journal reading (osas)

DIAGNOSA DAN TATALAKSANA OBSTRUCTIVE SLEEP APNOE SYNDROME

PADA ANAK-ANAK

ABSTRAK

OBJEKTIF

Pedoman praktek ini direvisi klinis, dimaksudkan untuk digunakan oleh dokterpada perawatan

primer, dengan memberikan rekomendasi untuk diagnosis dan pengelolaan obstructive Sleep

Apnoe Syndrome (OSAS) pada anak-anak dan remaja. Pedoman praktek ini berfokus OSAS

padamasa anak-anak, yaitu, OSAS yang terkait dengan adenotonsillar hipertrofi dan atau

obesitas pada anak sehat yang sedang dirawat.

METODE

Dari 3166 artikel 1999-2010, 350 data relevan yang disediakan.Kebanyakan artikel yang tingkat

II-IV.Laporan bukti yang dihasilkan digunakan untuk merumuskan rekomendasi.

HASIL DAN KESSIMPULAN

Rekomendasi berikut dibuat. (1) Semua anak atau remaja yang mendengkur harus dilakukan

skrining. (2) Polisomnografi harus dilakukan pada anak-anak atau remaja dengan mendengkur

dan menunjukkan gejala atau tanda-tanda OSAS, jika polisomnografi adalah tidak tersedia, tes

diagnostik maka alternatif atau rujukan kespesialis untuk evaluasi yang lebih luas perlu

dipertimbangkan. (3) Adenotonsillektomi direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama

pasien dengan hipertrofi adenotonsillar. (4) Pasien berisiko tinggi harusdipantau sebagai pasien

rawat inap pasca operasi. (5) Pasien harus dievaluasi pasca operasi untuk menentukan apakah

perawatan lebih lanjut diperlukan. Pengujian obyektif harus dilakukan pada pasien yang berisiko

tinggi atau memiliki gejala persisten atau tanda-tanda OSAS setelah Terapi. (6) Positive airway

pressure berkelanjutan dianjurkan sebagai pengobatan jika adenotonsilektomi tidak dilakukan

atau jika OSAS berlanjut pasca operasi. (7) Penurunan berat badan dianjurkan selain terapi lain

pada pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas. (8) Kortikosteroid intranasal adalah

pilihan bagi anak-anak denganOSAS ringan yang adenotonsilektomi merupakan kontraindikasi

atauOSAS ringan pasca operasi.

1

PENDAHULUAN

Sindrom apnea tidur obstruktif (OSAS) adalah kondisi umum di masa kanak-kanak dan dapat

mengakibatkan komplikasi parah jika tidak ditangani.Pada tahun2002, American Academy of

Pediatrics (AAP) menerbitkan dan menetapkan pedoman untuk diagnosis dan pengelolaan OSAS

pada masa anak-anak.Sejak saat itu, telah terjadi peningkatan dalam publikasi dan penelitian

pada topik; dengan demikian, pedoman telah direvisi.

Tujuan revisi klinis pedoman praktek adalah (1) Meningkatkan kecepatan diagnosis OSAS oleh

dokter perawatan primer untuk meminimalkan keterlambatan diagnosis dan menghindari gejala

sisa yang serius dari OSAS; (2) Mengevaluasi teknik diagnostik; (3) Menjelaskan pilihan

pengobatan; (4) Memberikan pedoman untuk tindak lanjut; dan (5) Mendiskusikan daerah yang

membutuhkan lanjut penelitian. Rekomendasi dalam pernyataan ini tidak mengindikasikan

pengobatan tertentu.Pedoman praktek ini berfokus pada OSAS-yang masa kanak-kanak tidak

rumit adalah dengan OSAS terkait dengan adenotonsillar hipertrofi dan atau obesitas pada anak

yang sehat yang dirawat.Pedoman ini secara khusus mengecualikan bayi berusia kurang dari 1

tahun, pasien dengan apnea atau hipoventilasi sindrom, dan pasien dengan OSAS yang

berhubungan dengan gangguan medis lainnya, termasuk namun tidak terbatas untuk sindrom

down, anomali kraniofasial, penyakit neuromuskular (termasuk cerebral palsy), penyakit paru-

paru kronis, penyakit sel sabit, penyakit metabolik, atau laringomalasia. Pasien ini terlalu rumit

untuk didiskusikan dalam lingkup artikel ini dan memerlukan konsultasi dengan dokter anak

yang subspesialis.Informasi tambahan memberikan kebenaran untuk laporan tindakan.

METODE PEDOMAN PENGEMBANGAN

Rincian metode pedoman pembangunan termasuk di dalamnya menyertainya report, teknis AAP

memilih subkomite yang terdiri dari dokter anak dan ahli lainnya dalam bidang kedokteran tidur,

pulmonologi, dan THT, serta ahlidari epidemiologi dan praktek pediatrik untuk mengembangkan

basis bukti literatur tentang topik ini. Panitia anggota penghubung termasuk dari AAP Bagian

bedah di Otolaringologi-Kepala dan Leher, American Thoracic Society, American Academy of

SleepMedicine, American College of Chest Physicians, and the National SleepFoundation.

Anggota Komite ditandatanganiBentuk mengungkapkan konflik kepentingan.Pencarian otomatis

literature OSAS pada masa 1999-2008 dilakukan dengan menggunakan 5 ilmiah. Istilah medis

2

ini merupakan judul subjek yang digunakan dalam semua bidang yang mendengkur, apnea,

pernapasan tidur yang tidak teratur, gangguan pernapasan terkait, atas saluran udara resistensi,

polisomnografi, penelitian tidur, adenoidektomi, amandel, continuous positive airway tekanan,

obesitas, kegemukan, hypopnea, hipoventilasi, kognisi, perilaku, dan neuropsikologi. Ulasan,

kasuslaporan, surat pembaca, dan abstrak tidak dimasukkan. Artikel dari luar, penelitian pada

hewan, dan Studi yang berkaitan dengan bayi yang lebih muda dari 1 tahun dan untuk populasi

khusus (misalnya, anak-anak dengan kelainan kraniofasial atau penyakit sel sabit) dikeluarkan.Di

beberapa langkah, total 3166dikurangi menjadi 350 artikel, yang menjalani review.Komite rinci

anggota selektif diperbarui literatur ini mencari artikel yang dipublikasikan 2008-2011 khusus

untuk ditetapkan dalam pedoman kategori.Rincian literature sistem penilaian yang tersedia di

laporan teknis yang menyertainya.Sejak publikasi pedoman sebelumnya, telah terjadi

peningkatan kualitas penelitian OSAS dalam literatur; Namun, masih ada beberapa acak, buta,

studi terkontrol.Kebanyakan penelitian yang berbasis kuisioner dan berbasis polisomnografi.

Banyak sekali penelitian yang digunakan untuk definisi standar scoring polisomnografi anak,

tapi interpretasi polisomnografi (misalnya, indeks apnea hypopnea (AHI) kriteria yang

digunakan untuk diagnosis atau untuk menentukan pengobatan) bervariasi. Itu pedoman

mencatat kualitas bukti untuk setiap pernyataan tindakan penting.Tambahan Rincian tersedia

dalam teknis laporan. Pendekatan berdasarkan bukti untuk ditetapkan dalam pedoman

pembangunan mensyaratkan bahwa bukti dalam mendukung setiap tindakan kunci Pernyataan

diidentifikasi, dinilai, dan diringkas dan link eksplisit antara bukti dan rekomendasi

didefinisikan. Rekomendasi berdasarkan bukti mencerminkan kualitas bukti dan keseimbangan

manfaat dan merugikan yang diantisipasi ketika rekomendasidiikuti.Kebijakan AAP pernyataan,

"Klasifikasi Rekomendasi untuk Pedoman Clinical Practice" diikuti dalam menetapkan tingkat

Rekomendasi (lihat Gambar 1 dan Tabel 1).

DEFINISI

Pedoman ini mendefinisikan OSAS pada anak-anak sebagai "gangguan pernapasan selamatidur

yang ditandai dengan berkepanjangan parsial obstruksi jalan napas atas dan atau obstruksi

lengkap intermiten (obstruktifapnea) yang mengganggu yang normalventilasi selama tidur dan

normal pola tidur, "4 disertai gejala atau tanda-tanda, seperti yang tercantum dalam Tabel

2.Angka prevalensi berdasarkan tingkat I dan II studi berkisar dari 1,2% menjadi 5,7% 0,5-7

3

Gejala termasuk kebiasaan mendengkur (sering dengan jeda sebentar-sebentar, mendengus,atau

terengah-engah), gangguan tidur, dan siang hari masalah neurobehavioral. Rasa mengantuk di

siang hari dapat terjadi, tetapi jarang pada anak-anak. OSAS adalah terkait dengan gangguan

neurokognitif, masalah perilaku, kegagalan untuk berkembang, hipertensi, disfungsi jantung, dan

inflamasi sistemik.Faktor risiko termasuk hipertrofi adenotonsillar, obesitas, anomali

kraniofasial, dan gangguan neuromuskular.Hanya pertama 2 faktor risiko yangdibahas dalam

pedoman ini. Didalam pedoman, obesitas didefinisikan sebagai BMI > Persentil ke-95 untuk usia

dan jenis kelamin.

Berdasarkan buktiLebih banyak manfaat atau

bahaya

Keseimbangan manfaat dan

bahaya

a. RCT yang dirancang

dengan baik atau

studi diagnostic yang

dilakukan pada

populasi yang relevan

Strong Recommendation

Recommendation

Option

b. RCT atau studi

diagnostic dengan

keterbatasan kecil,

bukti yang kuat dari

studi observasional

c. Studi observasional

(case control atau

cohort)

d. Opini ahli, case

report, pemikiran

dari para ahli

Option No Recommendation

4

x. Situasi tidak terkendali,

dimana studi validasi tidak

dapat digunakan atau ada

kejerlasan tentang kelebihan

dan keseimbangan manfaat

dan bahaya.

Strong recommendatiom

Recommendation

Gambar 1

Kualitas bukti.Mengintegrasikan bukti kualitas penilaian dengan penilaian diantisipasi

keseimbangan antara manfaat dan kerugian jika kebijakan dilakukan mengarah ke penetapan

kebijakan sebagai rekomendasi kuat, rekomendasi, pilihan, atau tidak ada rekomendasi.RCT,

percobaan terkontrol acak; Rec, rekomendasi.

LAPORAN

Pernyataan 1: Penyaringan untuk OSAS Sebagai bagian dari perawatan kesehatan rutin

kunjungan, dokter harus menanyakan apakah anak atau remaja mendengkur. Jika jawabannya

adalah ya atau jika anak atau remaja dengan tanda-tanda atau gejala OSAS (Tabel 2), dokter

harus melakukan evaluasi yang lebih fokus. (Barang Bukti Kualitas: Grade B, Rekomendasi

Kekuatan: Rekomendasi).

Tabel 1

Tabel 1 Definisi dan Rekomendasi arti

Pernyataan Definisi Arti

Rekomendasi kuat Sebuah rekomendasi kuat

mendukung tindakan tertentu yang

dibuat ketika manfaat yang

diharapkan dari yang dianjurkan jelas

melebihi bahaya yang ditimbulkan

(sebagai rekomendasi kuat terhadap

suatu tindakan dibuat ketika jelas

Dokter harus mengikuti

rekomendasi kuat kecuali dengan

alasan yang jelas dan meyakinkan

untuk memakai alternatif lain.

5

Rekomendasi

Opsi lain

Bukan rekomendasi

melebihi manfaat) dan kualitasdari

bukti-bukti pendukung yang sangat

baik. Dalam beberapa keadaan jelas

diidentifikasi, rekomendasi yang kuat

mungkin dilakukan ketika bukti

berkualitas tinggi dan manfaat yang

diharapkan sangat besar daripada

merugikan.

Rekomendasi mendukung tindakan

tertentu dilakukan saat manfaat

melebihi bahaya tapi kualitas bukti

tidak kuat. Sekali lagi, dalam

beberapa keadaan jelas diidentifikasi,

rekomendasi dapat dibuat ketika

bukti berkualitas tinggi

tidakdidapatkan tapi manfaat yang

diharapkan lebih besar daripada

bahaya.

Pilihan laindapat diambil ketika salah

satu kualitas bukti sedikit untuk

berhubungan dengan yang lain.

Tidak ada rekomendasi menunjukkan

bahwa ada kekurangan terkait bukti

dan bahwa keseimbanganmanfaat dan

kerugian saat ini belum jelas.

Maka akan lebih bijaksana bagi

dokter untuk mengikuti

rekomendasi, tetapi mereka harus

tetap waspada terhadap informasi

baru dan peka terhadap preferensi

pasien.

Dokter harus mempertimbangkan

pilihan mereka dalam

sendiripengambilan keputusan,

dan keinginan dari pasien

mungkin memiliki peran penting.

Dokter harus waspada terhadap

informasi baru yang menjelaskan

keseimbangan antaramanfaat

dibandingkan kerugian.

Bukti Profil Pernyataan 1

Agregat kualitas bukti: B

6

Manfaat: Identifikasi awal dari OSASdiinginkan, karena sebuah prevalensi tinggi dan

identifikasidan pengobatan dapat mengakibatkan berkahirnya gejala saat ini,

perbaikankualitas hidup, pencegahan kekambuhan, pendidikan orang tua, dan penurunan

perawatan di layanan kesehatan.

Bahaya : waktu dari klinisi, orang tua dan pasien

Keseimbangan manfaat dan bahaya : Mnfaat lebih dominan dibanding bahaya.

Pertimbangan nilai: Panelis percayabahwa identifikasi medis yang seriusmelebihi

pengeluaran waktudiperlukan untuk skrining.

Peran preferensi pasien : Tidak ada.

Pengecualian: Tidak ada.

Ketidakjelasan yang disengaja : Tidak ada.

Kekuatan: Rekomendasi.

Hampir semua anak-anak dengan OSAS mendengkur meskipun pengasuh sering tidak

memberikan informasi ini.Dengan demikian, bertanya tentang mendengkur di setiap kunjungan

pemeliharaan kesehatan (juga seperti pada waktu yang tepat lainnya, seperti ketika mengevaluasi

untuk tonsilitis) adalah sensitif, meskipun tidak spesifik, ukuran skrining yang cepat dan mudah

untuk melakukan.Mendengkur biasa terjadi pada anak-anak dan remaja.Namun, OSAS kurang

umum.Oleh karena itu, jawaban afirmatif harus diikuti dengan riwayat penyakit yang rinci dan

pemeriksaan fisik untuk menentukan apakahevaluasi lebih lanjut untuk OSAS diperlukan(Tabel

2); evaluasi klinis ini sajatidak dapatmenegakkan diagnosis (lihat laporan teknis). Mendengkur

sesekali, misalnya pada pasien dengan Infeksi Saluran Pernafasan Atas mendengkur yang terjadi

setidaknya 3 kali seminggu dan berhubungan dengan salah satu gejala atau tanda-tanda yang

tercantum dalam Tabel 2.

Tabel 2

Tabel 2 Gejala dan gejala dari OSAS

Riwayat Penyakit

Sering mendengkur (>3 malam/ minggu)

Sulit bernafas saat tidur

Nafas terengah (episode apnoe)

7

Tidur mengompol (khusus untuk mengompol kedua)

Tidur dalam posisi duduk, dengan leher hiperekstensi

Sianosis

Sakit kepala saat bangun tidur

ADHD

Masalah saat belajar

Pemeriksaan fisik

BB kurang atau BB lebih

Hipertofi tonsil

Wajah adenoid

Mikronagtia / retronagtia

Palatum yang tinggi melengkung

Hipertensi

Pernyataan 2A:Polisomnografi

Jika seorang anak atau remaja mendengkur secara teratur dan memiliki salah satu keluhan atau

temuan ditunjukkan pada Tabel 2, dokter harus (1) Memperoleh sebuah polisomnogram (Bukti

Kualitas A, Kunci kekuatan Aksi: Rekomendasi) ATAU (2) Merujuk pasien ke spesialis tidur

atau otolaringologi untuk evaluasi lebh lanjut (Bukti lebih luas kualitas D, kekuatan Aksi Key:

Option). (Bukti Kualitas: Grade Auntuk polisomnografi; Kelas D untuk rujukan spesialis,

RekomendasiKekuatan: Rekomendasi).

Bukti Profil Pernyataan 2A:Polisomnografi

Agregat kualitas bukti: A

Manfaat: Membangun diagnosis danmenentukan tingkat keparahan OSAS.

Bahaya : Beban, waktu, kecemasan atau rasa tidak nyaman.

Keseimbangan manfaat dan bahaya :Lebih dominan manfaat dari bahaya.

Pertimbangan nilai: Panelis ditimbang penilaiannya untuk mendirikan diagnosis lebih

penting daripada bahaya yang terdaftar.

8

Peran preferensi pasien : Kecil. Karena dari dominan buktipolisomnografi yang

palingakurat untuk membuat diagnosis.

Pengecualian: Lihat Pernyataan 2B tentang kurangnya ketersediaan.

KetidakjelasanDisengaja : Tidak ada.


Bukti Profil pernyataan 2A: Rujukan

Agregat kualitas bukti: D

Manfaat : Subspecialis mungkin lebih baikmampu membangun diagnosis danmenentukan

keparahan OSAS.

Bahaya : Beban, waktu, kecemasan atau rasa tidak nyaman.

Keseimbangan manfaat bahaya : Lebih dominan manfaat disbanding bahaya

Pertimbangan nilai: Panelis ditimbang untuknilai mendirikan diagnosislebih penting

daripada bahaya yang terdaftar.

Peran preferensi pasien: Besar.


Ketidakjelasan Disengaja : Tidak ada.

Kekuatan: Opsi lain

Meskipun riwayat penyakit dan pemeriksaan fisikberguna untuk menyaring pasien dan

menentukan apakah diperlukanpenyelidikan lebih lanjut untuk OSAS, yangsensitivitas dan

spesifisitas riwayat penyakit dan pemeriksaan sedikit (lihat menyertai laporan

teknis).Pemeriksaan fisik ketika anak terjaga mungkin normal, dan ukuran amandel tidak dapat

digunakan untuk memprediksi adanya OSAS pada anak.Dengan demikian, pengujian obyektif

diperlukan.Tes standar adalah polisomnografi (penelitian tidur).iniadalahtes non-invasif yang

melibatkan pengukuran sejumlah fungsi fisiologis saat tertidur, termasuk EEG, oksimetri, aliran

udara oronasal, perut dan gerakan dinding dada, tekanan parsial karbon dioksida (PCO2); dan

rekaman video. Penilaian terhadap anak tertentu harus dilakukan, akan menunjukkan keberadaan

atau tidak adanya OSAS. Polisomnografi juga menunjukkan tingkat keparahan OSAS, yang

membantu dalam perencanaan pengobatan dan pasca operasi.

Pernyataan 2B: Pengujian alternatif

9

Jika polisomnografi tidak tersedia, maka dokter dapat memilih alternative tes diagnostik, seperti

merekam video nokturnal, nocturnal oksimetri, polisomnografi saat tidur siang, atau

polisomnografi rawat jalan. (Bukti Kualitas: Grade C, Rekomendasi Kekuatan: Option).

Bukti Profil Pernyataan 2B

Agregat kualitas bukti: C

Manfaat : Berbagai nilai prediktif yang positif dan negatif untuk membangundiagnosis.

Bahaya : negatif palsu dan positif palsu, Hasil mungkin dapat berupa keparahan, biaya,

waktu, kecemasan atau rasa tidak nyaman.

Keseimbangan manfaat bahaya penilaian: Equilibrium dari manfaat dan bahaya.

Pertimbangan nilai: Pendapatpanel yang beberapa pengujian obyektif lebih baik daripada

keputusan pragmatisberdasarkan kekurangan saat tidak asilitas polisomnografi anak(ini

dapat berubah dari waktu ke waktu).

Peran preferensi pasien : Kecil, jika pilihan dibatasi oleh ketersediaan, keluarga dapat

memilih untuk melakukan perjalanan di mana fasilitas yang lebih lengkap


Ketidakjelasan disengaja : Tidak ada.

Kekuatan: Option.

Meskipun polisomnografi adalah tes standart emasuntuk diagnosis OSAS, adakekurangan yaitu

perlunya laboratorium tidurdan faktor keahlian pediatrik.Oleh karena itu,

polisomnografimungkin tidak tersedianegara lain, hanya negara tertentu.Tes diagnostik alternatif

telahterbukti memiliki lebih positif dansedikit nilai prediktif negatif daripada

polisomnografi,namun demikian, tujuanpengujian adalah lebih baik untuk klinisevaluasi saja.

Jika tes alternativegagal untuk menunjukkan OSAS pada pasiendengan probabilitas pretest

tinggi, polisomnografi harus dicari.

Pernyataan 3 : Adenotonsilektomi

Jika seorang anak ditentukan untuk memiliki OSAS, memiliki pemeriksaan klinis konsisten

dengan hipertrofi adenotonsillar, dan tidak memiliki kontraindikasi operasi (lihat Tabel 3),

dokter harus merekomendasikan adenotonsilektomi sebagai baris pertama pengobatan.Jika anak

memiliki OSAS tetapi tidak memiliki adenotonsillar hipertrofi, perawatan lainnya harus

10

dipertimbangkan (lihat Key Aksi Pernyataan 6). Penilaian klinis diperlukan untuk menentukan

manfaat adenotonsilektomi dibandingkan dengan perawatan lain pada anak-anak obesitas dengan

berbagai tingkat hipertrofi adenotonsillar. (Barang Bukti Kualitas: Grade B, Rekomendasi

Kekuatan: Rekomendasi).

Bukti Profil Pernyataan 3


Manfaat: Meningkatkan OSAS dan menyertaigejala dan gejala sisa.

Bahaya: Nyeri, kecemasan, dehidrasi, anestesikomplikasi, perdarahan,infeksi, kesulitan

pernafasan pasca operasi, velopharyngeal inkompetensi,stenosis nasofaring,kematian.

Keseimbangan manfaat bahaya :lebih dominanmanfaat dari bahaya.

Pertimbangan nilai: Panel melihatmanfaat mengobati OSAS sebagailebih

menguntungkan daripada risiko rendah dengan konsekuensi serius

Peran preferensi pasien: Rendah;Continuous positive airway pressure (CPAP) adalah

pilihan tetapi melibatkan berkepanjangan, pengobatan jangka panjang seperti

dibandingkan dengan tunggal, relative berisiko rendah prosedur bedah.

Pengecualian: Lihat Tabel 3.

Ketidakjelasan disengaja: Tidak ada.


Adenotonsillectomy sangat efektif dalam mengobati OSAS.Adenoidectomy atau operasi

amandel saja mungkin tidak cukup, karena sisa limfoid jaringan dapat berkontribusi untuk terus-

menerus obstruksi.Dalam sehat anak-anak dengan hipertrofi adenotonsillar, adenotonsillectomy

terkait dengan perbaikan gejala dan gejala sisa dari OSAS. Pascaoperasi polisomnografi biasanya

menunjukkan penurunan besar dalam jumlah peristiwa obstruktif, meskipun beberapa hambatan

mungkin masih yang hadir. Walaupun anak-anak obesitas mungkin memiliki hasil yang kurang

memuaskan, banyak akan cukup diobati dengan adenotonsilektomi, Namun, lanjut penelitian

diperlukan untuk menentukan anak-anak obesitas yang paling mungkin untuk mendapatkan

keuntungandari operasi. Dalam populasi ini, manfaat dari prosedur bedah 1 kali, dengan risiko

kecil tapi nyata komplikasi, perlu dipertimbangkan terhadappengobatan jangka panjang dengan

CPAP, yang terkait dengan ketidaknyamanan, gangguan gaya hidup keluarga, dan risiko miskin

kepatuhan. Potensi komplikasi adenotonsillectomy ditunjukkan pada Tabel 4.Meskipun

11

komplikasi serius (termasuk kematian) dapat terjadi, tingkat komplikasi ini rendah, dan risiko

komplikasi perlu ditimbang dengan konsekuensi OSAS tidak diobati.Secara umum, 1 kali hanya

prosedur dengan relatif rendah morbiditas adalah lebih baik untuk seumur hidup pengobatan

dengan CPAP; selanjutnya, khasiat CPAP dibatasi oleh umum kepatuhan suboptimal.perawatan

lainnya pilihan, seperti anti-inflamasi obat, penurunan berat badan, atau trakeostomi, kurang

efektif, sulit untuk mencapai, atau memiliki morbiditas yang lebih tinggi, masing-masing.

Tabel 3

Kontra indikasi adenotonsilektomi

Kontra indikasi absolute

Tidak ada jaringan adenoid dan tonsil (sudah dilakukan operasi pengangkatan)

Kontra indikasi relative

Ukuran tonsil dan adenoid yang sangat kecil

Kegemukan dan ukuran tonsil dan adenoid yang kecil

Kelainan pembekuan darah, yang sulit ditangani

Submukosa yang tidak sempurna

Kondisi penyakit lain yang membuat pasien tidak stabil untuk dilakukan operasi

Pernyataan 4: Resiko Tinggi Pasien Menjalani adenotonsilektomi

Dokter harus memantau pasien yang berisiko tinggi (Tabel 5) menjalani adenotonsilektomi

sebagai pasien rawat inap pasca operasi.

TABEL 4 Risiko adenotonsilektomi

Minor

Rasa Sakit

Dehidrasi disebabkan pasca operasi mual / muntah dan asupan mulut yang buruk

Jurusan Kuliah

komplikasi anestesi

Obstruksi saluran napas atas akut selama induksi atau munculnya dari anestesi

Kompromi pernapasan pasca operasi

12

Pendarahan

ketidakmampuan velopharyngeal

stenosis nasofaring

Kematian

TABEL 5 Faktor Risiko Komplikasi pernapasan pascaoperasi pada Anak Dengan

OSAS Menjalani adenotonsilektomi

Lebih muda dari 3 y usia

OSAS parah pada komplikasi jantung polysomnographya dari OSAS Gagal

tumbuh

Kegemukan

anomali kraniofasial

disorders neuromuskular

Infeksi saluran pernafasan saat

*Hal ini sulit untuk memberikan kriteria polysomnographic yang tepat untuk keparahan, karena

kriteria ini akan bervariasi tergantung pada usia anak; komorbiditas tambahan, seperti obesitas,

asma, atau komplikasi jantung dari OSAS; dan kriteria polysomnographic lainnya yang belum

dievaluasi dalam literatur, seperti tingkat hiperkapnia dan frekuensi desaturasi (dibandingkan

dengan saturasi oksigen terendah). Namun demikian, berdasarkan penelitian yang diterbitkan

(terutama Tingkat III, lihat Teknis Re- port), direkomendasikan bahwa semua pasien dengan

saturasi oksigen terendah <80% (baik pada pra operasi polysomnography atau selama

pengamatan di ruang pemulihan pasca operatif) atau AHI ≥24 / h diamati sebagai pasien rawat

inap pasca operasi karena mereka pada peningkatan risiko untuk postop- kompromi pernapasan

erative. Selain itu, atas dasar konsensus ahli, dianjurkan bahwa pasien dengan signifikan

hiperkapnia pada polisomnografi (puncak PCO2≥60 mm Hg) diakui pasca operasi. Panitia

mencatat bahwa studi yang paling dipublikasikan adalah retrospektif dan tidak komprehensif,

dan karena ini rekomendasi-rekomendasi dapat berubah jika studi-tingkat yang lebih tinggi

diterbitkan. Dokter dapat memutuskan untuk mengakui pasien dengan kelainan

polysomnographic kurang parah berdasarkan konstelasi faktor risiko (umur, komorbiditas, dan

tambahan faktor polisomnographic) untuk individu tertentu.

13

Bukti Profile KAS: 4


Benefit: Efektif mengelola gangguan pernapasan berat dan menghindari kematian.

Bahaya: Beban, waktu, kecemasan.

Benefit penilaian bahaya: ponderance Pra of memperoleh manfaat atas bahaya.

Pertimbangan nilai: Panel percaya bahwa pengakuan awal dari setiap kejadian buruk yang

serius adalah penting. Pasien dengan OSAS dapat mengembangkan komplikasi pernafasan

respi-, seperti memburuknya dari OSAS atau edema paru, pada periode pasca operasi segera.

Kematian disebabkan komplikasi pernapasan pada periode pasca operasi segera telah dilaporkan

pada pasien dengan OSAS berat. Faktor risiko diidentifikasi ditunjukkan pada Tabel 5. pasien

berisiko tinggi harus menjalani operasi di sebuah pusat mampu mengobati pasien anak yang

kompleks. Mereka harus dirawat di rumah sakit semalam untuk pemantauan ketat pasca operatif.

Anak-anak dengan infeksi saluran pernapasan akut pada hari operasi, seperti yang

didokumentasikan oleh demam, batuk, dan / atau mengi, berada pada peningkatan risiko

komplikasi pasca operasi dan, oleh karena itu, harus dijadwal ulang atau diawasi secara ketat

pasca operasi. Cians clini- harus memutuskan secara individu apakah pasien ini harus dijadwal

ulang, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan OSAS pada pasien tertentu dan ingat

bahwa banyak anak dengan adenotonsillar phy hypertro- memiliki rhinorrhea kronis dan hidung

tersumbat, bahkan dalam ketiadaan infeksi virus.

Pernyataan Aksi kunci 5: reevaluasi

Dokter harus menilai kembali secara klinis semua pasien dengan OSAS untuk bertahan tanda

dan gejala setelah terapi untuk menentukan apakah perlakuan lebih lanjut diperlukan. (Bukti

Kualitas: Grade B, Rekomendasi Kekuatan:. Rekomendasi)

Bukti Profile KAS 5A

Agregat kualitas bukti: B Benefit: Menentukan efek memperlakukan ditambang bahwa

manfaat dari tindak lanjut lebih besar daripada ketidaknyamanan kecil. Peran preferensi pasien:

Minimal; tindak lanjut adalah praktek klinis yang baik. Pengecualian: Tidak ada Disengaja

ketidakjelasan: Tidak ada. Kekuatan: Rekomendasi.

14

Dokter harus menilai kembali OSAS- gejala terkait dan tanda-tanda (Tabel 2) setelah 6 sampai 8

minggu terapi untuk menentukan apakah evaluasi dan perawatan lebih lanjut ditunjukkan. Data

tive objective mengenai waktu evaluasi pasca operasi tidak tersedia sangat. Kebanyakan dokter

merekomendasikan evaluasi ulang 6 sampai 8 minggu setelah pengobatan untuk memungkinkan

penyembuhan situs operasi dan untuk memberikan waktu bagi saluran napas bagian atas,

jantung, dan pemulihan sistem saraf pusat. Pasien yang tetap simptomatik harus menjalani tes

objektif (lihat Aksi Key Pernyataan 2) atau dirujuk ke spesialis tidur untuk evaluasi lebih lanjut.

Key Pernyataan Aksi 5B: reevaluasi Pasien Berisiko Tinggi

Dokter harus mengevaluasi kembali pasien risiko tinggi untuk OSAS persisten setelah

adenotonsilektomi, termasuk mereka yang memiliki fi cantly signifikan ab polysomnogram dasar

normal, memiliki gejala sisa dari OSAS, mengalami obesitas, atau tetap gejala setelah perlakuan,

dengan tes objektif (lihat Pernyataan Aksi Key 2) atau merujuk pasien tersebut ke spesialis tidur.

(Bukti-bukti Kualitas: Grade B, rekomendasi-rekomendasi dation Kekuatan: Rekomendasi.)

Bukti Profil KAS 5B

ini adalah masalah keamanan penting. Pengecualian: Tidak ada. Disengaja ketidakjelasan: Tidak

ada. Kekuatan: Rekomendasi. Bahaya: Beban, waktu. Benefit penilaian bahaya: memperoleh

manfaat atas bahaya. Pertimbangan nilai: Data menunjukkan bahwa fi kan proporsi signifikan

dari anak-anak terus memiliki kelainan pasca operatif. Agregat kualitas bukti: B Benefit:

Menentukan efek perlakuan. Bahaya : Beban, waktu, kecemasan kenyamanan. Benefit penilaian

bahaya: memperoleh manfaat atas bahaya.

Pertimbangan nilai: Mengingat kekhawatiran panel tentang konsekuensi dari OSAS dan

frekuensi pasca operasi ketekunan dalam kelompok berisiko tinggi, panel berkeyakinan bahwa

biaya tindak lanjut yang sebanding dengan manfaat dari pengakuan sisten per- OSAS. Sebagian

kecil man Panel- percaya bahwa semua anak dengan OSAS harus memiliki tindak lanjut

somnography poli- karena tingginya prevalensi kelainan pasca operasi terus-menerus pada

polisomnografi, tetapi sebagian besar panelis percaya bahwa gigih normalities ab

polysomnographic pada anak-anak tidak rumit dengan OSAS ringan biasanya ringan pada pasien

yang tomatic asymp- setelah operasi.

15

Evaluasi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan kebutuhan untuk perawatan lebih

lanjut.Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa sebagian besar anak-anak berisiko tinggi

terus memiliki beberapa derajat OSAS postoperatively10,13,14; dengan demikian, bukti

objective diperlukan untuk menetapkan apakah perawatan lebih lanjut diperlukan.

Key Pernyataan Aksi 6: Dokter CPAP harus merujuk pasien untuk

Manajemen CPAP jika gejala /tanda-tanda (Tabel 2) atau bukti obyektif OSAS berlanjut setelah

tonsilektomi adeno- atau jika adenotonsilektomi tidak dilakukan. (Bukti Kualitas: Grade B,

Rekomendasi Kekuatan:. Rekomendasi)

Bukti Profile KAS 6


Benefit: Meningkatkan OSAS dan menemani- panying gejala dan gejala sisa.

Bahaya: Beban, waktu, kecemasan; gangguan tidur; efek samping hidung dan kulit;

mungkin renovasi midface; komplikasi tekanan terkait sangat jarang yang serius, seperti

pneumotoraks; ketidakpatuhan.

Benefit penilaian bahaya: memperoleh manfaat atas bahaya.

Pertimbangan nilai: Panelis percaya bahwa CPAP adalah pengobatan yang paling efektif

OSAS yang berlangsung pasca operasi dan bahwa manfaat pengobatan lebih besar

daripada efek samping. Pengobatan lain (misalnya, ekspansi maksila cepat) mungkin

yang efektif pada pasien yang dipilih secara khusus.

Peran preferensi pasien: Pengobatan lain mungkin efektif dalam pasien yang dipilih.

Pengecualian: pasien Langka berisiko berkerut in komplikasi tekanan berat. Disengaja

ketidakjelasan: Tidak ada.

Tingkat kebijakan: Rekomendasi.

Terapi CPAP disampaikan dengan menggunakan perangkat elektronik yang memberikan udara

pada tekanan positif melalui masker hidung, yang menyebabkan pelebaran mekanik jalan napas

dan peningkatan kapasitas residual ulang fungsional di paru-paru. Tidak ada keuntungan yang

jelas menggunakan tekanan bilevel lebih CPAP.CPAP harus dikelola oleh dokter yang

berpengalaman dan terampil dengan keahlian dalam penggunaannya pada anak-anak. Tekanan

CPAP persyaratan bervariasi antara individu-individu dan perubahan dari waktu ke waktu;

16

dengan demikian, CPAP harus dititrasi di laboratorium tidur sebelum meresepkan perangkat dan

secara periodik menyesuaikan setelahnya. Terapi kation modifi perilaku mungkin diperlukan,

terutama untuk anak-anak atau orang-orang dengan keterlambatan perkembangan. Pemantauan

tujuan kepatuhan, dengan menggunakan perangkat lunak peralatan, adalah penting. Jika

kepatuhan adalah suboptimal, dokter harus melembagakan langkah-langkah untuk meningkatkan

kepatuhan (seperti perilaku memodifikasi, atau mengobati efek samping CPAP).

Pernyataan Aksi kunci 7: Mengalami Kerugian Berat

Dokter harus merekomendasikan penurunan berat badan selain terapi lain jika anak remaja

dengan OSAS adalah kelebihan berat badan atau obesitas. (Bukti Kualitas: Grade C,

Rekomendasi Kekuatan:. Rekomendasi)

Bukti Profile KAS 7

Agregat kualitas bukti: C

Benefit: Meningkatkan OSAS dan menemani- panying gejala dan gejala sisa; -non-OSAS

terkait manfaat dari penurunan berat badan.

Bahaya: Sulit untuk mencapai dan utama- berat badan tain.

Benefit penilaian bahaya: memperoleh manfaat atas bahaya.

Pertimbangan nilai: Panel setuju bahwa penurunan berat badan benefit resmi untuk kedua

OSAS dan masalah kesehatan lainnya, tetapi pengalaman klinis menunjukkan bahwa

penurunan berat badan sulit untuk mencapai dan mempertahankan, dan rejimen

penurunan berat badan bahkan membutuhkan waktu; Oleh karena itu, tambahan

perlakuan diperlukan untuk sementara.

Peran preferensi pasien: peran kuat bagi pasien dan keluarga preferensi mengenai nutrisi

dan exercise.


Ketidakjelasan disengaja: Tidak ada.


Berat badan telah terbukti meningkatkan OSAS meskipun tingkat penurunan berat badan yang

diperlukan belum ditentukan. Karena penurunan berat badan adalah proses yang lambat dan

17

tidak dapat diandalkan, terapi lainnya (seperti tonsilektomi adeno- atau terapi CPAP) harus

dilembagakan sampai suf fi penurunan berat badan efisien telah dicapai dan dipertahankan.

Pernyataan Aksi kunci 8: Intranasal kortikosteroid

Dokter mungkin meresepkan kortikosteroid intranasal topikal untuk anak-anak dengan OSAS

ringan pada amandel yang adeno- merupakan kontraindikasi atau untuk anak-anak dengan ringan

pasca operasi OSAS. (Bukti Kualitas: Grade B, Rekomendasi Kekuatan:. Option)

Bukti Profil KAS 8


Benefit: Meningkatkan OSAS ringan dan ac- gejala companying dan gejala sisa.

Bahaya: Beberapa subjek mungkin tidak memiliki respon yang memadai. Hal ini tidak

diketahui apakah efek terapeutik tetap jangka panjang; Oleh karena itu, pengamatan

jangka panjang diperlukan. Risiko rendah efek samping steroid terkait.

Benefit penilaian bahaya: ponderance Pra of memperoleh manfaat atas bahaya.

Pertimbangan nilai: Panel setuju bahwa steroid intranasal memberikan perlakuan yang

kurang invasif daripada operasi atau CPAP dan, oleh karena itu, mungkin lebih disukai

dalam beberapa kasus meskipun lebih rendah efficacy dan kurangnya data jangka

panjang efficacy.

Peran preferensi pasien: Peran biasa-biasa bagi pasien dan preferensi keluarga jika OSAS

ringan.


Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada.

Kekuatan: Option.

OSAS ringan, untuk indikasi ini, sebagai AHI <5 per jam, berdasarkan studi tentang

kortikosteroid intranasal dijelaskan dalam report. 2 teknis yang menyertainya Beberapa

penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan steroid intranasal menurunkan derajat OSAS;

Namun, meskipun OSAS membaik, OSAS sisa mungkin ulang utama. Selain itu, ada variabilitas

individu dalam respon terhadap pengobatan, dan studi jangka panjang belum per- dibentuk untuk

menentukan durasi perbaikan. Oleh karena itu, steroid hidung tidak direkomendasikan sebagai

18

terapi lini pertama. Respon terhadap pengobatan harus diukur secara obyektif setelah pengobatan

sekitar

6 minggu. Karena efek jangka panjang dari pengobatan ini tidak diketahui,klinisi harus terus

mengamati pasien untuk gejala kekambuhan dan efek samping dari kortikosteroid.

WILAYAH UNTUK MASA DEPAN PENELITIAN

Daftar rinci dari rekomendasi-rekomendasi penelitian disediakan dalam report.2 teknis

yang menyertainya Ada kebutuhan besar untuk penelitian lebih lanjut prevalensi OSAS, gejala

sisa dari OSAS, terbaik mengobati metode pemerintah, dan peran obesitas. Secara khusus,

terkendali dengan baik, studi buta, termasuk percobaan terkontrol acak dari pengobatan,

diperlukan untuk tetapkan perawatan terbaik bagi anak-anak dan remaja dengan OSAS.

REFERENSI

1. SectiononPediatricPulmonology, Subcom- mitteeonObstructiveSleepApneaSyndrome. AmericanAcademyofPediatrics. Clinicalpracticeguideline: diagnosis andmanage- mentof childhoodobstructivesleepapnea syndrome.Pediatrics.2002;109(4):704–712

2. MarcusCL, BrooksLJ, Davidson C,etal; AmericanAcademy of Pediatrics, Sub- committeeon ObstructiveSleep ApneaSyndrome.Technicalreport:diagnosisand managementofchildhood obstructive sleepapnea syndrome.Pediatrics.2012;130(3):Inpress

3. American Academy ofPediatricsSteering Committeeon QualityImprovementand Management. Classifyingrecommendations forclinical practiceguidelines.Pediatrics.2004;114(3):874–877

4.American Thoracic Society.Standardsand indicationsfor cardiopulmonary sleep studiesinchildren. AmJRespirCritCare Med.1996;153(2):866–878

5. Bixler EO,VgontzasAN,Lin HM,etal.Sleep disordered breathingin childrenin agen- eral population sample:prevalenceand riskfactors.Sleep.2009;32(6):731–736

6. LiAM,SoHK,Au CT,etal.Epidemiologyof obstructive sleepapnoeasyndromein Chinese children:atwo-phasecommunity study.Thorax.2010;65(11):991–997

7. O’BrienLM,Holbrook CR,Mervis CB,etal. Sleepandneurobehavioralcharacteristics of5-to7-year-oldchildrenwithparentallyreported symptomsof attention-deficit/hyperactivitydisorder.Pediatrics.2003;111(3):554–563

8. Himes JH,Dietz WH;TheExpertCommittee onClinical Guidelines forOverweight in Adolescent PreventiveServices.Guidelines for overweightin adolescent preventive

19

services:recommendationsfromanexpert committee.AmJClinNutr.1994;59(2):307–3169. MitchellRB.Adenotonsillectomyforobstructive sleepapneainchildren:outcomeevaluated by pre-

andpostoperativepolysomnography. Laryngoscope.2007;117(10):1844–185410.SuenJS, ArnoldJE, BrooksLJ. Adeno- tonsillectomyfortreatmentof obstructive

sleepapneainchildren.ArchOtolaryngol HeadNeckSurg.1995;121(5):525–53011.Nieminen P, TolonenU,LöppönenH.Snoring andobstructivesleepapneainchildren: a 6-monthfollow-

upstudy.ArchOtolaryngol HeadNeckSurg.2000;126(4):481–48612.Blunden S,LushingtonK, LorenzenB,Wong J, BalendranR, KennedyD.Symptoms of sleepbreathingdisordersinchildren areunderreportedbyparentsatgeneralprac- ticevisits.SleepBreath.2003;7(4):167–176

13.Apostolidou MT,Alexopoulos EI, ChaidasK, etal.Obesity andpersistingsleepapnea afteradenotonsillectomyinGreekchildren. Chest.2008;134(6):1149–1155

14.Mitchell RB, Kelly J.Outcomeofadeno- tonsillectomyforsevereobstructivesleep apneainchildren. IntJ PediatrOto- rhinolaryngol.2004;68(11):1375–1379

15.MarcusCL, RosenG, WardSL, etal.Ad- herenceto andeffectivenessofpositive airwaypressure therapyinchildrenwith obstructivesleepapnea.Pediatrics.2006;117(3).Availableat:www.pediatrics.org/cgi/content/full/117/3/e442

16. Verhulst SL, Franckx H, Van GaalL, De BackerW, DesagerK.The effectof weight lossonsleep-disordered breathingin obeseteenagers.Obesity (SilverSpring).2009;17(6):1178–1183

17.KalraM,IngeT.Effectofbariatricsurgeryon obstructive sleep apnoeainadolescents. PaediatrRespir Rev.2006;7(4):260–267

20

journal reading (osas)

Documents