Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux

The RIVUR Trial InvestigatorsRIZKY AISYAH110.2010.255

PendahuluanRVU (refluks vesikoureter) adalah suatu keadaan berbaliknya aliran cairan urin dari VU ke ureter dan sering terjadi pada 1/3 anak yang mengalami febris et causa infeksi saluran kemih (ISK) serta beresiko tinggi mengalami renal scarringPenelitian terdahulu telah membandingkan teknik bedah antirefluks dengan profilaksis antimikroba, namun teknik bedah tersebut tidak menunjukkan hasil yang signifikan dalam mencegah kekambuhan ISK dan renal scarringDalam jurnal ini, studi intervensi yang dilakukan bertujuan untuk membandingkan pemberian antimikroba jangka panjang dengan placebo pada pasien dengan RVU

MetodeRandomized, double-blind, placebo controlled trial of prophylaxis with trimethoprim-sulfamethoxazole pada anak-anak yang telah didiagnosis RVU setelah mengalami episode ke-1 atau 2 demam atau ISK simptomatik lainnyaKriteria sampel:Usia 2 71 bulan Mengalami RVU grade I IVKriteria pengeluaran sampel:Anak yang mengalami ISK lebih dari 112 hari sebelum randomisasiAnak dengan anomali urologik dan keadaan kontraindikasi dengan antibiotik trimethoprim-sulfamethoxazole

Kelompok intervensi I : trimethoprim (3 mg/KgBB) + sulfamethoxazole (15 mg/KgBB) setiap hariKelompok intervensi II : PlaceboFollow-up : 2 tahunPrimary Outcome :Demam atau kekambuhan ISK simptomatikSecondary Outcome :Renal scarringKegagalan profilaksisResistensi antimikrobial

Prosedur StudiAnalisis : berasal dari spesimen urin (kateterisasi atau aspirasi suprapubik bagi anak yang belom bisa BAK sendiri)Kriteria infeksi :Pyuria pada urinalisisHasil kultur menunjukkan adanya infeksi Demam (>380C) atau gejala ISK

Gagal Terapi :2x kekambuhan demam1x demam dan 3x kekambuhan ISK simptomatik4x kekambuhan ISK simptomatik selama studi kasus Renal scarring yang baru atau perburukan Renal scarring dalam 1 tahun

Sebelum penelitianSetelah dikatakan gagal terapiAkhir Penelitian (24 bulan)Rectal SwabsDeteksi adanya resistensi E. coli terhadap TMP-SMX & resistensi bakteri patogen lainnya

Hasil

Rekurensi demam atau ISK simptomatikPerbedaan resiko kekambuhan demam atau ISK simptomatik antara kelompok profilaksis dan placebo hampir 50%Resiko kekambuhan pada kelompok profilaksis lebih rendah Interval waktu dari awal intervensi sampai terjadi kekambuhan pada 10% anak adalah 336 hari pada kelompok profilaksis dan 106 hari pada kelompok placebo

Renal ScarringDari total 582 pasien, 98 anak mengalami Renal Scarring, baik kasus baru ataupun perburukanInsiden Renal Scarring pada kedua kelompok intervensi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikanResistensi AntimikrobaKolonisasi E. coli resisten banyak terdapat pada kelompok profilaksis dibandingkan kelompok placebo, namun perbedaannya tidak signifikan

Effect ModifiersAnak dengan RVU grade III dan IV lebih sering terjadi kekambuhan demam dan ISK simptomatik dibandingkan dengan grade I atau IIAdverse EventsKondisi patologis tambahan yang terjadi selama penelitian tidak spesifik pada tiap kelompok intervensi Demam (14,2% pada kelompok profilaksis & 18% pada placebo)Otitis Media (4,3% & 7,9%)Diare (3,6% & 6,2%)Rash (7,6% & 7,5%)Infeksi viral (4,6% & 5,2%)

Diskusi Sebagian besar anak dengan disfungsi VU & usus besar dan anak yang pernah mengalami ISK mendapatkan efek yang baik bila diterapi profilaksis dengan TMP-SMX, yaitu menurunkan 60-80% risiko kekambuhan. Kekambuhan yang terjadi pada kelompok profilaksis kemungkinan besar juga disebabkan oleh bakteri patogen yang memang sudah resistenNamun, jumlah kejadian Renal Scarring tidak berkurang dengan terapi profilaksis

Kelebihan :Sampel bervariasi dari berbagai kriteria klinisSampel banyakSampel representatif meliputi RVU grade I-IV yang didiagnosis setelah ISK Kriteria diagnostik yang jelasSkala yang telah di standarisasi untuk identifikasi faktor predisposisi

Kekurangan :Hasil penelitian mungkin tidak dapat diaplikasikan pada anak dengan perbedaan demografik atau karakteristik klinik dengan sampel atau pada anak-anak di daerah yang membatasi pemakaian antimikroba TMP-SMX berhubungan dengan pola kepekaan atau penerimaan klinis yang rendahBeberapa analisis pada subgrup tertentu memiliki kekuatan yang terbatas

Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan ?Faktor resiko masing-masing anak berbeda (riwayat keluarga, umur, jenis kelamin, dan ras)Derajat keparahan infeksiStatus fungsi VU dan usus besar

Kesimpulan Profilaksis antimikrobial efektif dalam mencegah kekambuhan dari ISK pada anak-anak dengan RVUPendekatan watchfull waiting sebenarnya juga dapat dipilih, karena tidak memerlukan biaya tambahan dan menurunkan tingkat resistensi bakteri terhadap antibiotikPengunaan TMP-SMX tidak mempengaruhi atau mencegah terbentuknya renal scarring