jnma00908-0120

8/10/2019 jnma00908-0120

1/4

STEVENS-JOHNSON SYNDROME:

A

REVIEW

OF THE

LITERATURE

V a n J . S t i t t J r . ,

MD

F a y e t t e v i l l e ,

N o r t h

C a r o l i n a

S t e v e n s - J o h n s o n

s y n d r o m e

i s b o t h a

p h y s i c a l l y a n d

p s y c h o l o g i c a l l y

d e v a s t a t i n g

d i s e a s e .

T h i s p a p e r

p r i m a r i l y

d e a l s

w i t h

t h e

p h y s i o l o g i c a l

c o m p l i c a t i o n s

o f

t h e

d i s e a s e p r o c e s s , b u t

t h e

p s y c h o l o g i c a l

t r a u m a

o f t e n

a s s o c i a t e d

w i t h s u c h a n i n i t i a l l y

d i s f i g u r i n g

d i s e a s e

l e a v e s

wounds t h a t

a r e n o t

v i s i b l e . C o n s t a n t

s u p p o r t

o f

b o t h

t h e

p a t i e n t

a n d

t h e n u r s i n g

s t a f f

i s

n e c e s s a r y t o r e l i e v e

some o f t h e

a n x i e t y

a s s o c i a t e d

w i t h t h i s

s y n -

d r o m e .

E d u c a t i o n

a n d r e a s s u r a n c e

s h o u l d b e

a s much

a

p a r t o f t h e

t r e a t m e n t

p r o c e s s

a s d r u g

t h e r a p y .

A l t h o u g h m i n i m a l

d r u g t h e r a p y i s

r e q u i r e d

i n

t h e

t r e a t m e n t o f S t e v e n s -

J o h n s o n s y n d r o m e ,

e a r l y a g g r e s s i v e

management

i s n e c e s s a r y . T r ea t -

ment

s h o u l d i n c l u d e

management o f p a i n

a n d f l u i d l o s s e s a s

w e l l

a s

s u p p o r t i v e

c a r e

o f

t h e

r e s p i r a t o r y a n d

o c u l a r

c o m p l i c a t i o n s .

I t i s e s s e n t i a l

t h a t n u t r i t i o n b e

m a i n t a i n e d

a n d t h a t t r e a t m e n t o f i n f e c t i o n s i s a p p r o p r i a t e

t o

t h e

i d e n t i f i e d c u l t u r e s .

A nt a c i d s , H 2

r e c e p t o r

a n t a g o n i s t s ,

o r

b o t h

h a v e

p r o v e n

b e n e f i c i a l

i n

t h e p r e v e nt i o n

o r

r e d u c t i o n o f

g a s t r o i n t e s t i n a l

u l c e r s .

M o s t i m p o r t a n t ,

h o w e v e r , i s p s y c h o l o g i c a l s u p p o r t

o f t h e

p a t i e n t .


s y n d r o m e w a s

f i r s t d e s c r i b e d i n 1 9 2 2 a s a n e x t r a o r -

d i n a r y ,

g e n e r a l i z e d e p i d e r m a l

e r u p -

t i o n . I t i s a c c o m p a n i e d b y f e v e r ,

i n -

f l a m m a t i o n

o f

t h e

b u c c a l

m u c o s a ,

a n d s e v e r e p u r u l e n t

c o n j u n c t i v i t i s .

I n c i d e n c e

o f t h i s

d i s o r d e r

i s u n k n o w n ,

b u t

i t i s t h o u g h t

t o

b e v e r y

l o w . T h e

e t i o l o g y o f t h i s

d i s o r d e r i s

m u l t i p l e ,

F r o m

t h e F a y e t t e v i l l e A r e a H e a l t h

E d u c a t i o n

C e n t e r , N o r t h

C a r o l i n a .

R e q u e s t s

f o r r e p r i n t s

s h o u l d b e

a d d r e s s e d

t o D r . V a n J .

S t i t t , J r . ,

F a y e t t e v i l l e A r e a H e a l t h E d u c a t i o n

F o u n d a -

t i o n , I n c . , 1 6 0 1 - B

Owen

D r i v e ,

F a y e t t e v i l l e ,

NC 2 8 3 0 4 .

i n c l u d i n g

d r u g s , i n f e c t i o u s a g e n t s ,

a n d

i d i o p a t h i c c a u s e s . T h e m o r t a l i t y

r a t e m ai n l y d e p e n d s

o n t h e a g e

a n d

h e a l t h o f

t h e p a t i e n t ,

a n d

r a t e s c a n

r a n g e

f r o m

3 0

t o

1 0 0

p e r c e n t . I n d i -

v i d u a l s a t o p p o s i t e e n d s o f

t h e a g e

s p e c t r u m , i e , t h e

v e r y

y o u n g a n d t h e

o l d , a r e u s u a l l y

f a t a l

c a s e s . D e a t h

i s

c o m m o n l y

d u e t o i n f e c t i o u s

c o m p l i -

c a t i o n s .


s y n d r o m e

i s a

d i s e a s e l i s t e d u n d e r t h e

c a t e g o r y

o f

e r y t h e m a

m u l t i f o r m e .

E r y t h e m a

m u l t i f o r m e

w a s

f i r s t d e s c r i b e d

b y

H e b r a ,

i n 1 8 6 6 , a s a

m i l d

d i s e a s e t h a t

d i d n o t

a f f e c t

m u c o u s

m e m b r a n e s .

E p i d e r m a l

l e s i o n s a r e

s y m m e t r i c a l

a n d l o c a t e d

o n

t h e e x t r e m i t i e s .

T h e

t e r m s

e r y t h e m a

m u l t i f o r m e m i n o r

a n d e r y t h e m a

m u l t i f o r m e m a j o r

a r e

c u r r e n t l y

u s e d

t o d i f f e r e n t i a t e

t h e

m i l d e r f o r m

o f

t h e

d i s e a s e

f r o m t h e

m o r e

s e v e r e f o r m ; t h e f o r m d e s c r i b e d

b y H e b r a

i s c a l l e d

e r y t h e m a

m u l t i -

f o r m e

m i n o r .

S t e v e n s - J o h n s o n s y n -

d r o m e

i s c l a s s i f i e d

a s

a

m a j o r

v a r i a n t

o f

e r y t h e m a

m u l t i f o r m e . I t i s d e f i n e d

a s a n a c u t e ,

s e l f - l i m i t i n g e r u p t i o n

o f

t h e

s k i n

a n d m e m b r a n e s ,

c h a r a c t e r -

i z e d

b y

a

t a r g e t

l e s i o n

a n d

d i a g n o s t i c

h i s t o l o g i c

c h a n g e s .

E T I O L O G Y

Many

e t i o l o g i c f a c t o r s

h a v e

b e e n

i d e n t i f i e d

i n t h e p a t h o g e n e s i s

o f S t e -

v e n s - J o h n s o n

s y n d r o m e .

I t

i s

u s u a l l y

c a t e g o r i z e d

a s

i a t r o g e n i c ,

i n f e c t i o u s ,

o r

i d i o p a t h i c . 3 4 l a t r o g e n i c

c a u s e s a r e

u s u a l l y

d r u g

r e l a t e d

a n d

i n c l u d e

a n -

t i b i o t i c s a n d

a n t i c o n v u l s a n t s ,

a s w e l l

a s

a

v a r i e t y

o f a nt i - i nf l a m ma t o r y

a g e n t s

s u c h

a s

a s p i r i n a n d

p h e n y l -

b u t a z o n e . A n t i b i o t i c s

m o s t o f t e n

i m -

p l i c a t e d

a r e t h e

c o m b i n a t i o n

s u f o n -

a m i d e s , p e n i c i l l i n s ,

t e t r a c y c l i n e ,

e r y t h r o m y c i n ,

a n d

c e p h a l o s p o r i n s .

D e t e r m i n i n g

t h e

c a u s a t i v e

f a c t o r i s

o f t e n

v e r y d i f f i c u l t ; a n d ,

o c c a s i o n a l l y ,

n o k n o w n d r u g s

h a v e

b e e n i n g e s t e d ,

c o n t i n u e d

o n p a g e 1 0 6

1 0 4

JOURNAL

OF THE NATIONAL

MEDICAL

A S S O C I A T I O N ,

V O L .

8 0 ,

N O . 1 ,

1 9 8 8

8/10/2019 jnma00908-0120

2/4

S T E V E N S - J O H N S O N

SYNDROME

c o n t i n u e d f r o m p a g e 1 0 4

m a k i n g a d e f i n i t i o n

o f

t h e e t i o l o g y

i m p o s s i b l e . I d i o p a t h i c

c a u s e s h a v e

b e e n e s t i m a t e d t o

o c c u r

i n

a p p r o x i -

m a t e l y

1 8

t o

2 2

p e r c e n t o f

a l l c a s e s .

On e

o f

t h e

m o r e

common

i n f e c -

t i o u s c a u s e s

o f


s y n d r o m e i s M y c o p l a s m a p n e u -

m o n i a e 7 8 ;

h o w e v e r ,

h e r p e s

s i m p l e x

v i r u s

h a s

a l s o b e e n i m p l i c a t e d .

I t

i s

o f t e n

d i f f i c u l t

t o d e t e r m i n e

w h e t h e r

a

d r u g

u t i l i z e d

i n

t r e a t m e n t

o f t h e i n -

f e c t i o u s p r o c e s s

i s t h e

c u l p r i t

o r

w h e t h e r

a n

i n f e c t i o u s

m i c r o o r g a n i s m

h a s c a u s e d t h e d i s e a s e . 4 9

PATHOPHYSIOLOGY

AND

C L I N I C A L

M A N I F E S T A T I O N S

T h e m a j o r p a t h o l o g i c

c h a n g e o b -

s e r v e d

i n

S t e v e n s - J o h n s o n s y n d r o m e

i s a n

a c u t e

l y m p h o h i s t i o c y t i c

i n f l a m -

m a t o r y

i n f i l t r a t e

a r o u n d

b l o o d v e s -

s e l s

a n d d e g e n e r a t i v e

c h a n g e s i n

t h e

e n d o t h e l i a l c e l l s o f c a p i l l a r i e s .

M a r k e d

e p i d e r m a l

e d e m a a n d e p i -

d e r m a l

n e c r o s i s

a n d a n i m m u n e -

c o m p l e x p r o c e s s

w i t h

h y p o c o m p l e -

m e n t i c v a s c u l i t i s

a r e

a l s o

e v i d e n t .

W i t h p r e s s u r e , t h e e p i d e r m i s i s e a s i l y

s e p a r a t e d

f r o m t h e

d e r m i s

( N i k o l s k y s

s i g n ) .

I 0

S k i n l e s i o n s

a r e

u s u a l l y p r e c e d e d

b y

a

p r o d r o m e

o f

r e s p i r a t o r y

t r a c t a n d

s y s t e m i c s y m p t o m s t h a t

a r e

s u g g e s -

t i v e

o f

v i r a l i l l n e s s .

S y m p t o m s

i n c l u d e

s o r e

t h r o a t , h e a d a c h e ,

f e v e r ,

a n d

m a l a i s e , a n d may

b e

p r e s e n t

f o r a

w e e k

o r

t w o b e f o r e

c u t a n e o u s

m a n i -

f e s t a t i o n s

a p p e a r .

S t o m a t i t i s

a n d

c o n j u n c t i v i t i s u s u a l l y

o c c u r

o n e o r

t w o

d a y s

b e f o r e

t h e

o n s e t o f

t h e

e x -

a n t h e m a . B i an c h i n e e t a 1 4

n o t e d

i n

a

r e t r o s p e c t i v e

a n a l y s i s o f

1 3 8

p a t i e n t s

t h a t m a n i f e s t a t i o n s o f

S t e v e n s - J o h n -

s o n

s y n d r o m e

w e r e

p r e c e d e d

b y

u p -

p e r


t r a c t

s y m p t o m s

i n

a p -

p r o x i m a t e l y 5 0 p e r c e n t o f

c a s e s .

D e r m a t o l o g i c

S k i n l e s i o n s

t h a t

f i r s t

a p p e a r

a s e r -

y t h e m a t o u s

m a c u l e s s o o n

b e c o m e

e d e m a t o u s

a n d

p a p u l a r ,

f o r m i n g

t h e

c h a r a c t e r i s t i c

s k i n l e s i o n s

o f S t e v e n s -

J o h n s o n s y n d r o m e : t a r g e t

l e s i o n s .

T a r g e t

l e s i o n s a r e

c o n c e n t r i c

r i n g s r e -

s e m b l i n g

t h e

i r i s

o f

t h e

e y e .

T h e y

may

e x t e n d

o v e r t h e

e n t i r e

b o d y

a n d

f o r m

b u l l a e o r v e s i c l e s

w i t h i n 2 4 t o 9 6

h o u r s a f t e r

o n s e t

o f

t h e r a s h . N i k o l -

s k y s

s i g n ( s e p a r a t i o n

o f t h e

e p i d e r m i s

f r o m t h e d e r m i s w i t h p r e s s u r e )

i s

u s u a l l y

p r e s e n t . When c o n f l u e n t ,

t h e

l e s i o n s

may r e s e m b l e

a

s e c o n d - d e g r e e

b u r n .

O f t e n t i m e s ,

s l o u g h i n g

o f t h e

e p i d e r m i s

r e s u l t s .

T h i s c h a r a c t e r i s t i c

r e s e m b l a n c e o f

a

b u r n

i n j u r y

o f t e n

r e s u l t s

i n

t h e a p p l i c a t i o n

o f

s i l v e r

s u l -

f a d i a z i n e ,

w h i c h

h a s

i t s own

c o m p l i -

c a t i o n s .

I n f e c t i o n s

P a t i e n t s p r e s e n t i n g

w i t h S t e v e n s -

J o h n s o n s y n d r o m e

w i l l h a v e

c o m p l i -

c a t i n g

i n f e c t i o n s

i n

6 0

t o 7 5

p e r c e n t

o f

c a s e s .

I m p a i r e d

h o s t

d e f e n s e p r o b -

a b l y

c o n t r i b u t e s t o t h e h i g h i n c i d e n c e

o f

i n f e c t i o n .

I n f e c t i o n s

a r e

t h e s i n g l e

g r e a t e s t

c a u s e

o f

m o r t a l i t y

i n

t h e s e

p a t i e n t s .

2 , 1 1

Commo n

i n f e c t i o n s

a r e

g r a m - n e g a t i v e

p n e u m o n i a s a n d

s e p -

t i c e m i a s .

O r g a n i s m s

t h a t h a v e b e e n

i s o l a t e d i n c l u d e

P s e u d o m o n a s a e r u -

g i n o s a ,

K l e b s i e l l a , S t a p h y l c o c c u s

a u -

r e u s , a n d C a n d i d a

s p e c i e s .

L e u k o p e n i a g e n e r a l l y

o c c u r s

w i t h i n 7 2

h o u r s a f t e r

t h e s k i n

l e s i o n s

h a v e a p p e a r e d . E t i o l o g y

o f

t h i s l e u -

k o p e n i a

i s

u n c e r t a i n .

E v i d e n c e

s u g -

g e s t s

t h a t

h u m o r a l

t o x i n s

may

b e

r e l e a s e d i n t o t h e

c i r c u l a t i o n , s u p p r e s s -

i n g

t h e

b o n e

m a r r o w .

A n o t h e r

c a u s e

c o u l d b e t h e s i l v e r

s u l f a d i a z i n e .

A s

n o t e d , s k i n s l o u g h i n g

o f t e n t i m e s r e -

s e m b l e s

t h a t

o f a b u r n

p a t i e n t

a n d i s

c o m m o n l y

t r e a t e d

w i t h s i l v e r s u l f a -

d i a z i n e . T h i s

d r u g

h a s

b e e n a s s o c i a t e d

w i t h

l e u k o p e n i a i n b u r n p a t i e n t s . 2

R e s p i r a t o r y

M a n i f e s t a t i o n s

R e s p i r a t o r y c o m p l i c a t i o n s

a r e f r e -

q u e n t l y

a s s o c i a t e d

w i t h

S t e v e n s -

J o h n s o n

s y n d r o m e

a n d a r e o f t e n

t h e

c a u s e o f

d e a t h .

P n e u m o n i t i s ,

b r o n -

c h i a l

p n e u m o n i a ,

a n d

b r o n c h i o l i t i s

h a v e

b e e n

r e p o r t e d

t o o c c u r i n

a p -

p r o x i m a t e l y

3 0

p e r c e n t

o f

c a s e s

w i t h

s e v e r e S t e v e n s - J o h n s o n

s y n d r o m e .

M o r e t h a n

h a l f

o f t h e s e

i n d i v i d u a l s

s u b s e q u e n t l y

d e v e l o p


f a i l u r e ,

r e q u i r i n g

i n t u b a t i o n

a n d v e n -

t i l a t o r y

s u p p o r t

t o

p r e v e n t

i n c r e a s e d

m o r b i d i t y a n d

m o r t a l i t y .


f a i l u r e i s a s s o c i a t e d

w i t h m u c u s r e -

t e n t i o n a n d

s l o u g h i n g

o f

t h e t r a c h e o -

b r o n c h i a l

m u c o s a , w h i c h

c o n t r i b u t e s

t o t h e p r o l o n g e d n e e d

f o r

s u p p o r t

w h e n

s u c h f a i l u r e

o c c u r s .

Many

p a t i e n t s

e x p e r i e n c e

a

l a t e

r e -

s p i r a t o r y

d e t e r i o r a t i o n .

T h i s

d e t e r i o -

r a t i o n may

b e c au s e d

b y

immune

c o m p l e x e s

t h a t a r e f o r m e d

i n

r e -

s p o n s e

t o

a n

i n c i t i n g a n t i g e n . S u c h

immune c o m p l e x e s

h a v e b e e n i s o -

l a t e d

f r o m c u t a n e o u s

l e s i o n s d u r i n g

e a r l y

s t a g e s .

Immune

c o m p l e x e s

h a v e

b e e n

k n o w n

t o

p r o d u c e

a l v e o l a r

d i s -

e a s e ,

b u t

t h e

a n t i g e n

h a s n o t b e e n

i d e n t i f i e d .

1 2 - 1 5

O c u l a r


T h e i n c i d e n c e

o f s e r i o u s o c u l a r

d i s e a s e

i s r e p o r t e d

t o r a n g e f r o m 5 0

t o 1 0 0 p e r c e n t .

T h e s e


v a r y f r o m

c h r o n i c

c o n j u n c t i v i t i s t o

c o m p l e t e

b l i n d n e s s .

I n c i d e n c e

a n d

s e v e r i t y

o f c h r o n i c e y e c o m p l i c a t i o n s

a p p a r e n t l y

d e p e n d s

u p o n

t h e

d e g r e e

o f

s y s t e m i c

i n v o l v e m e n t .

C o n j u n c t i v i t i s

i s t h e m o s t

f r e q u e n t

o c u l a r

c o m p l i c a t i o n .

T h i s

p u r u l e n t

c o n j u n c t i v i t i s

c a u s e s

t h e

e y e l i d s

t o

b e c o m e

s w o l l e n ,

c r u s t e d ,

a n d u l c e r -

a t e d ,

w i t h

e n s u i n g

p a i n

a n d

p h o t o -

p h o b i a .

I n s e v e r e

c a s e s ,

r e v a s c u l a r -

i z a t i o n

o f

u l c e r a t e d

l e s i o n s

may

r e s u l t

i n

o p a c i f i c a t i o n

a n d

d e c r e a s e d v i s u a l

a c u i t y .

O c c a s i o n a l l y ,

a d h e s i o n s f o r m ,

i m m o b i l i z i n g

t h e

e y e .

1 , 1 6 - 1 8

O c u l a r

r e c o v e r y

i s

u s u a l l y c o m p l e t e

a n d

w i t h o u t l o n g - t e r m


i n

p a t i e n t s

w i t h m i l d d i s e a s e . R a r e l y ,

1 0 6

JOURNAL

OF

THE

NATIONAL MEDICAL

A S S O C I A T I O N , V O L . 8 0 , N O .

1 ,

1 9 8 8

8/10/2019 jnma00908-0120

3/4

S T E V E N S - J O H N S O N

SYNDROME

i r r e v e r s i b l e b l i n d n e s s r e s u l t s . T h e

i n -

c i d e n c e

o f i r r e v e r s i b l e b l i n d n e s s

i s

r e -

p o r t e d

a s

6

t o

1 0

p e r c e n t . 5 1 8

G a s t r o i n t e s t i n a l

I n v o l v e m e n t

B o t h

o r a l

a n d p h a r y n g e a l

c a v i t i e s

a r e

t y p i c a l l y

i n v o l v e d

i n

S t e v e n s -

J o h n s o n

s y n d r o m e .

O r a l

l e s i o n s ,

w h i c h c o m m o n l y

b e g i n

a s v e s i c l e s ,

r u p t u r e ,

f o r m i n g

a

g r a y - w h i t e

mem-

b r a n e . T h e

l i p s

a r e o f t e n

p a i n f u l

a n d

c r u s t e d w i t h

b l o o d .

Many

p a -

t i e n t s s u f f e r

s e v e r e

d y s p h a g i a ,

p r e -

v e n t i n g t h e m

f r o m i n g e s t i n g a d e q u a t e

a m o u n t s o f

f l u i d s

a n d

n u t r i t i o n .

O r a l

m u c o u s

m e m b r a n e s

a r e

u s u a l l y s e -

v e r e l y

e r o d e d

f o r

1 0

t o

1 4

d a y s ;

h o w -

e v e r ,

p r o l o n g e d u l c e r a t i o n o f t h e


t r a c t

m o n t h s

a f t e r

r e c o v e r y

h a s

b e e n

r e p o r t e d . 1 0 , 2 0

A l t h o u g h t y p i c a l l y

t h e

o r o p h a r y n g e a l

c a v i t y

i s

i n v o l v e d ,

e r o s i o n a n d

s l o u g h i n g may

e x t e n d t h e

e n t i r e

l e n g t h

o f t h e

g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t , r e -

s u l t i n g

i n

m a l n u t r i t i o n ,

p a i n ,

a n d

b l e e d i n g .

T h e m o s t s e v e r e

g a s t r o i n -

t e s t i n a l

c o m p l i c a t i o n

i s

b l e e d i n g .

M o r t a l i t y

i s

r a r e l y

a s s o c i a t e d w i t h t h i s

c o m p l i c a t i o n , h o w e v e r ,

t r a n s f u s i o n

may b e r e q u i r e d . 1 0 2 0 2 2

F l u i d

a n d

E l e c t r o l y t e

L o s s e s

F l u i d l o s s e s a r e n o t

a s s e v e r e a s

w i t h

t h e r m a l b u r ns

o f

e q u a l s u r f a c e

a r e a ,

h o w e v e r , f l u i d - r e p l a c e m e n t

t h e r a p y

i s

n e e d e d .

F a c t o r s

t h a t

c o n -

t r i b u t e t o m a s s i v e f l u i d s h i f t s a r e

e v a p o r a t i o n

f r o m s k i n l e s i o n s

a n d

l e a k a g e

f r o m

c a p i l l a r i e s . B o t h r e s u l t

i n

t h e l o s s o f b l o o d -b o r ne p r o t e i n s .

S u c h

f l u i d

s h i f t s

may

b e

p r e v e n t e d

b y

e a r l y c o v e r i n g

o f

t h e a r e a

w i t h

x e -

n o g r a f t s . 2 3

A s

w i t h

b u r n s ,

a g g r e s s i v e

f l u i d

r e p l a c e m e n t may p r e v e n t

s o m e

o f t h e


o f

v o l u m e d e -

p l e t i o n .

MANAGEMENT

D e r m a t o l o g i c

S k i n l e s i o n s h a v e t r a d i t i o n a l l y b e e n

t r e a t e d

w i t h

t o p i c a l

a n t i b a c t e r i a l

a g e n t s . A

r e l a t i v e l y

n e w

p r o c e d u r e ,

w h i c h i n v o l v e s t h e a p p l i c a t i o n

o f

b i -

o l o g i c d r e s s i n g s ,

i n d i c a t e s t h a t

r a p i d

c l o s u r e

o f t h e wound w i t h

x e n o g r a f t s

may

p e r m i t

r a p i d r e - e p i t h e l i z a t i o n

a n d p e r h a p s d e c r e a s e

m o r b i d i t y

a n d

m o r t a l i t y

i n s e v e r e

c a s e s

o f

S t e v e n s -

J o h n s o n s y n d r o m e . 2 3 S u c h

g r a f t s ,

u s u a l l y p o r c i n e

x e n o g r a f t s

o r human

a l l o g r a f t s , o f t e n h e a l

c o m p l e t e l y

w i t h i n

1 0

t o 1 2

d a y s , a n d t h e p a t i e n t s

own

s k i n

g r o w s u n d e r

t h e

g r a f t s .

S c a r r i n g

o f

t h e

new

s k i n

i s

m i n i m a l ,

a n d m a j o r

p h y s i c a l

d e f o r m i t i e s

a r e

p r e v e n t e d . 2 4 G r a f t i n g o f t h e

new s k i n

o n t o t h e d a m a g e d

a r e a

h a s a n a d d i -

t i o n a l

a d v a n t a g e .

I t

d e c r e a s e s

s o m e

o f

t h e s e v e r e

p a i n

o f t e n a s s o c i a t e d w i t h

t h i s

d i s e a s e .

I n f e c t i o n

H i g h - d o s e

c o r t i c o s t e r o i d

t h e r a p y

h a s

b e e n

u s e d

r o u t i n e l y

t o

c o n t r o l

o r

r e d u c e b o t h s k i n

l e s i o n s a n d s l o u g h -

i n g i n p a t i e n t s w i t h S t e v e ns - Jo h n s o n

s y n d r o m e .

T h e u s e o f

t h e s e

s t e r o i d s ,

h o w e v e r ,

may a l t e r

t h e immune

m e c h a n i s m ,

m a k i n g

t h e s e p a t i e n t s

m o r e s u s c e p t i b l e t o i n f e c t i o n s ,

a n d

i s

t h e r e f o r e

c o n s i d e r e d c o n t r o v e r s i a l .

S e v e r a l

r e p o r t s s u g g e s t t h a t t h e

u s e o f

s t e r o i d s

i n

p a t i e n t s

w i t h S t e v e n s -

J o h n s o n

s y n d r o m e

i n c r e a s e s

t h e

i n -

c i d e n c e o f

m o r b i d i t y

a n d

m o r t a l i t y

f r o m

i n f e c t i o u s

c o m p l i c a t i o n s . 6 2 2 1 2 3

S t e r o i d

u s a g e

d o e s

n o t

l i m i t

t h e p r o -

g r e s s i o n

o f

t a r g e t

l e s i o n s . A l t h o u g h

s t e r o i d s

a r e o f t e n

u s e d ,

t h e r e i s

n o

e v -

i d e n c e

t o

s u g g e s t t h a t t h e y p r o v i d e

a n y

b e n e f i t t o t h e

p a t i e n t .

O t h e r


a s s o c i a t e d

w i t h

s t e r o i d s

i n c l u d e s e p s i s ,

g a s t r o i n -

t e s t i n a l

b l e e d i n g ,

p s y c h o s i s ,

a n d

s u p p r e s s i o n

o f

t h e

s i g n s

o f

s e p s i s .

T h e s e

c o m p l i c a t i o n s h a v e b e e n

n o t e d

t o o c c u r

i n

u p t o 8 0

p e r c e n t

o f

p a -

t i e n t s . 2 2 2 3 W e l l - c o n t r o l l e d , p r o s p e c -

t i v e ,

d o u b l e - b l i n d

s t u d i e s

w i l l

b e n e c -

e s s a r y t o

f u r t h e r

d e f i n e t h e

u s e f u l n e s s

o f

s t e r o i d s i n

t h i s

s i t u a t i o n .

P r o p h y l a c t i c

a n t i b i o t i c t r e a t m e n t

i s

n o t

c u r r e n t l y

r e c o m m e n d e d . I t

h a s

b e e n a s s o c i a t e d

w i t h t h e

d e v e l o p m e n t

o f

r e s i s t a n t

o r g a n i s m s

a n d c a n d i d a l

s e p s i s . 2

A n t i b i o t i c s s h o u l d b e u s e d

i n

a c c o r d an c e w i t h l o c a l

s e n s i t i v i t y

p a t -

t e r n s f o r

o r g a n i s m s

i d e n t i f i e d

b y

c u l -

t u r e .

P r e v e n t i o n o f

i n f e c t i o n

b y s t r i c t ,

r e v e r s e

i s o l a t i o n

i s a n e s s e n t i a l

p a r t

o f i n f e c t i o n

c o n t r o l

i n

p a t i e n t

c a r e .


C o m p l i c a t i o n s

P u l m o n a r y

s u p p o r t

i s

c r i t i c a l

t o

t h e

s u r v i v a l o f

t h e p a t i e n t . D e a t h

i s

o f t e n

a t t r i b u t a b l e

t o


f a i l u r e .


f a i l u r e

r e s u l t s

f r o m a

c o m b i n a t i o n

o f f a c t o r s .

T h e s e

i n c l u d e

s l o u g h i n g

o f

t h e t r a c h e o b r o n c h i a l

m u c o u s

m e m b r a n e ,

r e t e n t i o n o f m u -

c u s , a n d p o s s i b l e i m m u n o d e f i c i e n c y ,

w h i c h m a k e s

t h e s e

p a t i e n t s m o r e

s u s -

c e p t i b l e t o i n f e c t i o n s .

P u l m o n a r y

m a n a g e m e n t

i n c l u d e s

u l t r a s o n i c

n e b u l a t i o n ,

i n c e n t i v e

s p i r o m e t r y ,

p o s t u r a l d r a i n a g e , s u c t i o n i n g , p h y s -

i o t h e r a p y ,

a n d

a p p r o p r i a t e

t r e a t m e n t

o f i n f e c t i o n .

A r t e r i a l

b l o o d

g a s e s .

s h o u l d

b e

c l o s e l y

f o l l o w e d f o r

s i g n s

o f


f a i l u r e . A t t h e

f i r s t

s i g n s

o f

f a i l u r e ,

i n t u b a t i o n w i t h v e n -

t i l a t o r y s u p p o r t

s h o u l d b e

s e r i o u s l y

c o n s i d e r e d .

O c u l a r


O p h t h a l m i c

s t e r o i d s

a n d

t o p i c a l

a n t i b i o t i c s ,

r e c o m m e n d e d i n

t h e

p a s t ,

a r e

n o

l o n g e r

c o n s i d e r e d

t h e s t a n -

d a r d o f c a r e . S t u d i e s

h a v e s h o w n

n o

i m p r o v e m e n t

i n

e i t h e r o u t c o m e

o r

s e v e r i t y

o f

o c u l a r

d i s e a s e

b y

t h e i r u s e . 7 , 8

B o t h a g g r e s s i v e

a n d s u p p o r t i v e

o c u l a r

m e a s u r e s a r e

i m p e r a t i v e .

D e -

s p i t e a g g r e s s i v e

s u p p o r t ,

t h e

i n c i d e n c e

JOURNAL

OF THE

NATIONAL MEDICAL


V O L .

8 0 ,

N O .

1 ,

1 9 8 8

1 0 7

8/10/2019 jnma00908-0120

4/4

STEVENS-JOHNSON

SYNDROME

o f

o c u l a r

m o r b i d i t y

r e m a i n s

h i g h .

An

o p h t h a l m o l o g i c

c o n s u l t

i s

e s s e n t i a l i n

m i n i m i z i n g

t h e c o m p l i c a t i o n s

o f S t e -


s y n d r o m e .

S t e r i l e , l i q -

u i d

o c u l a r

l u b r i c a n t s

s h o u l d

b e a p -

p l i e d

t o d r y o r p h o t o p h o b i c

e y e s

t o

m i n i m i z e t h e

c o m p l i c a t i o n s . L u b r i -

c a t i o n

o f t h e

e y e s may

b e

r e q u i r e d

m o n t h s a f t e r

r e s o l u t i o n

o f

t h e

a c u t e

e p i s o d e

i n

s o m e

c a s e s . 5 1 7

G a s t r o i n t e s t i n a l

I n v o l v e m e n t

M a n a g e m e n t o f


d i s e a s e

i s

p r i m a r i l y

s u p p o r t i v e .

T h e r -

a p y

may

b e r e q u i r e d

f o r

m o n t h s u n t i l

u l c e r s

a n d

i r r i t a t i o n

o f

t h e

m u c o u s

m e m b r a n e s

r e s o l v e . O f t e n , s u p p o r t -

i v e m a n a g e m e n t

o f t h e

g a s t r o i n t e s -

t i n a l

t r a c t

i n c l u d e s a n t a c i d s

a n d

H 2

r e c e p t o r a n t a g o n i s t s

( c i m e t i d i n e

o r

r a n i t i d i n e ) .

A t t e m p t s

s h o u l d b e

made

t o

k e e p

g a s t r i c

pH

>

5 .

T h i s s e e m s

t o

r e d u c e

b o t h

g a s t r i c i r r i t a t i o n

a n d t h e

f o r m a t i o n o f

s t r e s s - i n d u c e d u l c e r s .

I f

p o s s i b l e ,

t h e

e n t e r a l

r o u t e s h o u l d b e

u s e d ,

b e c a u s e s e p s i s

i s

a s s o c i a t e d

w i t h

p a r e n t e r a l

n u t r i e n t t h e r a p y . 2 5 2 6

A s

u l c e r a t i o n s

o f

t h e g a s t r o i n t e s t i n a l

t r a c t

may

m a k e t u b e

f e e d i n g

d i f f i c u l t

a n d

p a i n f u l ,

p a r e n t e r a l

f e e d i n g may

b e

n e c e s s a r y

s o a s t o

p r o v i d e a d e q u a t e

c a l o r i c i n t a k e .

F l u i d

a n d

E l e c t r o l y t e

L o s s

I m m e d i a t e

r e p l a c e m e n t

o f

l o s t

f l u i d s

s h o u l d

b e

b a s e d

o n

t h e

p e r -

c e n t a g e o f

t h e t o t a l

b o d y s u r f a c e

a r e a

a f f e c t e d ,

t h e

p a t i e n t s

w e i g h t ,

a n d

a n

e s t i m a t i o n

o f

t h e

v o l u m e o f

f l u i d

l o s t .

T h e p r o p e r

a m o u n t o f r e p l ac e me nt

f l u i d s c a n t h en

b e

m ai n t ai n ed b y a d -

j u s t i n g t h e i n p u t

t o

m a i n t a i n a d e -

q u a t e u n n e o u t p u t .

T h i s a s s u r e s a d -

e q u a t e

h y d r a t i o n .

O v e r - h y d r a t i o n

s h o u l d

n o t

b e a p r o b l e m , b u t

s h o u l d

b e k e p t

i n

m i n d . E l e c t r o l y t e s

s h o u l d

b e c h e c k e d

a

minimum o f

e v e r y

s i x

h o u r s

u n t i l f l u i d s t a t u s

i s

s t a b l e .

L i t e r a t u r e C i t e d

1 .

H u f f

J C ,

W e s t o n

W L , T o n n e s e n M G .

E r y t h e m a m u l t i f o r m e :

C r i t i c a l r e v i e w o f

c h a r -

a c t e r i s t i c s , d i a g n o s t i c

c r i t e r i a , a n d c a u s e s .

J

Am

A c a d D e r m a t o l

1 9 8 3 ; 8 : 7 6 3 - 7 7 5 .

2 .

A c k e r m a n

A B , P e nn e ys N S , C l a r k

WH.

E r y t h e m a m u l t i f o r m e

e x u d a t i v u m :

D i s t i n c t i v e

p a t h o l o g i c a l

p r o c e s s .

B r

J

D e r m a t o l 1 9 7 1 ; 8 4 :

5 5 4 - 5 6 6 .

3 .

Y e t i v

J Z ,

B i a n c h i n e J R , Owen

J A . E t i -

o l o g i c f a c t o r s

o f t h e S t e v e n s - J o h n s o n s y n -

d r o m e . S o u t h

Med

J 9 8 ; 7 3 : 5 9 9 - 6 0 2 .

4 .

B i a n c h i n e

J R , M a c a r a e g P V , L a s a g n a

L , e t

a l .

D r u g s

a s

e t i o l o g i c f a c t o r s

i n

t h e S t e -


s y n d r o m e .

Am J Me d

1 9 6 8 ;

4 4 :

3 9 0 - 4 0 5 .

5 .

C a r r o l l

O M ,

B r y a n

P A ,

R o b i n s o n R J .


s y n d r o m e

a s s o c i a t e d

w i t h

l o n g - a c t i n g s u l f o n a m i d e s .

JAMA 1 9 6 6 ; 1 9 5 :

1 7 9 - 1 8 1 .

6 .

R o s t e n b e r g A ,

F a g e l s o n

H G .

L i f e -

t h r e a t e n i n g d r u g e r u p t i o n s .

JAMA

1 9 6 5 ;

1 9 4 :

1 9 0 - 1 9 2 .

7 .

D u v i c

M ,

R e i s n e r

E G , D a w s o n

D V .

H L A - B 1 5

a s s o c i a t i o n

w i t h

e r y t h e m a

m u l t i -

f o r m e . J

Am

A c a d D e r m a t o l 1 9 8 3 ;

8 : 4 9 3 - 4 9 6 .

8 .

B e l l

W E ,

R i e g l e

E V ,

G o l d e n

B .

E r y -

t h e m a

m u l t i f o r m e

e x u d a t i v u m

( S t e v e n s -

J o h n s o n s y n d r o m e

i n a s s o c i a t i o n

w i t h

M y -

c o p l a s m a p n eu m o ni a e .

C l i n P e d i a t r

1 9 7 1 ;

1 0 :

1 8 4 - 1 8 7 .

9 .

A z i n g e N O ,

G a r r i c k G A .

S t e v e n s -

J o h n s o n

s y n d r o m e e r y t h e m a m u l t i f o r m e )

f o l l o w i n g i n g e s t i o n

o f t r i m e t h o p r i m - s u l f a m e -

t h o x a z o l e o n t w o s e p a r a t e o c c a s i o n s

i n

t h e

same

p e r s o n .

J

A l l e r g y

C l i n

I m m u n o l

1 9 7 8 ;

8 :

1 2 5 - 1 2 6 .

1 0 .

R a s m u s s e n

J . T o x i c

e p i d e r m a l

n e c -

r o l y s i s .

Med C l i n

N o r t h

Am

1 9 8 0 ;

6 4 : 9 0 1 - 9 2 0 .

1 1 . K i m

P S , G o l d f a r b

I W , G a i s f o r d J C , e t

a l . S t e v e n s - J o h n s o n s y n d r o m e

a n d

t o x i c

e p i -

d e r m a l

n e c r o l y s i s :

A

p a t h o p h y s i o l o g i c r e v i e w

w i t h

r e c o m m e n d a t i o n s

f o r

a

t r e a t m e n t

p r o -

t o c o l .

J Bum C a r e

R e h a b i l

9 8 3 ;

4 : 9 1

- 1

0 0 .

1 2 .

V i g n e s s

R ,

G r e y C ,

L o n g

J . A c u t e

l e u -

k o p e n i a i n

bum p a t i e n t s t r e a t e d

w i t h

s i l v e r

s u l f a d i a z i n e a n d c i m e t i d i n e . P r e s e n t e d

a t t h e

A me r i c a n B u r n

A s s o c i a t i o n M e e t i n g ,

W a s h -

i n g t o n ,

D C ,

A p r i l 4 , 1 9 8 1 .

1 3 . V i r a n t F S , R e d d i n g

G J ,

N o v a k A H .

M u l t i p l e

p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s

i n a p a t i e n t

w i t h

S t e v e n s - J o h n s o n s y n d r o m e .

C l i n P e d i a t r

1 9 8 4 ;

2 3 : 4 1 2 - 4 1 4 .

1 4 . W u e p p e r K D ,

W a t s o n P A ,

K a z m i -

e r o w s k i J A .

I m m u n e

c o m p l e x e s

i n

e r y t h e m a

m u l t i f o r m e

a n d t h e S t e v e n s - J o h n s o n s y n -

d r o m e .

J I n v e s t D e r m a t o l

1 9 8 0 ;

2 3 : 4 1 2 - 4 1 4 .

1 5 .

W a r d

P A . I m m u n e c o m p l e x

i n j u r y

o f

t h e l u n g . Am J P a t h o l 1 9 7 9 ;

9 7 : 8 5 - 9 2 .

1 6 .

N a t h a n M D . S t e v e n s - J o h n s o n

s y n -

d r o me : T w e n t y -t h r ee c a s e s

a n d t h e i r o t o l a r -

y n g o l o g i c

s i g n i f i c a n c e .

L a r y n g o s c o p e 1 9 7 5 ;

8 5 : 1 7 1 3 - 1 7 2 5 .

1 7 .

H o w a r d ,

G M .

T h e


s y n d r o m e ,

o c u l a r

p r o g n o s i s

a n d

t r e a t m e n t .

Am

J O p h t h a l m o l

9 6 3 ;

5 5 : 8 9 3 - 9 0 0 .

1 8 . A r s t i k a i t i s M J . O c u l a r

a f t e r m a t h

o f

S t e v e n s - J o h n s o n s y n d r o m e .

A r c h

O p h t h a l m o l

1 9 7 3 ; 9 0 : 3 7 6 - 3 7 9 .

1 9 . A s h b y DW L a z a r

T .

E r y t h e m a

m u l t i -

f o r m e

e x u d i t i v u m m a j o r S t e v e n s - J o h n s o n

s y n d r o m e ) .

L a n c e t

1 9 5 1 ;

1 : 1 0 9 1 - 1 0 9 5 .

2 0 .

B o e J , D a l g a a r d J B ,

S c o t t

D .

M u c o -

c u t a n e o u s - o c u l a r s y n d r o m e

w i t h

i n t e s t i n a l

i n -

v o l v e m e n t .

Am J Med 9 5 8 ;

2 5 : 8 5 7 - 6 7 .

2 1 .

H a l e b i a n P , C o r d e r V , Hemdon D ,

e t

a l .

A

bum

c e n t e r

e x p e r i e n c e

w i t h t o x i c

e p i -

d e r m a l n e c r o l y s i s .

J

Bum C a r e R e h a b i l

1 9 8 3 ;

4 : 1 7 6 - 1 8 3 .

2 2 .

G i n s b u r g

C M .


s y n -

d r o m e

i n

c h i l d r e n .

P e d i a t r

I n f e c t D i s 1 9 8 2 ;

1 :

1 5 5 - 1 5 8 .

2 3 .

M a r v i n J A ,

H e i m b a c h

D M , E n g r a v L H ,

e t

a l .

I m p r o v e d

t r e a t m e n t

o f t h e

S t e v e n s -

J o h n s o n

s y n d r o m e .

A r c h

S u r g

1 9 8 4 ;

1 1 9 :

6 0 1 - 6 0 5 .

2 4 .

D e m l i n g

R H ,

E l l e r b e

S , L o w e

N J .

Bu m

u n i t

m a n a g e m e n t

o f t o x i c

e p i d e r m a l

n e c r o -

l y s i s . A r c h S u r g

1 9 7 8 ;

1 1 3 : 7 5 8 - 7 5 9 .

2 5 .

R y a n J A , A b e l R M ,

A b b o t t

WM

e t

a l .

C a t h e t e r


i n

t o t a l

p a r e n t e r a l

n u -

t r i t i o n .

N

E n g l

J Med

1 9 7 4 ;

2 9 0 : 7 5 7 - 7 6 1 .

2 6 .

G e l b e r t S M ,

R e i n h a r d t G F , G r e e n l e e

H B .

M u l t i p l i c a t i o n o f n o so c o mi a l p a t h o g e ns

i n I V

f e e d i n g

s o l u t i o n s .

A p p I

M i c r o b i o l

1 9 7 3 ;

2 6 : 8 7 4 - 8 7 9 .

1 0 8

JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL


V O L . 8 0 ,

N O .

1 ,

1 9 8 8

jnma00908-0120

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