1

بیماری سلیاک

بازبینی تیم

Julio C. Bai (Chair, Argentina), Carolina Ciacci (Co-chair, Italy), Gino Roberto Corazza

(Italy), Michael Fried (Switzerland), Carolina Olano (Uruguay), Mohammad Rostami-Nejad

(Iran), Andrea González (Argentina), Peter Green (USA), Javier Gutierrez-Achury

(UK/Netherlands), Michael Schultz (New Zealand), Elena Verdú (Canada), Kassem Barada

(Lebanon), Peter Gibson (Australia), Sibylle Koletzko (Germany), Thierry Coton (France),

Chris Mulder (Netherlands), Govind Makharia (India), Anton LeMair (Netherlands)

ترجمه و ویرایش

رکن رابعیمحمد رستمی نژاد،

پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد، دانشگاه علوم پزشکی

شهید بهشتی، تهران، ایران

2

فهرست

3 فیتعار -1

4 ................................................................................................. اکیسل یماریب -1-1

4 ............................................................................................... گندم به یآلرژ -1-2

4 .................................................................یاکیسل ریغ گلوتن به تیحساس -1-3

!ERROR سلیاک بیماری تشخیص به دستیابی الزم اقدامات ترتیب -2

BOOKMARK NOT DEFINED.

.ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED ......................... گوارش جهانی سازمان اقدامات -2-1

7 .............................................................. اکیسل یماریب یصیتشخ اقدامات -2-2

10 ......................................................... اکیسل یماریب یتیریمد اقدامات -2-3

13 ................................................................................................... یدیکل نکات -2-4

14 یولوژیدمیاپ -3

15 ..................................................................... اکیسل یماریب یجهان ظهور -3-1

20 ............................................................................................................... کیژنت -3-2

22 ................................................................................................. یطیمح عوامل -3-3

22 یدیکل میعال و ینیبال خچهیتار -4

23 ................................................................................. کیکالس اکیسل یماریب -4-1

23 ......................................................................... کیرکالسیغ اکیسل یماریب -4-2

24 ........................................................................ میعال بدون اکیسل یماریب -4-3

25 اکیسل یماریب صیتشخ -5

25 ................................................. است؟ مشکل اکیسل یماریب صیتشخ چرا -5-1

27 ..................................................... شوند؟ شیآزما دیبا مارانیب کدام -5-2

اکیسل یماریب بر کننده داللت ینیبال عالیم یدارا مارانیب -5-2-1

.................................................................................................................................. 28

28 .................. اکیسل یماریب سکیر شیافزا با مرتبط اختالالت -5-2-2

29 ............................................. یاکیسل مارانیب کی درجه بستگان -5-2-3

29 ................................ اکیسل یماریب یبرا یصیتشخ یارهایمع تفاوت -5-3

30 .......................................................................................... یصیتشخ یها تست -5-4

30 ..................... اکیسل یماریب به مشکوک مارانیب یآندوسکوپ -5-4-1

31 ..................................................یشناس بافت و یا روده یوپسیب -5-4-2

33 ........................................................................ یسرم یباد یآنت یها تست -5-5

5-5-1- IgA EMA ........................................................................................................ 35

5-5-2- IgA ضد tTG ................................................................................................. 35

DGP ..................................................... 36 ضدIgG و IgA یها یبادیآنت -5-5-3

ینیبال یها تیموقع در کیسرولوژ تست نیبهتر انتخاب -5-5-4

36 .................................................................................................................... متفاوت

HLA-DQ2/8 .................................................................................. 37 نگیپیژنوتا -5-6

3

38 .......................................................................... گلوتن بدون ییغذا میرژ -5-7

38 ............................................................................................ یافتراق صیتشخ -5-8

39 ................................... م؟یکن ییشناسا را اکیسل یماریب دیبا چرا -5-9

40 اکیسل یماریب تیریمد -6

42 ........................................................................ صیتشخ از بعد یها هیتوص -6-1

44 .......................................................................... گلوتن بدون ییغذا میرژ -6-2

44 ......... گلوتن بدون ییغذا میرژ در مجاز ریغ ییغذا مواد -6-2-1

45 .................. گلوتن بدون ییغذا میرژ در مجاز ییغذا مواد -6-2-2

46 ..........................گلوتن بدون ییغذا میرژ یبرا غذاها ریسا -6-2-3

47 ..............گلوتن بدون ییغذا میرژ در مجاز متفرقه موارد -6-2-4

47 .......................................................................................... شیپا - یریشگیپ -6-3

48 ....................................................................... دیجد یتیریمد یراهکارها -6-4

48 ................................................................................................................. شیپا -6-5

48 ....................................................................... یشگاهیآزما یابیارز -6-5-1

49 .............................................................................. یا هیتغذ مشاوره -6-5-2

50 ......................................................................................میعال یداریپا -6-5-3

51 ............................................ یبزرگسال به یکودک از مراقبت انتقال -6-6

51 ................................................................................. مقاوم اکیسل یماریب -6-7

52 مهیضم -7

52 ........................................................................................................ اختصارات -7-1

53 .............................................................. ییطال استاندارد یها نیدالیگا -7-2

54 .................................................................................................................. منابع -7-3

تعاریف-1

شود می تعریف سان کش پروتئینی توده یک صورت به گلوتن

می باقی نشاسته حذف جهت گندم خمیر شوی و شست هنگام که

ها و گلیادین شامل اجزای پروتئینی اصلی گلوتن. (1) ماند

گلوتن .را دارندگندم ایهای ذخیرهپروتئیننقش هانینگلوت

دارند وجوددر گندم، چاودار و جو با آن های مرتبطو پروتئین

،تهیه غذا به منظور بهبود بافت فرایند و به صورت گسترده در

4

استفاده و ایجاد کیفیت مطلوب نانوایی خمیر طعمیخوش

ظر ژنتیکی منجر به شوند. عرضه گلوتن در افراد مستعد از نمی

.(3 ,2د )شوبیماری سلیاک می

بیماری سلیاک -1-1

( یک بیماری مزمن خودایمنی است که CD) 1بیماری سلیاک

روده باریک را در افراد مستعد از نظر ژنتیکی تحت تاثیر

آیددهد و در اثر مصرف غذاهای حاوی گلوتن به وجود میقرار می

ک، اعناوین اسپروی سلی. این بیماری ممکن است با (3)

ای نامبرده انتروپاتی حساس به گلوتن یا اسپروی غیر حاره

شود.

آلرژی به گندم -1-2

آلرژی به گندم یک واکنش مضر ایمونولوژیک است که با

های مختلف در برابر پروتئین IgEیا بدون واسطه IgEواسطه

ن شود. آلرژی به گندم بسته به مسیر عرضه آلرژگندم ایجاد می

ایمونولوژیک مربوطه، به چهار گروه اصلی های و مکانیسم

:(4) شودمیتقسیم

ی گوارش و تنفس را ارآلرژی غذایی کالسیک که پوست، مج

دهد.تحت تاثیر قرار می

2آنافیالکسی القا شده در اثر ورزش

آسم شغلی )آسم نانوایان( و رینیت

کهیر تماسی

حساسیت به گلوتن غیر سلیاکی -1-3

رژیم غذایی فاقد گلوتن عالیم زبیمارانی که با استفاده ا

یافته و از طرفی احتمال گوارشی و غیر گوارشی شان بهبود

،بیماری سلیاک و آلرژی گندم در آنها رد شده استابتال به

( قرار NCGS) 3تحت عنوان حساسیت به گلوتن غیر سلیاکی

. علی رغم گزارش بهبود اساسی عالیم بیماری با (5) گیرندمی

1 Celiac disease 2 Exercise-induced anaphylaxis 3 Nonceliac gluten sensitivity

5

استفاده از رژیم غذایی فاقد گلوتن )اغلب توسط خود بیمار(

منجر به عدم و و نقیضی حاصل شده ضدنتایج آزمایشات بالینی

.(6-10) شوداطمینان درباره فراوانی واقعی چنین سندرمی می

اصی در حال حاضر تنها راه تشخیص حساسیت غذایی اختص

اختصاصی در دسترس نیست( اجرای ی)هنگامی که تست مکانیک

دوسو کور پالسبو کنترل با شده کنترل متقاطع غذایی های چالش

(DBPC)1مراه اندکی از ، با استفاده از پروتئین گندم به ه

با باشد. ها مینده عالیم مانند فروکتوزانسایر مواد برانگیز

یک پدیده معمول در چنین به عنوان noceboاثر وجود این

در هنگام تفسیر نتایج در نظر گرفته شود دآزمایشاتی بای

. سایر عوامل غذایی همراه یا احتمالی که قادر به (9 ,8)

ها )الیگو، دی، برانگیختن عالیم هستند شامل کربوهیدارت

( و FODMAPsهای قابل تخمیر، ُالمونوساکاریدها و پلی

2های آلفاآمیالز/تریپسینمانند بازدارندههای گندم پروتئین

(ATIsمی )باشند. عالوه بر این، هنوز دلیل محکمی مبنی بر این

یا اینکه مکانسیم و گلوتن مسئول بروز عالیم است که آیا

وجود ندارد. از این رو برخی ،چیست بیماری بروز دقیق

نویسندگان اعتقاد دارند "ازدیاد حساسیت به گندم

" اصطالحات مناسب تری 4" یا "سندرم عدم تحمل گندم3اکیغیرسلی

.(12 ,11) توانند باشندمی

ترتیب اقدامات الزم دستیابی به تشخیص بیماری سلیاک-2

سازمان جهانی گوارشمستمر اقدامات -2-1

به منظور راهنمایی ارائه (WGO5)گوارش جهانی سازمان

کنندگان خدمات بهداشتی در رابطه با مدیریت بیماری سلیاک

و سایر اختالالت مرتبط با گلوتن مدارک مختصر و فشرده ای

1 double-blind placebo-controlled cross-over food challenges 2 amylase/trypsin inhibitors 3 nonceliac wheat hypersensitivity 4 wheat intolerance syndrome 5 World Gastroenterology Organisation

6

فراهم آورده است که در برگیرنده توصیه هایی بر مبنای آخرین

شواهد و تجربیات اخیر و برگرفته از رویه مورد توافق

است.ارش گومتخصصین جهانی

های تشخیصی و درمانی، گایدالیناقدامات مستمر در این

WGO یک روش آورند. فراهم می را روشی حساس به منبع و محتوا

استاندارد جهانی، مستلزم زمینه اپیدمیولوژی و بالینی

تا بتواند در همه نقاط جهان قابل مقایسه باشد. بودهمناسبی

تست های تشخیصی و گزینه مجموعه کاملی از دچنین روشی بای

های درمانی را در بر بگیرد. اپیدمیولوژی و دسترسی منابع

تشخیصی و مدیریتی بیماری سلیاک و سایر اختالالت مرتبط با

الزم به منظور ارائه روش واحد یکنواختیگلوتن فاقد

، مجموعه WGOاستاندارد طالیی هستند. بنابرین گایدالین جهانی

را شامل می شود که گزینه های حساس به تمر اقدامات مسای از

منبع و محتوا را برای تشخیص و مدیریت اختالالت مرتبط با

در نظر WGOاقدامات مستمر گلوتن فراهم می آورند. همچنین

د که به عنوان یک مکمل جهانی و نه جایگزین گایدالین ندار

های استاندارد طالیی که توسط گروه های منطقه ای و جوامع

د. گایدالین های استاندارد طالیی نملی تهیه شده اند عمل کن

.ارائه شده انددر ضمیمه جدید

و آلرژی به NCGSبه دلیل فقدان اطالعات کافی در مورد

گندم، نویسندگان این راهنما بر این باورند که در حال حاضر

م امکانپذیر دو آلرژی به گن NCGSبرای اقدامات لیست تهیه

نیست.

تشخیصی، راه کارهایوعه ای از م: مجمات سازمان جهانی گوارشاقدا

درمانی و مدیریتی برای مواجهه با بیماری بر اساس منابع موجود

است.

این هدف را دنبال می کنند WGO اقدامات مستمرگایدالین ها و

محتوای مناسب مدیریتحساس به و منابع که روش های مدیریت

را برای همه مناطق جغرافیایی فارغ از سطح توسعه یافتگی

7

حساس به محتوا WGOاقدامات مستمر کشورها ارائه دهند.

تنها به صورت تابعی از در دسترس بودن منابع تعریف که هستند

نمی شود.

بیماری سلیاک یتشخیصاقدامات مستمر -2-2

هبود عالیم پس تشخیصی که صرفا بر اساس بررسی بالینی و ب

از رعایت رژیم غذایی فاقد گلوتن باشد به هیچ وجه توصیه

نمی شود. این مسئله از منابع تشخیص اشتباه محسوب می شود

و فقط در اقلیتی از بیماران )بیماران مبتال به سلیاک کالسیک

دارای عالیم سوء جذب( و در مناطق با منابع به شدت محدود می

می تواند موجب سردرگمی و در نهایت و تواند کمک کننده باشد

، انتروپاتی غیر NCGSتشخیص اشتباه سلیاک در بیماران دارای

مرتبط با گلوتن و سندرم روده تحریک پذیر شود و حتی ممکن

است به صورت اتفاقی موجب بهبود عالیم مثال در عفونت های

روده ای گردد. در واقع رژیم غذایی فاقد گلوتن ممکن است

ی غیر اختصاصی از طریق تغییرات غیر وابسته به گلوتن، اثر

ایجاد کند.پالسبو یا به دلیل اثر FODMAPsسطح پایین

ضد ترانس گلوتامیناز IgAبه عنوان اولین آزمایشات،

، برای بیماران دارای عالیم و بدون تام IgA( + anti-tTGبافتی )

به منظور توصیه می شود د. با این وجود نعالیم پیشنهاد می شو

تست مثبت یا در موارد تیتر مرزی بیماری در افراد با تایید

tTG IgAسایر سنجش های ایمنی شوند.بررسی ها نیز ، سایر تست

ترانس -IgA( و تست EMAشامل آنتی بادی ضد اندومیزیوم )

پپتید گلیادین دآمیده -IgG( مثبت یا تست TG2) 2گلوتامیناز

(DGPمثبت به ) عنوان آزمون های مطلوب در نظر گرفته می

خصوصا ،های مکملبه عنوان تست IgA-TG2و IgG-DGPشوند. ترکیب

مفید IgAکارایی برای تشخیص بیماران سلیاکی دارای نقص

بیشتری تعداد تواند می IgG-DGP اتگزارش اساس بر خواهد بود.

نقص دارای و اند نشده شناسایی IgA-TG2 با هک بیمارانی از

بررسیمعتقدند یبرخ .کند شناسایی را هستند IgAییدر کارا

8

IgA-tTG + IgG-DGP ییرا شناسا یمتفاوت یژن ها یکه آنت ییاز آنجا

ییرا شناسا یکسانی یژن ها یکه اتوآنت ییکنند از تست ها یم

( بهتر است. IgA-tTG + IgA-EMAکنند ) یم

با گزینه های حساس به منابع برای همراه مستمر مجموعه اقدامات 1 جدول

تشخیص بیماری سلیاک

گزینه های تشخیصیاقدامات مستمر سطح منبع

استاندارد

طالیی

پرونده پزشکی و معاینه فیزیکی

آنتی بادی های اختصاصی بیماری سلیاک و بیوپسی روده

ای

anti-tTG IgA یا anti-EMA IgA وIgA به منظور رد تام

IgAنقص در کارایی

در موارد کمبود انتخابیIgAی یتست ها د، بای

یا ،anti-DGP ،anti-tTGاستفاده شود: IgGبر اساس

EMA دو مورد اخیر دارای حساسیت باال ولی(

اختصاصیت پایین هستند(

در صورت پایین بودن سطح آنتی بادی یا منفی

بودن آن و در صورت نبود عالیم و نشانه های

با بیوپسی روده ای ضرورت دارد. ،جذبسوء

اشتباه در تشخیص های بافت شناسی این وجود

بودهشایع است و یافته ها دارای ویژگی مشخص

ولی اختصاصی نیستند.

در شرایط خاص پس از اینکه جوانب مختلف با

پزشک متخصص دارای دانش کافی درباره بیماری

سلیاک در میان گذاشته شد، ممکن است بیوپسی

تیتر بسیار باالی ESPGHANدر نظر گرفته نشود.

tTG-IgA برابر بیشتر از سطح باالی 10)بیش از

مثبت در دومین نمونه خون و عالیم EMAنرمال(،

ء جذب را پیشنهاد کرده است.سو

پرونده پزشکی و معاینه فیزیکی منابع متوسط

9

:ارزیابی آنتی بادی به عنوان تنها ابزار تشخیصی

هنگامی که آندوسکوپی ممکن نیست و پاتولوژیست

مجرب در دسترس نیست، سطوح تیتر آنتی بادی بایستی

در نظر گرفته شوند.

IgA anti-tTG وIgA مناسب ترین و به صرفه تام

سلیاک بیماری ترین روش در بیماران مشکوک به

هستند.

کارایی در نقصدر بیماران با IgA آزمونی بر ،

( توصیه می anti-DGP ،anti-tTG ،EMA) IgGمبنای

شود.

در بیماران با تست سرولوژیکanti-tTG مثبت در

هیستولوژی در دسترس نباشد، بررسی صورتی که

بیماری سلیاک به وسیله تستتایید احتمال

( بر روی دومین نمونه anti-DGP ،EMA) های مکمل

خون افزایش می یابد.

احتمال تیتر پایین و بایدanti-tTG مثبت کاذب

در بیماران دارای بیماری تیروئیدی یا کبدی

در نظر گرفته شود.

در صورتی که *،بیوپسی روده ای به عنوان تنها ابزار

ژی در دسترس باشد )احتماال به صورت از راه پاتولو

حائز استاندارد ،دور( ولی آزمایشگاه های بالینی

های الزم نباشند.

اشتباه در تشخیص های بافت شناسی شایع است و

هنگامی که پاتولوژیست های غیر این مسئله

در نظر دمتخصص نمونه را بررسی می کنند بای

گرفته شود. یافته ها دارای ویژگی مشخص هستند

ولی اختصاصی نیستند.

بهبود دادن نشان با همراه باید استراتژی

گلوتن بدون غذایی رژیم معرفی از پس بالینی

باشد

10

بیوپسی دوم در صورتی که بهبود بالینی حاصل

نشود ضروری است.

باید به منظور تایید بیوپسی مجدد چالش گلوتن

انواع دیگر که انشود، خصوصا در کودکانجام

انتروپاتی شایع است.

پرونده پزشکی و معاینه فیزیکی منابع پایین

ارزیابی آنتی بادی به عنوان تنها ابزار تشخیصی

با آزمایشanti-tTG IgA .شروع می شود

منفی باشد و آزمایش خون در صورتی که نتیجه

هنوز شک ابتال به بیماری سلیاک وجود داشته

-DGPیا تام IgAباشد در صورت در دسترس بودن

IgG بررسی گردند.

تذکر:

برای مثال ،ممکن است مهم باشندتفاوت های منطقه ای *

هنگامی که اسپروی حاره ای در نظر گرفته می شود.

اجرای IgG وIgA ی anti-DGP مشابهIgA anti-tTG در بیماران

دارای عالیم است.

Anti-tTG IgA حساسیت بیشتر ولی اختصاصیت پایین تری نسبت

دارد. EMA IgAبه

دارد باالتری تشخیصی ارزش بادی آنتی باالی تیتر.

Anti-tTG؛ 2-، آنتی بادی ضد ترانس گلوتامیناز بافتیEMA IgA ،

بادی ضد پپتیدهای ، آنتی anti-DGPاندومیزیال؛ IgAآنتی بادی

گلیادین دآمیده

مدیریت بیماری سلیاکاقدامات مستمر -2-3

بع برای مدیریت اهمراه با گزینه های حساس به من مستمر اقدامات 2 جدول

بیماری سلیاک

گزینه ها مستمر اقدامات سطح منبع

11

استاندارد

طالیی

مصاحبه )شامل تست های آزمایشگاهی( + ارزیابی بالینی

)توسط متخصص تغذیه(تغذیه ای

سرولوژی و بیوپسی مخاط روده های تست

رژیم غذایی سخت و مادام العمر :دستورالعمل های تغذیه ای

پیگیری تغذیه ای منظم، فاقد گلوتن

خاص حمایتی های گروه به بیمار یکردرو تسهیل

سلیاکی بیماران

6پایش، شامل تست های آنتی بادی، بعد از *پیگیری-

ماه در سال اول و یک بار در سال طی سال های 3

بعدی در بیمارانی که دارای وضعیت ثابتی در پاسخ

به رژیم غذایی فاقد گلوتن هستند.

نقش تکرار بیوپسی در طول دوره پیگیری هنوز محل

بحث است و اتفاق نظری در این باره وجود ندارد.

ر بیوپسی در بیماران با سرولوژی منفی الزامی تکرا

در نظر گرفته می شود. تکرار بیوپسی در بیمارانی

که علی رغم رعایت رژیم غذایی فاقد گلوتن دارای

عالیم مداوم هستند توصیه می شود.

منابع

متوسط

مصاحبه +)شامل تست های آزمایشگاهی( ارزیابی بالینی

در صورت امکان )توسط متخصص تغذیه(تغذیه ای

به منظور پایش آسیب DGP IgAو anti-tTG IgA :تست های سرولوژی

مخاطی و مصرف گلوتن

_ رژیم غذایی مادام العمر فاقد دستورالعمل های تغذیه ای

پیگیری تغذیه ای منظم ،گلوتن

تسهیل رویکرد بیمار به گروه های حمایتی خاص

بیماران سلیاکی

ول در صورت نیاز: در سال اپایش *پیگیری

در مواردی که سرولوژی منفی دارند، به منظور

بیوپسی دوازدهه پس از تایید بیماری سلیاک،

شود. توصیه میچالش گلوتن

همچنین ممکن است برای بیماران دارای عالیم

بیوپسی در نظر گرفته شود. ،مداوم

12

منابع

پایین

آزمایشگاهی در صورت )شامل تست های ارزیابی بالینی

به وسیله پزشک یا متخصص تغذیه + مصاحبه تغذیه ای امکان(

در صورت امکان

رژیم غذایی سخت و مادام العمر دستور العمل تغذیه ای:

پیگیری تغذیه ای در صورت امکان ،فاقد گلوتن

تسهیل رویکرد بیمار به گروه های حمایتی خاص

بیماران سلیاکی

صورت نیاز و بر اساس عالیم: در پایش *پیگیری

Anti-tTG؛ 2-، آنتی بادی ضد ترانس گلوتامیناز بافتیEMA IgA آنتی ،

، آنتی بادی ضد پپتیدهای anti-DGPاندومیزیال؛ ضد IgAبادی

هگلیادین دآمید

* پیگیری:

مهم ترین مانع اجرای توصیه ها آگاهی پایین بیماران

ت.و پزشکان در رابطه با بیماری سلیاک اس

میان متخصصین گوارش این احساس وجود دارد که پس در

از تشخیص بیماری سلیاک نیاز به پیگیری توسط پزشک

متخصص وجود ندارد و ممکن است به صورت یک وضعیت خفیف

در (IBS) و (IBDبیماری التهابی روده )در مقایسه با

نظر گرفته شود.

13

نکات کلیدی -2-4

در گندم، جو و پروتئین های مرتبط با گلوتن گلوتن

در صورت یوالف )جو دوسر( نیز .و چاودار حضور دارند

آلودگی با گندم عاری از آن نیست و عامل خارجی

ایجاد بیماری سلیاک است. بیماری سلیاک منحصرا در

IIرده HLA-DQ8و HLA-DQ2افرادی که مولکول های

ا بیان می کنند دیده ( رMHCمجموعه سازگاری بافتی )

می شود.

سال اخیر در حال افزایش 20این بیماری در بروز

بوده است.

نفر 100شیوع بیماری سلیاک در جمعیت بین یک نفر از

نفر در اکثر نقاط جهان متغیر است. 300و یک نفر از

36باالترین وقوع تغییرات سرمی بیماری سلیاک بین-

ماهگی است. 12

وابستگان درجه یک و درجه دو )به مقدار کمتر( خطر باالی

بستگان درجه یک % 70بیماری سلیاک را دارند )حدود ابتال به

HLA-DQ8یا HLA-DQ2، در جمعیت عمومی % 30-35در مقایسه با

(. تظاهرات بالینی بیماری سلیاک بسیار گسترده مثبت هستند

ای از زندگی مرحله است و شروع بیماری یا عالیم آن در هر

ممکن است اتفاق بیافتد. بسیاری از بیماران ممکن است دارای

عالیم گوارشی محدود یا تظاهرات خارج روده ای باشند، در

مقابل، عده کمی از بیماران دارای سوء جذب )بیماری سلیاک

کالسیک( هستند. به نظر می رسد بیماران با سلیاک دارای عالیم،

در مقایسه با جمعیت را ز عوارض )شامل مرگ(ریسک باالتری ا

عوارض این عمومی دارند. اگرچه به نظر می رسد نرخ افزایشی

ژیم غذایی فاقد گلوتن بر طرف شود سال ر 3-5اصلی، پس از

ریسک موارد بیماری سلیاک بدون عالیم که فقط با تست های اما

سرولوژیک تشخیص داده می شود، کمتر شناخته شده است.

یافته های تشخیصی کلیدی عبارتند از:

14

تغییرات هیستوپاتولوژیک مشخص در بیوپسی مخاط روده

شامل افزایش لنفوسیت های درون اپیتلیال،

هایپرپالزی کریپت ها و درجات مختلف آتروفی پرزهای

روده می باشد.

بادی آنتی گلوتن، کوچک به روده شواهد انتروپاتی

یا بالینی بهبود ،سلیاک بیماری اختصاصی های

گلوتن فاقد غذایی رژیم به پاسخ در هیستولوژیکی

.است وابسته

تست های سرولوژیک می توانند:

بیماری سلیاک را در بیماران دارای انتروپاتی مشخص

تایید کنند.

بیمارانی که بیوپسی در آن ها توجیه پذیر است را

شناسایی کنند.

اک را شناسایی بیماران دارای ریسک باالی بیماری سلی

کنند.

.به تشخیص بیماری در برخی موارد مشکوک کمک کنند

:درمان

چاودار یا جو بیماران سلیاکی نباید محصوالت حاوی گندم،

را مصرف نمایند. معموال بیماران نیاز دارند رژیم غذایی

فاقد گلوتن را در تمام طول زندگی خود دنبال کنند. امکان

وجود دارد ولی ممکن است با گندم آلوده شده جو دوسرمصرف

خالص بدون آلودگی و عاری از گلوتن در نتیجه جو دوسر باشد و

معموال در دسترس نیست. همچنین ممکن است زیرگروه کوچکی از

خالص عدم تحمل داشته دوسر جو( به % 5بیماران )کمتر از

رای سه ، حداقل بدوسر جوباشند، از این رو رژیم غذایی فاقد

ماه اول درمان توصیه نمی شود.

اپیدمیولوژی-3

و شیوع آن به بوده بیماری سلیاک در سراسر جهان شایع

و سال اخیر افزایش یافته است 20طور معنی داری در طی

15

گزارش در تعداد موارد جدید بیماری سلیاک چشم گیری افزایش

ی و . از یک سو به علت بهبود ابزار های تشخیص(13) شده است

از سوی دیگر غربالگری افراد با ریسک باالی بیماری سلیاک

با . (14) تعداد موارد تشخیص داده شده افزایش یافته است

تعداد موارد تشخیص داده نشده بیماری سلیاک از این حال

.(15-17) موارد تشخیص داده شده بیشتر است

از جمعیت % 1ی در حدود شیوعبیماری سلیاک دارای

ه است ولی به طور قابل مالحظر کشورهای غربی دعمومی

جهان در حال افزایش است. نقاطای در سایر

متفاوتی گزارش شده است به طوربه مردبه زن نسبت

1نگر این نسبت را در حدود نحوی که مطالعات آینده

گزارش کرده اند. 1به 5/1تا 3به

مشخص شده است که بیماری سلیاک همه گروه های سنی

به از جمله افراد مسن را تحت تاثیر قرار می دهد؛

سال 20بیماران در سن باالی % 70بیش از طوری که

.(18) تشخیص داده می شوند

نسبت ریسک ابتال به بیماری سلیاک در بستگان درجه یک

به بستگان درجه دو، افراد مبتال به دیابت نوع یک و

و سایر سایر بیماری های خود ایمن، سندرم داون

(% 10به مراتب بیشتر است )تا بیماری های مرتبط

(16).

پس از تظاهرات شدید بالینی طی بارداری یا دوره

از بیماران زن را تحت % 17ممکن است تا زایمان

.(19) تاثیر قرار دهد

ظهور جهانی بیماری سلیاک -3-1

بیماری سلیاک را به عنوان ،مطالعات اپیدمیولوژیک اولیه

و تصور می می گرفتند، نظر در 1هندواروپایینژاد بیماری

1 Caucasian

16

افراد این نژاد عمدتا در اروپا و آمریکای شمالی کردند که

. اگرچه مطالعات بعدی شیوع مشابهی از (20) زندگی می کنند

. (21-23) بیماری سلیاک را در سایر نقاط جهان آشکار کردد

زیادیاست ولی تنوع % 1به صورت جهانی بیماری شیوع این

.(17) بین کشورهای مختلف نشان داده شده است

شیوع بیماری سلیاک در جمعیت های با خطر پایین در

و در جمعیت درصد 14/0-7/5کشورهای در حال توسعه

.(24) گزارش شده استدرصد 2/1-55های با خطر باال

تعدادی از این مطالعات بیماری سلیاک را در بین

-آفریقایی یا و آمریکا بومی اصالت با افراد

.(25) ستکرده اگزارش آمریکایی

گزارشات اخیر نشان داده اند که بیماری سلیاک یک

، (17)، خاورمیانه(26) آفریقای شمالی اختالل شایع در

می باشد. (28) و پاکستان (27) هند

خصوصا یقاآفر نواحی گرمسیری از سلیاکبیماری

. (29-31) استکشورهای جیبوتی و سودان گزارش شده

سطح آگاهی پایین، عدم وجود ابزار های تشخیصی، عرضه

می تواند ،کمتر گلوتن به دلیل رژیم غذایی متفاوت

وقوع کمتر بیماری سلیاک را در جنوب صحرای آفریقا

اطالعی ولی بر مبنای تست های سرولوژیک توجیه کند.

از شیوع بیماری در این مناطق در دسترس نیست.

از چین نشان داده اند که آلل های گزارشاتیHLA-DQ

مستعدکننده بیماری سلیاک و همچنین خود بیماری

نادر نیست Zhejiangو Jiangsuسلیاک حداقل در استان های

(32).

به طور خالصه توزیع جهانی غذاهای حاوی گلوتن، ژنوتیپ

های مستعد کننده و فاکتور های دخیل در پاتوژنز بیماری

17

احتماال مسئول ظهور گسترده و جهانی این اختالل می سلیاک

باشند.

را % 1یک مطالعه چند مرکزی در اروپا میزان شیوع

همراه با کمی تنوع در کشورهای مختلف تایید کرد.

متاآنالیز بر روی مطالعات انجام شده در مطالعه یک

آسیا مشخص کرده است که بیماری سلیاک در آسیا غیر

شیوع سرمی و شیوع بیماری سلیاک در و معمول نیست

.(33) است % 5/0و % 6/1آسیا به ترتیب

اخیری که بر روی جمعیتی از اپیدمیولوژی در مطالعه

( که Toba جمعیتبومیان آمریکا از شمال آرژانتین )

ای شرکت کرده رشته چند بهداشتی یتمامور یکدر

2)مزمن ( یا خودایمنی% 2/2بودند، بیماری سلیاک )

شد ییشناسا HLA-DQ8( در افراد حامل هاپلوتیپ %

(34).

خاصیباالترین شیوع بیماری سلیاک در جهان در جمعیت

که شناسایی شده است % 6/5از صحرای غربی در حد

. می باشد برابر اکثر کشورهای اروپایی 10تقریبا

جمعیت مذکور همچنین یکی از باالترین فراوانی های

HLA-DQ2 وHLA-DQ8 و مصرف بسیار باالی گلوتن را نشان

.(35) داده است

که تعداد موارد جدید نشان می دهندسایر مطالعات

بیماری سلیاک که در یک دوره زمانی خاص و در یک

)وقوع( در حال اند جمعیت معین تشخیص داده شده

.(36 ,13) افزایش است )در آمریکای شمالی و اروپا(

های مختلف جهان قسمتی سلیاک در شیوع بیمار 3 جدول

مالحظات شیوع کشور

مصرف گندم ناچیز است 0 بورکینا فاسو آفریقا

% 8/0 لیبی

18

سطح باالی ژنوتیپهای حساس، % 6/5 صحرا

HLA-DQ2 وHLA-DQ8 مصرف ،

باالی گلوتن

آفریقای

]سیاه[1زیرصحراییسری های کوتاه در جیبوتی، نامشخص

واقعی سودان. وقوع

ناشناخته است: فقدان

آگاهی و امکانات تشخیصی، و

فاقد گلوتن اکثرا غالت غالب

هستند و ژن های مستعد

HLAکننده مرتبط با

فراوانی کمتری نسبت به

کشورهای غربی دارند.

-1:335 تونس

1:18

-1:335 زامبیا

1:18

-1:681 آرژانتین آمریکا

1:67

Tobaجمعیت

های حساس سطح باالی ژنوتیپ

HLA-DQ8

: 1000 برزیل

66/1

% 9/0 کانادا

-1:681 شیلی

1:67

-1:681 کلمبیا

1:67

-1:681 مکزیک

1:67

ایاالت متحده

آمریکا

200-1:100

نامشخص بالروس اروپا

IDDMبیماران % 65/2 بلغارستان

1:519 کرواسی

1:218 جمهوری چک

: 100000 دانمارک

9/6

% 34/0 استونی

% 2 فنالند

1:250 فرانسه

% 9/0 آلمان

% 18/0 یونان

6/8 %

بالغین

IDDMبیماران

1:166 مجارستان

1:300 ایرلند

1:106 ایتالیا

1 Sub-Saharan Africa

19

-49/0 لتونی

35/0 %

1:198 هلند

مصرف گندم پایین، فراوانی 1:262 نروژ

HLA-DQ2پایین

در کودکان 1:404 لهستان

1:134 پرتغال

IDDMبیماران % 9/3 رومانی

نامشخص روسیه

1:118 اسپانیا

1:190 سوئد

1:132 سوئیس

1:100 انگلستان

نامشخص اوکراین

% 5/0 مصر خاورمیانه

مطالعات متعددی شیوع 1:100 ایران

بیماری سلیاک را در ایران

خاورمیانه و سایر کشورهای

مشابه کشورهای اروپای

غربی گزارش کرده اند.

اسهال مزمن 1:18 کویت

بزرگساالن آناتولیایی: 1:87 ترکیه

1:100

دیابت نوع یک 12:100 عربستان سعودی

: 100 سوریه

5/1

اسهال مزمن 1:18 یمن

آسیا،

جنوب شرقی

آسیا،

اقیانوسیه

-1:125 استرالیا

1:82

- 04/1 هند

3/0 %

جمعیت عمومی، شیوع در هند

شمالی باالتر است

مصرف گندم پایین، فراوانی 1:20000 ژاپن

HLA-DQ2پایین

اندونزی، کره،

مالزی، سنگاپور،

جزایر کوچکتر

اقیانوس آرام

نامشخص

نامشخص قزاقستان

IDDM, insulin-dependent diabetes mellitus

داده شده به موارد تشخیص داده نشده نسبت موارد تشخیص

بیماری سلیاک در کشورهای مختلف متفاوت است )یک به دو در

,15) در ایاالت متحده، آرژانتین و آلمان( 10فنالند، یک به

. این امر نشان می دهد بیشتر موارد بیماری سلیاک (38 ,37 ,21

بدون غربالگری فعال، تشخیص داده نشده باقی می مانند.

20

نیاز مبرمی به افزایش آگاهی پزشکان عمومی و لذا

متخصصین اطفال در مورد تنوع تظاهرات بالینی و نقش کلیدی

های سرولوژیک در تشخیص بیماری سلیاک وجود دارد. این تست

مسئله در ایرلند شمالی و فنالند به عنوان عامل اصلی افزایش

.(40 ,39) تشخیص بیماری سلیاک نشان داده شده است

مطالعات که جغرافیایی مناطق و کشورها از یک هیچ در

بین ای مالحظه قابل تفاوت است، گرفته انجام اپیدمیولوژیک

غربالگری با شده داده تشخیص بیماران و عالیم دارای بیماران

است نشده مشاهده )اکثرا با فنوتیپ تحت بالینی(

ژنتیک -3-2

در ارائه HLA-DQB1و HLA-DQA1نقش اختصاصی ژن های

را تبدیل MHC HLAپپتیدهای گلوتن به عنوان آنتی ژن، لوکوس

به مهمترین عامل ژنتیکی در ایجاد بیماری سلیاک کرده است.

HLA-DQ2مرتبط است؛ HLA-DQ8و HLA-DQ2بیماری سلیاک با

بیماران سلیاکی اروپای شمالی حضور دارد و % 95تقریبا در

. آنالیز های اخیر (41) شندمی با HLA-DQ8بقیه نیز حامل

نیز با بیماری Iکالس HLAنشان داده اند که مولکول های

.(43 ,42) ندمرتبط هستسلیاک

با خطر باال برای HLA-DQفراوانی هاپلوتیپ های تفاوت

(42) داده شده استبیماری سلیاک در جمعیت های مختلف نشان

ی سلیاک مرتبط و این مسئله ممکن است با تفاوت در شیوع بیمار

وجود دارد، HLAتفاوت های مشخصی بین گروه های خطر .باشد

گروه های با خطر باال )هاپلوتیپ تا شش برابر خطر باالتر در

HLA DR3-DQ2 ،ها( درمقایسه با گروههای با خصوصا هموزیگوت

.(44)( DR4-DQ8خطر پایین )

حضور آلل های خطرHLA برای ایجاد بیماری سلیاک

بیماران % 1ضروری است، ولی کافی نیست )کمتر از

.(46 ,45))هستند DQ8یا DQ2فاقد

21

مطالعات نشان می دهند با وجود نقش کلیدی هاپلوتیپ

ریسک ژنتیکی بروز % 35-40، آنها تنها HLAهای

.(47 ,42) بیماری سلیاک را اعطا می کنند

تست هایHLA تایپینگ دارای ارزش پیشگویی منفی

بیماری ابتال به HLA-DQ2/DQ8باالیی هستند و فقدان

.(47 ,44) در افراد حساس رد می کند را سلیاک

های ژن بر عالوهHLAبا دیگری مرتبط ژنتیکی ، مناطق

% 32که در مجموع اند شده شناخته سلیاک بیماری

برای % 5/25) وراثت پذیری ژنتیکی را توجیه می کنند

MHC HLA برای مناطق غیر % 5/6وHLA ،با استفاده که

.(42) محاسبه شده است( % 1شیوع از

به طور کلی، حضور گلوتن در رژیم غذایی فاکتور

ضروری برای ابتال به بیماری سلیاک است، حتی در صورت

وجود استعداد ژنتیکی، بدون وجود گلوتن بیماری

.سلیاک وجود نخواهد داشت

در موارد زیر توصیه می شوند: HLAآزمایشات

تستHLA .منفی برای رد بیماری سلیاک مفید است

در افراد با وضعیت نامشخص تشخیص بیماری سلیاک

وژی داللت کننده بر سرولوژی منفی، ولی هیستول)

فقط در صورتی که منفی HLAآزمایش (بیماری سلیاک

باشد کمک کننده خواهد بود. در صورتی که سرولوژی

نتیجه مثبت و یافته های هیستولوژیک منفی باشند،

.مثبت خواهد بودزیاد به احتمال HLAآزمایش

از اطمینان جهت به منظور تشخیص خواهر و برادرها

نسبت آنها در سلیاک بیماری بروز بودن محتمل غیر

دارند. غربالگری به نیاز که یموارد به

22

در افراد دارای سایر اختالالت خودایمنی و برخی

بیماری سلیاک در آنها بررسی داختالالت ژنتیکی که بای

شود )مانند تیروئیدیت خود ایمن(.

عوامل محیطی -3-3

.گلوتن برای ایجاد بیماری سلیاک ضروری است

قبل از زودهنگام عرضه شد می تصور قبال آنچه که(

می گلوتن ماهگی( 12)در دیرهنگام یا پنج ماهگی(

که این تصور دهد کاهش را سلیاک بیماری خطر تواند

است نشده تایید تصادفی شده کنترل آزمایشات بوسیله

اهمیت مقدار گلوتن در سنین از این رو .(50-48)

. مدت زمان تغذیه با (51) بحث است موردپایین هنوز

تنهایی، در کل، یا در زمان عرضه شیر مادر )به

ش ریسک ایجاد بیماری گلوتن( نیز ارتباطی با کاه

.(52 ,48-50) سلیاک ندارد

عدم تحمل گلوتن در نتیجه سایر عوامل عالوه بر

گلوتن، ممکن است در هر سنی اتفاق بیافتد.

تاریخچه بالینی و عالیم کلیدی-4

در آنها ک افزایش اخیر در تعداد افرادی که بیماری سلیا

پزشکان با تظاهرات بالینی آشنایی افزایش باشناسایی شده

توسعه و بهبود دسترسی به تست و متنوع و گسترده این اختالل

در . (54 ,53 ,38 ,36 ,35 ,3) مرتبط استهای دقیق غربالگری

گستره وسیعی از عالیم مشاهده می شود. ما آزمایشات بالینی

برای بیماری سلیاک پیروی می 1در این مبحث از تعریف اسلو

.(3) کنیم

1 Oslo definition

23

بیماری سلیاک کالسیک -4-1

مبتالیان به بیماری سلیاک عالیم و نشانه های سوء جذب

شامل اسهال، مدفوع چرب، کم خونی فقر آهن و کاهش وزن یا

.(3) کاهش رشد را بروز می دهند

در بالغین نشانه ها و عالیم

عالمت شناخته اسهال مزمن )قبال به عنوان شایع ترین

می شد(

کاهش وزن

کم خونی فقر آهن

اتساع شکمی در اثر نفخ

ضعف و خستگی

)ادم )هیپوپروتئینمی

پوکی استخوان

در کودکان نشانه ها و عالیم

اختالل رشدی، کاهش وزن، کاهش رشد

استفراغ

اسهال مزمن

اتساع شکمی در اثر نفخ

کم خونی فقر آهن

کاهش حجم عضله

هیپوپروتئینمی(ادم(

تحریک پذیری و غمگینی

بیماری سلیاک غیرکالسیک -4-2

در بیماری سلیاک غیر کالسیک عالیم گوارشی غیر اختصاصی

بدون نشانه های سوءجذب یا همراه با تظاهرات خارج روده ای

. شیوع بیماری (55 ,3) )بدون عالیم گوارشی( دیده می شود

یم غالبشان کم خونی سلیاک در دنیای غرب در بیمارانی که عال

فقر آهن با علت ناشناخته است، بسیار باال است.

بالغین و کودکاننشانه ها و عالیم در

24

بیماری ممکن است به صورت تک عالمتی یا چند عالمتی تظاهر

یا با شدت پایین باشد.

اتساع شکمی

درد شکمی

)(56) بحران سلیاک )سندم شبه وبا

یبوست مزمن در کودکان

مزمنمیگرن

)تظاهرات پوستی )مانند راش، پسوریازیس، تاول

محیطی نوروپاتی

(57) می با علت ناشناختهزآمیناهایپرترانس

کمبود اسید فولیک

کاهش تراکم استخوان

ناباروری با علت ناشناخته

بلوغ دیررس، قاعدگی دیررس/یائسگی زودرس

سقط جنین با علت ناشناخته، تولد نوزاد نارس یا

کوچکتر از سن باردارینوزاد

نقص مینای دندان

سوءهاضمه، سیری زودرس، بی اشتهایی

افسردگی و اضطراب، تغییرات رفتاری و تحریک پذیری

12کمبود ویتامینB

بیماری سلیاک بدون عالیم -4-3

خصوصا مواردی که طی غربالگری تشخیص بسیاری از بیماران،

تی با پرسشنامهشوند علی رغم زخم های مشخص روده ای حداده می

عالیمی گزارش نمی کنند. رژیم غذایی فاقد گلوتن معموال دقیق

موجب بهبود کیفیت زندگی بیماران حتی در آن دسته از

، که هنگام تشخیص بدون عالیم در نظر گرفته شده اند یبیماران

. این مسئله از تداوم محدودیت غذایی بلند مدت (58) می شود

.(59) حمایت می کند

25

سالمت که با گسترده عالیم برای آن دسته از متخصصین تنوع

بیماری سلیاک آشنا نیستند، چالش برانگیز است.

بیمارانی % 50مطالعات خانواده نشان داده است که حدود

سیر بالینی بدون عالیم ،که به تازگی تشخیص داده می شوند

،داشته اند. بنابرین احتماال نصف جمعیت تشخیص داده نشده

م بالینی بدون عالیم دارند. با این وجود بسیاری از فر

جدید را پس از شروع طبیعیبیماران بدون عالیم، یک نوع حالت

رژیم غذایی فاقد گلوتن گزارش می کنند و بیشتر آن ها بر

مانند.رژیم غذایی فاقد گلوتن باقی می

تشخیص بیماری سلیاک-5

چرا تشخیص بیماری سلیاک مشکل است؟ -5-1

بالینی که ممکن است در طول عمر تظاهرات ع طیف وسی

باشد. متغییربیمار

عالیم ممکن است با عالیم سندرم روده تحریک پذیر

همپوشانی داشته باشند.

ممکن است بیماران دارای تظاهرات خارج روده ای یا

حتی بدون عالیم باشند.

آگاهی کافی در بین پزشکان )و بیماران( در مورد

وجود ندارد.بیماری سلیاک

در برخی مناطق جغرافیایی مانند مناطق داخل حاره

ای آفریقا امکانات تشخیصی کافی وجود ندارد.

برخی باورهای غلط درباره بیماری سلیاک:

.بیماری سلیاک یک بیماری نادر است

:بیماری سلیاک فقط در موارد زیر دیده می شود

نژاد هندواروپایی -

تحدهغالبا در اروپا و ایاالت م -

فقط در کودکی -

صرفا در بیماران با اسهال مزمن -

26

بیماری سلیاک پس از یک دوره درمانی قابل درمان

است.

بیماری سلیاک یک اختالل مالیم است و مشکل پس از

تشخیص و رژیم غذایی فاقد گلوتن رفع می شود.

بادی تشخیص سلیاک در کودکان و بالغین منوط بر وجود آنتی

اری سلیاک همراه با بیوپسی روده ای استهای اختصاصی بیم

(15) .

در بیماران دارای عالیم، وجود نشانه های سوءجذب )سلیاک

بادی )آنتی ترانس ( اتوآنتی10×کالسیک(، تیتر باالی )

بادی بادی مثبت یا اتوآنتیگلوتامیناز( که به وسیله اتوآنتی

، برای ( در دومین نمونه خون تایید شودDGPیا EMAدیگر )

تشخیص بیماری سلیاک، بدون بیوپسی کافی است و پس از آنکه

همه جوانب به وسیله پزشک متخصص بررسی شود می تواند اعمال

.(62) گردد

بیوپسی مجدد )بعد از درمان( برای بسیاری از

بیماران در صورتی که سرولوژی اولیه مثبت و پاسخ

ضروری به رژیم غذایی فاقد گلوتن رضایت بخش باشد،

نیست. البته اتفاق نظری در این رابطه بین متخصصین

.(64 ,63) یا گایدالین ها وجود ندارد

در صورتی که نتیجه بیوپسی اول و تست سرولوژیک قاطع

نباشد )مانند انتروپاتی با سرم منفی( یا برای

بیمارانی که به رژیم غذایی فاقد گلوتن پاسخ مناسبی

در نظر گرفته شود دباینداده اند، بیوپسی دوم

(65).

در بیمارانی که رژیم غذایی فاقد گلوتن را شروع

کرده اند ولی تشخیص مشکوکی دارند، چالش گلوتن به

در نظر دوسیله گلوتن خالص یا غذای حاوی گلوتن بای

.(67 ,66) گرفته شود

27

الگوریتم تشخیص بیماری سلیاک 4 جدول

مشاهده تصادفی ضایعات

در هنگام بافت شناسی

اندوسکوپی

جمعیت های با خطر

باال

بیماران دارای

عالیم

↓

سرولوژی

↓

سرولوژی

↓

سرولوژی

سرولوژی مثبت

بیماری سلیاک←

سرولوژی منفی

بیماری سلیاک غیر ←

محتمل است

منفی سرولوژی

سایر ←

؟ها تشخیص

سرولوژی منفی

HLA-DQ2&-DQ8تست ←

سرولوژی مثبت

بیوپسی ←

سرولوژی مثبت

بیوپسی ←

مثبتبیوپسی

بیماری سلیاک ←

HLAتست

مثبت

↓

ارزیابی -

دوباره

تست -

سرولوژیک

دیگری در

نظر گرفته

شود

HLAتست

منفی

سایر ←

هاتشخیص

بیوپسی

مثبت

بیماری ←

سلیاک

بیوپسی

منفی

بیماری ←

سلیاک

غیر

محتمل

است

بیوپسی منفی

↓

ارزیابی -

دوباره

- HLA-DQ2&-DQ8

سایر تشخیص -

ها

Gastroentrology.Kelly et al ,منبع: برگرفته از

د؟شونآزمایش دکدام بیماران بای -5-2

پیشنهاد می کند اگرچه بیماری جدید (68) یک مطالعه مروری

را برای غربالگری انبوه دارد، WHO سلیاک معیارهای متعدد

ندارد و در حال منافع آن وجود در خصوص هنوز شواهد کافی

حاضر راهبرد یافتن موارد در جمعیت های پرخطر رویکرد مناسبی

می باشد.

28

بالینی داللت کننده بر بیماری سلیاک عالئمبیماران دارای -5-2-1

مانند( اسهال مزمن یا متناوبIBS)

کم خونی فقر آهن

اختالل رشدی

کاهش وزن

کاهش رشد

بلوغ دیررس

آمنوره اولیه یا ثانویه

دائمخستگی

راش های مشابه درماتیت هرپتی فرم

یا تروما )بیماری استئوپنی کم میزان با شکستگی

استئوپروز(

ناباروری

آتاکسی

افزیش بدون علت ترانس آمیناز

اختالالت مرتبط با افزایش ریسک بیماری سلیاک -5-2-2

یکدیابت نوع

بیماری تیروئیدی خودایمن

بیماری کبدی خودایمن

سندرم داون

ترنرسندرم

سندرم ویلیامز

کمبود انتخابیIgA

سطح باالی آمینوترانسفراز سرمی با علت ناشناخته

توجه: این اختالالت از نظر پاتولوژیک به بیماری سلیاک

ارتباطی ندارند لیکن به دلیل شیوع باالی موارد بیماری سلیاک

در مبتالیان به این اختالالت، انجام تست های سرولوژیک در

ری است.ضرو آنها

29

سلیاکی بیماران یک درجه بستگان -5-2-3

همه بستگان درجه یک باید برای بیماری سلیاک غربال

شوند.

درصد بستگان درجه یک ممکن است 7-10تقریبا در

نی بیماری سلیاک دیده شود و این ریسک به صورت مع

دارد. داری بستگی به رابطه با فرد مبتال

9برادرها -بیماری سلیاک در خواهر ابتال به ریسک

درصد 3حدود درصد و در والدین 8درصد، در فرزندان

باالترین فرد مبتال خواهران و دختران گزارش شده است.

ریسک ابتال به بیماری سلیاک را دارند )به ترتیب یک

(. این ریسک در پسرها یک نفر هشتاز هفت و یک از

و 32از 1، در مادرها 16از ، در برادرها یک 13در

می باشد. ریسک ابتال به بیماری 33از در پدرها یک

( نسبت به جمعیت% 3/2سلیاک در بستگان درجه دو )

.(69) عمومی باالتر است

HLA تایپینگ برای همه بستگان درجه یک؛ برای افراد

HLA-DQ2/8 منفی الزم نیست. ریسک بیماری برای افراد

HLA-DQ2/8 ابسته به آلل است و باالترین ریسک مثبت و

است. تغییرات سرمی به DQ2در افراد هموزیگوت برای

بادی های مثبت در سال به صورت تجمعی زیر سمت آنتی

ماه است 36و 12بوده و باالترین نرخ بروز بین % 1

(44).

تفاوت معیارهای تشخیصی برای بیماری سلیاک -5-3

سلیاک در برخی نقاط جهان معیار های تشخیصی برای بیماری

به دالیل مختلف ممکن است متفاوت باشد.

تیترcut-off های سرولوژیک بر اساس برای اکثر تست

مطالعاتی که بر روی جمعیت های هندواروپایی انجام

برای تست مثبت، cut-offگرفته تعیین شده است. تیتر

30

حساسیت و اختصاصیت ممکن است بسته به سن، نژاد و

زندگی متفاوت باشد. محل

با وجود اینکه بیماری سلیاک علت غالب اختالالت

پرزهای روده در جمعیت های هندواروپایی است، در

بسیاری از کشورها اسپروی حاره ای، آلودگی های

انگلی و بیماری های روده ای ایمونوپرولیفراتیو از

علل شایع اختالالت پرزهای روده می باشند.

یتست های تشخیص -5-4

آندوسکوپی بیماران مشکوک به بیماری سلیاک -5-4-1

با وجود اینکه اندوسکوپی حساسیت و اختصاصیت الزم را در

(71) ، یافته های زیر(70) مورد تشخیص بیماری سلیاک ندارد

در اندوسکوپی موجب مشکوک شدن نسبت به بیماری سلیاک می

شوند:

چین های دوازدهه 1تا خوردن

الگوی موزاییکی در مخاط دار شدن چین ها وچاک

هاصاف شدن چین

کاهش تعداد و اندازه چین ها و یا ناپدید شدن چین

انسدادها همراه با حداکثر

نبود پرز هنگام بزرگنمایی

گرانوله به نظر رسیدن بولب دوازدهه

سی مخاط روده باید پس از مشاهده کامل ویژگی های پبیو

زمانی که شک بالینی شود. اخذ آندوسکوپیک مناطق باالتر

نمایحتی در صورت نرمال بودن بیماری وجود دارد،

.آندوسکوپی باید انجام شود در حین بیوپسی ،آندوسکوپی

نرمال دارند. نمای آندوسکوپیبیماران سلیاکی زیرا اغلب

نبود یافته آندوسکوپی دارای ارزش پیشگویی پایینی برای

با خطر پایین است رد احتمال بیماری سلیاک در جمعیت های

(64, 70).

1 scalloping

31

بیوپسی روده ای و بافت شناسی -5-4-2

غیر طبیعی پرزها در بیوپسی روده به همراه تست نمای

سرولوژیک مثبت معیار استاندارد طالیی برای تشخیص بیماری

سلیاک است. هم اکنون طبقه بندی تغییر یافته مارش برای

کاربرد دارای وضعیت غیر طبیعی پرزها به طور گسترده ای

,72 ,63) باشدمیبرای ارزیابی شدت آتروفی پرزها بالینی

73).

اگرچه تغییرات بافت شناسی به عنوان مشخصه بارز بیماری

ولی نشانه پاتوگنومونیک نیست؛ سلیاک در نظر گرفته می شود

چرا که تغییرات مشابهی در بیماری های متعددی شامل اسپروی

ایمنی متغیر شایع، انتروپاتی، حاره ای، آلودگی انگلی، نقص

HIV دارو و انتروپاتی ناشی از آلرژی غذایی )مانند آلرژی ،

به شیر گاو( دیده می شود.

تحت بیماری سلیاک غالبا مخاط پروگزیمال روده باریک را

به تدریج به سمت دیستال روده باریک هد ود میتاثیر قرار

موارد شدید از شدت آسیب کاسته می شود. با این وجود در

.(20) ممکن است زخم ها به مناطق دیستال گسترش بیابند

ممکن است زخم ها در دوازدهه و ژژنوم فوقانی تکه تکه

باشند، این مسئله موجب می شود در صورتی که تعداد نمونه

4-6کافی گرفته نشود برخی از آنها از دست بروند. تعداد

دوازدهه گرفته شودنمونه باید از قسمت دوم دوازدهه و بولب

ممکن است 1. در بیماران با بیماری سلیاک فوق کوتاه(3)

پاتولوژی به بولب دوازدهه محدود باشد که نشان دهنده اهمیت

. نمونه بیوپسی باید (74) بیوپسی از این منطقه می باشداخذ

در شرایطی گرفته شود که بیمار تحت رژیم غذایی حاوی گلوتن

هفته( 2گرم گلوتن در روز به مدت 3اقل قرار گرفته باشد )حد

. در بیماران با بافت شناسی منفی و سرولوژی مثبت، (75)

1 Ultra-short celiac disease

32

بادی های و یا آنتی DGP، ضد tTGبادی با تیتر باال ضد آنتی)

. شوداخذ الزم است مجددا نمونه بیوپسی ( اندومیزیال

نمونه های بیوپسی که از دوازدهه پروگزیمال باالتر از

نتیجه مثبت کاذب باشدممکن است ول واتر گرفته می شوند آمپ

کشیده شدن پرزها( که به وسیله غده های زیر مخاطی مانند )

آتروفی ممکن است اشتباها به صورت و برونر تولید می شوند

تفسیر شوند. ویلی ها

زیر میکروسکوپ نوری بارزترین یافته های بافت شناسی در

یم غذایی حاوی گلوتن استفاده می بیماران سلیاکی که از رژ

:209) کنند عبارت اند از

افزایش تراکم لنفوسیت های درون اپی تلیالی )بیش

سلول اپی تلیال( 100لنفوسیت به ازای هر 25از

هایپرپالزی کریپت ها همراه با کاهش نسبت پرز به

کریپت

پرزهای صاف یا آتروفیک

پروپریا ارتشاح سلول های تک هسته ای در المینا

تغییرات اپی تلیال شامل وضعیت غیر طبیعی در ساختار

سلول های اپی تلیال

توصیه می شود گزارش پاتولوژیست شامل تغییرات اکیدا

ساختاری مذکور، تعداد لنفوسیتهای درون اپی تلیالی و

تفسیر آنها بر اساس طبقه بندی تغییر یافته مارش باشد.

پاتولوژیست همچنین باید در مورد کیفیت بیوپسی اظهار

نظر کند. در صورت کیفیت پایین بیوپسی همراه با قطعات

نده، پاتولوژیست باید از تشخیص خودداری کند. کوچک پراک

در این گونه موارد آندوسکوپی همراه با بیوپسی متعدد

باید قبل از شروع رژیم غذایی فاقد گلوتن تکرار شود.

مارش امکان انجام شده توسط پروفسور مجموعه مطالعات

تفسیر آسیب های مخاطی گسترده ناشی از گلوتن را فراهم

. بر این اساس تغییرات بافت شناسی سلیاک (20) آورده است

33

از محدوده مخاط نرمال تا آتروفی کلی پرزها در بیماران

طبقه بندی تغییر یافته مارش بندی شده است.سلیاکی طبقه

. طبقه بندی ساده (76 ,73) کاربرد بالینی گسترده ای دارد

تری نیز به منظور کاهش تغییرپذیری حاصل از مشاهده

.(77) هاد شده استپیشن

مصرف طبقه بندی تغییریافته مارش برای آسیب روده ای ناشی از 5 جدول

(76 ,73) گلوتن

بیماران دارای درماتیت % 30انفیلتراتیو؛ تا ه مخاط پر سطح صفر

بیوپسی روده ای به ظاهر ،هرپتی فرم یا آتاکسی گلوتن

نرمال دارند.

افزایش تعداد لنفوسیت های درون اپی تلیالی به بیش از 1سطح

کریپت احتساب انتروسیت، همراه با 100لنفوسیت در هر 25

به پرز نرمال

، افزایش IELهایپرپالزی کریپت همراه با افزایش تعداد 2سطح

عمق کریپت بدون کاهش ارتفاع پرز

سلیاک است بیماری حالت کالسیک کاهش ارتفاع پرز. این 3سطح

بیماران با عالیم درماتیت هرپتی فرم دیده % 40که در

می شود. علی رغم تغییرات مشخص مخاطی، بسیاری از

ن ابیماران بدون عالیم هستند و از این رو به عنوان بیمار

دارای سلیاک تحت کلینیکال یا بیماری سلیاک خاموش

ری بندی می شوند. این نوع زخم ویژگی مشخصه بیمادسته

سلیاک است ولی نشانه پاتوگنومونیک بیماری سلیاک محسوب

نمی شود و ممکن است در ژیاردیازیس شدید، آلرژی غذایی

در کودکان، سندرم پست آنتریت، بیماری پیوند علیه

میزبان، ایسکمی مزمن روده باریک، اسپروی حاره ای، نقص

ایمونوگلوبولین ها، سایر نقایص ایمنی و رد آلوگرفت

ده شوددی

تست های آنتی بادی سرمی -5-5

دو گروه اصلی از مارکرهای سرولوژیک نشان داده شده است

که برای بیماری سلیاک درمان نشده بسیار حساس و اختصاصی

:(79 ,78) هستند

ژن را هدف قررار می دهندبادی هایی که اتوآنتیآنتی

34

بادی های ضد بادی های ضداندومیزیال و آنتیآنتی -

ترانس گلوتامیناز بافتی

بادی هایی که عامل بیماری )گلیادین( را هدف آنتی

قرار می دهند

بادی های علیه پپتید های گلیادین دآمیده آنتی -

سنتتیک

A (IgA )بادی ها بر پایه ایمونوگلوبولین همه این آنتی

خصوصا تست های بر مبنای ( هستند. IgG) Gیا ایمونوگلوبولین

IgG ران مبتال به نقص کارایی اتشخیص بیماری سلیاک در بیم برای

IgA .مفید هستند

بادی پایین و بیوپسی در بیماران دارای تیتر آنتی

در حالی نرمال ممکن است تست مثبت کاذب مشاهده شود.

که بیمار از رژیم غذایی حاوی گلوتن استفاده می

تست سرولوژیک باید پس از شش ماه تکرار شود.کند،

شدن تست ها این حالت به عنوان مثبت یدر صورت منف

گذرا در نظر گرفته می شود. درباره پیگیری دراز

مدت در چنین بیمارانی اطالعات محدودی وجود دارد.

در صورت مثبت ماندن سرولوژی، این بیماران ممکن

است بیماری سلیاک بالقوه داشته باشند و باید مورد

ونه بیوپسی مجددا بررسی پیگیری قرار گیرند و نم

شود. در اکثریت بیماران دارای بیماری سلیاک بالقوه

بیماری سلیاک بعدا به وجود می آید.

بیمارن دارای درماتیت هرپتی فرم % 30عالوه بر این

که سرولوژی مثبت دارند دارای هیستولوژی نرمال می

باشند. با این وجود رژیم غذایی فاقد گلوتن با وجود

منفی لوژی منفی توصیه می شود، چرا که موجب هیستو

سرولوژی و بهبود زخم های پوستی می گردد.شدن

ماه 6-3افراد بدون عالیم با تیتر مرزی باید بعد از

پس از شروع رژیم غذایی معمول )بدون هیچ گونه

محدودیت در رابطه با مصرف گلوتن( دوباره آزمایش

وژی مرزی، بیماران دارای عالیم با سرول شوند.

حداالمکان پس از افزایش گلوتن در رژیم غذایی، حتما

باید تحت بیوپسی قرار بگیرند.

بادی علیه گلیادین طبیعی )تست های آنتیAGA-IgA یا

AGA-IgG هیچ گونه حساسیت و اختصاصیتی برای بیماران )

.(62) سلیاکی ندارند و نباید استفاده شوند

35

بادی های اختصاصی سلیاک آزمایشات اندازه گیری آنتی

تری در در مدفوع، ادرار و بزاق کارایی پایین

مقایسه با آزمایشات خونی دارند و نباید در کارهای

بالینی مورد استفاده قرار گیرند.

5-5-1- IgA EMA

اندومیزیال به اندومیزیوم اتصال می IgAبادی های آنتی

ن یابند. اندومیزیوم نوعی بافت پیوندی است که پیرامو

ماهیچه های صاف را گرفته و الگوی رنگ آمیزی خاصی به وجود

می آورد که به وسیله ایمونوفلورسانس غیرمستقیم قابل

. آزمایش ها حد االمکان باید مورد (80) شناسایی است

بادی تیتراسیون قرار بگیرند چرا که حتی تیترهای پایین آنتی

اختصاصی هستند.اندومیزیال سرم برای بیماری سلیاک IgAهای

این تست گران، وابسته به کاربر، پرزحمت و نیازمند متخصص

بادی ترانس ژن هدف این آنتیبرای تفسیر صحیح است. آنتی

IgAبادی می باشد. حساسیت آنتی 2-گلوتامیناز بافتی

( و باالترین اختصاصیت را % 80اندومیزیال متوسط است )حدود

در میان تست های اختصاصی بیماری سلیاک برای بیماری سلیاک

در صورتی که توسط % 100درمان نشده )فعال( دارد )نزدیک به

.(78 ,62) افراد با تجربه انجام شود(

5-5-2- IgA ضدtTG

باالیی برای حساسیت و اختصاصیت tTGبادی های ضد آنتی

. تست های االیزا برای (81) تشخیص بیماری سلیاک دارند

امروزه دارای کاربرد بالینی گسترده ای tTGضد IgAبادی آنتی

می باشد. این تست ها به صورت وسیع در دسترس بوده، انجام

آن راحتتر است، وابستگی کمتری به کاربر داشته و از آزمایش

اندومیزیال IgAبادی های تشخیص آنتیایمونوفلورسانس که برای

tTG. جالب آنکه (79 ,78) ارزانتر می باشد ،استفاده می شود

( را مورد هدف قرار می دهند. TG2ژن یکسانی )اتوآنتی EMAو

انسانی tTGبا استفاده از tTGضد IgAدقت تشخیص در آزمایشات

کیت های غیر انسانی )با دقت تشخیصی کمتر، که در tTGبه جای

36

قدیمی استفاده می شد( بهبود یافته است. علی رغم استفاده

اسر جهان تفاوت های اساسی ردر س tTGبادی ضد گسترده از آنتی

.(79) در کارایی کیت های تجاری مختلف دیده می شود

DGPضد IgG و IgAبادی های آنتی -5-5-3

االیزا بر مبنای شناسایی پپتیدهای گلیادین دآمیده که

صورت سنتتیک تولید شده اند چند سال پیش معرفی شد و به

تحقیقات بالینی دقت باالی این آزمون را در جمعیت های با

خطر باال و پایین نشان دادند. این مسئله در مطالعات اخیر

. (82) نیز تایید شده است

عملکرد بهتری نسبت به تست های DGPضد IgGبادی های آنتی

.(82-84) ی تشخیص بیماری سلیاک داشته اندبرا IgAبر مبنای

انتخاب بهترین تست سرولوژیک در موقعیت های بالینی -5-5-4

متفاوت

تست های سرولوژیک اختصاصی بیماری سلیاک به دو دلیل زیر

:(85 ,78) اهمیت دارند

به منظور تایید وابستگی به گلوتن در بیماران با .1

انتروپاتی

EMA-IgA ،IgA ضدtTG وIgG وIgA ضدDGP عملکرد مشابهی

ارزش ترین جایگزین ها را برای تایید دارند و با

وابستگی به گلوتن عرضه می کنند.

تست های بر مبنایIgG (tTG ،EMA و ضدDGP در بیماران )

که برای تست های متناظر برمبنای IgAدارای نقص کارایی

IgA .منفی هستند مفید می باشد

ان برای بیوپسی دوازدههبه منظور انتخاب بیمار .2

به منظور کاهش نیاز به بیوپسی دوازدهه و بر اساس

اختالف دقت تست های سرولوژیک، تعدادی الگوریتم برای

انتخاب بیماران برای بیوپسی در موقعیت های بالینی

مختلف استفاده می شود.

انتخاب تست سرولوژیک برای غربالگری جمعیت عمومی

37

IgA ضدtTG به همراهIgA تام و یک تست بر مبنایIgG

( به دلیل حساسیت IgA)در افراد دارای نقص کارایی

باال و اختصاصیت بسیار خوب، الگوریتمی با گسترده

ترین استفاده برای غربالگری می باشد.

ارزش پیشگویی مثبت در جمعیت های با خطر پایین

. افراد بدون عالیم (87 ,86) بستگی به سطح تیتر دارد

برابر مقدار 3با تیتر پایین )برای مثال کمتر از

cut-off ماه استفاده از رژیم غذایی 6-3( باید پس از

با گلوتن باال تحت آندوسکوپی مجدد قرار گیرند و

بررسی شود.آنها بیوپسی

یک الگوریتم سرولوژیک بر اساس استفاده متوالی از

( EMAصی تر )برای مثال آزمون های غربالگری اختصا

به صورت گسترده به منظور بهبود دقت تشخیصی در

,86) جمعیت های عمومی مورد استفاده قرار گرفته است

87).

استفاده از چند تست ممکن است در پیدا کردن موارد

مفید باشد. در صورت مثبت شدن همزمان چند مشکوک

,89 ,85) تست تشخیص بیماری سلیاک بسیار محتمل است

90).

نیاز به کاربر متخصص دارد. تست های بر مبنای EMAتست

یا tTGضد IgAاالیزا یا رادیوایمونواسی برای شناسایی

IgG ضدDGP در شرایط با سطح پایینی از تخصص توصیه می

شود.

HLA-DQ2/8ژنوتایپینگ -5-6

منفی و سرولوژی در تشخیص موارد با HLA-DQ2/8ژنوتایپینگ

احتمال بیماری سلیاک قبل از اعمال چالش گلوتن به منظور رفع

اهمیت دارد.

38

رژیم غذایی بدون گلوتن -5-7

د آفریقای بین حاره ای ندر برخی مناطق جغرافیایی مان

که امکانات تشخیصی وجود ندارد یا در دسترس نیست رژیم غذایی

بدون گلوتن در صورتی که موجب بهبود بالینی چشمگیری شود می

ابزار تشخیصی غیر مستقیم در نظر گرفته شودتواند به عنوان

. به همین ترتیب در بسیاری از مناطق آفریقا می تواند (29)

به عنوان درمان کم هزینه و بدون ریسک معرفی شود. مشکل

کودک دچار سوء تغذیه هاصلی متقاعد کردن والدین برای تغذی

خصوصا که این رژیم غذایی با یک رژیم غذایی جدید می باشد.

شود )اگرچه این مشکل مختص مصرف باید به صورت مادام العمر

این مناطق نیست(.

با وجود اینکه این استراتژی برای مناطق دور افتاده

چرا که تنها راه تایید و درمان بیماری سلیاک ،مناسب است

سرولوژی در انجام ولی در شرایطی که ،در این مناطق می باشد

توصیه می کنیم. بررسی بر اساس سرولوژی راسترس باشد قویا د

در همه افرادی که رژیم غذایی بدون گلوتن را شروع کرده

برای مثال آلرژی به گندم، سبک زندگی یا _اند )به هر دلیلی

IBS بیماری سلیاک قبل از شروع رژیم غذایی حتما به وسیله )

اک رد شود.یک تست منفی برای آنتی بادی اختصاصی سلی

تشخیص افتراقی -5-8

طیف وسیعی از تظاهرات بالینی بیماری سلیاک وجود دارد

و ممکن است با عالیم بسیار دیگری از بیماری های گوارشی

مشابه باشد. به عالوه زخم های هیستولوژیک بیماری سلیاک در

شرایط بسیار دیگری دیده می شوند مانند:

اسپروی حاره ای

نقص ایمنی مختلط

اردیازیسژی

)انتروپاتی ناشی از دارو )اومسارتان، میکوفنوالت

انتروپاتیHIV

39

آسیب پرتوی

شیمی درمانی

میزبان علیه پیوند بیماری

ایسکمی مزمن

بیماری کرون

آلودگی به هلیکوباکتر پیلوری

گاستروانتریت ائوزینوفیلیک

)انتروپاتی در اثر آلرژی غذایی )در کودکان

انتروپاتی خود ایمن

سوء تغذیه شدید

چرا باید بیماری سلیاک را شناسایی کنیم؟ -5-9

برای بیماران سلیاکی دارای عالیم، استفاده از رژیم

غذایی بدون گلوتن ممکن است موجب بهبود قابل مالحظه عالیم،

اندازه گیری های بیوشیمیایی غیرعادی و کیفیت زندگی شود

بروز عوارض . درمان مادام العمر همچنین موجب کاهش خطر(91)

بدخیم و غیر بدخیم می شود. نگرانی هایی درباره اثرات طوالنی

مدت در بیماران بدون عالیم وجود دارد و اینکه آیا رژیم

غذایی بدون گلوتن برای همه بیماران ضروری است یا خیر.

مطالعات متعددی پیشنهاد می کنند بیمارانی که طی برنامه

و بیشتر آنها به عنون های غربالگری شناسایی می شوند

بیماران بدون عالیم در نظر گرفته می شوند کیفیت زندگی شان

در دراز مدت با استفاده از رژیم غذایی فاقد گلوتن بهبود

.(93 ,92) می یابد

در دراز مدت به صورت درمان آنها بیمارانی که بیماری

مرگ خیمی و نشده باقی مانده خطر باالی مشکالت بدخیمی، خوش

.(95 ,94 ,64) و میر را دارند

باالترین ریسک در سال های ابتدایی و پس از -سرطان

تشخیص تا سال پنجم نزدیک به ریسک نرمال کاهش می

35/1، افزایش ریسک کلی (96) یابد

40

لنفوم بدخیم

آدنوکارسینوم روده کوچک

تومورهای اوروفارینگ

ناباروری بدون علت

(% 30-40تخوان )استئوپورز اختالل در سالمت و رشد اس

_ افزایش ریسک برای بیماران % 35شکستگی استخوان

(98 ,97) سلیاکی دارای عالیم کالسیک

ریسک مرگ و میر در بیماران سلیاکی بالغ به دلیل

% 95؛ 31/1افزایش ریسک بدخیمی جنینی )نرخ خطر

(64) در یک مطالعه( 13/1-51/1بازه اطمینان،

(99) وب بارداریپیامدهای نامطل

مدیریت بیماری سلیاک-6

در حال حاضر تنها راه درمان بیماری سلیاک رژیم غذایی

. هیچ (101 ,100 ,66 ,20) مادام العمر بدون گلوتن می باشد

غذا یا داروی حاوی گلوتن از گندم، جو و چاودار یا مشتقات

آنها نباید استفاده شود، چرا که حتی مقادیر کم گلوتن ممکن

زیان آور باشد. است

حذف گلوتن از رژیم غذایی )کاهش مصرف گلوتن به کمتر

ران موجب اگرم در روز( در بسیاری از بیممیلی 20از

,84) بهبود عالیم، هیستولوژی و سروولوژی می شود

93).

بیماران بهبود عالیم را ظرف مدت دو % 70تقریبا

می هفته پس از شروع رژیم غذایی فاقد گلوتن گزارش

.(93) کنند

رشد و نمو کودکان با رعایت رژیم غذایی بدون گلوتن

به حالت عادی بر می گردد. بسیاری از عوارض این

41

بیماری با استفاده از رژیم غذایی بدون گلوتن قابل

.(103 ,102) پیشگیری است

بادی با رعایت رژیم غذایی بدون گلوتن تیتر آنتی

حد نرمال باز می های اختصاصی بیماری سلیاک به

گردد.

اگرچه وضعیت پرزهای روده در طی ماه های ابتدایی

شروع رژیم غذایی بدون گلوتن شروع به بهبود می کند،

بهبود کامل هیستولوژیک ممکن است سالها به طول

انجامد و حتی در برخی بیماران هرگز حاصل نشود

. شواهدی مبنی بر اینکه ممکن است عدم (105 ,104)

هیستولوژیک در اثر مصرف مداوم گلوتن باشد بهبود

.(64) وجود دارد

حد امن مصرف گلوتن در بیماران متفاوت است و در حدود

گرم در روز در نظر گرفته می شود. اگرچه مطالعه میلی 100-10

گرم میلی 50اخیر اشاره می کند که حد باال نباید بیشتر از

(.106) در روز باشد

بیماران بی % 95جو دوسر خالص و بدون آلودگی در

15خطر است و در برخی کشورها )مثل فنالند( بیش از

سال است بدون افزایش ریسک انتروپاتی به عنوان بخشی

از رژیم غذایی بدون گلوتن در بالغین و کودکان

( وجود % 5استفاده می شود. زیرگروه کوچکی )کمتر از

. در (108 ,107) من نیستیشان ابرایجو دوسر دارد که

برخی کشورها مقاومتی در برابر توصیه استفاده آزاد

از جو دوسر وجود دارد چرا که تضمین اینکه جو

دوسرهای تجاری موجود، عاری از آلودگی با سایر دانه

های غالت باشند مشکل است. بنابرین رژیم غذایی فاقد

توصیه می های ابتدایی درمان جو دوسر حداقل در ماه

شود.

42

برنج و ذرت در رژیم غذایی بدون گلوتن جای می

گیرند.

با وجود اینکه بسیاری از بیماران سریعا به رژیم غذایی

بدون گلوتن پاسخ می دهند، نرخ پاسخ بسیار متغیر است. در

بیماری ممکن است به منظور جایگزینی مایعات و یدموارد شد

آهن، ویتامینها و گاها الکترولیت ها، تغذیه داخل وریدی،

.(109) استروئیدها نیاز به بستری در بیمارستان باشد

ی بیماران باید به استفاده از غذاهای حاوی مقادیر باال

خصوصا در مواردی که کمبود آهن و فولیک اسید تشویق شوند،

این عناصر ثبت شده باشد. بیماران باید با یک متخصص تغذیه

خصوصا در طی غذایی فاقد گلوتن دارد از رژیم که اطالع کافی

سال اول بعد از تشخیص مشورت کنند. همه کارشناسان تغذیه با

رژیم غذایی بدون گلوتن آشنایی کافی ندارند و گروه های

حمایتی محلی و بین المللی باید اطالعات الزم را در اختیار

آنها قرار دهند.

مهم است و آموزش و حمایت بیماران در زمان تشخیص بسیار

.(110) باید یک قسمت اصلی از مدیریت بیماری باشد

نوجوانان مبتال به بیماری سلیاک باید تحت یک فرایند

گیرندو انتقال مدیریت شده به مراقبت بالغین قرار یآموزش

(111).

توصیه های بعد از تشخیص -6-1

به منظور پیگیری بیماری سلیاک در نظر گرفتن پیامدهای

موقع ارزیابی رژیم غذایی بدون گلوتن اهمیت موارد زیر در

دارد:

تست های سرولوژیک نمی توانند مصرف حداقلی گلوتن

را تشخیص دهند بنابرین یک راهبرد بین رشته ای به

منظور ارزیابی دقیق وضعیت بالینی و رژیم غذایی

43

بدون گلوتن الزم است. این ارزیابی باید توسط پزشک

.(112 ,93) نجام شودمتخصص و کارشناس تغذیه ا

نیاز به بیوپسی مجدد به منظور ارزیابی بهبود زخم

ها و بررسی پایبندی بیمار به رژیم غذایی بدون

گلوتن مسئله چالش برانگیزی بین متخصصین است. اگرچه

این روش در عمل غالبا استفاده می شود ضرورت آن

نی که از نظر بالینی به رژیم غذایی ابرای بیمار

بادی آنها کاهش لوتن پاسخ می دهند و سطح آنتیبدون گ

یافته یا منفی است روشن نیست. در میان متخصصینی

که تکرار بیوپسی را توصیه می کنند نیز زمان گرفتن

ده است. معموال التیام کامل نمونه به درستی مشخص نش

خصوصا در بالغین کند بوده یا ناکامل مخاط روده

بیمارانی که علی رغم است. بیوپسی روده ای در

پایبندی کامل به رژیم غذایی بدون گلوتن عالیم مداوم

بروز می دهند ضروری است.

ادامه مصرف باال یا ناچیز گلوتن )عمدا یا به صورت

غیر عمد( محتمل ترین علت عدم پاسخ به درمان در

.(114 ,113 ,108) برخی بیماران است

ی پیگیری بعد از موارد زیر خالصه ای از توصیه ها برا

تشخیص و ابزارهایی برای پایش رعایت رژیم غذایی فاقد

گلوتن در طی اولین سال بعد از تشخیص می باشد:

عالیم را بررسی کرده و تست های بالینی ارزیابی بالینی:

را به عمل آورید )مانند شمارش کامل خون، وضعیت آهن،

( تست D، سرولوژی سلیاک، کلسیم و ویتامین 12Bویتامین

های سرولوژی بیماری سلیاک )بهترین پیشگویی کننده ها

,DGP) (84ضد IgAو tTGضد IgAدرحال حاضر: تعیین کمی

104, 115).

کودکان و نوجوانان هرساله باید پایش شوند )تن

سنجی، وضعیت بلوغ، سرولوژی اختصاصی سلیاک( توسط

44

یا متخصص گوارش کودکان تا زمانی که متخصص کودکان

به رشد کامل قدی برسند.

اسکن تراکم معدنی استخوان به منظور اندازه گیری

.(116) پایه ای تراکم استخوان می تواند انجام شود

واکسیناسیون علیه پنوموکوک، هموفیلوس آنفوالنزا و

(.117) مننگوکوک

تغذیه ای مشاوره با کارشناس تغذیه: ارزیابی وضعیت

و رعایت رژیم غذایی بدون گلوتن بر اساس مصاحبه،

دفتر یادداشت تغذیه ای و تعداد دفعات صرف غذا

)همزمان با معاینه بالینی(

کمک به بیمار به منظور پیوستن به گروه های

سطح -حمایتی با تجربه درباره بیماری سلیاک

پایبندی به رژیم غذایی بدون گلوتن با عضویت در

های حامی و پیگیری های منظم تغذیه ای گروه

.(119 ,118) ارتباط دارد

در صورت نیاز و یا درخواست، مشاوره روانشناسی

.(120) توصیه می شود

رژیم غذایی بدون گلوتن -6-2

مواد غذایی غیر مجاز در رژیم غذایی بدون گلوتن -6-2-1

دانه ها، نشاسته ها و آرد های غیرمجاز در رژیم غذایی بدون

:(102 ,101) گلوتن

جو

سبوس

بلغور

کوسکوس

آرد دوروم

( اینکورنTriticum monococcum)*

( ِاِمرTriticum dicoccum)*

فارو*

45

گلوتن، آرد گلوتن

آرد گراهام

گندم خراسان( ™کاموت(*

مالت، عصاره مالت، چاشنی مالت، سوپ مالت

جو دوسر، سبوس جو دوسر، سوپ جو دوسر، که برچسب

نداشته باشند.بدون گلوتن

چاودار

)سمولینا )گندم دوروم*

،گندم دینکل( اسپلتTriticum spelta)

تریتیکاله

جوانه گندم، نشاسته گندم، سبوس گندم

هر چیزی که در نامش دارای گندم، جو یا چاودار

باشد.

ارقام گندم *

جو دوسر فاقد آلودگی در برخی کشورها در دسترس است و

تفاده است. با وجود اینکه مقادیر مشخص قابل اس

مطالعات متعددی بیان می دارند که مقدار متوسط جو

دوسر توسط بیماران سلیاکی قابل استفاده است، نگرانی

هایی در رابطه با آلودگی جو دوسر با گندم و جو در

طی فرآوری وجود دارد.

مواد غذایی مجاز در رژیم غذایی بدون گلوتن -6-2-2

های فاقد گلوتن مجاز در رژیم غذایی دانه ها، آرد ها و نشاسته

بدون گلوتن:

تاج خروس

عصاره میوه جات

آرد لوبیا

سیاهگندم

ذرت

46

نخود

دانه ها

ارزن

نوعی برنج هندی( آرد مونیتا(

آرد آجیل

)جو دوسر )بدون آلودگی، دارای برچسب بدون گلوتن

آرد سیب زمینی، نشاسته سیب زمینی

کینوآ

ای، سفید، شیرین، انواع وحشی، همه انواع برنج )قهوه

جاسمین، باسمتی، برنج چسبناک )گلوتینوس(، برنج پوست

کنده و سبوس برنج(

آرد سورگوم

تاپیوکا

آرد تف

مصرف این دانه ها، آرد ها و نشاسته های بدون اگرچه

گلوتن در رژیم غذایی بدون گلوتن مجاز است، نگرانی هایی در

م و جو وجود دارد. آردها و رابطه با آلودگی آنها با گند

نشاسته ها قبل از اجازه مصرف برای بیماران سلیاکی باید

برای محتوای گلوتن آنالیز شوند. برخی کشورها به صورت دوره

ای لیست محصوالت بدون گلوتن را در اینترنت به روز می کنند.

غذاهای موجود در این لیست، از نظر محتوای گلوتن آنالیز

.(123 ,122) شده اند

سایر غذاها برای رژیم غذایی بدون گلوتن -6-2-3

لبنیات

گوشت تازه و گوشت های نگهداری شده بدون گلوتن

غذاهای دریایی

تخم مرغ

47

،حبوبات: عدس، نخود )لوبیای گاربانزو(، نخودفرنگی

به صورت بسته بندی شده، نه باز_ لوبیا، آجیل، دانه ها

آبمیوه کنسرو شده(،)تازه، یخ زده، و سیزی جات میوه ها

ساده

روغن های مایع

موارد متفرقه مجاز در رژیم غذایی بدون گلوتن -6-2-4

جات: عسل، شربت ذرت، شکر )سفید و قهوه ای(شیرینی

ترشی ساده، زیتون، چیپس خام کورن ساده، آجیلتنقالت: پاپ ،

سیب زمینی بدون گلوتن، سیب زمینی برشته

سیاه خالص، سرکه )سیب، فلفلجات: گیاهان طبیعی، ادویه

انگور(

کافی در خصوص آشپزی و تهیه غذا: باید بیماران آموزش

استفاده از ببینند.غذای فاقد گلوتن را عدم آلوده کردن

ظروف و وسایل آشپزی ، میز آشپزی، توستر و... جداگانه.

اکثر غذاهایی که به صورت صنعتی تولید می شوند دارای

توجه به برچسب بسیار مهم است -می باشند محتویات غیرمجاز

مواد غذایی مجاز بررسی شوند. برای و لیست های موجود باید

در رابطه با این مسئله دسترسی به گروه های حمایتی حائز

اهمیت است.

رژیم غذایی بدون گلوتن فیبر کمی دارد. باید به بیماران

ذرت کامل، توصیه شود که از رژیم غذایی پرفیبر حاوی برنج،

سیب زمینی و میوه فراوان استفاده کنند. هر نوع کمبود تغذیه

12Bای شامل آهن، فولیک اسید، کلسیم، و به ندرت ویتامین

باید اصالح شود.

پایش –پیشگیری -6-3

در حال حاضر هیچ گونه اقدام معینی برای پیشگیری از

بیماری سلیاک بر اساس زمان عرضه گلوتن در دوره نوزادی یا

در طی تغذیه با شیر مادر وجود ندارد. آزمایشات کنترل شده

48

تصادفی به منظور القا تحمل به وسیله خوراندن مقادیر کم

، همگی (49) ماهگی 12یا تاخیر در عرضه گلوتن تا (48) گلوتن

با شکست مواجه شده اند و اهمیت مقدار گلوتن هنوز در هاله

. در حال حاضر (125 ,124 ,51) ای از ابهام باقی مانده است

تشخیص و درمان به موقع معتبرترین روش به منظور پیشگیری

.(126) ثانویه از بیماری سلیاک می باشد

چگونه تشخیص اختالالت مرتبط با در رابطه با این بحث که

گلوتن را بهبود ببخشیم برخی افراد تغییر روش از یافتن

وژی بیماری موارد بر پایه ریسک به سیاست فعال تست سرول

.(127, 68) سلیاک را در جمعیت عمومی توصیه می کنند

راهکارهای مدیریتی جدید -6-4

همچنانکه مراحل درگیر در ایمونوپاتولوژی بیماری سلیاک

آشکار می شوند اهداف ایمونوپاتوژنیک متعددی برای یافتن

درمان های جایگزین مانند هضم درون لومینال گلوتن، بهبود

کاوش فاعی و تعدیل کننده های سیستم ایمنیعملکرد سدهای د

. بسیاری از راهکارهای جدید به مرحله آزمایشات می شوند

بالینی رسیده اند ولی هیچ یک در حال حاضر برای استفاده

بالینی در دسترس نمی باشند.

پایش -6-5

ارزیابی آزمایشگاهی -6-5-1

برای تایید صحت رژیم فاقد گلوتن بیماری سرولوژی پایش

بادی های اختصاصی بیماری د است و افت غلظت آنتیسلیاک مفی

سلیاک نشان دهنده کاهش مقدار گلوتن است ولی توانایی محدودی

برای مشخص کردن رعایت کامل رژیم غذایی دارد. در صورت

بادی ها افزایش آن ها نشان دهنده نرمالیزه کردن سطح آنتی

یم غذایی کامل رژرعایت مصرف گلوتن توسط بیمار می باشد.

ود ولی این شمنجر به التیام روده ای بباید بدون گلوتن

49

مسئله حتی در بیمارانی که شدیدا از مصرف گلوتن پرهیز می

کنند نیز اتفاق نمی افتد.

ماه تا زمانی که تست های 3-6بازه زمانی تشخیص: هر

baseline بالینی؛ عالیم غیرطبیعی اصالح شوند یا تا زمان تثبیت

سال 1-2هر

مطالعات پیشنهاد می کنند که تست های دوره ایIgA ضد

tTG یاIgA ضدDGP راه حل مناسبی برای پایش رعایت رژیم

غذایی می باشند.

اطی های تغذیه ای جزیی را یاگرچه این تست ها بی احت

تیترهای نرمال در مورد ادامه مصرف .شناسایی نمی کنند

کاهش مستمر غلظت .گلوتن یا انتروپاتی حساس نیستند

بادی سرم به رعایت رژیم غذایی توسط بیمار داللت آنتی

دارد.

مقدار مرزی بدون تغییر، افزایش یافته یا در حال افزایش

.(64) داللت بر مصرف قابل توجه گلوتن دارد

مشاوره تغذیه ای -6-5-2

بهبود عالیم ماه تا 3-6بازه زمانی: به صورت ایده آل هر

خصوصا در مورد زنان در سال. این مسئله 1-2، سپس هر بالینی

و در حین بارداری اهمیت دارد. یک متخصص تغذیه باروری سنین

کند:ارائه باید با مقاصد زیر مشاوره

.ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیمار در حال حاضر

بررسی جذب درشت مغذی ها و ریز مغذی ها و شناسایی

کمبود ها و بیشبود ها.

میت دارد که بیماران سلیاکی با مشاوره این مسئله اه-

متخصص، رژیم غذایی متعادلی شامل ویتامین ها، کلسیم و

فیبرها مصرف نمایند.

بررسی عادات تغذیه ای و عوامل بالقوه موثر در دسترسی

به رژیم غذایی مطلوب.

50

.فراهم کردن اطالعات الزم و شروع رژیم غذایی بدون گلوتن

یه ایفراهم کردن یادگیری تغذ

پایش و ارزیابی رژیم غذایی و بهبود مشاوره تغذیه ای

بیمارانی که نمی تواند رژیم غذایی را رعایت کنند نیاز

به حمایت و مشاوره روانشناسی دارند.

پایداری عالیم -6-5-3

پایداری عالیم معموال به وسیله مصرف مستمر گلوتن ایجاد

،گلوتنمی شود. دشواری معمول در مورد رژیم غذایی بدون

آلودگی متقاطع و وجود گلوتن غیر منتظره در محصوالت غذایی

یا دارویی فرآوری شده می باشد. گلوتن به صورت گسترده در

محصوالت غذایی استفاده می شود و ماده تشکیل دهنده پنهان

رعایت احتیاط از جانب بیماران و،محسوب می گردد. از این ر

رآورده های غذایی که در جهت بررسی مواد تشکیل دهنده ف

خریداری می کنند ضروری است. در صورتی که پاسخ به رژیم

غذایی بدون گلوتن مطلوب نباشد مصرف عمدی یا غیر عمدی گلوتن

باید در نظر گرفته شود. در چنین مواردی ادامه سرولوژی

مثبت نشان دهنده عدم رعایت رژیم غذایی توسط بیمار می باشد.

الیم در بیماران سلیاکی:لیست علل پایداری ع

همپوشانی با سندرم روده تحریک پذیر یا مصرف غیر عمدی

گلوتن

تشخیص اشتباه

عدم تحمل الکتوز اولیه

آلرژی غذایی به موادی غیر از گندم

نارسائی پانکراس

کولیت میکروسکوپی

های روده رشد بیش از حد باکتری

بیماری التهابی روده

ژژونیت اولسراتیو*

51

لنفوم سلولT مرتبط با انتروپاتی*

بیماری سلیاک مقاوم*

این موارد را می توان به عنوان پیامدهای بیماری *

طوالنی مدت در نظر گرفت. سلیاک

مراقبت گذار از کودکی به بزرگسالی

انتقال مراقبت از کودکی به بزرگسالی -6-6

نوجوانان یا بالغین جوان مبتال به بیماری سلیاک قبل و

انتقال به مراقبت پزشکی بالغین در معرض خطر ترک مراقبت حین

. به طور کلی بالغین سلیاکی به (129 ,128) پزشکی هستند

مراقبت از رژیم غذایی عادت دارند و به سرعت غذاهایی را که

د نوجوانان معموال به وباید بخورند یاد می گیرند. با این وج

ی توانند در برخورد کمک والدین و مراقبین نیاز دارند و نم

با بیماری به صورت مستقل عمل کنند. گایدالین معینی برای پر

کردن فاصله بین خدمات بالغین و کودکان وجود ندارد و مراقبت

ک های گذار باید بر نیهای پزشکی گذار توصیه می شوند. کلی

آموزش )تغذیه ای و مسائل سالمت( و نیاز به پایش بیماری

مسائل روانشناختی که به وجود می آیند تمرکز کنند و با

.(111) برخورد مناسبی داشته باشند

بیماری سلیاک مقاوم -6-7

بیماری سلیاک مقاوم به صورت پایداری )یا بازگشت( عالیم

بالینی و حاالت غیرعادی هیستوپاتولوژیک در رابطه با عالیم

بالینی علی رغم رعایت مطلوب رژیم غذایی بدون گلوتن خداقل

. این حالت ممکن است در (108) ماه تعریف می شود 12 برای

اهرات اولیه یا بعد از پاسخ ابتدایی به رژیم غذایی بدون ظت

. بیماری سلیاک مقاوم (130) گلوتن )ثانویه( اتفاق بیافتد

سال 50بیماران سلیاکی که بعد از در به صورت خاص باید

.مد نظر قرار گیردتشخیص داده می شوند

ع برای بیماری سلیاک مقاوم وجود دارد:نودو زیر

52

نوعI: لنفوسیت های درون اپیتلیال از نظر فنوتیپی

نرمال هستند.

نوعII: با گسترش کلونی لنفوسیت های درون اپیتلیال و

و گیرنده های CD3 ،CD8فنوتیپ نابجای فاقد گیرنده های

همراه است. Tسلول

شکل خفیف لنفوم درون اپی تلیالی در نظر IIبیماری نوع

گرفته می شود که به وسیله سوء جذب شدیدی که به رژیم

غذایی بدون گلوتن پاسخ نمی دهد شناخته می شود. این

نوع، شدیدترین شکل بیماری سلیاک مقاوم می باشد و با

.(131) نرخ مرگ میر باال مرتبط می باشد

ضمیمه-7

اختصارات -7-1

نیدالیگا نیا در شده استفاده تاختصارا 6 جدول

AGA antigliadin antibody

ATI amylase/trypsin inhibitor

CD celiac disease

DGP deamidated gliadin peptide

DH dermatitis herpetiformis

EATL enteropathy-associated T-cell lymphoma

ELISA enzyme-linked immunoassay

EMA anti-endomysium antibody

ESPGHAN European Society for Pediatric Gastroenterology,

Hepatology, and Nutrition

FODMAP fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyol

GFD gluten-free diet

GRD gluten-related disorder

HIV human immunodeficiency virus

HLA human leukocyte antigen

IBD inflammatory bowel disease

IBS irritable bowl syndrome

53

IDDM insulin-dependent diabetes mellitus

IEL intraepithelial lymphocyte

IgA immunoglobulin A

IgE immunoglobulin E

IgG immunoglobulin G

MHC major histocompatibility complex

NCGS nonceliac gluten sensitivity

NRCD nonresponsive celiac disease

TG2 transglutaminase 2

tTG Tissue transglutaminase

WA wheat allergy

WGO World Gastroenterology Organisation

WHO World Health Organization

گایدالین های استاندارد طالیی -7-2

2016:

Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus

report. Ludvigsson et al. Gut 2016;65:1242–51 [111].

2014:

Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British

Society of Gastroenterology. Ludvigsson et al. Gut 2014;63:1210–28 [63].

2013: ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Rubio-Tapia

et al. Am J Gastroenterol 2013;108:656–76; quiz 677. doi: 10.1038/ajg.2013.79 [132].

2012:

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

guidelines for the diagnosis of coeliac disease. Husby et al. J Pediatr Gastroenterol

Nutr 2012;54:136–60 [87].

2005:

Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children:

recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,

Hepatology and Nutrition. Hill et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:1–19 [67].

54

منابع -7-3

1. Stern M, Ciclitira PJ, van Eckert R, Feighery C, Janssen FW, Méndez E, et al. Analysis and

clinical effects of gluten in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol

2001;13(6):741–7.

2. Jabri B, Sollid LM. Mechanisms of disease: immunopathogenesis of celiac disease. Nat

Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3(9):516–25.

3. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PHR, et al. The Oslo

definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62(1):43–52.

4. Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016;13.

5. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PHR, Hadjivassiliou M, et al. Spectrum of

gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med

2012;10:13.

6. Carroccio A, Mansueto P, Iacono G, Soresi M, D’Alcamo A, Cavataio F, et al. Non-celiac

wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: exploring a

new clinical entity. Am J Gastroenterol 2012;107(12):1898–906.

7. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, et al. Gluten

causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind

randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2011;106(3):508–14.

8. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. No effects of

gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction

of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology

2013;145(2):320–328.e3.

9. Di Sabatino A, Volta U, Salvatore C, Biancheri P, Caio G, De Giorgio R, et al. Small

amounts of gluten in subjects with suspected nonceliac gluten sensitivity: a randomized,

double-blind, placebo-controlled, cross-over trial. Clin Gastroenterol Hepatol

2015;13(9):1604–1612.e3.

10. Shahbazkhani B, Sadeghi A, Malekzadeh R, Khatavi F, Etemadi M, Kalantri E, et al. Non-

celiac gluten sensitivity has narrowed the spectrum of irritable bowel syndrome: a

double-blind randomized placebo-controlled trial. Nutrients 2015;7(6):4542–54.

11. Carroccio A, D’Alcamo A, Mansueto P. Nonceliac wheat sensitivity in the context of

multiple food hypersensitivity: new data from confocal endomicroscopy.

Gastroenterology 2015;148(3):666–7.

55

12. Guandalini S, Polanco I. Nonceliac gluten sensitivity or wheat intolerance syndrome? J

Pediatr 2015;166(4):805–11.

13. Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K, Laurila K, Collin P, Rissanen H, et al. Increasing

prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(9):1217–25.

14. Choung RS, Ditah IC, Nadeau AM, Rubio-Tapia A, Marietta EV, Brantner TL, et al.

Trends and racial/ethnic disparities in gluten-sensitive problems in the United States:

findings from the National Health and Nutrition Examination Surveys from 1988 to

2012. Am J Gastroenterol 2015;110(3):455–61.

15. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an

evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120(3):636–51.

16. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of celiac

disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study.

Arch Intern Med 2003;163(3):286–92.

17. Lionetti E, Catassi C. New clues in celiac disease epidemiology, pathogenesis, clinical

manifestations, and treatment. Int Rev Immunol 2011;30(4):219–31.

18. Tortora R, Zingone F, Rispo A, Bucci C, Capone P, Imperatore N, et al. Coeliac disease

in the elderly in a tertiary centre. Scand J Gastroenterol 2016;51(10):1179–83.

19. Smecuol E, Mauriño E, Vazquez H, Pedreira S, Niveloni S, Mazure R, et al.

Gynaecological and obstetric disorders in coeliac disease: frequent clinical onset during

pregnancy or the puerperium. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8(1):63–89.

20. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A

molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (“celiac

sprue”). Gastroenterology 1992;102(1):330–54.

21. Gomez JC, Selvaggio GS, Viola M, Pizarro B, la Motta G, de Barrio S, et al. Prevalence

of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area. Am

J Gastroenterol 2001;96(9):2700–4.

22. Gandolfi L, Pratesi R, Cordoba JC, Tauil PL, Gasparin M, Catassi C. Prevalence of celiac

disease among blood donors in Brazil. Am J Gastroenterol 2000;95(3):689–92.

23. Parada A, Araya M, Pérez-Bravo F, Méndez M, Mimbacas A, Motta P, et al. Amerindian

mtDNA haplogroups and celiac disease risk HLA haplotypes in mixed-blood Latin

American patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53(4):429–34.

24. Barada K, Abu Daya H, Rostami K, Catassi C. Celiac disease in the developing world.

Gastrointest Endosc Clin N Am 2012;22(4):773–96.

56

25. Brar P, Lee AR, Lewis SK, Bhagat G, Green PHR. Celiac disease in African-Americans.

Dig Dis Sci 2006;51(5):1012–5.

26. Catassi C, Rätsch IM, Gandolfi L, Pratesi R, Fabiani E, El Asmar R, et al. Why is coeliac

disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999;354(9179):647–8.

27. Sood A, Midha V, Sood N, Avasthi G, Sehgal A. Prevalence of celiac disease among

school children in Punjab, North India. J Gastroenterol Hepatol 2006;21(10):1622–5.

28. Aziz S, Muzaffar R, Zafar MN, Mehnaz A, Mubarak M, Abbas Z, et al. Celiac disease in

children with persistent diarrhea and failure to thrive. J Coll Physicians Surg Pak

2007;17(9):554–7.

29. Diallo I, Coton T. Celiac disease: a challenging disease uneasy to diagnose in Sub-Saharan

Africa. J Gastroenterol Hepatol Res [Internet] 2013;2(8):753–6. Available at:

http://www.ghrnet.org/index.php/joghr/article/view/459.

30. Ageep AK. Celiac disease in the Red Sea state of Sudan. Trop Gastroenterol

2012;33(2):118–22.

31. Mohammed IM, Karrar ZEA, El-Safi SH. Coeliac disease in Sudanese children with

clinical features suggestive of the disease. East Mediterr Health J 2006;12(5):582–9.

32. Wu J, Xia B, von Blomberg BME, Zhao C, Yang XW, Crusius JBA, et al. Coeliac disease:

emerging in China? Gut 2010;59(3):418–9.

33. Singh P, Arora S, Singh A, Strand TA, Makharia GK. Prevalence of celiac disease in Asia:

a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2016;31(6):1095–101.

34. Vázquez H, de la Paz Temprano M, Sugai E, Scacchi SM, Souza C, Cisterna D, et al.

Prevalence of celiac disease and celiac autoimmunity in the Toba native Amerindian

community of Argentina. Can J Gastroenterol Hepatol 2015;29(8):431–4.

35. Lionetti E, Gatti S, Pulvirenti A, Catassi C. Celiac disease from a global perspective. Best

Pract Res Clin Gastroenterol 2015;29(3):365–79.

36. Catassi C, Kryszak D, Bhatti B, Sturgeon C, Helzlsouer K, Clipp SL, et al. Natural history

of celiac disease autoimmunity in a USA cohort followed since 1974. Ann Med

2010;42(7):530–8.

37. Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J, Kulmala P, Haapalahti M, Karttunen T, et al.

Prevalence of Celiac disease among children in Finland. N Engl J Med

2003;348(25):2517–24.

38. Green PHR. The many faces of celiac disease: clinical presentation of celiac disease in the

adult population. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S74-78.

57

39. Dickey W, McMillan SA, Hughes DF. Identification of coeliac disease in primary care.

Scand J Gastroenterol 1998;33(5):491–3.

40. Collin P, Huhtala H, Virta L, Kekkonen L, Reunala T. Diagnosis of celiac disease in

clinical practice: physician’s alertness to the condition essential. J Clin Gastroenterol

2007;41(2):152–6.

41. Rostami-Nejad M, Romanos J, Rostami K, Ganji A, Ehsani-Ardakani MJ, Bakhshipour

AR, et al. Allele and haplotype frequencies for HLA-DQ in Iranian celiac disease

patients. World J Gastroenterol 2014;20(20):6302–8.

42. Gutierrez-Achury J, Zhernakova A, Pulit SL, Trynka G, Hunt KA, Romanos J, et al. Fine

mapping in the MHC region accounts for 18% additional genetic risk for celiac disease.

Nat Genet 2015;47(6):577–8.

43. Romanos J, van Diemen CC, Nolte IM, Trynka G, Zhernakova A, Fu J, et al. Analysis of

HLA and non-HLA alleles can identify individuals at high risk for celiac disease.

Gastroenterology 2009;137(3):834–40, 840–3.

44. Liu E, Lee HS, Aronsson CA, Hagopian WA, Koletzko S, Rewers MJ, et al. Risk of

pediatric celiac disease according to HLA haplotype and country. N Engl J Med

2014;371(1):42–9.

45. Polvi A, Arranz E, Fernandez-Arquero M, Collin P, Mäki M, Sanz A, et al. HLA-DQ2-

negative celiac disease in Finland and Spain. Hum Immunol 1998;59(3):169–75.

46. Spurkland A, Sollid LM, Polanco I, Vartdal F, Thorsby E. HLA-DR and -DQ genotypes

of celiac disease patients serologically typed to be non-DR3 or non-DR5/7. Hum

Immunol 1992;35(3):188–92.

47. Abadie V, Sollid LM, Barreiro LB, Jabri B. Integration of genetic and immunological

insights into a model of celiac disease pathogenesis. Annu Rev Immunol 2011;29:493–

525.

48. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, et

al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J

Med 2014;371(14):1304–15.

49. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, Pulvirenti A, Tonutti E, Amarri S, et al.

Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J

Med 2014;371(14):1295–303.

50. Aronsson CA, Lee HS, Liu E, Uusitalo U, Hummel S, Yang J, et al. Age at gluten

introduction and risk of celiac disease. Pediatrics 2015;135(2):239–45.

58

51. Andrén Aronsson C, Lee HS, Koletzko S, Uusitalo U, Yang J, Virtanen SM, et al. Effects

of gluten intake on risk of celiac disease: a case-control study on a Swedish birth cohort.

Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14(3):403–409.e3.

52. Szajewska H, Shamir R, Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Auricchio R, Ivarsson A, et al.

Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease—update

2015. Aliment Pharmacol Ther 2015;41(11):1038–54.

53. Ferguson A, Arranz E, O’Mahony S. Clinical and pathological spectrum of coeliac

disease—active, silent, latent, potential. Gut 1993;34(2):150–1.

54. Green PHR, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362(9381):383–91.

55. Santonicola A, Iovino P, Cappello C, Capone P, Andreozzi P, Ciacci C. From menarche

to menopause: the fertile life span of celiac women. Menopause 2011;18(10):1125–30.

56. Sbai W, Bourgain G, Luciano L, Brardjanian S, Thefenne L, Al Shukry A, et al. Celiac

crisis in a multi-trauma adult patient. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2016;40(3):e31–

2.

57. Korpimäki S, Kaukinen K, Collin P, Haapala A-M, Holm P, Laurila K, et al. Gluten-

sensitive hypertransaminasemia in celiac disease: an infrequent and often subclinical

finding. Am J Gastroenterol 2011;106(9):1689–96.

58. Nachman F, Mauriño E, Vázquez H, Sfoggia C, Gonzalez A, Gonzalez V, et al. Quality

of life in celiac disease patients: prospective analysis on the importance of clinical

severity at diagnosis and the impact of treatment. Dig Liver Dis 2009;41(1):15–25.

59. Lindfors K, Koskinen O, Kaukinen K. An update on the diagnostics of celiac disease. Int

Rev Immunol 2011;30(4):185–96.

60. Kinos S, Kurppa K, Ukkola A, Collin P, Lähdeaho ML, Huhtala H, et al. Burden of illness

in screen-detected children with celiac disease and their families. J Pediatr Gastroenterol

Nutr 2012;55(4):412–6.

61. Kurppa K, Paavola A, Collin P, Sievänen H, Laurila K, Huhtala H, et al. Benefits of a

gluten-free diet for asymptomatic patients with serologic markers of celiac disease.

Gastroenterology 2014;147(3):610–617.e1.

62. Giersiepen K, Lelgemann M, Stuhldreher N, Ronfani L, Husby S, Koletzko S, et al.

Accuracy of diagnostic antibody tests for coeliac disease in children: summary of an

evidence report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54(2):229–41.

59

63. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, Card TR, Ciacci C, Ciclitira PJ, et al. Diagnosis and

management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of

Gastroenterology. Gut 2014;63(8):1210–28.

64. Kelly CP, Bai JC, Liu E, Leffler DA. Advances in diagnosis and management of celiac

disease. Gastroenterology 2015;148(6):1175–86.

65. Catassi C, Fasano A. Celiac disease diagnosis: simple rules are better than complicated

algorithms. Am J Med 2010;123(8):691–3.

66. Ciclitira PJ, King AL, Fraser JS. AGA technical review on Celiac Sprue. American

Gastroenterological Association. Gastroenterology 2001;120(6):1526–40.

67. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S, et al. Guideline for

the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North

American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 2005;40(1):1–19.

68. Ludvigsson JF, Card TR, Kaukinen K, Bai J, Zingone F, Sanders DS, et al. Screening for

celiac disease in the general population and in high-risk groups. United Eur

Gastroenterol J 2015;3(2):106–20.

69. Singh P, Arora S, Lal S, Strand TA, Makharia GK. Risk of celiac disease in the first- and

second-degree relatives of patients with celiac disease: a systematic review and meta-

analysis. Am J Gastroenterol 2015;110(11):1539–48.

70. Oxentenko AS, Grisolano SW, Murray JA, Burgart LJ, Dierkhising RA, Alexander JA.

The insensitivity of endoscopic markers in celiac disease. Am J Gastroenterol

2002;97(4):933–8.

71. Niveloni S, Fiorini A, Dezi R, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, et al. Usefulness of

videoduodenoscopy and vital dye staining as indicators of mucosal atrophy of celiac

disease: assessment of interobserver agreement. Gastrointest Endosc 1998;47(3):223–

9.

72. Marsh MN, W Johnson M, Rostami K. Mucosal histopathology in celiac disease: a rebuttal

of Oberhuber’s sub-division of Marsh III. Gastroenterol Hepatol Bed Bench

2015;8(2):99–109.

73. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for

a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol

1999;11(10):1185–94.

60

74. Mooney PD, Kurien M, Evans KE, Rosario E, Cross SS, Vergani P, et al. Clinical and

immunologic features of ultra-short celiac disease. Gastroenterology

2016;150(5):1125–34.

75. Leffler D, Schuppan D, Pallav K, Najarian R, Goldsmith JD, Hansen J, et al. Kinetics of

the histological, serological and symptomatic responses to gluten challenge in adults

with coeliac disease. Gut 2013;62(7):996–1004.

76. Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, von Blomberg BM, Meijer JW, Mulder CJ.

Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease:

disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999;94(4):888–94.

77. Corazza GR, Villanacci V. Coeliac disease. J Clin Pathol 2005;58(6):573–4.

78. Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C, et al. The diagnostic

accuracy of serologic tests for celiac disease: a systematic review. Gastroenterology

2005;128(4 Suppl 1):S38-46.

79. Leffler DA, Schuppan D. Update on serologic testing in celiac disease. Am J Gastroenterol

2010;105(12):2520–4.

80. Chorzelski TP, Beutner EH, Sulej J, Tchorzewska H, Jablonska S, Kumar V, et al. IgA

anti-endomysium antibody. A new immunological marker of dermatitis herpetiformis

and coeliac disease. Br J Dermatol 1984;111(4):395–402.

81. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, et al. Identification of

tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997;3(7):797–

801.

82. Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, Cabanne A, Crivelli A, Nachman F, et al. Celiac disease

serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J

Gastroenterol 2010;16(25):3144–52.

83. Bufler P, Heilig G, Ossiander G, Freudenberg F, Grote V, Koletzko S. Diagnostic

performance of three serologic tests in childhood celiac disease. Z Gastroenterol

2015;53(2):108–14.

84. Nachman F, Sugai E, Vázquez H, González A, Andrenacci P, Niveloni S, et al. Serological

tests for celiac disease as indicators of long-term compliance with the gluten-free diet.

Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23(6):473–80.

85. Weile B, Hansen BF, Hägerstrand I, Hansen JP, Krasilnikoff PA. Interobserver variation

in diagnosing coeliac disease. A joint study by Danish and Swedish pathologists.

APMIS 2000;108(5):380–4.

61

86. Webb C, Norström F, Myléus A, Ivarsson A, Halvarsson B, Högberg L, et al. Celiac

disease can be predicted by high levels of anti-tissue transglutaminase antibodies in

population-based screening. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60(6):787–91.

87. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al.

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines

for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54(1):136–60.

88. Sandström O, Rosén A, Lagerqvist C, Carlsson A, Hernell O, Högberg L, et al.

Transglutaminase IgA antibodies in a celiac disease mass screening and the role of

HLA-DQ genotyping and endomysial antibodies in sequential testing. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 2013;57(4):472–6.

89. Sugai E, Hwang HJ, Vázquez H, Moreno ML, Costa F, Longarini G, et al. Should

ESPGHAN guidelines for serologic diagnosis of celiac disease be used in adults? A

prospective analysis in an adult patient cohort with high pretest probability. Am J

Gastroenterol 2015;110(10):1504–5.

90. Oyaert M, Vermeersch P, De Hertogh G, Hiele M, Vandeputte N, Hoffman I, et al.

Combining antibody tests and taking into account antibody levels improves serologic

diagnosis of celiac disease. Clin Chem Lab Med 2015;53(10):1537–46.

91. Newnham ED, Shepherd SJ, Strauss BJ, Hosking P, Gibson PR. Adherence to the gluten-

free diet can achieve the therapeutic goals in almost all patients with coeliac disease: a

5-year longitudinal study from diagnosis. J Gastroenterol Hepatol 2016;31(2):342–9.

92. Kurppa K, Collin P, Mäki M, Kaukinen K. Celiac disease and health-related quality of

life. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5(1):83–90.

93. Nachman F, del Campo MP, González A, Corzo L, Vázquez H, Sfoggia C, et al. Long-

term deterioration of quality of life in adult patients with celiac disease is associated

with treatment noncompliance. Dig Liver Dis 2010;42(10):685–91.

94. Cranney A, Rostom A, Sy R, Dubé C, Saloogee N, Garritty C, et al. Consequences of

testing for celiac disease. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S109–20.

95. Brousse N, Meijer JWR. Malignant complications of coeliac disease. Best Pract Res Clin

Gastroenterol 2005;19(3):401–12.

96. Anderson LA, Gadalla S, Morton LM, Landgren O, Pfeiffer R, Warren JL, et al.

Population-based study of autoimmune conditions and the risk of specific lymphoid

malignancies. Int J Cancer 2009;125(2):398–405.

62

97. Corazza GR, Di Stefano M, Mauriño E, Bai JC. Bones in coeliac disease: diagnosis and

treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19(3):453–65.

98. Olmos M, Antelo M, Vazquez H, Smecuol E, Mauriño E, Bai JC. Systematic review and

meta-analysis of observational studies on the prevalence of fractures in coeliac disease.

Dig Liver Dis 2008;40(1):46–53.

99. Saccone G, Berghella V, Sarno L, Maruotti GM, Cetin I, Greco L, et al. Celiac disease

and obstetric complications: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet

Gynecol 2016;214(2):225–34.

100. Green PHR, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007;357(17):1731–43.

101. Ciacci C, Ciclitira P, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Ludvigsson JF, McGough N, et al.

The gluten-free diet and its current application in coeliac disease and dermatitis

herpetiformis. United Eur Gastroenterol J 2015;3(2):121–35.

102. Collin P. Should adults be screened for celiac disease? What are the benefits and harms

of screening? Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S104–8.

103. Hoffenberg EJ. Should all children be screened for celiac disease? Gastroenterology

2005;128(4 Suppl 1):S98–103.

104. Sugai E, Nachman F, Váquez H, González A, Andrenacci P, Czech A, et al. Dynamics

of celiac disease-specific serology after initiation of a gluten-free diet and use in the

assessment of compliance with treatment. Dig Liver Dis 2010;42(5):352–8.

105. Moreno M de L, Cebolla Á, Muñoz-Suano A, Carrillo-Carrion C, Comino I, Pizarro Á,

et al. Detection of gluten immunogenic peptides in the urine of patients with coeliac

disease reveals transgressions in the gluten-free diet and incomplete mucosal healing.

Gut 2015 Nov 25. doi: 10.1136/gutjnl-2015-310148 [Epub ahead of print].

106. Forbes GM. If only my celiac patients and I knew that…. Clin Gastroenterol Hepatol

2015;13(3):614–5.

107. Pulido OM, Gillespie Z, Zarkadas M, Dubois S, Vavasour E, Rashid M, et al.

Introduction of oats in the diet of individuals with celiac disease: a systematic review.

Adv Food Nutr Res 2009;57:235–85.

108. Akobeng AK, Thomas AG. Systematic review: tolerable amount of gluten for people

with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(11):1044–52.

109. Ciacci C, Maiuri L, Russo I, Tortora R, Bucci C, Cappello C, et al. Efficacy of budesonide

therapy in the early phase of treatment of adult coeliac disease patients with

63

malabsorption: an in vivo/in vitro pilot study. Clin Exp Pharmacol Physiol

2009;36(12):1170–6.

110. Ludvigsson JF, Card T, Ciclitira PJ, Swift GL, Nasr I, Sanders DS, et al. Support for

patients with celiac disease: a literature review. United Eur Gastroenterol J

2015;3(2):146–59.

111. Ludvigsson JF, Agreus L, Ciacci C, Crowe SE, Geller MG, Green PHR, et al. Transition

from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus report. Gut

2016;65(8):1242–51.

112. Haines ML, Anderson RP, Gibson PR. Systematic review: the evidence base for long-

term management of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(9):1042–66.

113. Leffler DA, Edwards George JB, Dennis M, Cook EF, Schuppan D, Kelly CP. A

prospective comparative study of five measures of gluten-free diet adherence in adults

with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(9):1227–35.

114. Hollon JR, Cureton PA, Martin ML, Puppa ELL, Fasano A. Trace gluten contamination

may play a role in mucosal and clinical recovery in a subgroup of diet-adherent non-

responsive celiac disease patients. BMC Gastroenterol 2013;13:40.

115. Ciacci C, Cavallaro R, della Valle N, d’Argenio G. The use of serum tTG-ab assay in

patients on gluten-free diet as a measure of dietetic compliance. Gastroenterology

2002;122(2):588.

116. García-Manzanares A, Tenias JM, Lucendo AJ. Bone mineral density directly correlates

with duodenal Marsh stage in newly diagnosed adult celiac patients. Scand J

Gastroenterol 2012;47(8–9):927–36.

117. Zingone F, Abdul Sultan A, Crooks CJ, Tata LJ, Ciacci C, West J. The risk of

community-acquired pneumonia among 9803 patients with coeliac disease compared to

the general population: a cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2016;44(1):57–67.

118. Hall NJ, Rubin G, Charnock A. Systematic review: adherence to a gluten-free diet in

adult patients with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2009;30(4):315–30.

119. Leffler DA, Edwards-George J, Dennis M, Schuppan D, Cook F, Franko DL, et al.

Factors that influence adherence to a gluten-free diet in adults with celiac disease. Dig

Dis Sci 2008;53(6):1573–81.

120. Ciacci C, Iavarone A, Siniscalchi M, Romano R, De Rosa A. Psychological dimensions

of celiac disease: toward an integrated approach. Dig Dis Sci 2002;47(9):2082–7.

64

121. Niewinski MM. Advances in celiac disease and gluten-free diet. J Am Diet Assoc

2008;108(4):661–72.

122. Pinto-Sanchez MI, Verdu EF, Gordillo MC, Bai JC, Birch S, Moayyedi P, et al. Tax-

deductible provisions for gluten-free diet in Canada compared with systems for gluten-

free diet coverage available in various countries. Can J Gastroenterol Hepatol

2015;29(2):104–10.

123. Republic of Argentina. National Ministry of Health. [Clinical practice guidelines on

diagnosis and treatment of celiac disease. Detection and National Celiac Disease

Control. Official Gazette No. 32148]. May 2011. [Internet]. Available at:

http://www.msal.gob.ar.

124. Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Szajewska H, Shamir R. Primary prevention of celiac

disease: environmental factors with a focus on early nutrition. Ann Nutr Metab 2015;67

Suppl 2:43–50.

125. Szajewska H, Shamir R, Mearin L, Ribes-Koninckx C, Catassi C, Domellöf M, et al.

Gluten introduction and the risk of coeliac disease: a position paper by the European

Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 2016;62(3):507–13.

126. Mearin ML. The prevention of coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol

2015;29(3):493–501.

127. Catassi C, Fasano A. Coeliac disease. The debate on coeliac disease screening—are we

there yet? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11(8):457–8.

128. O’Leary C, Wieneke P, Healy M, Cronin C, O’Regan P, Shanahan F. Celiac disease and

the transition from childhood to adulthood: a 28-year follow-up. Am J Gastroenterol

2004;99(12):2437–41.

129. Mozer-Glassberg Y, Zevit N, Rosenbach Y, Hartman C, Morgenstern S, Shamir R.

Follow-up of children with celiac disease—lost in translation? Digestion

2011;83(4):283–7.

130. Cellier C, Delabesse E, Helmer C, Patey N, Matuchansky C, Jabri B, et al. Refractory

sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated T-cell lymphoma. French Coeliac

Disease Study Group. Lancet 2000;356(9225):203–8.

131. Rubio-Tapia A, Murray JA. Classification and management of refractory coeliac disease.

Gut 2010;59(4):547–57.

65

132. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG clinical guidelines:

diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013;108(5):656–76