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Journée ESTHER 2013 05-06-2013
Journée ESTHER 2013 05-06-2013
Nouvelles Recommandations ARV OMS 2013:
Rationnel, Attentes, Risques
Pierre-Marie GirardHôpital St Antoine
IMEAESTHER Dakar et Cotonou
Journée ESTHER 2013 05-06-2013
Une démarche nécessaire (1)
• Accumulation de données nouvelles:– Utilisation des ARV– Nouvelles stratégies– Emergence des comorbidités et leur déterminants– Impact des ARV sur la transmission sexuelle du
VIH
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Une démarche nécessaire (2)
• Accumulation de données nouvelles:– Notion de Charge virale communautaire– Modélisation du traitement plus précoce
• En terme de contrôle de l’épidémie• Cout/efficacité
2013 WHO consolidated Guidelines
• Couverture ARV échelle monde (Fin 2011): 57% (certes des progrés ....mais tellement variables d’un pays à l’autre...)
• Mediane des CD4 << 350 en PED au début des ARV
• Bénéfice indiscutable de débuter quand CD4 < 350 mais incertain au delà de 350 (essais randomisés en cours: START, TEMPRANO)
• Essai HPTN 052 = 96% de diminution de transmission du VIH
• Selon OMS/ONUSIDA, l’objectif => 15 millions de personnes sous ARV est atteignable en 2015... Really ??
Les Grandes Questions: “Big Issues”
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Une méthodologie adaptée
• Revue de la littérature• Avis d’experts, multidisciplinaires, Nord-Sud• Gradation du niveau de preuve• Mise à disposition des sources
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Un élargissement des indications des ARV: quelles attentes ?
• Diminuer la mortalité globale• Diminuer la mortalité durant la première année
des ARV:– Evénements opportunistes avant la restauration
immunitaire– Syndrome d’immunorestauration– Toxicité des ARV
• Réduire les nouvelles infections
Castelnuovo B et al, CID, 2009
United Kingdom
Côte d’Ivoire
South Africa
Mortality/100 PYrs,
by current CD4
200-350 0.6 5.7 8.0
350-500 0.3 2.3 5.0
500-650 0.2 0.5 -
Mortality rates, by current CD4 count
Untreated HIV+ adults
Anglaret, IWHOD 2009
Badri, Lancet 2006
CHIC, AIDS 2007 (consistent with : Eurosida: Mocroft, Lancet 2003)
Anglaret X et al , Clin Infect Dis, 2011
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Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?
2- Quel impact sur le traitement des patients les plus avancés ?
1- Quel impact sur la couverture en ARV ?
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Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?
3- Risque d’augmentation des perdus de vue
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Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?
4- Aggravation du déficit en ressources humaines
Lancet, 2010
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Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?
4- Aggravation du déficit en ressources humaines
5- Aggravation des carences en suivi biologique
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• Faut-il redéfinir les modalités de suivi biologique ?
– Dépister VHB et/ou VHC selon épidémiologie locale et personnes concernées
– Comment faire au mieux sans suvi de la CV ?– Quand demander une mesure de la CV si disponible ? – Intervalles de suivi en fonction de l’ancienneté du
traitement
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Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?
4- Aggravation du déficit en ressources humaines
5- Aggravation des carences en suivi biologique
6- Augmentation des coûts: quels financements ?
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Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?
7- Mise en cause du principe de gratuité pour tous ?- D’ailleurs est-il en place dans les pays qui l’ont adopté ?- Comment le maintenir ?
Primary reasons: Social(short of money, child careWork )
CID, 2007
• 23/150 (16 %) poor adherence• Virologic failure associated with poor adherence,
OR : 3,06 ; p = 0,03• Two main factors associated with poor adherence :
– Disclosure of HIV infection to relatives OR : 0,1 ; p = 0,04
– Self funded ARV regimen OR : 13 ; p = 0,02
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Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?
8-Un risque d’aggravation des inégalités ?
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Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?
8-Et si le mieux était l’ennemi du bien ?
72% (95% CI 60 - 84)
40% (95% CI 26 - 55)
25% (95% CI 13 - 37)
Tested HIV+
CD4 measurement
Eligible for ART
Start of ART
100%
Results from meta-analysis of six studies covering the period from HIV testing to start of ART in SSA Mugglin et al, 2012
Objectifs de l’atelier:Adapter, diffuser et appliquer les
recommandations OMS 2010
SP Eholié, PS Sow, PM Girard
Le bon usage des antirétrovirauxConclusion du Vème atelier RESAPSI/IMEA
Sur les recommandations OMS 2010
Objectifs* Objectif principal Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques et définir des perspectives d’adaptation et de mise en œuvre des recommandations OMS 2010
* Objectifs spécifiques ● Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques
actuellement appliqués dans les différents pays africains ● Exposer les schémas thérapeutiques et prophylactiques OMS 2010 et les modèles appliqués dans les pays du Nord● Définir les perspectives de mise en œuvre des recommandations
Résultats attendus
1) Schémas thérapeutiques et prophylactiques actuels revus
2) Nouvelles recommandations de l’OMS, analysées et adoptées
3) Perspectives de mise en œuvre déterminées
4) Rapport de synthèse des travaux de l’atelier disponible et diffusé
Déroulement pratique de l’atelier
* Durée 2 jours ½ * 70 participants: 29 pays, 26 africains + Belgique, France, Suisse* Exposés de clarification (n=12) * Travaux de groupes dirigés par des facilitateurs: - Groupe 1: stratégies thérapeutiques HIV-1; - Groupe 2: cas particuliers HIV-2, HIV-D, VIH/TB, VIH/HVB, femmes enceintes, effets
secondaires, prophylaxie post exposition (PEP) - Groupe 3: pédiatrie et PTME (PMTCT) - Questions transversale subsidiaires: prophylaxie pré-exposition
(PrEP), rétention, mise en œuvre des recommandations 2010 -Documentation disponible pour travaux de groupe* Restitution des travaux de groupe en plénière à J3
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