juknis versi cetak 140415

Pengarahdr.Sigit Priohutomo., MPH

dr. Slamet, MPH

drg. Kartini Rustandi, M.Kes

TIM PENYUSUN

Kontributor

Kementrian Kesehatan :

1. drg. Armansyah, MPPM

2. Budiarti Setiyaningsih, SKM, MKM

3. drg. Devi Yuliastanti

4. dr. Eka Sulistyani

5. dr. Endang Lukito, MPH

6. drg. Erwinas

7. Drs. Ismiwanto Cahyono,MARS

8. dr. Kalsum Komaryani, MPPM

9. drg. M. Kamaruzzaman, MSc

10. Nurul Badriyah, SKM

11. Sulistyo, SKM, M. Epid

12. dr. Triya N. Dinihari

13. dr. Vanda Siagian

BPJS Kesehatan :

1. Dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAAK

2. dr. M. Edison, MM, AAK

3. Dra. Andayani Budi Lestari, MM, AAK

4. Dr. Ari Dwi Aryani

5. dr. Fachrurozi, MM, AAK

6. Surmiyati SKM, MPH, AAAK

7. Candra Nurcahyo, SKM, AAAK

Organisasi Profesi dan Dinas Kesehatan

1. dr. Akhmad Akhadi Sinaga, MPH – Dinkes DIY

2. dr. Andayani Woerjandari., M.Kes – Dinkes DIY

3. Dr. Anna Uyainah ZN, SpPD, MARS – PAPDI

4. dr. Bambang Sigit – RSUP Sardjito

5. Dr. Darmawan B. Selyanto, Sp.A – PB IDAI

6. dr. Fainal Wirawan – KNCV

7. dr. Firdaus Hafidz, MPH, AAK – UGM

8. dr. Jemfy Naswil - PB IDI

9. dr. Lukman Ade Chandra - KPMAK UGM

10. Dr. M. Arifin Nawas Sp.P (K), MARS – PDPI

11. Muttaqien MPH, AAK – KPMAK UGM

12. dr. Prasetyo Widhi – PB IDI

13. dr. Setiawan Jatilaksono – WHO

14. dr. Setyo Budiono - Dinkes Prov Jatim

15. dr. Sri Aryanti MM Mkes – Dinkes Prov Lampung

16. dr. Trisasi Lestari, M.Med.Sc - UGM

17. Vera Yulyani, S. Kep – KPMAK UGM

Editordr. Christina Widaningrum, M.Kes

drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH

i

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa telah tersusun Buku Petunjuk

Teknis Pelayanan Tuberkulosis bagi Peserta JKN pada tahun 2015 ini. Buku ini disusun

sebagai acuan bagi penyedia layanan TB di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

maupun Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) milik pemerintah maupun

swasta yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN.

Buku petunjuk teknis ini disusun berdasarkan amanat dalam peraturan menteri

kesehatan No 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program jaminan kesehatan.

Tujuan penyusunan buku petunjuk teknis ini adalah untuk memperjelas prosedur,

tatalaksana, tata urutan, dan tata pembiayaan pelayanan TB di era JKN.

Penyusunan petunjuk teknis ini dimulai dari pengumpulan curah pendapat

antara regulator dengan provider jaminan pelayanan kesehatan (BPJS Kesehatan),

kemudian penulisan draft petunjuk teknis oleh tim penyusun. Draft petunjuk teknis ini

disosialisasikan kepadadinas kesehatan untuk memperoleh masukan dari aspek program

dan penerapan aturan-aturan dalam pelayanan kesehatan di era JKN. Masukan dari dinas

kesehatan tersebut digunakan sebagai bahan penyempurnaan penyusunan draft petunjuk

teknis ini.

Penggunaan buku petunjuk teknis ini telah diujicobakan di Kota Jakarta Barat,

Kota Bandar Lampung dan Kabupaten Malang.Hasil uji coba tersebut menggambarkan

bahwa petunjuk teknis ini mempermudah dalam pelaksanaan program TB di FKTP dan

FKRTL di era JKN.

Akhir kata saya mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun,kontributor

dan konsultan yang telah memberikan masukan dan bantuan dalam penyusunan petunjuk

teknis ini. Untuk penyempurnaan dan perbaikan, masukan konstruktif dari semua pihak

yang membaca dan mengimplementasikan petunjuk teknis ini sangat kami harapkan.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu membeirkan rahmat dan hidayahnya

kepada kita semua, Amin.

Jakarta, Februari 2015

Direktur Penyakit Menular Langsung

dr. Sigit Priohutomo.,MPH

PENGANTAR

ii

KATA SAMBUTAN

iii

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diberlakukan sejak tanggal 1

Januari 2014, sesuai amanat dari Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang

Sistem JaminanSosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang memberikan jaminan sosial

yang merupakan bentuk perlindungan social kepada seluruh rakyat dalam pelayanank

esehatan.

Pelaksanaan sistem JKN yang dikelola oleh BPJS kesehatan merupakan suatu

system dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaan diselenggarakan dan tersinkronisasi

dalam kerangka kendali mutu dan biaya sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan

yang bermutu dengan biaya yang efisien. Dalam rangka meningkatkan akses mutu dan

biaya pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, maka terbentuklah buku petunjuk

teknis ini.

Pelayanan TB telah masuk dalam Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer sesuai dengan Permenkes Nomor 5 Tahun 2014

yang berarti dapat diselesaikan di FKTP dengan kompetensi 4A, mendiagnosis dan

melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Di era JKN, FKTP sebagai kontak

pertama (gatekeeper) pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan diharapkan dapat

memberikan pelayanan kesehatan yang baik sesuai dengan pedoman pelayanan medik.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, pelayanan kesehatan untuk

Tuberkulosis ditanggung dalam program JKN dan masuk dalam skema pembiayaan

kapitasi maupun INA-CBG’s, namun untuk pembiayaan obat ditanggung oleh program

tersendiri.

Kami menyambut baik diterbitkannya Petunjuk Teknis Pelayanan TB Bagi

Peserta JKN yang dapat digunakan oleh FKTP dan FKRTL yang bekerjasama dengan

BPJS kesehatan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan TB yang bermutu. Semoga

Petunjuk Teknis ini bermanfaat bagi seluruh masyarakat.

KATA SAMBUTAN direktur utama BPJS kesehatan

iv

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah lembaga penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Nasional yang diamanatkan Negara Kesatuan Republik Indonesia melalui Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS Kesehatan bertujuan untuk menjalankan program jaminan sosial kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan kesehatan serta memenuhi kebutuhan dasar kesehatan bagi seluruh Rakyat Indonesia. Hal ini tertuang dalam undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Dengan beroperasinya BPJS Kesehatan, 1 Januari 2014. Setiap Peserta BPJS Kesehatan berhak memperoleh manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, baik pelayanan promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif. Termasuk dalam pelayanan kesehatan perorangan ini adalah pelayanan Tuberkulosis.

Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 dinyatakan bahwa. Pelayanan Kesehatan bagi penderita penyakit HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB) malaria serta kusta dan korban narkotika yang memerlukan rehabilitasi medis, pelayanannya dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pola pembayarannya merupakan bagian dari pembayaran kapitasi. Di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, akan dilayani sesuai indikasi medis dan ketentuan.

Pelayanan Tuberkulosis dijamin oleh BPJS Kesehatan sesuai prosedur yang berlaku, yaitu melalui rujukan berjenjang. Dari data EPJS Kesehatan, selama tahun 2014 peserta BPJS Kesehatan yang menderita TB, sebanyak 189.964 jiwa, dan masih ada 5.610 peserta yang belum sembuh.

BPJS Kesehatan menyambut gembira atas terbitnya Buku Petunjuk Teknis Pelayanan Tuberkulosis di era JKN ini. Kami berharap buku ini dapat dijadikan acuan dan pedoman bagi pengolah dan pelaksana Pelayanan Tuberkulosis, di Fasilitas Kesehatan seluruh, khususnya bagi peserta BPJS Kesehtan. Semoga dengan terbitnya buku ini, penanganan TB di Indonesia dapat terlayani dengan baik.

Terima kasih atas kerjasama yang baik ini. Tetaplah bergotongroyong untuk Indonesia yang lebih sehat.

TIM PENYUSUN i

PENGANTAR ii

KATA SAMBUTAN iii

DAFTAR ISI v

DAFTAR TABEL vi

DAFTAR BAGAN vii

DAFTAR LAMPIRAN viii

DAFTAR SINGKATAN ix

BAB I PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang 1

B. Tujuan 2

C. Sasaran Pengguna 2

D. Ruang Lingkup 2

E. Pengertian 3

BAB II PELAYANAN TUBERKULOSIS 6

A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP 6

B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam

Kondisi Khusus di FKTP Dan FKRTL 9

C. Alur Klinis 14

D. Kode Diagnosis ICD X TB 14

BAB III MEKANISME PELAYANAN RUJUKAN 19

A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP 19

B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit 20

C. Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan Obat 21

BAB IV MONITORING DAN EVALUASI 22

A. Alur OAT 22

B. Alur Obat TB ResistanObat

BAB V MONITORING DAN EVALUASI 25

Monitoring dan Evaluasi 25

Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB 26

PENUTUP 27

DAFTAR PUSTAKA 28

DAFTAR ISI

v

Tabel 1. Pelayanan TB tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP 6

Tabel 2. Pelayanan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP dan FKRTL 8

Tabel 3. Koding ICD 10 tahun 2013 12

Tabel 4. Monitoring dan Evaluasi Petunjuk Teknis 22

DAFTAR TABEL

vi

Bagan 1. Rujukan Diagnosis Pasien dan Spesimen TB 16

Bagan 2. Rujukan FKTP Ke Rumah Sakit 17

Bagan 3. Rujukan Pasien Terduga TB Resistan Obat 18

Bagan 4. Alur Distribusi OAT 20

Bagan 5. Alur Pengambilan Obat TB Resistan Obat 21

DAFTAR BAGAN

vii

Lampiran 1 26

Lampiran 2 27

Lampiran 3 28

Lampiran 4 29

Lampiran 5 30

Lampiran 6 32

Lampiran 7 33

Lampiran 8 34

DAFTAR LAMPIRAN

viii

BBKPM = Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat

BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BPPSDM = Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia

Ditjen PP&PL = Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan

Direktorat PPML = Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung

DOTS = Directly Observed Treatment, Short course chemotherapy

DM = Diabetes Mellitus

DPM = Dokter Praktek Mandiri

DST = Drug Sensitivity Testing

Faskes = Fasilitas Kesehatan

FDC = Fixed Dose Combination

FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

FKTP-S = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit

FKRTL = Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

IDI = Ikatan Dokter Indonesia

INA CBGs = Indonesia Case Base Groups

JKN = Jaminan Kesehatan Nasional

MoU = Memorandum Of Understanding

MTPTRO = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

OAT = Obat Anti Tuberkulosis

PME = Pemeriksaan Mutu Eksternal

PMO = Pengawas Menelan Obat

PNPK = Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

PP INH = Pengobatan Pencegahan dengan INH

PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

PPK = Panduan Praktis Klinis

PPOK = Penyakit Paru Obstruktif Kronis

PRM = Puskesmas Rujukan Mikroskopis

PPM = Puskesmas Pelaksana Mandiri

RUS-1 = Rujukan Uji Silang - 1

TB = Tuberkulosis

TIPK = Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan & Konseling

DAFTAR SINGKATAN

ix

A. Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan prioritas global karena menjadi penyebab kematian

terbanyak di dunia. Saat ini Indonesia masih menjadi salah satu negara dengan jumlah kasus TB terbanyak di dunia.

Berdasarkan angka laporan TB WHO pada tahun 2013 di dunia terdapat 8,6 juta kasus TB pada tahun 2012 dimana

1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB dengan HIV positif.

Berdasarkan global report per 16 Desember 2014, prevalensi TB di Indonesia sebesar660 per 100.000,

insidensi 403 per 100.000, mortalitas 42 per 100.000, dan total kasus ternotifikasi 327.103. Masih banyak kasus TB

yang belum dilaporkan.

Hasil survei riset kesehatan dasar, Kementerian Kesehatan di tahun 2010 menunjukkan bahwa 64% pasien

menggunakan RS, BBKPM, dan dokter praktik mandiri. Tingginya angka pasien yang terdiagnosis TB di RS dan

di DPM menjadi tantangan khusus untuk penyelenggara program TB nasional karena sampai Januari 2014, baru

40% saja RS yang telah terlibat dalam strategi DOTS, sedangkan Puskesmas telah mencapai 98%. Sementara belum

diketahui berapa banyak DPM yang telah ikut terlibat dalam strategi DOTS.Hal ini menyebabkan terjadinya peluang

praktik pengobatan yang tidak sesuai standar.

Dalam era JKN, fasilitas kesehatan dituntut untuk efisien sesuai kebutuhan pasien dalam memberikan

pelayanan kesehatan, namun tetap memperhatikan mutu pelayanan dan aspek keamanan.Berdasarkan kondisi di

atas, JKN mempengaruhi secara langsung proses pelayanan pasien tuberkulosis di layanan kesehatan baik di tingkat

pertama maupun lanjutan. Dengan demikian, diperlukan pendekatan komprehensif terkait peran JKN dalam public

private mix (bauran layanan pemerintah-swasta) untuk pelayanan pasien TB dan program pengendalian TB. Hal

ini bertujuan untuk menjamin akses layanan TB yang bermutu sehingga semua kasus TB dapat terlaporkan dan

memperkuat sistem rujukan pasien TB dari FKTP ke FKRTL atau sebaliknya.

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer 32 tahun 2014 dan Peraturan Menteri Kesehatan

nomor 28 tahun 2014, tentang pedoman pelaksanaan jaminan kesehatan nasional maka dikeluarkan buku petunjuk

teknis pelayanan TB bagi peserta JKN sebagai acuan tatalaksana TB dalam JKN yang dapat digunakan di tingkat

pelayanan kesehatansebagai pedoman dalam pelayanan TB.

BAB IPENDAHULUAN

1

B. Tujuan1. Tujuan Umum

Sebagai petunjuk teknis bagi para pelaksana program JKN dalam rangka

meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, agar

dapat terhindar atau sembuh dari TB, sehingga derajat kesehatan masyarakat

dapat meningkat.

2. Tujuan Khusus

• Meningkatnya cakupan dan jangkauan pelayanan TB di fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama, dan lanjutan melalui pembiayaan JKN.

• Meningkatnya kualitas pelayanan TB yang terstandar bagi peserta JKN di

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, lanjutan, melalui pembiayaan JKN.

• Menjamin terlaksananya rujukan pelayanan TB dilakukan secara benar.

• Mencegah terjadinya fraud dan moral hazard dalam pelaksanaan pelayanan

kesehatan melalui sisem pembiayaan pelayanan kesehatan

C. Sasaran Pengguna1. Penyedia layanan TB di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta yang

telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN baik di

tingkat pertama maupun lanjutan di seluruh Indonesia.

2. Pengelola program TB di Dinas Kesehatan tingkat Provinsi, dan Kabupaten/ Kota

3. BPJS Kesehatan

D. Ruang Lingkup1. Pelayanan Tuberkulosis

2. Mekanisme Pelayanan Rujukan

3. Tatakelola Logistik

4. Monitoring dan Evaluasi

2

1. Pasien TB adalah seseorang yang sudah didiagnosis berdasarkan hasil konfirmasi

pemeriksaan bakteriologis, dan dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan sediaan

biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis, biakan atau diagnostik cepat yang

direkomendasi oleh Kemenkes RI.

2. Tatalaksana TB adalah rangkaian kegiatan yang terdiri dari penemuan terduga,

diagnosis, dan pengobatan TB sesuai dengan strategi DOTS dan Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis

3. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan berupa

perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan

perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada

setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

4. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS

Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program

Jaminan Kesehatan

5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah

fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat

non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan,

dan pelayanan kesehatan lainnya. Fasilitas kesehatan tersebut meliputi Puskesmas,

Dokter Praktek Mandiri (DPM), praktik dokter gigi, dan klinik pratama, dan rumah

sakit kelas D pratama.

6. DPM tersertifikasi TB adalah DPM yang telah mengikuti pelatihan TB yang

kurikulumnya terstandarisasi Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya

Manusia Kesehatan (BPPSDM kesehatan).

7. Klinik pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar.

8. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat menjadi

FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan

bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi pelayanan kesehatan rawat

jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,dan rawat inap di ruang perawatan

khusus. Fasilitas kesehatan tersebut meliputi klinik utama, rumah sakit umum dan

Pusat Rujukan TB resistan obat.

9. Fasilitas KesehatanTingkat Pertama Rujukan Mikroskopis adalah fasilitas kesehatan

yang mampu melakukan pemeriksaan mikroskopis dan dapat menerima rujukan

pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.

E. Pengertian

Berikut beberapa batasan/

pengertian dalam upaya

mencapai kesamaan

pemahaman:

3

10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit (FKTP-S) adalah fasilitas kesehatan

yang tidak mempunyai fasilitas pemeriksaan mikroskopis. Tetapi dapat menyiapkan

sediaan pemeriksaan mikroskopis

11. Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) adalah fasilitas kesehatan yang memiliki

laboratorium mikroskopis pemeriksaan TB yang berfungsi melakukan pelayanan

mikroskopis TBmulai dari pembuatan sediaan, pewarnaan, dan pemeriksaan

mikroskopis dahak tetapi tidak menerima rujukan dari PS.

12. Pusat Rujukan/sub rujukan TB resistan obat adalah Faskes yang melaksanakan

Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat mulai dari penjaringan

terduga, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan,

penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan, manajemen

logistik dan pencatatan serta pelaporannya.

13. FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat adalah fasilitas kesehatan yang memperoleh

logistik TB resistan obat dari fasilitas kesehatan rujukannnya dan melanjutkan

tatalaksana pengobatan TB resistan obat.

14. Laboratorium swasta adalah laboratorium bukan milik pemerintah yang dapat

memeriksa dahak mikroskopis TB dan telah mengikuti jaga mutu TB (PME=

pemeriksaan mutu eksternal).

15. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur

pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik

vertikal maupun horizontal.

16. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada

FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan

jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

17. Tarif Indonesia Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INACBGs adalah

besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis

penyakit.

18. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan

kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang

merupakan satu rangkaian perawatan pasien.

E. Pengertian



mencapai kesamaan

pemahaman:

4

19. Formulir TB 01 adalah kartu pengobatan pasien TB yang disimpan di unit pelayanan

kesehatan (FKTP dan FKRTL) dimana pasien mendapat pengobatan.

20. Formulir TB 02 adalah kartu identitas pasien yang disimpan oleh pasien TB digunakan

untuk mencatat paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah obat yang telah

diberikan, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak dan catatan lain

dari dokter atau perawat.

21. Register TB 03 UPK adalah buku register TB yang disimpan di unit pelayanan

kesehatan (FKTP dan FKRTL).

22. Register TB 04 adalah buku register laboratorium, yang digunakan untuk mencatat

setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita, diisi oleh petugas

laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak di sarana

pelayanan kesehatan.

23. Formulir TB 05 adalah permohonan laboratorium untuk pemeriksaan dahak bagian

atas diisi oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak, bagian bawah diisi oleh

petugas yang membaca sediaan dahak. Satu pasien menggunakan satu formulir TB

05 yang digunakan untuk permohonan laboratorium 3 spesimen (diagnosis) dan 2

spesimen (follow up pengobatan).

24. Register TB 06 adalah buku bantu bagi petugas TB di sarana pelayanan kesehatan

yang mengobati pasien untuk menuliskan daftar suspek yang diperiksa dahak SPS.

25. Formulir TB 09 adalah formulir rujukan / pindah pasien TB digunakan bila seorang

pasien akan dirujuk atau pindah berobat ke sarana pelayanan kesehatan diluar wilayah

kabupaten/kota.

26. Formulir TB 10 adalah formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan, diisi

oleh unit pengobatan yang menerima pasien pindahan. Formulir ini dikirim ke unit

pengobatan dimana pasien TB terdaftar pertama kali karena hasil pengobatan pasien

TB akan dilaporkan secara kohort.

E. Pengertian



mencapai kesamaan

pemahaman:

5

Faskes untuk layanan TB dibedakan sesuai dengan jenis faskes dan klasifikasi pasien sebagai berikut:

A. Pelayanan TB tanpa komplikasi atau penyulit di FKTP

B. Pelayanan TB ekstra paru dan TB dalam kondisi khusus di FKTP dan FKRTL

A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP FKTP baik puskesmas maupun Dokter Praktek Mandiri (DPM) atau Klinik mandiri yang bekerjasama

dengan BPJS kesehatan dan sudah terlatih TB harus dapat mendiagnosis dan memberikan tatalaksana TB sesuai

PNPK. Penjabaran secara rinci terangkum dalam tabel berikut ini :

No Aktivitas Puskesmas DPM / Klinik Pratama

Penjaringan terduga Melakukan pemeriksaan terhadap orang dengan gejala yang

mendukung TB

Pemeriksaan dahak

1. FKTP Satelit melakukan 1. DPM merujuk ke FKTP rujukan

1.

2.

BAB IIPELAYANAN TUBERKULOSIS

TABEL 1. PELAYANAN TB TANPA KOMPLIKASI ATAU PENYULIT DI FKTP

sediaan fiksasi kemudian

merujuk ke FKTP rujukan

mikroskopis.

2. FKTP rujukan mikroskopis melakukan pemeriksaan

dahak mikroskopis langsung

untuk menegakkan diagnosis

(Sewaktu-Pagi-Sewaktu)3. FKTP rujukan

mikroskopis menilai

keberhasilan pengobatan

dengan melakukan

pemeriksaan dahak

mikroskopis (Pagi-Sewaktu)

pada bulan ke 2 atau ke

3, bulan ke-5, dan akhir

pengobatan

mikroskopis untuk menegakkan

diagnosis (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)

dan menilai keberhasilan pengobatan

dengan melakukan pemeriksaan

dahak mikroskopis (Pagi-Sewaktu)

pada bulan ke 2 atau ke 3, bulan ke-

5, dan akhir pengobatan.2. Klinik pratama melakukan sediaan

fiksasi kemudian merujuk pemeriksaan

dahak mikroskopis ke FKTP rujukan

mikroskopis untuk menegakkan

diagnosis (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)

dan menilai keberhasilan pengobatan

dengan melakukan pemeriksaan

dahak mikroskopis (Pagi-Sewaktu)

pada bulan ke 2 atau ke 3, bulan ke-

5, dan akhir pengobatan.

6


Pelacakan kontak

erat dan atau

kontak serumah

Melakukan pelacakan kontak

erat dan atau kontak serumah

yang terdaftar dalam TB.01

1. Mendata kontak erat dan atau kontak

Pemeriksaan radiologi

Apabila hasil pemeriksaan TB paru BTA negatif dengan gejala

klinis yang mendukung TB, maka pasien dirujuk ke FKRTL yang

telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan untuk mendapatkan

pemeriksaan radiologi dan dirujuk balik ke FKTP pengirim.

Tes Tuberkulin

Apabila seorang anak diduga TB dan masih diperlukan tindakan

test tuberkulin, maka pasien dirujuk ke FKTP layanan tuberkulin

dan atau FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan

untuk mendapatkan pemeriksaan test tuberkulin dan dirujuk balik

ke FKTP pengirim.

Pengobatan pasien

TB tanpa komplikasi

dan pasien rujuk balik

tanpa penyulit.

Melakukan pengobatan dan pencatatan di formulir TB.01, TB 02

dan register TB.03 UPK.

Pengobatan pasien TB

dengan komplikasi atau

penyulit

Merujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan untuk penegakan diagnosis TB dengan komplikasi

atau penyulit, apabila kondisi pasien sudah stabil dirujuk balik ke

FKTP pengirim.

Tata laksana efek

samping obat

1. Melakukan tata laksana efek samping obat ringan.

2. Apabila terjadi efek samping sedang dan berat maka

Pelacakan kasus

mangkir

Melakukan pelacakan kasus

mangkir

Melaporkan kasus mangkir kepada

puskesmas wilayah kerja domisili pasien.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

pasien dirujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan

BPJSKesehatan, apabila kondisi pasien sudah stabil dirujuk

balik ke FKTP pengirim.

serumah yang dicatat dalam TB.01

2. Melaporkan kontak erat dan atau kontak serumah kepada puskesmas

wilayah kerja domisili pasien.

7


Pelaporan

1. Puskesmas harus memasukkan

Memberi laporan ke puskesmas di

wilayah kerja.

Penjaringan terduga

TB resistan obat

1. Melakukan penjaringan terhadap orang terduga TB resistan

Penatalaksanaan

terduga TB resistan

obat

Pencatatan

Melakukan pencatatan di TB

06, TB05, TB 04,TB 01, TB 02,

TB 03 UPK, TB 09, TB10

Melakukan pencatatan di TB 06,

TB05, TB 01,TB 02, TB 09, dan TB10

Merujuk ke FKRTL rujukan TB Resistan Obat yang telah

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Catatan :

1. Seluruh pasien TB di FKTP tidak dikenakan iur biaya.

2. Format pencatatan pelaporan TB 01 – 13 merujuk pada Keputusan Menteri

Kesehatan (KMK) Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan

Tuberkulosis.

10.

11.

12.

13.

obat yang memenuhi satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria

terduga TB resistan obat mengacu pada Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.2. Mencatat di register TB 06 TB resistan obat

pelaporan DPM / klinik

pratama ke TB 03 UPK di

wilayah kerja puskesmas.

2. Memberi laporan ke dinas kesehatan kabupaten / kota.

8

B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP Dan FKRTL

Pelayanan TB di FKRTL meliputi layanan TB ekstraparu dan TB dengan keadaan khusus, dalam hal ini

termasuk TB paru BTA negatif. Penjabaran secara rinci terangkum dalam tabel berikut ini :

No Jenis FKTP FKRTL

TB dengan

kehamilan dan

menyusui

Tetap dilayani kecuali dengan

komplikasi atau penyulit terkait dengan

kehamilan atau TB.

Pasien TB yang sedang menyusui tetap

diberikan obat TB, kecuali Streptomisin.

Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk

ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan

dari dokter spesialis Obsgyn.

Skrining TB dilakukan pada bayi dan

berikan pencegahan TB dengan pemberian

INH pada bayi.

Menerima rujukan dari FKTP kasus

dengan komplikasi atau penyulituntuk

dikelola komplikasi dan penyulitnya.

Melakukan rujuk balik apabila kondisi

pasien sudah terkontrol komplikasi dan

penyulitnya.

Memberikan konseling pengobatan TB

pada ibu hamil dan menyusui, serta

pencegahan penularan TB dari ibu ke

bayi.

Skrining TB dilakukan pada bayi dan

diberikan pencegahan TB dengan

pemberian INH pada bayi.

1.

TB dengan hepatitis

Bila ada komplikasi atau penyulit

hepatitis dirujuk ke FKRTL untuk

konsultasi pengobatan dari dokter

spesialis penyakit dalam dan atau dokter

spesialis paru

Merujuk dengan menggunakan formulir

TB 09.


dengan komplikasi atau penyulit untuk


Melakukan rujuk balik apabila

kondisi pasien sudah sembuh dengan

menggunakan formulir TB 10.

Melakukan diagnosis dan tatalaksana

hepatitis sesuai PNPK tatalaksana TB.

2.

TABEL 2. PELAYANAN TB DALAM KONDISI KHUSUS DI FKTP DAN FKRTL

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

4.

1.

2.

1.

2.

3.

9

No Jenis FKTP FKRTL

TB dengan DM

Tetap dilayani kecuali dengan komplikasi

atau penyulit yang berhubungan dengan

TB dan atau DM.



dari dokter spesialis terkait.

Tatalaksana pengobatan TB dilanjutkan

setelah pasien dirujuk balik ke FKTP

dengan regimen pengobatan sesuai

dengan rekomendasi dokter FKRTL.

Pengobatan TB dilanjutkan sampai 9

bulan pada pasien dengan gula darah

yang tidak terkontrol.





pasien sudah terkontrol komplikasi

dan penyulitnya dengan menggunakan

formulir TB 10.


DM sesuai PNPK tatalaksana TB.

TB dengan

gangguan fungsi

ginjal

Bila ada komplikasi atau penyulit

gangguan fungsi ginjal dirujuk ke FKRTL

untuk konsultasi pengobatan dari dokter

spesialis penyakit dalam dan atau dokter

spesialis paru


TB 09.








gangguan fungsi ginjal sesuai PNPK

tatalaksana TB.

3.

4.

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

1.

2.

1.

2.

3.

10

No Jenis FKTP FKRTL

TB Ekstra Paru:

- TB Limfadenitis

- TB Meningitis

- TB Spondilitis

- TB Peritonitis

- TB Kulit

- TB milier

- TB Saluran kemih

- TB perikarditis

- TB mata

- TB SSP

- TB gastro intestinal

- TB sendi

- TB Ekstra paru lain

Pasien TB Limfadenitis tetap dilayani di

FKTP kecuali dengan komplikasi atau

penyulit.



dari dokter spesialis terkait.






TB 09.

Menerima rujukan kasus dengan

komplikasi atau penyulit untuk dikelola

komplikasi dan penyulitnya dari FKTP.




Melakukan diagnosis dan tatalaksana TB

ekstraparu sesuai PNPK tatalaksana TB.

TB paru BTAnegatif

Melakukan rujukan untuk mendapatkan

pemeriksaan radiologi ke FKRTL yang

telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Pasien TB Paru dengan pemeriksaan

sputum negatif yang menunjukan gejala

klinis sakit berat atau yang menunjukkan

gejala klinis infeksi HIV dirujuk untuk

pemeriksaan dan penanganan lanjutanke

FKRTLyang telah bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan.

Menerima rujukan untuk pemeriksaan

radiologi.

Melakukan rujuk balik apabila hasil

radiologis mendukung diagnosis TB ke

FKTP untuk mendapatkan pengobatan

TB.


pasien dengan gejala klinis sakit berat

atau yang menunjukkan gejala klinis

infeksi HIV sesuai PNPK tatalaksana

TB.

Melakukan rujuk balik pasien dengan

gejala klinis sakit berat atau yang

menunjukkan gejala klinis infeksi

HIVapabila kondisi pasien sudah

sembuh dengan menggunakan formulir

TB 10 ke FKTP.

5.

6.

1.

2.

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

11

Penegakan diagnosis dan pengobatan

pasien TB anak tetap dilayani di FKTP

kecuali dengan komplikasi atau penyulit.

Dalam rangka penegakan diagnosis TB

anak pemeriksaan tes tuberkulindirujuk

keFKRTLatau FKTP yang memiliki

fasilitas layanan tuberkulin yang telah

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.



dari dokter spesialis anak.





Melakukan pelacakan kontak erat dan

kontak serumah.

Memberikan PP INH pada anak sehat

yang kontak erat dengan pasien TB

menular.

No Jenis FKTP FKRTL

TB anak

Menerima rujukan untuk pemeriksaan

tes tuberkulin

Melakukan rujuk balik apabila hasil

tuberkulin dan intepretasinyake FKTP

untuk penegakan diagnosis TB dengan

sistem skoring

Menerima rujukan dengan komplikasi

atau penyulit untuk dikelola komplikasi

dan penyulitnya dari FKTP.

Melakukan diagnosis dan tatalaksana TB

anak dengan komplikasi dan penyulit

sesuai PNPK tatalaksana TB.


pasien TB anak dengan komplikasi

dan penyulit sudah sembuh dengan


Memberikan PP INH pada anak sehat

yang kontak erat dengan pasien TB

menular.

TB HIV

Melakukan skrining batuk pada pasien

HIV yang dikelola di FKTPdan melakukan

skrining HIV pada pasien TB yang sedang

diobati.

Melakukan rujukan bagi pasien HIV

positif ke FKRTL untuk penegakan

diagnosis TB melalui pemeriksaan

radiologi dan GeneXpert.

Melakukan rujukan pengobatan bagi

pasien TB dengan tes HIV reaktif untuk

memperoleh pengobatan ARV ke FKRTL

atau FKTP yang memiliki fasilitas

pengobatan ARV.

Melakukan tatalaksana pengobatan TB

pada ODHA.

Menerima rujukan bagi pasien HIV

positif untuk penegakan diagnosis TB

melalui pemeriksaan radiologi dan

GeneXpert (FKRTL yang memiliki

fasilitas tersebut)

Melakukan tatalaksana TB HIV sesuai

PNPK.

Melakukan rujuk balik ke FKTP untuk

memperoleh pengobatan TB.

7.

8.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

12

No Jenis FKTP FKRTL

b. Tatalaksana TB

resistan obat

Melaksanakan tatalaksana TB resisten

obat setelah inisiasi pengobatan dari

rumah sakit rujukan TB resistan obat

Rumah sakit rujukan TB resistan obat

melakukan tatalaksana sesuai petunjuk

teknis MTPTRO.

a. Penjaringan Terduga

TB Resistan Obat

Melakukan penjaringan terhadap orang

terduga TB resistan obat yang memenuhi

satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria

terduga TB resistan obat mengacu pada

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

(PNPK) tata laksana TB.

Mencatat di register TB 06 TB resistan

obat

Rujuk ke Rumah Sakit Rujukan /Sub

Rujukan TB Resistan Obat.

Melakukan penjaringan terhadap orang

terduga TB resistan obat yang memenuhi

satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria

terduga TB resistan obat mengacu

pada Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.

Menerima rujukan kasus terduga TB

resistan obat dari FKTP.

Melakukan tatalaksana sesuai petunjuk

teknis MTPTRO.

Rumah sakit rujukan / sub rujukan TB

resistan obat melakukan pencatatan

lengkap dengan TB 01 MDR, TB

02MDR,TB.05 MDR, TB 06MDR dan

e-TB manager

Catatan :

1. Seluruh pasien TB di FKRTL sesuai hak peserta tidak dikenakan iur biaya.

2. Pembiayaan untuk penanganan pasien Tuberkulosis Resistan Obat menjadi tanggungjawab

Pemerintah Pusat, propinsi, kab/kota, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat melalui

mekanisme yang ada sesuai dengan PMK no.13 tahun 2013 sampai TB resistan obat masuk

kedalam INA CBGs.

9.

10.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

4.

13

C. Alur Klinis Alur klinis adalah alur/tahapan suatu proses kegiatan pelayanan pasien yang spesifik untuk suatu

penyakit yang disusun mulai pasien masuk sampai pasien pulang dari rumah sakit atau menuntaskan pengobatan.

Aktifitas yang disusun merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi

dan pelayanan kesehatan lainnya. Alur klinis untuk penatalaksanaan TB disusun berdasarkan PNPK TB

dan disesuaikan dengan strata fasilitas kesehatan, sarana prasarana yang tersedia dan kebijakan di fasilitas

kesehatan tersebut. Oleh karena itu detil aktifitas dan bahan yang digunakan untuk penatalaksanaan TB

dalam alur klinis bisa bervariasi.

Penyusunan alur klinis sangat diperlukan untuk mengendalikan mutu pelayanan TB di fasilitas

kesehatan, mengingat tarif yang berlaku di rumah sakit saat ini adalah tarif INA CBGs yang sudah tetap.

Pelayanan tanpa alur klinis akan mengakibatkan munculnya variasi biaya sebagai konsekuensi variasi pelayanan

tersebut, yang pada akhirnya akan menambah beban biaya atas pelayanan yang diberikan. Keadaan ini akan

merugikan faskes dan memberi peluang munculnya fraud.

D. Kode Diagnosis ICD X TB Untuk mendukung kegiatan notifikasi tuberkulosis dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),

diperlukan pedoman untuk penyeragaman diagnosis ICD-10 untuk masing-masing jenis tuberkulosis yang

digunakan pada sistem infromasi manajemen JKN, yakni aplikasi p-care di FKTP dan INA CBGs di FKRTL.

Hal ini juga digunakan untuk fasilitas kesehatan yang belum menggunakan sistem informasi elektronik

BPJSkesehatan, menggunakan formulir registrasi. Untuk melakukan pengkodean, mohon untuk mengikuti

pedoman dengan klarifikasi berikut sebagai upaya untuk mengurangi variasi kode ICD-10. BPJS kesehatan

melaporkan secara berkala atas kasus yang ditemukan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/ Kota. Sedangkan

formulir registrasi secara berkala diserahkan ke Puskesmas di wilayah kerja.

14

TABEL 3. KODING ICD 10 TAHUN 2013

Kode ICD 10 Sub Kategori Penggunaan

Z03.0.1 Observasi pada Terduga TB

Diagnosis terhadap terduga TB, termasuk

proses skrining TB pada pasien beresiko/ rentan

terhadap TB (seperti DM, pasien malnutrisi

berat, anak-anak), dengan hasil diagnosis negatif

dan pasien tidak membutuhkan tindak lanjut.

Z03.0.2Observasi pada Terduga TB

Resistan Obat

Diagnosis terhadap terduga TB dengan

kecurigaan mengalami resistansi terhadap Obat

anti TB, dengan hasil diagnosis negatif dan

pasien tidak membutuhkan tindak lanjut.

Z20.1Kontak erat dengan penderita TB

atau kontak dengan pajanan TB

Pemeriksaan kepada Pasien yang memiliki

riwayat kontak erat atau kemungkinan tinggi

terpajan TB

A15.0TB Paru dengan konfirmasi

bakteriologis dengan atau tanpa

hasil kultur

Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,

Pneumotoraks TB. Dengan hasil pemeriksaan

sputum (BTA) positif, dengan atau tanpa hasil

kultur

A15.1.0 TB Paru dengan konfirmasi kultur

sajaKeadaan di A15.0, konfirmasi kultur saja

A15.1.1

TB Paru dengan konfirmasi kultur

dan resistansi terhadap Rifampisin

dengan atau tanpa Isoniazid

Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan

terbukti resistan terhadap rifampisin dengan

atau tanpa resistan terhadap Isoniazid

A15.1.2TB Paru dengan konfirmasi kultur

dan tidak ada resistansi terhadap

Rifampisin

Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan

tidak terbukti resistan terhadap rifampisin

A15.1.3

TB Paru dengan konfirmasi kultur

dan resistansi terhadap Rifampisin

dengan resistansi tambahan

terhadap obat TB lini kedua

Keadaan di A15.0 dan A15.1.1 dengan resistan

terhadap obat anti TB lini kedua seperti

kanamisin, kapreomisin, golongan kuinolon dan

obat lini kedua lain.

15


A15.2 TB Paru dengan konfirmasi

histologis sajaKeadaan di A15.0, konfirmasi histologis saja

A15.3 TB Paru dengan konfirmasi tidak

diketahui

Keadaan di A15.0, tidak dijelaskan apakah

konfirmasi secara bakteriologis atau histologis

A15.4 TB Kelenjar limfe intra thorax

dengan konfirmasi bakteriologis

dan histologis

TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe

Mediastinal, TB Kelenjar limfe Trakeobronkial

A15.5 TB Laring, trakea dan bronkus

dengan konfirmasi bakteriologis

dan histologis

TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring, TB Trakea

A15.6 TB Pleurisy dengan konfirmasi

bakteriologis dan histologisTB Efusi Pleura, Empiema TB

A15.7TB Primer dengan konfirmasi

bakteriologis dan histologisTB Primer

A15.8TB Saluran nafas lain dengan

konfirmasi bakteriologis dan

histologis

TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB hidung,

TB Sinus

A15.9TB Saluran nafas yang tidak

spesifik dengan konfirmasi

bakteriologis dan histologis

TB Saluran nafas yang tidak bisa masuk pada

penggolongan sebelumnya

A16.0 TB Paru dengan hasil konfirmasi

bakteriologis dan histologis negatif

Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,

Pneumotoraks TB. Dengan hasil pemeriksaan

bakteriologis dan histologis negatif

A16.1 TB Paru dengan konfirmasi

bakteriologis dan histologis tidak

dilakukan

Keadaan di A16.0 tidak dilakukan pemeriksaan

konfirmasi

A16.2TB Paru dengan konfirmasi

bakteriologis dan histologis tidak

disebutkan

Keadaan di A16.0 tidak disebutkan pemeriksaan

yang dilakukan

16


A16.3TB Kelenjar limfe intra thorax

tanpa menyebutkan hasil konfirmasi


TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe

Mediastinal, TB Kelenjar limfe Trakeobronkial.

Hasil konfirmasi tidak disebutkan

A16.4 TB Laring, trakea dan bronkus

tanpa menyebutkan hasil konfirmasi


TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring, TB Trakea.

Hasil konfirmasi tidak disebutkan

A16.5

TB Pleurisy tanpa menyebutkan

hasil konfirmasi bakteriologis dan

histologis

TB Pleurisy tanpa menyebutkan hasil konfirmasi


A16.7 TB Primer tanpa menyebutkan

hasil konfirmasi bakteriologis dan

histologis

TB Primer. Hasil konfirmasi tidak disebutkan

A16.8

TB Saluran nafas lain tanpa

menyebutkan hasil konfirmasi


TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB hidung, TB

Sinus. Hasil konfirmasi tidak disebutkan

A15.8TB Saluran nafas yang tidak

spesifik tanpa menyebutkan hasil

konfirmasi bakteriologis dan

histologis

TB Saluran nafas yang tidak bisa masuk pada

penggolongan sebelumnya. Hasil konfirmasi

tidak disebutkan

A17.0 Meningitis TB Meningitis TB (serebral/ spinal), Leptomeningitis TB

A17.1 Meningeal Tuberkuloma Tuberkuloma meninges (serebral/ spinal)

A17.8 TB Sistem syaraf lain

TB/ Tuberkuloma di otak dan korda spinalis,

Abses otak dan korda spinalis et causa TB,

Meningoensefalitis, myelitis dan polineuropati

TB.

A17.9 TB di sistem syaraf yang tidak

spesifik

Tidak bisa dimasukkan dalam pengelompokan

di atas

A18.0 TB Tulang dan Sendi

TB panggul, TB lutut dan TB pada kolom

vertebra, artritis TB, mastoiditis TB nekrosis

tulang ec TB, osteitis TB, Osteomielitis TB,

sinovitis TB dan tenosinovitis TB

17


A18.1 TB saluran urogenital

TB Kandung kemih, TB serviks, TB ginjal,

TB pada saluran genital pria, TB ureter dan

Penyakit inflamasi pelvis ec TB

A18.2 TB Periferal LimfadenopatiAdenitis TB kecuali di intratoraks, mesenter

dan retroperitoneal. Tidak termasuk juga

trakeobronkial adenopati

A18.3 TB usus, peritoneum dan kelenjar

mesenter

TB anus dan rektum, TB usus besar dan usus

halus, TB kelenjar limfe retroperitoneal, asites

TB, enteritis TB dan peritonitis TB.

A18.4 TB Kulit dan jaringan sub kutanEritema induratum, Lupus TB: eksedens/

vuldaris, skrofuloderma. Kecuali SLE

A18.5 TB MataKorioretinitis TB, episkleritis TB, interstitial

TB, iridosiklitis TB dan keratokonjunktivitis TB

(interstitial/ plichtenularis)

A18.6 TB Telinga (dalam dan tengah)Otitis media TB, tidak termasuk mastoiditis TB

dan infeksi TB pada telinga luar

A18.7 TB Kelenjar adrenal Addison disease

A18.8 TB Organ spesifik lain

TB pada endokardium, perikardium dan

myokardium, TB esofagus, TB kelenjar tiroid

dan serebral arteritis TB

A19.0 TB Milier Akut site tunggal TB bentuk milier akut di satu site/ tempat saja

A19.1 TB Milier Akut site multipel TB bentuk milier akut tipe diseminata/

generalized

A19.2 TB Milier Akut tidak spesifik TB bentuk milier akut tetapi tidak disebutkan

site/ tempat yang terkena

A19.8 TB Milier lain TB milier bentuk lain seperti poliserositis TB

kronis

A19.9TB Milier tidak spesifik TB milier bentuk lain tanpa ada keterangan

tambahan seperti poliserositis TB

18

A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP

FKTP satelit yakni DPM, klinik swasta dan puskesmas satelit yang sudah terlatih TB yang tidak memiliki fasilitas

mikroskopis wajib merujuk pasien terduga TB tanpa penyulit baik pasiennya sendiri, spesimen atau fiksasi spesimen ke

FKTP mikroskopis untuk penegakan diagnosisnya.

FKTP Mikroskopis

FKTP Satelit

Laboratorium Swasta

Rujukan mikroskopis pasien

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

Berikut ini adalah alur rujukan penegakan diagnosis antar FKTP:

BAGAN 1. RUJUKAN DIAGNOSIS PASIEN DAN SPESIMEN TB

Keterangan Alur Rujukan :

• Laboratorium swasta yang telah mengikuti jaga mutu TB (PME= pemeriksaan mutu eksternal)

• FKTP satelit meliputi DPM, Klinik pratama dan puskesmas satelit wajib merujuk pasien TB tanpa

komplikasi ke FKTP mikroskopis.

• FKTP mikroskopis adalah Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) yang menerima rujukan

pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.

• Surat rujukan bagi pasien FKTP satelit yang terlatih berlaku sampai diagnosis ditegakkan.

• Laboratorium swasta dan FKTP mikroskopis wajib memberikan laporan hasil pemeriksaan mikroskopik

ke FKTP satelit.

BAB IIIMEKANISME PELAYANAN RUJUKAN

19

B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit

Berikut ini adalah alur rujukan pasien TB untuk penegakan diagnosis dari FKTP ke Rumah Sakit :

Rumah Sakit

FKTP

Poin 1,3, 4Poin 1,2,3,4,5

Rujukan Diagnosis Pasien

Rujuk Balik, Tatalaksana Pengobatan

BAGAN 2. RUJUKAN FKTP KE RUMAH SAKIT

Kriteria rujukan :

1. TB dengan kondisi khusus seperti TB dengan kehamilan, TB dengan hepatitis, TB dengan gangguan fungsi

ginjal dan TB dengan DM

2. TB Paru sputum negatif dengan kriteria: klinis tidak membaik setelah pemberian antibiotik spektrum luas,

terduga HIV, dan kondisi klinis berat.

3. Terduga TB ekstra paru. TB ekstra paru dapat dirujuk balik ataupun diberikan tatalaksana pengobatan di

rumah sakit. Kriteria berikut ini perlu diperhatikan dalam rujuk balik, yaitu: diagnosis sudah ditegakkan,

sudah memulai pengobatan OAT, tidak ada komplikasi, tidak ada efek samping OAT dan kondisi klinis baik.

4. Terduga TB Anak di FKTP yang tidak memiliki tuberkulin. Pasien TB anak dapat dirujuk balik apabila

tidak disertai dengan malnutrisi.

5. TB dengan HIV

Penjelasan alur rujukan :

1. FKTP merujuk untuk penegakan diagnosis pasien dengan kondisi sesuai poin 1,2,3,4 dan 5 diatas ke rumah

sakit.

2. Rumah sakit melakukan rujuk balik untuk kondisi pasien yang tertera dalam poin 1, 3 dan 4.

3. Surat rujukan pasien dari FKTP ke rumah sakit berlaku selama periode pengobatan

4. Rujukan pasien menggunakan formulir TB 05 dan atau TB 09

5. Pasien TB ekstra paru dan TB anak dapat dirujuk balik ke FKTP semula untuk tatalaksana pengobatan.

20

C. Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan Obat

FKTP dan rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas untuk mendiganosis pasien TB resistan obat wajib merujuk pasien ke

pusat rujukan atau sub rujukan TB resistan obat.

Berikut ini adalah alur rujukan diagnosis pasien terduga TB resistan obat:

Pusat Rujukan/Sub RujukanTB Resistan Obat

Rumah Sakit

FKTP

FKTP/FKRTL Satelit TB Resistan Obat

Rujukan Diagnosis Pasien Terduga TB Resistan Obat

Rujukan, Tatalaksana Pengobatan

BAGAN 3. RUJUKAN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Keterangan Bagan :

1. FKTP merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat.

2. Rumah sakit merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat

3. Pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat dapat merujuk balik untuk tatalaksana pengobatan ke

FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat.

4. FKTP dan rumah sakit yang merujuk pasien terduga TB resistan obat mendapatkan laporan hasil

pemeriksaan TB resistan obat dari pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat.

5. Tatalaksana pengobatan TB resistan obat hanya dapat dilaksanakan di pusat rujukan/sub rujukan,

FKTP dan FKRTL satelit TB resistan obat.

21

A. Alur OAT

Mekanisme Permintaan dan Distribusi kepada FTKP dan FKRTL :

- Logisitik tuberkulosis hanya dapat diberikan kepada fasilitas kesehatan yang telah terlatih untuk pelayanan TB.

- Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Direktorat Bina Obat Publik dan

Perbekalan Kesehatan, Kementrian Kesehatan. Sistem distribusi logistik ke puskesmas, rumah sakit pemerintah,

dan swasta mengikuti aturan yang telah berlaku.

- OAT didistribusikan ke faskes (puskesmas, rumah sakit pemerintah dan swasta yang melaksanakan pengendalian

TB dengan strategi DOTS) dari dinkes kabupaten/ kota.

- DPM/klinik pratama melakukan perjanjian kerjasama dengan puskesmas dalam tatalaksana TB yang difasilitasi

oleh dinas kesehatan setempat.

- Rumah sakit pemerintah dan swasta melakukan MoU dengan dinas kesehatan setempat untuk tatalaksana TB.

- Sistem distribusi obat ke DPM/Klinik pratama dilakukan berdasarkan permintaan ke puskesmas.

- Kelengkapan administrasi yang diperlukan DPM/klinik pratama untuk mendapatkan OAT di puskesmas

adalah 1) Register TB 06; 2) TB-05; 3)TB 01 (asli); 4) TB 09 dengan buku bantu rujukan, buku bantu mangkir,

buku monitoring yang disediakan oleh puskesmas.

- Pasien JKN diwajibkan selalu membawa formulir TB 02 untuk monitoring pengobatan.

- Semua fasilitas kesehatan yang memberikan tatalaksana pengobatan TB diwajibkan menulis pencatatan

dan pelaporan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang

Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis

BAB IVTATA KELOLA LOGISTIK

Pengambilan obat oleh pasien di FTKP dan FKRTL :- Pasien TB tanpa komplikasi atau dengan efek samping obat ringan dapat mengakses layanan pengobatan

di puskesmas, DPM/klinik pratama yang telah terlatih.

- Pasien TB yang dirujuk balik ke FKTP menunjukkan kartu JKN, surat rujuk balik, copy resep dari

FKRTL, dan hasil pemeriksaan penunjang untuk mengambil obat TB.

- Pasien TB paru BTA negatif, TB dengan komplikasi, atau dengan efek samping obat berat yang

memperoleh layanan pengobatan di FKRTL menggunakan surat rujukan dari FKTP yang berlaku

selama periode pengobatan.

- Pasien TB resistan obat dapat mengakses layanan obat di RS Rujukan/Subrujukan TB resistan obat

dengan surat rujukan dari FKTP yang berlaku selama periode pengobatan.

22

Gambar berikut ini adalah alur distribusi OAT :

Alur Distribusi OAT

Alur Permintaan dan Pelaporan OATKeterangan

Dinkes Provinsi

Dinkes Kab/kota

Fasilitas Kesehatan

Dokter Praktik Mandiri

(DPM)Klinik Swasta

Instalasi Farmasi

Kab/Kota(IFK)

Instalasi Farmasi

Provinsi (IFP)

DistribusiPermintaan

DistribusiPermintaan

BAGAN 4. ALUR DISTRIBUSI OAT

23

B. Alur Obat TB Resistan Obat

Mekanisme Permintaan dan Distribusi OAT TB Resistan Obat

• Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Subdit TB, Direktorat Pengendalian

Penyakit Menular.

• Subdit TB mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan dinas kesehatan provinsi

dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan obat ke kementerian kesehatan

• Dinas kesehatan provinsi mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan rumah

sakit rujukan /sub rujukan TB resistan obat dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan

obat ke dinas kesehatan provinsi

• Pasien TB resistan obat mendapat layanan obat pertama kali di rumah sakit rujukan / sub rujukan dan

lanjutan dapat di rumah sakit rujukan/sub rujukan atau melalui puskesmas satelit TB resistan obat

Berikut ini alur pengambilan OAT TB resistan obat oleh pasien di FKRTL :

Pasien

FKTP Satelit TB

resistan obatFKTP

RS Rujukan/Sub Rujukan TB RESISTAN OBAT

Dinkes Provinsi

Kemkes/ Subdit TB

Dinkes Kab./KotaPermintaan OAT TB resistan obat

Penyerahan OAT TB resistan obat

Pengambilan Obat

Rujukan Pasien TB resistan obat

Informasi Distribusi

BAGAN 5. ALUR PENGAMBILAN OBAT TB RESISTAN OBAT

Keterangan

24

Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi implementasi petunjuk teknis dalam pelayanan TB perlu dilakukan secara terus-

menerus / berkala dan dievaluasi dengan sistematis pelaksanaannya di lapangan. Kegiatan ini bertujuan untuk

: (1) memantau proses dan perkembangan implementasi petunjuk teknis secara berkala dan berkelanjutan, (2)

mengidentifikasi ketepatan diagnosis, alur rujukan, dan alur distribusi OAT pada pasien TB terdaftar dalam JKN, (3)

perbaikan petunjuk teknis.

Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berjenjang, untuk FKTP dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/

kota, RSUD dan RSU dilakukan oleh dinas kesehatan provinsi, dan RSUP dilakukan oleh subdit TB.

Berikut tabel indikator monitoring dan evaluasi petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN :

BAB VMONITORING DAN EVALUASI

No. Target 2019Sumber DataDefinisi Operasional dan RumusIndikator

Proporsi

DPM yang

melaksanakan

petunjuk teknis

Jumlah DPM yang sudah tersertifikasi TB

diantara DPM yang dikontrak oleh BPJS

kesehatan dikali 100%.

DPM yang tersertifikasi TB

DPM yang dikontrak oleh BPJS

Kesehatan

x 100

Data dasar

SITT di dinas

kesehatan.

100%

Proporsi klinik

pratama yang

melaksanakan

petunjuk teknis

Jumlah klinik pratama yang tersertifikasi TB

diantara klinik pratama yang dikontrak oleh

BPJS kesehatan dikali 100%.

Klinik pratama yang tersertifikasi TB

Klinik pratama yang dikontrak

oleh BPJS Kesehatan

x 100

Data dasar

SITT di dinas

kesehatan.

100%

1.

2.

TABEL 4. MONITORING DAN EVALUASI

25

No. Target 2019Sumber DataDefinisi Operasional dan RumusIndikator

Proporsi rumah

sakit yang

melaksanakan

petunjuk teknis

Jumlah rumah sakit yang sudah menerapkan

strategi DOTS diantara rumah sakit yang

dikontrak oleh BPJS kesehatan dikali 100%

Rumah sakit yang sudah

menerapkan strategi DOTS

Rumah sakit yang dikontrak

oleh BPJS Kesehatan

x 100

Data dasar

SITT di dinas

kesehatan.

100%

Angka Pelaporan

Faskes

Jumlah fasilitas kesehatan yang dikontrak oleh

BPJS kesehatan dan melaporkan kasus TB yang

ditangani diantara seluruh faskes.

Fasilitas kesehatan dikontrak BPJS dan

melaporkan kasus TB

Seluruh fasilitas kesehatanx 100

Data dasar

SITT di dinas

kesehatan. 100%

Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB

Dokter Praktek Mandiri dan dokter yang praktik di klinik pratama yang ingin melakukan tatalaksana

TB harus mendapatkan sertifikasi dari PB IDI sesuai dengan surat keputusan Nomor 317/PB/A.4/04/2013 tentang

sertififkasi dokter praktik mandiri dalam penatalaksanaan pasien tuberkulosis.

3.

4.

26

Penyusun menyadari petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN masih jauh dari sempurna, maka

penyusun berharap seluruh pihak yang menggunakan petunjuk teknis ini dapat memberikan masukan untuk

penyempurnaannya. Hal-hal yang belum diatur didalam petunjuk teknis ini dan ditemukan dalam pelaksanaan

layanan TB akan diatur kemudian dalam petunjuk teknis cetakan berikutnya.

BAB VIPENUTUP

27

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. (2014). Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. Jakarta : BPJS

Kesehatan

Kementerian Kesehatan. (2010). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Kementerian Kesehatan. (2013). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta :

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kementerian Kesehatan. (2014). Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.

Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kementerian Kesehatan.(2014). Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI

World Health Organization. (2013). Global Tuberculosis Report. Geneva : WHO

DAFTAR PUSTAKA

28

DPM tidak terlatih

Tindakan yang dapat dilakukan oleh DPM tidak terlatih untuk mendukung program

TB di era JKN meliputi :

LAMPIRAN 1

Aktivitas DPM tidak terlatih

Penjaringan terdugaMelakukan penjaringan terduga, dengan mencatat pasien

terduga TB dalam sistem informasi BPJS atau buku register

Pemeriksaan dahakMerujuk ke Puskesmas terdekat atau laboratorium

terlatih yang telah bekerja sama dengan BPJS

Pemeriksaan radiologi Rujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS

Tuberkulin test Rujuk ke puskesmas layanan Tuberkulin atau ke FKRTL

Pengobatan pasien TB tanpa komplikasi dan pasien rujuk

balik tanpa penyulit.Rujuk ke FKTP terlatih

Pengobatan pasien TB dengan komplikasi atau penyulit Rujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS

Tata laksana efek samping obat

Melakukan tata laksana efek samping obat

ringan dan sedang.

Rujuk ke FKRTL apabila dengan efek

samping sedang dan berat

Pelacakan kontak serumah atau kontak erat Tidak melakukan pencatatan kontak serumah

Pelacakan kasus mangkir Koordinasi dengan puskesmas

Penjaringan terduga TB Resistan Obat Melakukan penjaringan terduga TB Resistan Obat

Penatalaksanaan terduga TB Resistan Obat Rujuk ke rumah sakit rujukan TB Resistan Obat yang

telah bekerjasama dengan BPJS

Pencatatan Pencatatan di register sendiri

Pelaporan Memberikan laporan ke Puskesmas

29

LAMPIRAN 2

30

Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/kurang dari 1 bulan

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

Pemeriksaan Lain-lain

• Uji Tuberkulin: ........... mm (Indurasi bukan eritema)

• Foto Toraks: AP: ............................Lateral: .....................................

• Bajah:.....................................................................................................

Biakan TB (bahan selain dahak), sebutkan ................................... Positif Negatif

TB.01PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama pasien : ……………………………… No.Telp/HP: ……………… Nama Faskes : ............................ Tahun : .................................Alamat lengkap : ………………………………..……………………………...... Kab/ Kota : ...………….......... Provinsi : ..................................Nama PMO : ……………………………… No.Telp/HP: ……………… No Reg. TB.03 Faskes : ...………….......... No Reg. TB.03 Kab : ...............Alamat lengkap PMO : ………………………………..…………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ……………………………………….

Jenis Kelamin: L P Jika Wanita Usia Subur: Hamil Tidak HamilDirujuk Oleh Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat

Pengobatan Sebelumnya

Inisiatif pasien/keluarga Baru Diobati setelah Gagal

Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to follow up

Fasilitas Kesehatan Pindahan dari: Nama Faskes : ……………………………………….Alamat Faskes : ………………………………………..Kab/ Kota : ……………………………………….Provinsi : ……………………………………….

Dokter Praktik Mandiri

Kader

Lain – lain

Lain – lainKlasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomis

dari Penyakit

Paru Extra Parusebutkan …………………

Lokasi:...............

Tanggal Lahir: ___/___/_____ (tgl/bln/thn) Umur: tahun bulanBerat Badan: kg Tinggi badan: cm

Parut BCG: Tidak ada Ada, Ukuran..............mmSkoring TB Anak

Parameter 0 1 2 3 Skor

Kontak TB Tidak

Jelas

Laporan keluarga, BTA (-)/BTA tidak

jelas/BTA tidak tahu

BTA (+)-

Uji Tuberkulin

Kotak ini dan kotak di bawah didempetkan

- -Negatif

Positif (≥ 10mm/ ≥ 5mm pada immuno-kompromais

BB gizi - -

-

-

BB/TB<90% atau BB/U<80%

Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60%

Demam yang tidak diketahui

≥2 minggu

Batuk kronik ≥3 mingguPembesaran

kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal

≥1 cm, >1 tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul,

lutut, falang

Ada pembengkakan

-

-

--

-

-

--

-

Foto Toraks NormalGambaran Sugestif TB

Skor Total

-

- -

Bulan Ke Hasil Pemeriksaan Dahak BB (Kg)Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan0

(awal)235

AP

*) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak

Pemeriksaan Kontak SerumahNo. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil

1.

2.

3.

4.

5.

31

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Kategori OAT

Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak PP INH

Sediaan Obat: KDT Dewasa Kombipak/ Obat Lepas Dewasa INH Sumber obat: Program Bayar sendiriOAT Anak 3 Obat OAT Anak 4 Obat Lain-lainAsuransi

I. TAHAP AWAL1):KDT (FDC) Tablet/hr No. Batch ____________ Streptomisin mg/ hari No. Batch __________

II. TAHAP LANJUTAN:

1)Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah.

Tes HIV Sebelum Pengobatan: Ya Tidak

CATATAN:Layanan Tes dan Konseling HIV

Tgl. dianjurkan

Tgl. Informasi Dasar HIV/

Konseling Pra Tes

Tempat

TesTgl. Tes

Status HIV*(Pos/Neg/TD)

Tgl. Penyampaian status HIV dan konseling

Pasca Tes

*Status HIV ditulis dengan kode :HASIL AKHIR PENGOBATAN:(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Sembuh Peng. Lengkap Gagal

Meninggal Lost to follow up Tidak dievaluasi

Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode TD= Tidak Diketahui : Diisi bilapemeriksaan - pasien tidak mengetahui status HIV, atau Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif - petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau - petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)Nama Faskes PDP No. Reg.

Pra ART Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK Tgl. Mulai ART

LAMPIRAN 3

INGAT : 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Faskes.

2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.

3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

PROGRAM TB NASIONAL

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS DARI PENYAKIT

Paru Ekstraparu

Lokasi

Tanggal mulai berobat:

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

Paduan OAT yg diberikan:

Lihat halaman sebelah

TB.02

32

Tanggal Perjanjian Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Tanggal Tahap Pengobatan

Jumlah OAT yang diberikan Tanggal harus kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru. Tanggal Perjanjian untuk Periksa �ahak �lang �ara� �atang untuk �emeriksaan �ahak ulang �a�a� �� anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �� anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �� anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �� anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �� anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �atatan penting� oleh Dokter atau Pera�at

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:

1. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)





Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat

33

LAMPIRAN 4

34

(5) Jenis Kelamin diisi dengan:Tulis L : untuk jenis kelamin laki-lakiTulis P : untuk jenis kelamin perempuan

(11) Riwayat Pengobatan TB sebelumnya diisi dengan:Tulis BP : Belum pernah/ kurang dari 1 bulanTulis P : Pernah diobati lebih dari 1 bulan

(15) Kategori OAT diisi dengan:Tulis 1 untuk Kategori 1Tulis 2 untuk Kategori 2Tulis 3 untuk Kategor AnakTulis 4 untuk PP INH

(16) Sediaan Obat diisi dengan;Tulis KDT : untuk KDT DewasaTulis Kombipak : untuk Kombipak/obat lepas dewasaTulis Kat Anak 3 Obat : OAT Ana dengan 3 jenis obat dari tahap awalTulis Kat Anak 4 Obat: OAT Anak dengan 4 jenis obat dari tahap awal

(17) Sumber Obat diisi dengan:Tulis PR : Program P2TBTulis BS : Biaya SendiriTulis AS : Asuransi Tulis L : Lain-lain

(18,19,20) Hasil Sebelum Pengobatan diisi dengan:Tulis Pos : untuk hasil PositifTulis Neg : untuk hasil NegatifTulis TD : untuk hasil Tidak Diketahui

(22,24,26,28) Hasil BTA diisi dengan:Tulis Pos : untuk hasil PositifTulis Neg : untuk hasil Negatif

(29) Hasil Pengobatan Untuk Hasil diisi: Tulis S : untuk SembuhTulis PL: untuk Pengobatan LengkapTulis G: untuk GagalTulis M: untuk MeninggalTulis LF: untuk Lost to Follow upTulis TD: untuk Tidak Dievaluasi

(32) Status HIV diisi dengan:Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaanTulis Neg : Hasil tes HIV Non ReaktifTulis TK : Tidak diketahui, diisi bila pasien tidak mengetahui status HIV, atau petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau petugas tidak bisa menyim-pulkan hasil tes HIV

(35) Dipindah ke TB.03 MDR diisi dengan menulliskan Tanda Rumput (√) jika identitas pasien dipindahkan ke TB.03 MDR

REGISTER FASILITAS KESEHATAN

NoNo.

Registrasi TB Kab/

KotaNama Pasien

Nomor Identitas

Kependudu-kan (NIK)

Jenis Kelamin (L/P)

Umur (Thn)

Alamat Lengkap

Dirujuk Oleh

Lokasi Penyakit (P/EP)

Riwayat Pengo-

batan TB Sebelum-

nya

Dasar Diagnosis

TB (Bakte-

riaologis/Klinis)

Skoring TB

Anak (0-12)

Tanggal Mulai Pengo-batan

(HH/BB/TTTT)

Kat-egori OAT

Sediaan Obat

Sumber Obat

Pemeriksaan Dahak

Sebelum Pengobatan

Hasil (Pos/Neg/TD)

BTA Biakan Tes Cepat

Akhir Bulan Ke 2

Akhir Bulan Ke 3 Bulan Ke 5 Akhir Pengo-

batan

No Reg Lab

Hasil BTA (Pos/Neg)

No Reg Lab

No Reg Lab

No Reg Lab

Hasil BTA (Pos/Neg)

Hasil BTA (Pos/Neg)

Hasil BTA (Pos/Neg)

Akhir Pengobatan

Hasil

Tanggal (HH/BB/TTTT)

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV

Layanan Tes HIV Layanan Pengobatan HIV

Tanggal tes HIV

Status HIV Pos/Neg/

TK

Tanggal mulai ART

Tanggal mulai PPK

Dipindah ke TB.03

MBRKeteran-

gan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

TB 03Penanggulangan TB Nasional

Nama Fasyakes :..................................Nama Kabupaten/Kota :...................................

Nama Provinsi :..................................

Penanggulangan TB Nasional

Kode Kabupaten/Kota :...................................Kabupaten/Kota :..................................Provinsi :..................................

TB 03

NoNo.

Registrasi TB Kab/

Kota

Nama Pasien

Nomor Identitas

Kependudu-kan (NIK)

Jenis Kelamin (L/P)

Umur (Thn)

Alamat Lengkap

Dirujuk Oleh

Lokasi Penyakit (P/EP)

Riwayat Pengo-

batan TB Sebelum-

nya

Dasar Diagnosis

TB (Bakte-

riaologis/Klinis)

Skoring TB

Anak (0-12)

Tanggal Mulai Pengo-batan

(HH/BB/TTTT)

Kat-egori OAT

Sediaan Obat

Sumber Obat

Pemeriksaan Dahak

Sebelum Pengobatan

Hasil (Pos/Neg/TD)

BTA BiakanTes

Cepat

Akhir Bulan Ke 2

Akhir Bulan Ke 3 Bulan Ke 5 Akhir Pengo-

batan

No Reg Lab

Hasil BTA (Pos/Neg)

No Reg Lab

No Reg Lab

No Reg Lab

Hasil BTA (Pos/Neg)

Hasil BTA (Pos/Neg)

Hasil BTA (Pos/Neg)

Akhir Pengobatan

HasilTanggal (HH/BB/TTTT)

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV

Layanan Tes HIV Layanan Pengobatan HIV

Tanggal tes HIV

Status HIV Pos/Neg/

TK

Tanggal mulai ART

Tanggal mulai PPK

Dipindah ke TB.03

MBRKeteran-

gan

TRIWULAN :.............................TAHUN :.............................

REGISTER TB KABUPATEN/KOTA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

(5) Jenis Kelamin diisi dengan:Tulis L : untuk jenis kelamin laki-lakiTulis P : untuk jenis kelamin perempuan

(11) Riwayat Pengobatan TB sebelumnya diisi dengan:Tulis BP : Belum pernah/ kurang dari 1 bulanTulis P : Pernah diobati lebih dari 1 bulan

(15) Kategori OAT diisi dengan:Tulis 1 untuk Kategori 1Tulis 2 untuk Kategori 2Tulis 3 untuk Kategor AnakTulis 4 untuk PP INH

(16) Sediaan Obat diisi dengan;Tulis KDT : untuk KDT DewasaTulis Kombipak : untuk Kombipak/obat lepas dewasaTulis Kat Anak 3 Obat : OAT Ana dengan 3 jenis obat dari tahap awalTulis Kat Anak 4 Obat: OAT Anak dengan 4 jenis obat dari tahap awal

(17) Sumber Obat diisi dengan:Tulis PR : Program P2TBTulis BS : Biaya SendiriTulis AS : Asuransi Tulis L : Lain-lain

(18,19,20) Hasil Sebelum Pengobatan diisi dengan:Tulis Pos : untuk hasil PositifTulis Neg : untuk hasil NegatifTulis TD : untuk hasil Tidak Diketahui

(22,24,26,28) Hasil BTA diisi dengan:Tulis Pos : untuk hasil PositifTulis Neg : untuk hasil Negatif

(29) Hasil Pengobatan Untuk Hasil diisi: Tulis S : untuk SembuhTulis PL: untuk Pengobatan LengkapTulis G: untuk GagalTulis M: untuk MeninggalTulis LF: untuk Lost to Follow upTulis TD: untuk Tidak Dievaluasi

(32) Status HIV diisi dengan:Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaanTulis Neg : Hasil tes HIV Non ReaktifTulis TK : Tidak diketahui, diisi bila pasien tidak mengetahui status HIV, atau petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau petugas tidak bisa menyim-pulkan hasil tes HIV

(35) Dipindah ke TB.03 MDR diisi dengan menulliskan Tanda Rumput (√) jika identitas pasien dipindahkan ke TB.03 MDR

LAMPIRAN 5

35

PENGENDALIAN TB NASIONAL

Nama Laboratorium Peeriksaan :.............................................Kabupaten/Kota :.............................................Provinsi :.............................................

No Reg Lab

Nomor Identitas Sediaan

Tanggal Penerimaan

SediaanNama Lengkap

Pasien

Nomor Induk Kependudukan

(NIK)Umur

Jenis Kelamin

L/P

Alamat LengkapNama Fasilitas

Kesehatan

Alasan Pemeriksaan

Diag-nosis

Hasil GeneXpert

Follow Up

Bulan Ke

Tgl Pemer-iksaan

Hasil Pemer-iksaan

Tgl Hasil dilapor-

kan

Hasil Pemeriksaan BTA

Tanggal Hasil

A B CTanda Tangan

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Keterangan :o No. Identitas sediaan dahako Alasan pemeriksaano Hasil pemeriksaan BTA o Nomor Reg. Lab

: Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR : Berilah tanda rumput sesuai alasan permintaan pemeriksaan: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9 BTA) untuk hasil scanty; dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.

Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpertNeg: MTB NOT DETECTEDRif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTEDRif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTEDRif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATEDINVALID: Invalid ERROR: Error NO RESULT: No Result

Jumlah Sediaan PositifJumlah Sediaan ScantyJumlah Sediaan Negatif

TB.04

REGISTER LABORATORIUM TBUNTUK LANORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN ATAU TES CEPAT

No Reg Lab

Nomor Identitas Sediaan

Tanggal Penerimaan

SediaanNama Lengkap

Pasien

Nomor Induk Kependudukan

(NIK)

UmurJenis

Kelamin

L/PAlamat Lengkap

Nama Fasilitas

Kesehatan

Alasan Pemeriksaan

Diag-nosis

Hasil GeneXpertFollow Up

Bulan Ke

Tgl Pemer-iksaan

Hasil Pe-meriksaan

Tgl Hasil dilaporkan

Hasil Pemeriksaan BTA

Tanggal Hasil A B C

Tanda Tan-gan

Keteran-gan

Follow Up Pasca

Pengobatan

Hasil Pemerik-saan Biakan

Tanggal Pe-

meriksaan

Hasil Biakan

Hasil Uji Kepekaan

H R Z E S Km Amk Ofx

Tanggal Hasil Uji Kepekaan Keluar

Hasil LPA (Line Probe Assay)

Tanggal Hasil

HasilINH RIF MTB

Nama Laboratorium Pemeriksaan :.............................................Kabupaten/Kota :.............................................Provinsi :.............................................

TB.04

REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LANORATORIUM RUJUKAN BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 32)33 (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40)

Keterangan :o No. Identitas sediaan dahako Alasan pemeriksaan o Hasil pemeriksaano Nomor Reg. Lab

: Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR : Untuk TB: Kolom diagnosis dan follow up diisi kode huruf ABC, DE, FG, HI, JK.Untuk TB MDR: - Kolom diagnosis diisi tanda rumput- Kolom follow up bulan ke diisi angka bulan follow up. Contoh: 1,2, …, dst- Kolom follow up pasca pengobatan diisi angka bulan follow up pasca pengobatan tiap 6 bulan. Contoh: Jika selesai pengobatan bulan ke 18, maka tulis angka 24pada kolom follow up pasca pengobatan.: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9 BTA) untuk hasil scanty; dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.

Penulisan Hasil pemeriksaan BiakanNeg: Tidak ada koloni yang tumbuh Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-191+ : 20-100 koloni2+: >100-200 koloni3+: >200-500 koloni4+: > 500 koloniNTM: Apabila ditemukan kuman Non TuberculosisKontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi

Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpertNeg: MTB NOT DETECTEDRif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTEDRif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTEDRif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATEDINVALID: InvalidERROR: ErrorNO RESULT: No Result

Penulisan hasil LPA Untuk kolom INH dan RIF diisiR : ResistenS : SensitifUntuk kolom MTB diisiMTB : Mycobacterium Tuberculosis NTM : Non Tuberculosis Mycobacterium

36

LAMPIRAN 6

37

Tipe Spesimen

Dahak

Lainnya ___________

PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.05

Nama Faskes :____________________ No.Telp. :______________________

Nama Tim Ahli Klinis (TAK) :____________________

Nama Terduga TB/ Pasien :____________________ Umur tahun

Nomor Induk Kependudukan :____________________

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Alamat lengkap :___________________________________________________

___________________________________________________

Kabupaten/ Kota :____________________ Jenis Terduga/ Pasien TB

Provinsi :____________________

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

TB TB ANAK

TB HIV TB MDRNo. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06/ TB 06 MDR) Alasan Pemeriksaan :

Diagnosis Kriteria Terduga TB MDR Pemeriksaan ulang pengobatan :

……/………/………/………

Tgl. Pengambilan dahak terakhir: ______________

Tanggal pengiriman sediaan: ______________

Tanda tangan pengambil sediaan: ______________

Bulan ke :

Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :

Bulan ke :

No.Reg.TB/TB MDR Faskes : ________

No.Reg.TB/TB MDR Kab/ Kota : ________Jenis & Jumlah Pemeriksaan

Tes Cepat

BTA x ................

Biakan x …………..

Uji Kepekaan Lini 1

Uji Kepekaan Lini 2

Klasifikasi Penyakit

Paru

Extra Paru

Lokasi :______

Secara visual dahak tampak

Nanah lendir : S Bercak darah: S Air liur : S

P P P

S S SStatus HIV

Positif

Negatif

Tidak diketahui ……………, ……………………..20…..

(………………………………………..)

Nama jelas dokter pengirim

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak.

**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.

***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan

****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R: Resisten, S: Sensitif.

Untuk kolom MTB diisi MTB: Mycobacterium Tuberculosis, NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium

Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :

o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode RS rujukan MDR, misalnya 02.

o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan nomor urut suspek, misalnya 015.

o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan kode bulan, misalnya 10 untuk bulan

Oktober.

o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnya 08 untuk

tahun 2008.Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dari

o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.

o “Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:

- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.

- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya

di satu Poli, menuliskan 00. “

Kriteria Suspek MDR Tulis no

kriteria suspek sesuai di bawah

ini

1 : gagal Kat 2

2 : tidak konversi kat 2

3 : pengobatan non DOTS

4 : gagal kat 1

5 : tidak konversi kat 1

6 : kambuh (kat1 atau kat2)

7 : pengobatan setelah default

8 : kontak erat pasien MDR/XDR

9 : TB - HIV

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/ TB.04 MDR) : …………………………

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil BTA**)

+++ ++ + 1-9***) NegSewaktu

Sewaktu

Pagi

Spesimen dahak *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB

Sewaktu/Pagi

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM KontaminasiSewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan****)

H R E S Km Amk Ofx

MengetahuiTanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(………………………….) (………………………….)

38

LAMPIRAN 7

39

Keterangan(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut) 1 Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode RS rujukan MDR, misalnya 02.o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan nomor urut suspek, misalnya 015.o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan kode bulan, misalnya 10 untuk bulan Oktober.o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnya 08 untuk tahun 2008.Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dario Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.o “Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:“- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB 06 dan ditambahkan kode huruf ABC s.d JK sesuai dengan pedoman nasional, misalnya 0101A.

(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP(5) Jenis Kelamin : Tulis “L” untuk jenis kelamin Laki-laki, dan “P” untuk jenis kelamin perempuan(10) Asal Rujukan Terduga TB : Tulis “IP” untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga, “AM” untuk Anggota Masyarakat, “FK” untuk Fasilitas Kesehatan, “DPM” untuk Dokter Praktik Mandiri, “K” untuk Kader, dan tulis L/Sebutkan… untuk lain-lain.(11) Riwayat Pengobatan : Tulis Pernah/ Tidak Pernah(12) Diduga TB Ekstra Paru : Tulis Ya/ Tidak(13) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak antar 0 s.d 13

(18,19,20) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C)Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LPTulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LPTulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LPTulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)

(22) Penulisan Hasil BiakanTulis Neg: Tidak ada koloni yang tumbuhTulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19Tulis 1+ : 20-100 koloni Tulis 2+: >100-200 koloniTulis 3+: >200-500 koloniTulsi 4+: > 500 koloniTulis NTM: Apabila ditemukan kuman Non TuberculosisTulis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi (24-33) Penulisan Hasil Uji KepekaanTulis “S” jika hasil uji kepekaan SensitifTulis “R” jika hasil uji kepekaan Resisten

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Nama Fasilitas Kesehatan : ..................................Kabupaten/ Kota : ..................................Provinsi : …………………………

Total Skoring TB Anak

NoNo. Identitas

Sediaan DahakTanggal

didaftar

NIK (Nomor Identitas

Kependudukan)

Nama Lengkap Terduga TB

(Pasien)

Tanggal Lahir (DD/

MM/ YYYY)

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin (P/L)

Alamat LengkapAsal Rujukan Terduga TB

Riwayat Pengobatan TB (Pernah/ Tidak

Pernah)

Diduga TB Ekstra Paru (Ya/Tidak)

Tanggal Pengambilan Dahak (Tgl/bln/Thn) Mikroskopis Biakan

A B C Tanggal Hasil

Diperoleh

Hasil A

Hasil B

Hasil C

Tanggal Hasil

Diperoleh Hasil Tanggal Hasil Diperoleh


DAFTAR TERDUGA TB

(35) Penulisan Hasil Xpert MTB/RifTulis Neg: MTB NOT DETECTEDTulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTEDTulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTEDTulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATEDTulis INVALID: InvalidTulis ERROR: ErrorTulis NO RESULT: No Result

(37) Penulisan Hasil LPATulis MTB NegTulis INH Sen, Rif SenTulis INH Sen Rif ResTulis INH Res, Rif ResTulis INH Res Rif Sen

(39) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto ToraksTulis TD jika pemeriksaan Tidak dilakukanTulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TBTulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB

(40) Kriteria Suspek MDRTulis 1 untuk Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2Tulis 2 untuk Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2.Tulis 3 untuk Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di faskes Non DOTS.Tulis 4 untuk Pasien TB gagal pengobatan kategori 1. Tulis 5 untuk Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1Tulis 6 untuk Pasien TB kambuh. Tulis 7 untuk Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai/default.Tulis 8 untuk Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDRTulis 9 untuk Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT

(41) Status HIVTulis Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaanTulis Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif Tulis TD= Tidak Diketahui (42,43) Rujukan Peng. TB MDRTulis tanda rumput (√) pada kolom Tidak Dirujuk jika pasien tidak dirujuk pengobatan TB MDR.Tulis Nama Faskes tempat rujukan jika pasien dirujuk pengobatan TB MDR

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Tanggal hasil diperoleh

Uji Kepekaan LPA (Line Probe Assay) Xpert MTB/RIF No Reg Lab (TB.04)

Hasil Pemeriksaan Foto Toraks

Kriteria Suspek MDR

Status HIV

Rujukan Pengobatan TB/ TB MDR

Tanggal Mulai Pengobatan TB/ TB MDR (Tgl/

Bln/Thn)

KeteranganH R Z E S Km Amk Ofx … … Dirujuk

KeTidak

DirujukHasilTanggal hasil

diperoleh Hasil

TB

TB MDR

TB.06

Bulan: Tahun:

40

Nama Fasilitas Pelayanan KesehatanKabupaten/ Kota Provinsi Bulan Tahun

Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TBDiisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut beradaDiisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut beradaDiisi bulan penemuan terduga pasien TBDiisi tahun penemuan terduga pasien TBPilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TBBerikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB (Reguler)Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB-MDR

TBTB-MDR

(1) No(2) No identitas sediaan dahak(3) Tanggal di daftar (4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK)(5) Nama lengkap terduga TB (pasien)(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY)(7) Umur (Tahun)(8) Jenis Kelamin (P/L)

(9) Alamat lengkap(10) Asal Rujukan Terduga TB

(11) Riwayat pengobatan TB

(12) Diduga TB Ekstra Paru

(13) Total skoring TB Anak

Tanggal Pengambilan Dahak

Mikroskopis

Diisi nomor urut terduga pasien TBDiisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke FasyankesDiisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir“Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima. Keterangan kode: L = Laki-laki P = Perempuan”Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobatDiisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work Place, LSM), Kader, dll.“Diisi : Pernah atau Tidak Pernah Pernah = pasien pernah menjalani pengobatan TB ≥ 1 Bulan (28 hari). Tidak Pernah = pasien belum pernah atau pernah menjalani pengobatan TB < 1 Bulan.“Diisi: Ya atau Tidak Ya = pasien di duga ekstra paru Tidak = pasien tidak di duga ekstra paru”Hanya berlaku untuk terduga pasien TB pada anak ( < 15 Tahun). Diisi angka total skoring yang dilakukan (0 - 13).“Terdiri dari 3 kolom yang harus di isi tanggal dilakukan pengambilan dahak, yaitu: kolom (14) A = tanggal pengambilan dahak sewaktu pertama kolom (15) B = tanggal pengambilan dahak pagi kolom (16) C = tanggal pengambilan dahak sewaktu kedua”“Terdiri dari 4 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan mikroskopis: Kolom (17) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (18) Hasil A = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu pertama yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (19) Hasil B = salin hasil pemeriksaan dahak pagi yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (20) Hasil C = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu kedua yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Penulisan hasil miskroskopis sbb: Neg = tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis jumlah BTA = ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP 1+ = ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+ = ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+ = ditemukan > 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)”

Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TBPengisian Judul

Pengisian Kolom

Variabel data Penjelasan

Variabel data Penjelasan

41

Biakan

Uji Kepekaan

Xpert MTB/RIF

LPA (Line Probe Assay)

(38) No Reg Lab (TB.04)

(39) Hasil pemeriksaan foto thorax

(40) Kriteria suspek MDR

Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan biakan: Kolom (21) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (22) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05. Penulisan hasil pemeriksaan biakan sbb: Neg : tidak ada koloni yang tumbuh Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19 1+ : 20 - 100 koloni 2+ : >100 -200 koloni 3+ : >200 - 500 koloni 4+ : >500 koloni NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi”“terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan uji kepekaan: Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB. 05. Penulisan hasil uji kepekaan sbb: R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan”Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF Kolom (34) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas Penulisan hasil Xpert MTB/RIF sbb: Neg : MTB tidak ditemukan Rif Sen : MTB ditemukan, Rif Sensitif Rif Res : MTB ditemukan, Rif Resistan Rif Indet : MTB ditemukan, Rif Resistan Indeterminated Invalid : Invalid Error : Error No result : Tidak ada hasil”“Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan LPA Kolom (36) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Penulisan hasil LPA sbb: MTB Neg : MTB Tidak ditemukan INH Sen, Rif Sen : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Sensitif INH Sen, Rif Res : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Resistan INH Res, Rif Res : Isoniazid Resistan, Rifampisin Resistan INH Res, Rif Sen: Isoniazid Resistan, Rifampisin Sensitif”salin nomor register lab yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05“Tuliskan hasil foto thorax bila dilakukan pemeriksaan X-ray: TD = Tidak dilakukan Pos = Gambaran mendukung TB Neg = Gambaran tidak mendukung TB”“Tuliskan nomor kriteria suspek MDR, bila pasien di duga TB MDR 1. Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 2. Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2 3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS 4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1 6. Pasien TB kambuh 7. Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai/default 8. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB-MDR 9. Pasien Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT”

42

(41) Status HIV

Rujukan Pengobatan

(44) Tanggal mulai pengobatan TB

(45) Keterangan

“Tuliskan status HIV pasien di duga TB, dengan penulisan sbb: R = Reaktif NR = Tidak Reaktif I = Indeterminate TD = Tidak diketahui”“Terdiri dari 2 kolom: (42) Tidak dirujuk = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di fasyankes yang menemukan pasien diduga TB. Tuliskan tanda (ü) bila pasien tidak dirujuk (43) Di rujuk Ke = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di luar fasyankes yang menemukan pasien di duga TB. Tuliskan nama fasyankes yang akan dituju oleh pasien”Tuliskan tanggal mulai pengobatan pasien yang dinyatakan sakit TB. Tanggal ini sama dengan tanggal yang tertulis di TB.01tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, contoh: “Pasien tidak datang kembali untuk berobat”

43

LAMPIRAN 8

44

(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

o TB Paru terkonfirmasi bakteriologisP A S I E N B A R U

P A S I E N KAMBUH

P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB

P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA

o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis



o TB Paru terdiagnosis klinis




L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P T

o Extra Paru

o Extra Paru

o Extra Paru

o Extra Paru

Sub Total

TOTAL

Sub Total

Sub Total

Sub Total

TOTALAnak Dewasa

0-4 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65Tipe Pasien

Blok 1 : Semua Pasien TB

Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TBTerduga TB yang hasil pemeriksaan

bakteriologisnya PositifTerduga TB yang menjalani pemeriksaan bakteriologis

L P TL P TL P TL PTOTALAnak Dewasa

(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kegiatan TB/HIV

Blok 3 : Data awal kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini

Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK

Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penegakan diagnosis TBPasien TB dengan status HIV positifPasien TB/HIV yang mendapatkan ART

Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________ Bulan : ______________ s/d : ____________________

TglYang Membuat LaporanMengetahui

NIP : NIP :

Propinsi : ___________________________ Jumlah seluruh Faskes :............................Kabupaten/ Kota : ___________________________ Jumlah Faskes pelaksana DOTS :............................Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ___________________________Nama Wasor : ___________________________

LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB KABUPATEN/KOTA

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07

(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)


P A S I E N KAMBUH










L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P T

o Extra Paru

o Extra Paru

o Extra Paru

o Extra Paru

Sub Total

TOTAL

Sub Total

Sub Total

Sub Total

TOTALAnak Dewasa

0-4 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65Tipe Pasien

Blok 1 : Semua Pasien TB

Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TBTerduga TB yang hasil pemeriksaan

bakteriologisnya PositifTerduga TB yang menjalani pemeriksaan bakteriologis

L P TL P TL P TL PTOTALAnak Dewasa

(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kegiatan TB/HIV

Blok 3 : Data awal kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini


Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penegakan diagnosis TBPasien TB dengan status HIV positifPasien TB/HIV yang mendapatkan ART

Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________ Bulan : ______________ s/d : ____________________


NIP : NIP :

Propinsi : ___________________________ Jumlah seluruh Faskes :............................Nama Wasor : ___________________________ Jumlah Faskes pelaksana DOTS :............................

REKAPITULASI LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB PROVINSI


45

LAMPIRAN 9


P A S I E N KAMBUH










o Extra Paru

o Extra Paru

o Extra Paru (bakteriologis/klinis)

o Extra ParuPasien TB dengan HIV positif

TB Paru terkonfirmasi bakteriologis (semua tipe)TB Paru terdiagnosis klinis (semua tipe)Extra Paru (semua tipe)

L P TL P TTL PTOTALAnak Dewasa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kegiatan TB/HIV

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)L P Total

Tipe PasienLost to

Follow upMeninggalTidak

dievaluasiGagalPengobatan Lengkap

Sembuh

Jumlah pasien TB yang terdaftar dalam

triwulan tersebut untuk diobati

Pindah ke register TB RR/ TB MDR


Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penutupan kohort TB

Pasien TB dengan status HIV positif

Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART


LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB KABUPATEN/KOTAUntuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________

Bulan : _________________ s/d ___________

Propinsi : ____________ Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ____________

Kabupaten/ Kota : ____________ Nama Wasor : ____________

Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB

Blok 2 : Data akhir kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini

TglYang Membuat Laporan

Mengetahui

NIP : NIP :

46


P A S I E N KAMBUH










o Extra Paru

o Extra Paru





(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kegiatan TB/HIV

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)L P Total

Tipe PasienLost to



Sembuh





Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penutupan kohort TB

Pasien TB dengan status HIV positif

Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART


REKAPITULASI LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB PROVINSI

Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________

Bulan : _________________ s/d ___________

Propinsi : ____________

Nama Wasor : ____________

Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB

Blok 2 : Data akhir kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini


Mengetahui

NIP : NIP :

47


P A S I E N KAMBUH










o Extra Paru

o Extra Paru





(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kegiatan TB/HIV

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)L P Total

Tipe PasienLost to



Sembuh




Pasien TB RR/ TB MDR/ TB Pre XDR/ TB XDR dengan status HIV positif

Pasien TB RR/ TB MDR

Pasien Pre TB XDR

Pasien TB XDR


REKAPITULASI TAHUNAN LAPORAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB DAN TB RESISTAN OBAT PROVINSIUntuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________

Bulan : _________________ s/d ___________

Propinsi : ____________

Nama Wasor : ____________

Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB tidak resistan OAT tahun _____________

Blok 2 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB Resistan OAT Tahun ________ (Dilaporkan 3 Tahun Setelah Blok 1)


Mengetahui

NIP : NIP :

48

LAMPIRAN 10

PROGRAM TB NASIONAL

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama instansi pengirim : Telp.

Nama instansi yang dituju : Telp.

Nama pasien :

Jenis kelamin : L P Umur thn

Alamat lengkap :No Reg TB Kab/Kota :

Nomor Indentitas Kependudukan (NIK) :

Tanggal mulai berobat : - -

Jenis Paduan OAT:

Kategori 1

Kategori 2

Kategori Anak dengan 3 obat


Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Pasien baru TB

Pasien kambuh

Pasien diobati kembali setelah gagal

Pasien diobati setelah putus berobat (lost to follow-up)

Pindahan

Lain-LainJenis OAT:

KDT Kombipak OAT Kemasan Lain

Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima: Jumlah dosisi (obat) yg sudah dibawa:

Tahap awal : dosis

Tahap Lanjutan : dosis

Tahap awal : dosis

Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir:

, Tgl.

( )

Tanggal : - - Hasil

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM:

Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:

Jenis kelamin : L P Umur thn

Tgl. pasien melapor : - -

Nama Fasyankes (tempat berobat baru)

Telp.

, Tgl.

( )

TB.09

49

LAMPIRAN 11

PROGRAM TB NASIONAL TB.10

Sembuh

Pengobatan lengkap

Gagal

Meninggal

Lost to Follow up

Tidak dievaluasi

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama pasien: (sesuai dgn TB.09)

Jenis kelamin: L P Umur thn

Alamat lengkap :(sesuai dgn TB.09)

No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)

Tgl. mulai berobat di tempat asal : (sesuai dgn TB.09)

Jenis Paduan OAT: Hasil Akhir Pengobatan:

Kategori 1

Kategori 2



Keterangan:

, Tgl.

( )

Kepada Yth.

di

50

LAMPIRAN 12

PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM.TB.11LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP AWAL

(UNTUK PASIEN TERDAFTAR 3-6 BULAN YANG LALU)Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________ Bulan : ______________ s/d : ____________________

Tipe Pasien Jumlah Pasien yang terdaftar dan diobati

Pemeriksaan dahak pada akhir tahap awal

Jumlah Pasien dengan hasil BTA

negatif

Jumlah Pasien dengan hasil tetap

BTA positif

Jumlah Pasien yang tidak ada hasil

pemeriksaan dahak

Jumlah Pasien dalam tahap awal

Lost to

Follow upPindah

Meninggal-

kan

Jumlah Pasien yg dievaluasi (3 s/d 8)





P A S I E N B A R U

P A S I E N KAMBUH



P A S I EN K O-I N F E K S I T B-H I Vo Semua pasien TB terkonfirmasi bakteriologis dengan status HIV positif

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

TOTAL


NIP : NIP :

Provinsi : ______________________

Kabupaten/ Kota : ______________________

Nama Wasor : ______________________

51

LAMPIRAN 13

KESIMPULAN

(JUMLAH)

FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA

Kabupaten : ……………………........ Periode uji silang : Triwulan : …………………………… Tahun : ……………………………….

Supervisor Laboratorium : …………………………. Wasor Kabupaten : ……………………………

TABEL I

B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total :……. … …….. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …..

Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%

POS Scanty NEG

No.

NAMA KA-

BUPATEN/

KOTA

JUMLAH SLIDE YANG DIPERIKSA PER TRI-

WULAN

JML SLIDE YG DI

UJI SILANG

PER TRIWU-

LAN

Jml.

SpesimenJml.

Pewarnaan

Jml.

KebersihanJml.

KetebalanJml. Ukuran

Jml.

KerataanJML. JENIS KESALAHAN

BACA

fasyankes

52

Keterangan

• PPT : Positif Palsu Tinggi

• NPT : Negatif Palsu Tinggi

• PPR : Positif Palsu Rendah

• NPR : Negatif Palsu Rendah

• KH : Kesalahan Hitung

• KB : Kesalahan Besar, terdiri dari PPT dan NPT

• KK : Kesalahan Kecil, terdiri dari PPR, NPR dan KH

• B : Betul

Analisa Hasil Uji Silang

1 Partisipasi Uji Silang:

• Total Fasyankes Mikroskopis : …………………………..

• Jumlah Peserta Uji Silang : …………………………..

• Cakupan Uji Silang: Jumlah Peserta Uji Silang X 100 % = …………………………….

Total Fasyankes Mikroskopis

2 Lab Fasyankes dengan kinerja baik

a. Jumlah Fasyankes peserta uji silang : …………………..

b. Jumlah Fasyankes dengan KB dan atau KK ≥ 3 : ……………………

c. Jumlah fasyankes dengan KK<3 : …………………..

d. Jumlah fasyankes tanpa kesalahan : …………………..

Presentase lab fasyankes dengan kinerja baik : c + d X 100% = ...………………………

a

Mengetahui

Koordinator Lab RUS

(……………………)

Yang melaporkan

(Supervisor Laboratorium)

Keterangan:

Formulir Rekapitulasi Kabupaten/ Kota diumpanbalikkan ke Dinas Kab/Kota dan dilaporkan

ke Lab RUS 2

53

KESIMPULAN

(JUMLAH)

FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROVINSI

Provinsi : ……………………........ Periode uji silang : Triwulan : …………………………… Tahun : ……………………………….

Supervisor Laboratorium : …………………………. Wasor Provinsi : ……………………………

TABEL I

B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total :……. UPK … …….. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …..

Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%

POS Scanty NEG

No.

NAMA KA-

BUPATEN/

KOTA

JUMLAH SLIDE YANG DIPERIKSA PER TRI-

WULAN

JML SLIDE YG DI

UJI SILANG

PER TRIWU-

LAN

Jml.

SpesimenJml.

Pewarnaan

Jml.

KebersihanJml.

KetebalanJml. Ukuran

Jml.

KerataanJML. JENIS KESALAHAN

BACA

54

Absolut % Absolut % Absolut %

12 34 58 91 01 11 21 3

No. Kabupaten/Kota

Jumlah Faskes

Mikroskopis

dilakukan uji silang

Hasil Uji Sila ng

Absolut %

UPK dg KB dan UPK dg KK < 3

UPK Tanpa Kesalahan

Keterangan

Form Rekap Uji Silang Provinsi diisi oleh wasor Provinsi

Periode Uji Silang adalah triwulan dimana sediaan diambil untuk diuji silang

Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal provinsi)

Tabel I dan II dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13, paling lambat tanggal 15 bulan pertama

satu triwulan berikutnya

Definisi

Betul : Tidak ada kesalahan

KH : Kesalahan Hitung

NPR : Negatif Palsu Rendah

PPR : Positif Palsu Rendah

NTP : Negatif Palsu Tinggi

PPT : Positif Palsu Tinggi

MengetahuiKepala Bidang

Dinas Kesehatan Provinsi

(……………………)

Yang melaporkan

(……………………)

TABEL II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

No. “Kabupaten/

Kota”

Jumlah

Faskes

Mikroskopis

∑ Faskes dilakukan uji silang Hasil Uji Silang

Absolut %

UPK dg KB dan atau KK ≥ 3 UPK dg KK < 3 UPK Tanpa

Kesalahan

Absolut Absolut Absolut% % %

55

NoNo Identitas

Sediaan

Hasil

Pemeriksaan

Lab. Pertama

Hasil

Pemeriksaan

Lab. Rujukan Klasifikasi

Penilaian

Kualitas SediaanSpesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan

Baik Jelek BaikJelek

Merah Pucat

JelekBaik,

BersihJelek,

Kotor

JelekBaik Baik

Tgl Hasil Tgl HasilBaik,

Rata

Jelek, Tdk rata

Besar Kecil> 2 x 3 < 2 x 3Besar Tebal Tipis 2 x 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

LAPORAN TRIWULAN UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA KABUPATEN/KOTA

Dibuat rangkap 2 :

LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 , dikirim ke petugas pemeriksa uji silang

LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 4 , diirim ke koordinator lab RUS, dalam amplop terpisah

TB.12

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang : ……………………….

Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima : ……………………….

Tanggal sediaan diambil : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim : ……………………….

Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …….. pos ……… scanty……….. neg

1234

5678

910

56

Analisis Kualitas SediaanSpesimen : Baik ...... % Jelek ...... %Pewarnaan : Baik ...... % Jelek ...... % (Merah: ...... %; Pucat: ...... %) Kebersihan : Baik ...... % Jelek ...... %Ketebalan : Baik ...... % Jelek ...... % (Tebal: ...... %; Tipis: ...... %)Ukuran : Baik ...... % Jelek ...... % (Besar: ...... %, Kecil: ...... %)Kerataan : Baik ...... % Jelek ...... %

Analisis Pembacaan MikroskopisJenis Pembacaan Mikroskopis Jumlah Sediaan Persentase Benar : ......… sediaan ……. %Kesalahan Hitung : ......… sediaan ……. %Negatif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %Positif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %Negatif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. %Positif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. % TOTAL : ......… sediaan ……. %

Komentar : .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................Rekomendasi : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Keterangan:TB 12 diumpanbalikkan kepada masing-masing faskes pelaksana uji silang secara individual

Yang melakukan uji silang :Tanda Tangan

( …………………………. )NIP :Jabatan :

Total (dalam Absolut)

Total (dalam Persen)

NoNo Identitas

Sediaan

Hasil

Pemeriksaan

Lab. Pertama

Hasil

Pemeriksaan

Lab. Rujukan Klasifikasi

Penilaian

Kualitas SediaanSpesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan

Baik Jelek BaikJelek

Merah Pucat

JelekBaik,

BersihJelek,

Kotor

JelekBaik Baik

Tgl Hasil Tgl HasilBaik,

Rata

Jelek, Tdk rata

Besar Kecil> 2 x 3 < 2 x 3Besar Tebal Tipis 2 x 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

11

12

13

1415

16

17

18

19

20

dst

57

LAMPIRAN 14

58

Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota

PROGRAM TB NASIONAL TB.13LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d …………

NOJumlah Tgl

Daluarsa Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah JumlahTglDaluarsa

TglDaluarsa

TglDaluarsa

TglDaluarsa

TglDaluarsa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Stok pada hari pertama triwulan

(Stok Awal)

Jumlah diterima dalam triwulan

Jumlah dipakai/ dikirim ke UPK (dalam triwulan)

Stok pada hari terakhir triwulan

(Stok akhir)

Total Stok Akhir

Jumlah OAT yang tidak dapat digunakan

Jumlah OAT yang dapat digunakan

Stok Minimal:

Mengetahui: Yang membuat laporan:

Stok Maksimal:Kategori 1Kategori 2

Kategori Anak

Kategori 1Kategori 2

Kategori Anak

(____________) (____________)

1

2

3

4

URAIAN OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAKKATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK

59

PROGRAM TB NASIONAL TB.13

Provinsi : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d …………

NOJumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah JumlahTgl

DaluarsaTgl

DaluarsaTgl

DaluarsaTgl

DaluarsaTgl

DaluarsaTgl

Daluarsa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1

2

3

4

Kab/Kota........................

Kab/Kota........................

Kab/Kota........................

dst

IF Provinsi

Total Stok Akhir

Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI

Jumlah OAT yang tidak dapat digunakan

Jumlah OAT yang dapat digunakan

Stok Minimal:Kategori 1Kategori 2

Kategori Anak

Stok Maksimal:Kategori 1Kategori 2

Kategori Anak

Mengetahui: Yang membuat laporan:

(____________) (____________)

URAIAN OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAKKATEGORI 1 KATEGORI 1KATEGORI ANAK KATEGORI ANAKSISIPANKATEGORI 2

LAMPIRAN 15

60

Keterangan:

• UPK termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.

• Petgas Kab/Kota mengisi kumulatif tingkat UPK dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat UPK,

kumulatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi.

• Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.

• Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan UPK dan standar ketenagaan pada buku pedoman.

PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.14

LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB

Provinsi : Tahun :

Kategori Tenaga Pengelola program TB

Situasi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi) Pengembangan per tahun

Jumlah stafJumlah staf yang

terlatih TB Aktif Tidak aktif keteranganRencana yang akan

dilatih1 2 3 4 5 6 7

TINGKAT FASYANKES

PUSKESMASDokter Petugas TB (perawat/dll)

Kader TB

Petugas Puskesmas PembantuPetugas FarmasiPetugas PromkesPetugas HIV

Petugas Laboratorium

Petugas PTM (PAL)Petugas Promkes TB

Petugas PTM (PAL)

RUMAH SAKITDokterPetugas TB (perawat/dll)Petugas LaboratoriumPetugas HIVPetugas FarmasiPetugas Promkes

Kategori Tenaga Pengelola program TB

Situasi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi)

Pengembangan per tahunketeranganTidak aktifAktif

Jumlah staf yang terlatih TBJumlah staf

1 2 3 4 5 6 7

Dokter Sp. Penyakit Dalam

DPM/KLINIK/BP SWASTA/RS SWASTADokter UmumDokter Spesialis ParuDokter Spesialis Anak

Petugas Labkesda

TINGKAT KABUPATEN/KOTASupervisor TBWasor TBPetugas Instalasi FarmasiPetugas HIVPetugas PTMPetugas Promkes TB

TINGKAT PROVINSISupervisor TBWasor TB Petugas HIVPetugas PTM (PAL)Petugas Promkes TB LaboratoriumKoordinator Pelatihan/PTC

LAMPIRAN 16

61

Keterangan : - Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota

Jenis UPK Jumlah

seluruh UPK

UPK yang melayani DOTS UPK dengan laboratorium TB UPK dengan pelayanan HIV

Target jumlah UPK yang akan dilibatkan

Jumlah UPK yang

terlibat

Target jumlah Lab yang akan dilibatkan

Jumlah Lab yang terlibat

Selain (6) lab yang terlibat

sebagai rujukan QA

Selain (6) lab yang terlabat dalam kultur, uji sensitivitas

UPK dengan VCT kepada pasien TB

UPK yang memberikan ARV kepada pasien TB

1 2 3 4 5 6 7 8PuskesmasRS pemerintahRS swastaBP4RS khusus ParuDokter Praktek Swasta

Klinik lain.............

Blok 2 : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing-masing UPK

Jenis UPK Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis Pengobatan dengan strategi DOTS

Didiagnosis olehDirujuk (pindah)

tatalaksana pasien oleh% % %

PuskesmasRS pemerintahRS swastaBP4RS khusus ParuDokter Praktek Swasta

Klinik lain.............

LAPORAN PENGEMBANGAN PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB Kabupaten/Kota : Triwulan : Provinsi : Tahun : Blok 1 : UPK yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB

Jenis UPK

Jumlah seluruh UPK

UPK yang melayani DOTS UPK dengan laboratorium TB UPK dengan pelayanan HIV

Target jumlah UPK yang akan dilibatkan

Jumlah UPK yang terlibat

Target jumlah Lab yang akan dilibatkan

Jumlah Lab yang terlibat

Selain (6) lab yang terlibat sebagai rujukan QA

Selain (6) lab yang terlabat dalam kultur, uji sensitivitas

UPK dengan VCT kepada pasien TB

UPK yang memberikan ARV kepada pasien TB

1 2 3 4 5 6 7 8 Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru �o kter Praktek Swasta Klinik lain��

Blok � : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing�masing UPK

Jenis UPK Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis Pengobatan dengan strategi DOTS

� idiagnosis oleh

� �i rujuk (pindah)

� tatalaksana pasien oleh

�

Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru �o kter Praktek Swasta Klinik lain��

Keterangan : � Petugas Provinsi mengisi kumulati� tingkat Kab/Kota

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Blok 1 : UPK yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB

juknis versi cetak 140415

Documents