j.m. kindelán, j. del amo, p. sainz de la hoya, f. pulido, f. laguna c. martín tratamiento de la...
TRANSCRIPT
J.M. Kindelán, J. Del Amo, P. Sainz de la Hoya, F. Pulido, F. Laguna C. MartínJ.M. Kindelán, J. Del Amo, P. Sainz de la Hoya, F. Pulido, F. Laguna C. Martín
Tratamiento de la infección por VIH en pacientes con
problemática psico-social.
Tratamiento de la infección por VIH en pacientes con
problemática psico-social.
GESIDA
X CONGRESO SEIMC.
17 de Marzo de 2002
SEVILLA.
GESIDA
X CONGRESO SEIMC.
17 de Marzo de 2002
SEVILLA.
Factores que influyen en la adherencia a TARGA
Factores que influyen en la adherencia a TARGA
• Dependientes del propio enfermo
• Dependientes de la medicación
• Dependientes del sistema sanitario
Características de los pacientes con infección por VIH en España
Características de los pacientes con infección por VIH en España
UDVP (64%) y politoxicomanía.
Clase social baja y/o sin estudios (72%)
Antecedentes de estancia en prisión (30%)
Prostitución (1 de cada 7 mujeres)
Coinfección por HVC
Patología psiquiátrica
Inmigrantes
Variables negativas de adherencia.
Dependientes de la medicación
Variables negativas de adherencia.
Dependientes de la medicación Frecuencia de dosis superior a 2 veces al día
Número de pastillas
Tipo de fármaco
Imposibilidad de tomar la medicación cuando
se está fuera de casa
Requerimientos especiales con las comidas
Pobre relación con el equipo médico
Esquema de trabajoEsquema de trabajo
1. Seleccionar las situaciones más representativas de patología
psico-social en pacientes con infección por VIH
2. Potenciar estrategias que pudieran mejorar la adherencia:
Estabilizar al enfermo antes de iniciar / cambiar /
reintroducir
Diseñar un TARGA a medida: eficaz, sencillo y evitando
interacciones.
Cuidar la relación paciente - médico - sistema sanitario.
Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS, 1999.
Situaciones más representativasSituaciones más representativas
Patología psiquiátrica
ADVP complejos
Reclusos
Inmigrantes
Marginación social extrema
1. Problemas psiquiátricos1. Problemas psiquiátricos
1. Problemas psiquiátricos1. Problemas psiquiátricos
Depresión mayor
Trastorno bipolar
Trastornos de la
personalidad
Depresión mayor
Trastorno bipolar
Trastornos de la
personalidad
Tabla 1. Dosis de antidepresivos usuales e interacciones con antirretrovirales.
Tabla 1. Dosis de antidepresivos usuales e interacciones con antirretrovirales.
Antidepresivo Dosis Interacciones con medicación VIH
Fluoxetina (Prozac®)
10-30 mgr por las mañanasFluoxetina: AMP, DLV, EFV, IDV, LPV/r, RTV, NFV, SQV.NVP: Fluoxetina
Sertralina(Aremis®)
50-150 mgr por las mañanas LPV/r, RTV: Sertraline
Paroxetina(Seroxat®)
10-40 mgr al acostarse LPV/r, RTV: Paroxetina
Citalopram (Prisdal®,
Seropram®)20-60 mgr por las mañanas LPV/r, RTV: Citalopram
Nefazodone(Menfazona®,
Rulivan®)300-600 mgr divididos en dosis Nefazodone: EFV, IDV
Venlafaxine(Dobupal®, Vandral®)
75-300 mgr por las mañanas LPV/r, RTV: Venlafaxine
Mirtazeprine(Rexer®)
7,5-4,5 mgr al acostarse Sin interacciones conocidas
1. TARGA en problemas psiquiátricos1. TARGA en problemas psiquiátricos
Estabilizar al enfermo
Mantener las mismas indicaciones generales TARGA (inicio, cambio o reintroducción), aunque más exigentes.
Evitar interacciones farmacológicas
Simplificar el TARGA
QD, BID. Ej.:
• [AZT+3Tc+ABC], BID
• D4t BID + [ddI + NVP ó EFV], QD
• [ddI + 3Tc + NVP ó EFV], QD
• Regímenes: TDO, TDOM
Apoyo externo
Vigilar sistemáticamente la adherencia
2. ADVP2. ADVP
La adicción activa es un factor negativo
de adherencia a TARGA
Los UDVP en PMM tienen una adherencia
a TARGA similar a los No UDVP
El médico y enfermería son malos
predictores de adherencia
2. TARGA en UDVP2. TARGA en UDVP Consumo PMM
Iniciar las profilaxis
Ofertar recursos sociales
Búsqueda de apoyos externos
Mantener las indicaciones generales de las recomendaciones
de tratamiento: inicio, cambio o reintroducción.
Diseño de pautas:
BID, QD
programación de la medicación
Evitar interacciones y ajustar dosis de MTD si fuera
necesario
Interacciones TARGA y MetadonaInteracciones TARGA y Metadona
FARMACO METADONA COMENTARIOS
AZT Niveles de AZT Mielotoxicidad AZT
Vigilar toxicidad de AZT
D4T Niveles de D4T Sin trascendencia Clínica
DdI Niveles de ddI Sin trascendencia clínica ?
ABC Niveles de MTD Es posible que se necesite MTD
3Tc, TFV, ddC ND
NVP Niveles de MTD a partir del 4-8º díaInformar al médico prescriptor de MTDSi SAO: dosis MTD
EFV Niveles de MTD a partir del 8º-10º díaInformar al médico prescriptor de MTDSi SAO: dosis MTD
INV Sin cambios Sin cambios
SQV Sin cambios Sin cambios
NFV Niveles MTD Sin trascendencia clínica
RTV (37%) Niveles MTD Valorar clínicamente SAO
LPV/r (53%) Niveles MTD Valorar clínicamente SAO
AMP Niveles MTD Valorar clínicamente SAO
2 IPs ND Valorar clínicamente SAO
3. Reclusos3. Reclusos
ADVP
Clase social baja
Desarraigo
Prioridad de valores: “Libertad” sobre
“Salud”
Comorbilidad: HVC, psiquiátrica, TB, etc
Gran movilidad
3. TARGA en reclusos3. TARGA en reclusos
Valorar: Parámetros clásicos: situación clínica CD4, CVSituación toxicológicaCoordinación con equipo médico de referenciaSituación judicial y carcelaria
Simplificar pautas:BID, QDEvitar interacciones y hepatotoxicidad
Otros recursosEducación sanitariaConsultas de enfermería
4. Inmigrantes4. Inmigrantes
Fenómeno emergente y creciente
Característica especial: heterogeneidad religión, etnia, idioma, nivel socioeconómico, situación
administrativa, etc.
Variables de baja adherencia:
no disponer de domicilio fijo y elevada movilidad
falta de soporte social
“los papeles”
doble discriminación: VIH e inmigrante
4. TARGA en inmigrantes4. TARGA en inmigrantes
Pautas de TARGA convencionales
Estrategias necesarias:
• Conexión con ONGs
• Incorporar la figura de Agente de Salud Comunitaria o
Mediador Socio-Cultural
• Traductores
• Aportar materiales informativos en el idioma del
paciente
• Trabajador social experto: el problema de “los papeles”
5. TARGA en marginación social5. TARGA en marginación social
Tratar el problema social
Adaptar el sistema sanitario
Mantener las mismas indicaciones de
inicio y cambio
Diseñar pautas sencillas
Planificar la medicación
AgradecimientosAgradecimientos
Julia del AmoPablo Sainz de la Hoya
Federico PulidoFernando Laguna
Carlos Martín
GESIDA / SEIMC.
Julia del AmoPablo Sainz de la Hoya
Federico PulidoFernando Laguna
Carlos Martín
GESIDA / SEIMC.