journées qualité had 12 octobre 2016 · 2016. 10. 25. · bilan des conclusions c evaluation du...

Journées qualité HAD

12 Octobre 2016

Nadine Deshormiere

Circuit du médicament

Bilan des travaux de la FNEHAD pour identifier

les organisations permettant de satisfaire les

exigences de la certification V2014

Nadine DESHORMIERE,

Pharmacienne, CHU de Montpellier

Nadine Deshormiere

Contexte

La Prise en charge médicamenteuse est un des processus de la

certification largement impliqué dans les réserves et obligations

d’amélioration pour les établissements.

Nadine Deshormiere

Rappel des différents niveaux de certification

- une décision de certification (A), sans aucune recommandation

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs

recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en

visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations

d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur

les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification

(D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou

d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département.

Nadine Deshormiere

Bilan des conclusions

Parmi les 5 établissements HAD

Nadine Deshormiere

2 Certifications avec

Recommandation

d’amélioration B

1 Sursis à statuer

D

La PECM est la

réserve de

l’établissement.

La PECM fait partie des

recommandations

d’amélioration des 2

établissements

2 Certifications avec

Obligation d’amélioration C

La PECM est l’obligation

d’amélioration


P1 Définition de la stratégie Politique d'amélioration de la qualité de la PECM n'aborde pas la prescription

médicamenteuse chez le sujet âgé, Manuel Qualité incomplet

Absence d'évaluation des risques selon méthode définie

P2 Organisation interne

Règles et supports de prescription non validés

Modalités assurant la sécurisation de la dispensation, les règles d’administration, les règles

et modalités de livraison et de stockage non définies

Absence d’outils d’aide à la prescription et à l’administration

Absence de procédure de gestion du traitement personnel

Absence de continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie

Pas de démarche généralisée de signature de conventions avec les professionnels ou les

établissements sollicités

Pas de plan de formation ou sensibilisation concernant la prise en charge médicamenteuse

Information sur le Bon Usage pas structurée

Informatisation de la prise en charge médicamenteuse non engagée

Nadine Deshormiere


D1 Mobilisation des équipes

D2 Disponibilité des ressources

Pas de dotation d’urgence en médicaments dans les locaux de l’HAD.

Non disponibilité des outils d’aide à la prescription

Aucune action de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d’erreurs

médicamenteuses et à la prescription chez la personne âgée.

D3 Mise en oeuvre effective

Prescription non conforme à la règlementation

Pas de support d’autorisation médicale de l’autoadministration

Absence de support unique de prescription/administration, retranscription

Non-respect des bonnes pratiques d'administration

Non traçabilité de l’administration

Non traçabilité en temps réel, traçabilité à postériori ou à priori

Pratiques de stockage ne permettent pas sécurisation, pas de sécurisation au domicile

Pas d’information patient sur le Bon Usage

Absence de traçabilité de l'information sur le BU des médicaments donnée au patient Nadine Deshormiere


C Evaluation du fonctionnement

Pas d’audit périodique du circuit du médicament

Pas d’évaluation de prescription médicamenteuse chez la personne âgée

A Mise en place des actions d’amélioration et communication sur les résultats

Pas de support de communication sur les évaluations et les actions d'amélioration.

Pas de lien entre les différentes évaluations effectuées et les actions d’amélioration

Professionnels libéraux pas destinataires des actions annuelles.

Nadine Deshormiere

Le guide de la PECM en HAD

Un guide de questionnement selon le PDCA

Nadine Deshormiere

P – Planifier

D – Mettre en

œuvre

C- Évaluer

A - Agir


Méthodologie de chaque fiche

Nadine Deshormiere

Intégration des EIO (Elément d’Investigation Obligatoire)

Questionnement de l’établissement sur le critère

Préconisations

Preuves

Etat des lieux

P – Planifier

P1 Définition de la stratégie ( Identification des

besoins / analyse des risques

Identification des objectifs d'amélioration, Identification

des mesures de traitement des risques)

P2 Organisation interne pilotage, rôles et

responsabilités, organisation des ressources, gestion

des interfaces


Nadine Deshormiere

P – Planifier

Exemple fiche 1 – PREVOIR

EIO.1 : Stratégie d'amélioration de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse du patient avec dispositions spécifiques au sujet âgé

P1. Définition de la stratégie de la prise en charge médicamenteuse Questionnement

Existe-t-il une stratégie de la prise en charge médicamenteuse en HAD au sein de

l’établissement ?

Stratégie

Identification et analyse des

missions

Identification et analyse des risques

Identification des objectifs

Préconisations

Une stratégie de la prise en charge médicamenteuse en HAD intégrant des

dispositions spécifiques pour le sujet âgé est formalisée, actualisée et validée par les

instances de l’établissement.

Cette politique prend en compte les spécificités de l’établissement : PUI/Officine

Salariés/Libéraux, URC dans le cadre des PEC en chimiothérapie

La politique est en lien avec le projet médical, le projet d’établissement, le CBUM et le

CPOM.

Documents Document relatif à la politique de prise en charge médicamenteuse en HAD actualisé

Procès-verbaux des instances Nadine Deshormiere

P – Planifier

Exemple fiche 1 – PREVOIR

P1. Définition de la stratégie de la prise en charge médicamenteuse Suite

Stratégie

Identification et analyse des missions

Identification et analyse des

risques

Identification des objectifs et des plans

d'actions

Identification et analyse des missions

Identification et analyse des risques

Identification des objectifs et des plans d'actions

Nadine Deshormiere

Organisation interne

Rôle et responsabilités

Identification des besoins et ressources nécessaires

Définition des circuits et interfaces

Rôle et responsabilités

Identification des besoins et ressources

nécessaires

Définition des circuits et interfaces

Nadine Deshormiere

Mettre en oeuvre

D – Mettre en

œuvre

D1 Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre

opérationnelle

D2 Disponibilité des ressources en : compétences,

documents, matériel,….

D3 Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité)

Nadine Deshormiere

Mettre en oeuvre

D – Mettre en

œuvre

D1 Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre

opérationnelle

EIO 12 Recueil et analyse des erreurs médicamenteuses

avec les professionnels concernés.

Nadine Deshormiere

Mettre en oeuvre

D – Mettre en

œuvre

Exemple fiche 2 – METTRE EN ŒUVRE

D2. Disponibilité des ressources Questionnement

EIO3 Actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreur

médicamenteuse.

Existe-t-il une correspondance entre les effectifs, tous les professionnels (médecin,

IDE, pharmacien) en place et les effectifs prévus ?

Comment se déroule de façon opérationnelle la permanence pharmaceutique (PUI) ?

Les professionnels sont-ils tous formés à la prise en charge médicamenteuse en HAD?

Préconisations

A titre d’exemple, il peut s’agir, de formations aux procédures liées à la PECM, à la

prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, à l’utilisation du matériel d’administration

des médicaments, au calcul de dose en pédiatrie, à l’utilisation des logiciels

informatiques pour PECM en HAD, à la déclaration des erreurs médicamenteuses, etc.

Documents

Intitulé des formations et nom des professionnels formés

Mise à disposition des compétences

Mise à disposition des documents

Mise à disposition des ressources

matérielles

Nadine Deshormiere

D3. Description de la mise en œuvre effective

Mettre en oeuvre

Prise en charge du patient (à

chaque étape)

Fonctionnement de l'HAD

Instances opérationnelles

Traçabilité des actions et activités

Nadine Deshormiere

C- Évaluer

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

Evaluation périodique de l'ensemble du processus

Dispositif de suivi des évaluations

Nadine Deshormiere

Evaluer

Exemple fiche 3 – Evaluer Dispositif institutionnel Questionnement

Existe-t-il un dispositif structuré permettant l’évaluation périodique de l’ensemble du processus de PECM en HAD ?

Ce dispositif intègre-t-il :

Des audits sur l’ensemble du circuit (notamment la qualité de l’administration)?

L’évaluation de la prescription chez le sujet âgé ?

Le suivi des indicateurs ?

Existe-t-il des évaluations sur la prise en charge médicamenteuse en HAD? Si oui lesquelles ?

Ce dispositif d’évaluation est-il rassemblé dans un tableau de bord et analysé au moins annuellement ?

Existe-t-il un pilote qui coordonne et analyse ces évaluations pour l’ensemble de la thématique ? A quelle fréquence ?

C- Évaluer



Nadine Deshormiere

Evaluer

Exemple fiche 3 – Evaluer Dispositif institutionnel

Préconisations

Une évaluation systématique avec indicateur permet d’améliorer le niveau de maîtrise.

Le CBUM (indicateurs nationaux ou variante régionale)

Prescription médicamenteuse : items de l’indicateur tenue du dossier patient (TDP) « traçabilité des prescriptions

médicamenteuses dans les 48 heures de l’admission ou absence de traitement médicamenteux à l’admission »,

Analyse pharmaceutique de la prescription complète,

Administration : « personne responsable de la préparation des médicaments identifiée et tracée », « personne

responsable de l’administration des médicaments identifiée et tracée »,

Sortie : « compte-rendu d’hospitalisation avec dernier traitement administré en cours d’hospitalisation »

Le programme hôpital numérique et CBUM

Taux de séjours bénéficiant de l’informatisation des prescriptions médicamenteuses

Taux de séjours bénéficiant d’un plan de soins informatisé alimenté par l’ensemble des prescriptions

Les évaluations externes en lien avec la réglementation

suivi des décisions de la certification HAS ; suivi des inspections ; signalements;suivi des démarches DPC/EPP.

C- Évaluer



Nadine Deshormiere

Evaluer

Préconisations

Les indicateurs en lien avec les risques

Retour d’expérience (REX, REMED)

nombre de professionnels formés à la sécurité ;

nombre et fréquence de séances de REX, REMED ;

nombre des événements analysés ;

nombre d’évènements ayant donné lieu à des actions d’amélioration ;

liste des actions d’amélioration mises en œuvre ;

pourcentage d’actions correctives réalisées dans les délais annoncés.

Plaintes des usagers autour du traitement médicamenteux.

Bilan des risques (interdiag HAD, Archimed HAD…))

Autres évaluations

Bilan COMEDIMS

Bilan de la PUI le cas échéant : interventions pharmaceutiques, respect de la chaine du froid, évaluation du stock

d’urgences…

Evaluation des prescriptions chez le sujet âgé

Satisfaction des usagers

C- Évaluer

Nadine Deshormiere

Evaluer

Documents

Tableau de bord annuel des indicateurs (avec pour chaque indicateur sa définition, son recueil, son objectif ou cible)

Tableau de bord des indicateurs nationaux, CBUM, HN, établissement

Tableau de bord des résultats des audits

Tableau des EPP avec mesure d’impact

Tableau de bord des REMED, CREX, plaintes des usagers, des signalements

PAQSS médicament

Bilans COMEDIMS, COMAI, CRU, Instances

Bilan satisfaction des usagers sur la prise en charge médicamenteuse

PV de la structure qui analyse…

C- Évaluer

Nadine Deshormiere

Agir

Exemple fiche 4 – Agir Questionnement

Quelles sont les principales actions d’amélioration mises en place sur la prise en charge

médicamenteuse en HAD?

Les résultats des audits, des EPP mises en œuvre, le suivi des indicateurs permettent-ils de

mettre en œuvre des actions d’amélioration ?

Ces actions sont-elles intégrées dans le PAQSS ?

Couvrent-elles l’ensemble de la thématique de la prescription à l’administration ?

Les professionnels ont-ils été associés à la détermination de nouveaux objectifs d’amélioration à

la suite des évaluations ?

Préconisations

L’ensemble des résultats est transmis au moins annuellement par le pilote des évaluations

en interne aux professionnels de la PUI et de l’HAD,

En externe : aux libéraux (médecins, IDEL, officines, etc.) Aux instances Aux usagers

Documents

PAQSS -Compte qualité - Interfaces entre les deux avec critères d’inclusion

PV réunions : CME, CSIRMT, Directoire, CRU

Supports de communication vers les professionnels et vers les patients (électronique, papier…)

A - Agir

Nadine Deshormiere

Merci de votre attention

Nadine Deshormiere