VITAMINA D : REPERCUSION EN LA SALUD FEMENINA

Sección de Asistencia Privada de la SEGO

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Presidente: Santiago Palacios Gil-Antuñano Vicepresidente: Manuel Marcos Fernández Secretario: Jackie Calleja Abuamsha Tesorero: Andrés Carlos López Díaz Vocal: Isabel Fernández Gómez Vocal: Fernando Cobián Sánchez

Con la Sección de Asistencia Privada se abren las puertas de la SEGO a aquellos médicos ginecólogos que están ejerciendo la especialidad en el ámbito privado, y que se sienten alejados de nuestra sociedad científica. Si tienes interés en formar parte de dicha Sección, inscríbete, para que de esta forma podamos elaborar los objetivos comunes que tenemos y que, con los medios que la SEGO nos ofrece, podamos alcanzarlos.

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125 cumpleaños de Charlie Chaplin

• Nada es para siempre en este mundo, ni

siquiera nuestros problemas

• El día más desperdiciado en la vida es el día en

el cual no nos hemos reído.

4

INTRODUCCIÓN

• El déficit de Vitamina D es una pandemia

• Afecta a miles de millones de personas

• En la mujer es más prevalente

• Repercute desde la niñez a la vejez

5

CONCEPTOS GENERALES

• Mediciones por niveles en sangre de la 25-OH

Vitamina D, o calcidiol.

• Niveles óptimos por encima de 30ng/ml

• Ingesta diaria recomendada por edades

6

Ross AC et al, JCEM 2011

Holick MF, J Clin Endocrinol Metab, 2011

• Deficiencia: 25OHD ≤ 20 ng/ml

• Insuficiencia: 25OHD entre 21-29 ng/ml

• Suficiencia: 25OHD entre 30-100 ng/ml

En base a concentraciones circulantes de 25OHD

Holick MF, J Clin Endocrinol Metab, 2011

DÉFICIT DE VITAMINA D EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (DVD-G.O.)

• Adolescencia

• Fertilidad

• S.O.P.

• Embarazo y lactancia

• Menopausia-Osteoporosis

• Cánceres – Cáncer de mama

• Como antinflamatorio

• Recomendaciones

10

ADOLESCENTES

• 40% niveles por debajo de 20ng/ml (1)

• Se relaciona de manera positiva con los niveles de ferritina (1)

• Correlación inversa con adiposidad (2)

• Correlación directa con (2):

– Actividad física vigorosa

– Salud cardiovascular

– Menor estado depresivo

(1) Andiran N et al. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2012;4(1):25-29 (2) Doogy et al. Fitness Pediatrics 2010;125:1104-1111

ADOLESCENTES - RECOMENDACIÓN

• Los Ginecólogos, primeros en ver a mujeres adolescentes – Menarquia

– Alteraciones del desarrollo

– Infecciones ginecológicas, etc

• Chequear la posibilidad de déficit de Vitamina D

• Recordar necesidades diarias como mínimo de 600-1000 UI

12

S. Palacios

DÉFICIT DE VITAMINA D EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (DVD-G.O.)

• Adolescencia

• Fertilidad

• S.O.P.

• Embarazo y lactancia

• Menopausia-Osteoporosis

• Cánceres – Cáncer de mama

• Recomendaciones

13

VITAMINA D Y FERTILIDAD La VD ha sido el centro de atención de la FIV: • Mujeres embarazadas normales = VD Mujeres con abortos espontáneos = VD • Mujeres con VD 4 veces más éxito con FIV vs.

Mujeres con niveles bajos

• 2014 – VD afecta al endometrio no folículo ni ovocito Tasa de embarazos fueron más bajos en receptoras con déficit de Vitamina D

14

Dabrowski FA et al. Nutrients 2015, 24;7(6):4139-4153 Ozkans S et al. Fert Steril 2010;44:1314-1349 Rudicks BJ et al. Fert Steril 2014;101:447-452

VIT. D Y FERTILIDAD

• Vit.D

– Actividad inmunomoduladora hacia linfocitos T

– En decidua se encuentran receptores y niveles de

VD

– Estimula las células NK = acción paracrina entre

madre y sistema inmune durante la implantación

15 Dabrowski FA et al. Nutrients 2015, 24;7(6):4139-4153

VITAMINA D Y FERTILIDAD -RECOMENDACIÓN

• En todo estudio de fertilidad tienen que

medirse los niveles de 25(OH)D

• Suplementos si es necesario antes de

continuar

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• Adolescencia

• Fertilidad

• S.O.P.

• Embarazo y lactancia

• Menopausia-Osteoporosis

• Cánceres – Cáncer de mama

• Recomendaciones

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VITAMINA D Y SOP

• El 73% de SOP tienen DVD (1)

• DVD correlacionado con indicadores bioquímicos de síndrome metabólico (1)

• Meta-análisis (2):

– DVD y SOP más propensos a alteraciones de la glucemia

– Confirma la alta prevalencia del DVD en pacientes con SOP

18 Wehr E et al. Eur J Endocrinol 2009 Oct;161(4):575-82 He C et al. Nutrients 2015 Jun 8;7(6):4555-7739

VITAMINA D Y SOP

19

• Complement Ther Clin Pract. 2017 Feb;26:53-60. doi: 10.1016/j.ctcp.2016.11.008. Epub 2016 Nov 25.

• Effect of vitamin D supplementation on polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

• Fang F1, Ni K2, Cai Y1, Shang J1, Zhang X1, Xiong C3.

• Abstract

• OBJECTIVE:

• To evaluate the effect of vitamin D supplementation on patients with PCOS.

• METHODS:

• We performed a literature search in database and identified all of the RCTs published before December 2015 that compared the effect of vitamin D supplementation with placebo or metformin in PCOS patients.

• MAIN RESULTS:

• Nine out of 463 identified studies were included, involving 502 women presenting with PCOS. Vitamin D supplementation had significant effect on the improvement of follicular development with a higher number of dominant follicles (OR, 2.34; 95% CI, 1.39 to 3.92). Differences in regular menstrual cycles were also observed when metformin plus vitamin D was compared with metformin alone (OR, 1.85; 95% CI, 1.01 to 3.39).

• CONCLUSIONS:

• Evidence from available RCTs suggests vitamin D supplementation may be beneficial for follicular development and menstrual cycle regulation in patients with PCOS. Additional high-quality RCTs are required to confirm the effectiveness of vitamin D on PCOS.

VITAMINA D Y SOP- RECOMENDACIONES

• Se necesitan más estudios

• Solicitar 25OH VD en pacientes con SOP

• Tratar con suplementos en los casos con DVD

S. Palacios

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• Adolescencia

• Fertilidad

• S.O.P.

• Embarazo y lactancia

• Menopausia-Osteoporosis

• Cánceres – Cáncer de mama

• Recomendaciones

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VITAMINA D Y EMBARAZO

• La embarazada se considera una persona en alto riesgo de deficiencia en VD

• Una deficiencia en DV implica (1-3):

– Hipertensión inducida por el embarazo

– Parto prematuro

– Vaginosis bacteriana gestacional

– Diabetes gestacional

Grundmann M and von Versen-Höynck F. Reproductive Biology and Endocrinology 2011 9;146:1-12 Bodman et al. J Clin Endocrinol Metab 2007 92:3517352 Reingrase JS et al. Clin Invest Med 2011;34(3):147-154

VITAMINA D Y EMBARAZO

• J Obstet Gynaecol Res. 2017 Feb;43(2):247-256. doi: 10.1111/jog.13239.

• Vitamin D and risk of preterm birth: Up-to-date meta-analysis of randomized

controlled trials and observational studies.

• Zhou SS1, Tao YH2, Huang K2, Zhu BB2, Tao FB2.

• AIM:

• We performed a meta-analysis of randomized controlled trials (RCT) and observational studies to answer the two following questions: (i) whether low maternal circulating 25 hydroxyvitamin D (25-OHD) is associated with an increased risk of preterm birth (PTB) or spontaneous PTB (sPTB); and (ii) whether vitamin D supplementation alone during pregnancy can reduce the risk of PTB.

• CONCLUSIONS:

• Maternal circulating 25-OHD deficiency could increase PTB risk and vitamin D supplementation alone during pregnancy could reduce PTB risk. Extrapolation of the results, however, must be done with caution, and there is urgent need for larger, better-designed RCT to confirm this effect

VITAMINA D Y EMBARAZO - RECOMENDACIONES

• Se necesitan otros estudios para evaluar la función de la suplementación de VD en el embarazo

• Los datos epidemiológicos apoyan la suplementación en el embarazo (400-1600UI/día)

• En el reciente meta-análisis no se encontró ninguna asociación de altos niveles de VD con problemas materno-fetales (1)

S. Palacios

De-Regil LM et al. Sao Paulo Med J 2016;134(3):274-5

VITAMINA D Y EMBARAZO - RECOMENDACIONES

Pregnant women need vitamin D for neonatal health.

Blair M.

BMJ. 2016 Dec 30;355

S. Palacios

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• Adolescencia

• Fertilidad

• S.O.P.

• Embarazo y lactancia

• Menopausia-Osteoporosis

• Cánceres – Cáncer de mama

• Recomendaciones

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Bishoff-Ferrari HA, NEJM 2012

Vitamina D y fracturas por fragilidad

Bishoff-Ferrari HA, NEJM 2012

Niveles de 25OHD > de 25 ng/ml disminuyen el riesgo de Fxs de

cadera y no vertebrales entre un 37%-31%

JBMR 2012

Receptor VD en músculo

Age (Years)

1009080706050403020V

DR

Exp

ressio

n (

# o

f P

osi

tive

Nu

cle

i)

500

400

300

200

Nº of VDRs in muscle < with age among 32

women 21 – 91 yrs with hip or spine surgery (p = .047)

Human muscle – immunohistochemistry (Bischoff-Ferrari HA et al. JBMR 2004)

Muscle biopsies in adults with profound vitamin D deficiency show atrophy of

type II (fast-twitch) muscle fibers, --- first fibers to be recruited when

preventing a fall (McComas 1996)

700-1000 UI/d 200-600 UI/d

Bishoff-Ferrari et al, BMJ 2009

Bishoff-Ferrari et al, BMJ 2009

Vitamina D

Dosis terapéuticas y de mantenimiento estimadas relativas a estado de deficiencia de Vitamina D

Nivel Basal 25(OH)D o

estado estimado vitamina D Dosis total Vitamina D para tratamiento Dosis de mantenimiento diaria

• <10 ng/mL o 25 nmol/L 600,000 2000

• 10-20 ng/mL o 25-50 nmol/L 400,000 1000

• 20-30 ng/mL o 50-75 nmol/L 100,000 800

Rossini M, et al Reumatismo. 2016 Jun 23;68(1):1-39

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• S.O.P.

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• Cánceres – Cáncer de mama

• Recomendaciones

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VITAMINA D Y CÁNCER DE MAMA

• La incidencia y mortalidad de algunos cánceres son más bajos en los individuos que viven en países soleados (1)

• La Vitamina D en células cancerígenas – Promueven la diferenciación celular – el crecimiento – la apoptosis – la angiogénesis tumoral

• Los cánceres para los que hay más datos son: – Cáncer colo-rectal – Cáncer de mama – Cáncer de próstata – Cáncer de páncreas

VITAMINA D Y CÁNCER DE MAMA

• Menos cáncer de mama en países con más exposición a la luz solar (1)

• Reducción: puede ser de hasta 25-65% (2)

• VD tamaño y menos diferenciacion (2)

• Tumores R VD + tienen una supervivencia libre de enfermedad + prolongada (3)

• Se reduce la incidencia por encima del 50% con niveles de VD superiores a 52ng/ml (4)

(1) Porojnicu A et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2007;103:675-678 (2) John EM et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 19999;8(5):399-406 (3) Reimers LL et al. Cancer Causes Control 2015;25(2):187-203 (4) Garland CF et al. Nutr Rev 2007; 65:591-595

VITAMINA D Y CÁNCER DE MAMA

• BMC Cancer. 2017 Jan 23;17(1):69. doi: 10.1186/s12885-017-3064-4.

• Low glycemic index diet, exercise and vitamin D to reduce breast cancer recurrence (DEDiCa): design of a

clinical trial.

• Augustin LS1,2, Women (30-74 yr) who had undergone surgery for primary histologically confirmed BC (stages

I-III) within the previous 12 months, in cancer centres in Italy, will be randomized to follow, for a maximum of

33 months, either a high intensity treatment (HIT) composed of low GI diet + exercise + vitamin D (60 ng/mL

serum concentration) or a lower intensity treatment (LITE) with general advice to follow a healthy diet and

exercise pattern + vitamin D to avoid insufficiency. Both interventions are on a background of a Mediterranean

diet. Considering a 20% recurrence rate within 3 years for BC cases and a predicted rate of 10% in the HIT

group, with power of 80% and two-sided alpha of 0.05, the subject number required will be 506 (n = 253 in

each arm). Clinic visits will be scheduled every 3 months. Dietary and exercise counselling and vitamin D

supplements will be given at each clinic visit when blood samples, anthropometric measures and 7-day food

records will be collected.

• DISCUSSION:

• DEDiCa study aims to reduce BC recurrence in women with BC using a lifestyle approach with

additional vitamin D and to investigate possible cardio-metabolic benefits as well as epigenetic

modifications according to lifestyle changes. Given the supporting evidence and safety of the

components of our intervention we believe it is feasible and urgent to test it in cancer patients

VITAMINA D Y CÁNCER DE MAMA - RECOMENDACIONES

• No existen evidencias concretas, ni las

cantidades que habría que dar.

• Parece razonable tener clara la necesidad de

cumplir con la dosis diaria recomendable de

VD

S. Palacios

DÉFICIT DE VITAMINA D EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (DVD-G.O.)

• Adolescencia

• Fertilidad

• S.O.P.

• Embarazo y lactancia

• Menopausia-Osteoporosis

• Cánceres – Cáncer de mama

• Recomendaciones

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VITAMINA D Y EFECTO ANTI-INFLAMATORIO

1. Se han encontrado receptores RVD en monocitos,macrófagos y neutrofilos (1)

2.La vitamina D también modula la expresión de los receptores toll-like (2) y los co-receptores CD14(3),que inducen la producción de peptidos antimicrobianos (4)

3. Ademas produce efectos anti-inflamatorios a través

de la regulación de interleuquina 10 (5)

(1) Kongsbak M., et al . Front. Immunol. 2013;4:148. (2) Ojaimi S et al J. Transl. Med. 2013;11:176. (3) Izban MG et al. PLoS ONE. 2012;7 (4) Liu PT et al . Science. 2006;311:1770–1773 (5) Olliver M et al J. Infect. Dis. 2013;208:1474–1481

SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA D. CONSEJOS PRÁCTICOS 1. Política de Salud Pública, bajo costo, excelente

tolerabilidad y beneficios más allá de los musculo-esqueléticos.

2. Dosis menores de 600UI/día se consideran ineficaces e insuficientes, y no se alcanzan niveles mayores de 30ng/ml de 25(OH)D

3. Considerar a todas las edades (niños, adolescentes, jóvenes, embarazadas, menopáusicas , y vejez)

4. Puede administrarse de forma diaria, semanal, quincenal o mensualmente, siempre con la equivalencia de 800-1000 UI/ml/día

S. Palacios

Suplentación según el deficit de Vitamina D

Hidroferol 0,26 3 amp. ó comp. Cada semana durante 6-8

semanas. Si normaliza 2 meses/continuar con suficiencia

Igual que suficiencia/mantenimiento Si normaliza 3 meses/continuar

800-100UI/día Hidroferol

30 gotas (7200UI) (1gota= 240 UI )- 4-5 gotas día/ 30 gotas/semana 0,26 amp. ó comp (15.960 UI)./cada 2 semanas

30ng/ml

100ng/ml

Suficiencia

Insuficiencia

Deficiencia

S. Palacios

20ng/ml