents, ce qui explique les difficultés d ’organisation
• un cas d ’école de la loi HPST et des ARS
Les propositions
• Une filière de prise en charge territoriale
• Sous la responsabilité de l’ARS
• Le niveau national donne les objectifs (pilotage stratégique) et fournit les outils
La trajectoire des patients
Hospitalisation soins intensifs
généraliste
soins de suite
Domicile
Centre15Equipe mobile
trajectoire patient
Source : Emmnanuel Cordonnier - ETIAM
unv
unv
unv
unv Centre ressource
Une région
Un territoire de proximité, un bassin de population
Des territoires de grande taille sont mal adaptés à la volonté de décloisonner le système de santé : 1er niveau pds, service aux personnes dépendantes, actions de prévention et éducation pour la santé
unv
unv
unv
unv Centre ressource
Prise en charge en urgence
Centre 15 :- structures d’accueil dans le ROR- procédures appels
Une région
E Cordonnier - Haut Comité pour la santé publique - 2010
unv
unv
unv Centre ressource
Une région
MCO aval de l’UNV SSR, USLD, hop locauxRetour à domicile : HAD, généralistes, cardiologues, neurologues, kine, orthoph jq « équipe mobile de réadaptation-réinsertion de territoire » Médico-social : EPHAD, MAS, …
Préventioncommunication
unv
donner une personnalité morale aux CHT, leur associer les EMS et laisser le choix du statut des GCS publics / privés Favoriser les dispositifs de concertation pour le PMT Suivre les dispositifs d’exercice à l’hôpital des prof.libéraux Donner aux ARS une importante fongibilité de leurs moyens d’intervention (ORDAM moyen terme ?)
unvunv
unv
unv
unv Centre ressource
Une région
unv
Intra-hospitalier ++AIT
unv
unv
unv Centre ressource
Une région
unv
La filière territoriale
• Une filière par territoire : UNV, MCO, SSR, USLD, hop locaux, médico-sociaux, retour à domicile ; capacités d ’accueil adaptées identifiées par l’ARS et dans le ROR temps de transport par rapport au domicile inscrite dans les SRP, SROS, SROMS, Sch.ambul.
La filière territoriale (2)
• Déployer la télémédecine• identification / création de SSR • organiser les relations ville/hôpital : anticipation
de la sortie, HAD de rééducation-réinsertion, équipes mobiles (FIQCS et HPST), articulation avec les MDPH
• capacité de MAS et FAM pour les jeunes• intra-hospitalier : circuit du patient pour accès à
l ’imagerie, regroupement des patients• animation de la filière
La filière territoriale (3)
L’animateur de filière, souhaitable et encouragé. A titre indicatif :• Animation de la filière (structures de soins et médico-sociales)• Cartographie de la filière, diffusion des protocoles de prise en
charge intégrant la télémédecine et le centre de référence régional, organisation des réunions de la filière, de RCPavc
• organisation de la pds (neurovasculaire, imagerie, cardiologie, …) et sa visibilité (centre 15, libéraux, patients, …)
• Concertation avec les usagers, élaboration de documents de présentation des prises en charge, des structures membres de la filière
• Système d’information, suivi des indicateurs et proposition d’amélioration, analyse des circuits des patients, des séjours longs, des patients hors filière
• Formation des professionnels, protocoles de recherche
La coordination de l’ensemble des filières d’une région est réalisée par l’ARS
Qui pourra s’appuyer si elle le souhaite sur un comité de coordination régional
Le niveau national
1 Des objectifs • Nombre de patients en UNV• Nombre de thrombolyses, …
2 Un cadre• Définir le contenu d’une consultation « bilan » post AVC = fonctions motrices, intellectuelle, psychiques (dépression), sensorielle
(visuelles, auditives), viscérales (sphinctériennes, déglutition)• Définir des règles de codage et d ’extraction des données
(PMSI MCO et SSR)• Organiser la prise en charge des AVC de l’enfant• poursuivre la réflexion éthique sur l’AVC • structurer la recherche sur l ’AVC
en 2010 : 11 PHRC, 4 STIC ~ 8M€
• Accompagner l’évolution de l’AMM (SFNV, SFMU, SFR) , en synergie avec le plan national télémédecine (5 priorités, 11 ME) …
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Le niveau national (2)
3 Un partage d’information • Site collaboratif• Réunions des référents, …
4 Des outils• Indicateurs de qualité de prise en charge ++• Registres populationnels des AVC• Des cartes• Des calculs de capacité, …
http://www.sante-sports.gouv.fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc.html
Pr Marc Hommel - 2009
En conclusion
• La qualité de la prise en charge progresse, mais il faut rester vigilants : À l’équilibre entre les efforts entre la filière
sanitaire et les enjeux sociaux et médico-sociaux du retour à la vie
À l’information des patients et de leur famille A une prise en charge globale +++ , qui
signera la réussite de la loi HPST dans ses objectifs de coordination des acteurs