PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM SA 2014

Form 1: TITIK PENAATAN DAN IZIN

1. Pada kolom Sumber Air Limbah: diisi jenis air limbah yang dihasilkan dan tercantum dalam SK izin

2. Pada kolom titik penaatan dan Kolom Koordinat: diisi sesuai yang tertera dalam SK izin, bagi yang dalam SK izin tidak mencantumkan koordinat menyampaikan koordinat

3. seluruh kolom dalam Status Izin wajib diisi

4. Nomor Sertifikat Hasil Uji diisi nomor yang tercantum dalam sertifikat hasil uji dan melampirkan softcopy bukti sertifikat hasil uji

Form 2: PARAMETER PELAPORAN - BM

1. Kolom titik penaatan: diisi sesuai yang tertera dalam SK izin

2. Parameter per titik penaatan: diisi sesuai dengan yang tertera dalam SK izin

3. Data konsentrasi inlet dan outlet tiap bulan: diisi sesuai sertifikat hasil uji laboratorium

4. Kolom bakumutu: diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam SK izin

5. Satuan bakumutu disesuaikan dengan SK izin

6. Peraturan bakumutu yang diacu: diisi sesuai dengan sektor (SK Izin, Peraturan Daerah / Pergub, Permen/Kepmen)

7. Kolom Hasil Perhitungan Beban Pencemaran Aktual tidak boleh diisi dan tidak boleh menghapus formula yang ada

8. Kolom Baku Mutu Beban Pencemaran Maksimum, diisi sesuai dengan SK izin atau peraturan yang berlaku bila diwajibkan.

9. Kolom Hasil Perhitungan Beban Pencemaran, tidak boleh diisi dan tidak boleh menghapus formula yang ada

FORM 3: PELAPORAN

1. Diisi berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan2. Kolom keterangan diisi lampiran softcopy tanda terima pelaporan dan surat pengantar laporan

FORM 4: KETENTUAN TEKNIS

1. Kolom laboratorium diisi nama laboratorium penguji yang terakreditasi atau rujukan gubernur

2. Pada baris pengujian: diisi tanda apabila sudah dilakukan uji

3. Pada baris no 2 s.d. 7 diisi ADA atau TIDAK ADA

4. Kolom bukti: diisi dengan file dokumen

FORM 5: PENURUNAN BEBAN PENCEMARAN

1. Kolom (2) Diisi program atau kegiatan yang dilakukan perusahaan dalam rangka penurunan beban pencemaran air

2. Kolom (3) Diisi jenis air limbah yang telah diturunkan bebannya

3. Kolom (4) Diisi parameter yang berhasil diturunkan beban pencemaran air

4. Kolom (5) (9) Diisi beban actual per parameter dengan mengalikan konsetrasi parameter dengan debit air limbah yang dihasilkan atau dimanfaatkan

5. Kolom (10) Diisi ton per tahun

6. Kolom (11) Diisi softfile perhitungan penurunan beban pencemaran air

Catatan:

1) Peraturan yang dimaksud mengikuti hirarki perundang-undangan

2) Bagi SK Izin yang tidak mencatumkan parameter dan bakumutu wajib mengacu kepada Peraturan yang berlaku

3) Bagi Indutri yang tidak menghasilkan air limbah atau tidak membuang air limbah ke lingkungan, cukup mengisi pada kolom sumber air limbah.

4) Titik Penaatan yang tidak ada data karena:

IPAL baru beroperasi: diisi dengan NA, wajib dilampirkan copy SK Izin

Air tidak keluar /kering: diisi dengan NA, wajib melampirkan Berita Acara Pengambilan Sampel antara perusahaan dengan BLH atau Lab dan foto pendukung

5) Titik Penaatan yang tidak ada data karena tidak dilakukan pengukuran atau tidak ada bukti tidak mengalir atau baru beroperasi wajib DIKOSONGKAN

6) Hasil uji dibawah limited detection: diisi dengan angka 0 (NOL)

MEKANISME SELF ASSESSMENT PROPER 2014

Kriteria

1. Perusahaan peringkat TAAT tiga periode terakhir berturut-turut dan/atau Perusahaan peringkat HIJAU pada periode PROPER terakhir;2. Perusahaan tidak dalam pengenaan sanksi administrasi;

3. Perusahaan tidak sedang menjadi isu nasional lingkungan hidup.Tujuan

Kementerian Lingkungan Hidup memberi kesempatan kepada perusahaan peserta PROPER untuk melakukan penilaian sendiri terhadap penaatan pengelolaan lingkungan yang dilakukannya. Perusahaan yang diberi kesempatan melakukan penilaian sendiri adalah perusahaan peserta PROPER yang telah mendapat peringkat kategori TAAT (peringkat Biru dan/atau peringkat Hijau dan/atau peringkat Emas) selama 3 (tiga) tahun berturut-turut sejak Periode Penilaian PROPER tahun 2010/2011, 2011/2012, dan 2012/2013Mekanisme penyampaian dokumen SA adalah sebagai berikut:

1. Perusahaan menyampaikan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang disampaikan di atas kertas bermaterai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah)

2. Mengisi form Self Assessment (SA) Izin Lingkungan, Pengendalian Pencemaran Air (PPA), Pengendalian Pencemaran Udara (PPU), Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (PLB3), dan Kerusakan Lahan (PKL).

(File Form : SA-IZIN LINGKUNGAN, Form SA-PPA, Form SA-PPU, Form SA-PLB3, Form SA-PKL)

3. Form SA-IZIN LINGKUNGAN dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:

2) Pengesahan dokumen lingkungan;

3) Daftar dampak penting yang dikelola (Matriks RKL dan matrik RPL).4) Kewajiban yang berkaitan dengan:

a. Pengendalian Pencemaran Air;

b. Pengendalian Pencemaran Udara;

c. Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

d. Pengendalian Kerusakan Lahan;e. Batasan kapasitas produksi.

5) Bukti pelaporan dan tanda terima pengiriman dokumen UKL-UPL;

4. Form SA-PPA dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:

1) Salinan izin pembuangan dan/atau pemanfaatan air limbah;2) Salinan sertifikat hasil uji periode Bulan Juli 2013 s/d Juni 2014:

a. Air limbah;b. Air sumur pantau dan tanah untuk kegiatan land application;

c. Kualitas air laut (bagi industri yang memiliki izin pembuangan air limbah ke laut);

d. Lainnya yang dipersyaratkan dalam izin pembuangan air limbah;

3) Salinan bukti pelaporan pelaksanaan pengendalian pencemaran air ke Instansi lingkungan hidup di Kabupaten/Kota, Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup;

4) Layout saluran air limbah dan drainase (dilengkapi dengan foto);5) Foto flowmeter/alat ukur debit pada seluruh saluran outlet;

6) Salinan logbook pemantauan pH dan debit harian;

7) Neraca air limbah;

8) Data kedalaman permukaan air tanah untuk seluruh sumur pantau untuk kegiatan land application;9) Foto dan titik koordinat lokasi seluruh sumur pantau titik koordinat lokasi untuk kegiatan land application;

10) Salinan logbook pemantauan pH dan COD harian untuk industri petrokimia;

11) Salinan data produksi bulanan;12) Berita Acara tidak mengambil sampel air limbah dengan pihak 5. Form SA-PPU dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:

1) Salinan sertifikat hasil uji periode Bulan Juli 2013 s/d Juni 2014:

a. Emisi seluruh cerobong asap;

b. Kualitas udara ambien;

c. Tingkat kebisingan, kebauan, dan getaran.

2) Salinan bukti pelaporan pelaksanaan pengendalian pencemaran udara ke Instansi lingkungan hidup di Kabupaten/Kota, Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup;

3) Foto seluruh cerobong dan sarana pendukungnya serta dilengkapi dengan titik koordinat;

4) Salinan logbook waktu pengoperasian seluruh sumber emisi periode Bulan Juli 2013 s/d Juni 2014;5) Bukti perhitungan dan acuan peraturan perhitungan beban emisi.6) Bagi industri wajib CEMS:

a. Salinan hasil kalibrasi rutin peralatan CEMS;

b. Foto instrumen CEMS (gas analyzer, panel, display monitor pengukuran emisi);

c. Salinan sertifikat gas;

d. Data riil hasil pengukuran harian CEMS (scan print out);

6. Form SA-PLB3 dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:

1) Neraca Limbah B3 periode penilaian Juli 2013 sampai dengan Juni 20142) Copy surat penyampaian laporan triwulan (bukti tanda terima/pengiriman)

3) Perizinan Pengelolaan limbah B3 :

a. Copy SK Perizinan Pengelolaan Limbah B3 (Penyimpanan Sementara/ Pemanfaatan/ Insinerator/ Bioremediasi/Penimbunan); atau

b. Copy Surat Pengajuan Izin (jika baru mengajukan izin); atau

c. Status permohonan izin (BA verifikasi/rapat/surat balasan dari BLH/KLH)

4) Foto-foto yang berhubungan dengan persyaratan teknis yang tertuang dalam izin (Penyimpanan sementara/ insinerator/ bioremediasi/ pemanfaatan/ penimbunan)

5) Copy hasil uji laboratorium yang diwajibkan dalam pengelolaan limbah B3 (mis : TCLP/uji kuat tekan untuk pemanfaatan sebagai batako/paving block, uji emisi insinerator, uji air lindi Penimbunan/Bioremediasi, sumur pantau penimbunan, dll) (bila ada)6) Open dumping dan pemulihan lahan terkontaminasi Limbah B3 (bila ada) :

a. Foto-foto limbah yang di open dumping

b. Menyampaikan rencana pembersihan lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi (termasuk volume dan jumlah limbah B3 yang sudah dikelola/belum dikelola) bila ada

c. Menyampaikan progress pembersihan lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi (termasuk volume dan jumlah limbah B3 yang sudah dikelola/belum dikelola)

d. Menyampaikan hasil analisa sumur pantau, kualitas tanah di area bekas open dumping

e. Bukti pengelolaan lanjut limbah B3 yang di angkat

f. Jika limbah B3 hasil pengangkatan dikirim ke pihak ketiga agar menyampaikan dokumen manifest salinan 2, dan menunjukkan copy manifest salinan 3 dan 7

g. Menyampaikan copy SSPLT

7) Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga :

a. Copy surat perizinan pihak ketiga dari KLH/BLH

b. Copy Surat Kontrak Kerja sama antara penghasil dan pihak ketiga (pengumpul/ pengolah/ pemanfaat/ penimbun)

c. Copy surat pernyataan dari pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun) yang menyatakan tidak sedang dalam masalah pencemaran lingkungan

d. Menyampaikan copy surat rekomendasi pengangkutan limbah B3 yang diterbitkan oleh KLH

e. Menyampaikan izin pengangkutan limbah B3 yang diterbitkan oleh Kementerian Perhubungan

f. Surat pernyataan dari pihak pengangkut yang menyatakan tidak sedang dalam masalah pencemaran lingkungan

8) Kegiatan Dumping, Open burning dan Pengelolaan Limbah B3 cara tertentu :

a. Menyampaikan copy izin pengelolaan limbah B3 cara tertentu/dumping ke laut

b. Menyampaikan status progress perizinan (jika masih dalam proses pengajuan izin seperti surat pengajuan izin, BA verifikasi, surat tanggapan dari KLH

c. Menyampaikan status pengelolaan limbah B3 yang diminta untuk dihentikan kegiatannya sesuai dengan BA Pengawasan atau Rapor PROPER pada periode penilaian sebelumnya

d. Foto-foto kegiatan pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu

e. Dokumen perizinan yang dimiliki untuk kegiatan pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu7. Form SA-PKL dilampirkan bukti pendukung sebagai berikut:

a. Softcopy Dokumen RKL /RPL 2013b. Softcopy Dokumen RKL/RPL 2014c. Data pelaporan RKL/RPL 2013-2014 per triwuland. Softcopy peta rencana dan realisasi untuk semua lokasi yang dinilai

e. Softcopy Dokumen Study Kelayakan/FS

f. SOP Penanganan batuan potensi pembentuk air asam tambang

g. Softcopy Dokumen Kajian Air Asam Tambang

h. Matriks rencana dan realisasi setiap tahapan di setiap lokasi per triwulan (triwulan III 2013, triwulan IV 2013, triwulan I 2014 dan triwulan III 2014)i. Foto-foto untuk masing-masing standar evaluasi yang dinilai

8. Melakukan perhitungan Beban Pencemaran

Rumus Beban pencemaran = Konsentrasi parameter X Debit bulanan Beban pencemaran dibuat satuan kg beban pencemaran