05GYNAECOLOGIE, ONCOLOGIE, PERINATOLOGIE EN VOORTPLANTINGSGENEESKUNDE

sinds 1889

VOLUME 129 JUNI 2016

Endometriose en verhoogd risico op ovariumcarcinoom

Endometriose en subfertiliteit

Endometriosis Fertility Index na laparoscopie

Transanale rectumresectie bij endometriose

'SHiP' en endometriose

Laparoscopische visualisatietechnieken bij endometriose

Project VEEL van de Endometriose Stichting

2016

THEMANUMMER

Endometriose

211

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Colofon

V. Mijatovic, hoofdredacteur (e mijatovic@ntog.nl)

W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie

B.B. van Rijn, voorzitter deelredactie perinatologie

R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie

voortplantingsgeneeskunde

S.J. Tanahatoe, redacteur voortplantingsgeneeskunde

J.W. Ganzevoort, redacteur perinatologie

F. Vernooij, gynaecoloog-epidemioloog, redactie BOBT

J.W. Nijkamp, namens de NVOG

J.W.M. Aarts, namens VAGO, webredacteur

S. Schoenmakers, namens VAGO, webredacteur

J. van 't Hooft, redacteur Crown Initiative

A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG

DEELREDACTIES

E.A. Boss, rubrieksredacteur NOBT

S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT

J.J. Duvekot, perinatoloog

K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus

A.C.J. Ravelli, epidemioloog

W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog

W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog

R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog

Judith Horenblas, rubrieksredacteur UNO

Chantal Diedrich, rubrieksredacteur UNO

G.H. de Wet, redigeren abstracts

UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT

GAW ontwerp+communicatie b.v.

Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen

mw. Ria Dubbeldam (bureauredactie)

t 0317 425880 e redactie@ntog.nl i www.ntog.nl

ABONNEMENTEN

Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar.

Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-.

Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31

december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen

en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever.

ADVERTENTIES

Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag,

t 070 3228437 i www.brickx.nl

dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e eelcojan@brickx.nl

OPLAGE & VERSCHIJNING

1700 exemplaren, 10 x per jaar.

VOLGENDE EDITIE

NTOG 2016 # 6 verschijnt op 2 juli 2016.

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag

worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige

vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder

voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op

zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld;

uitgever en auteurs kunnen evenwele op geen enkele

wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de

informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook

geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke

aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde

informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met

nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te

gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en

ervaring en de te gebruiken informatie te controleren.

RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS

Zie i www.ntog.nl

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE

Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie

en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich

als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het

gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte

te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert

haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren,

wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers.

De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied

van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas-

sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en

Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van

het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te

behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschap-

pelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden

van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de

belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in

het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende orga-

nen en instanties.

ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER

Astellas | Betmiga

Elizabeth-Twee Steden Ziekenhuis | Gynaecoloog

IQ products | Amnioquick

Radboudumc | Symposium 60 jarig jubileum

Gedeon Richter | Esmya

ISSN 0921-4011

15-MIR-048 Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgaveEen frisse start bij OAB

OVERACTIEVE BLAAS: HET IS TIJD OM AAN IETS

ANDERS TE DENKEN

● Betmiga is innovatief en werkt anders dan anticholinergica1

● Betmiga is effectief op de symptomen van OAB2,3

● Betmiga wordt goed verdragen; onder andere percentage droge mond op placeboniveau1,3

ASBE1554.v3 Advertentie.indd 1 09-11-15 09:49

Inhoud

Editorial Thema Endometriose212 Patient centered, not doctor dependent dr. J.W.M. Maas, voorzitter NVOG-werkgroep Endometriose

Kort213 Richtlijnen: kookboek, keuzemenu, wetboek of state-of-the-art-document

dr. G.L. Bremer, dr. J.J. Duvekot

Actueel214 Willen we moeders van vijftig jaar jong?

NVOG-werkgroep Standpunt geassisteerde voortplanting

216 O wee

217 Mag je moeder worden tot je 50e? José Knijnenburg, namens Freya

Ingezonden219 Het gebruik van stamcellen bij het behandelen van de ziekte van Asherman

dr. M.H. Emanuel

Thema Endometriose222 Endometriose en het verhoogde risico op ovarium carcinoom

dr. V. Mijatovic, dr. M.R. Buist, B. de Bie, dr. A.W. Nap, dr. J.W.M. Maas

228 De ESHRE guideline over de rol van chirurgie bij endometriose en subfertiliteit dr. A.W. Nap, dr. N. Vermeulen

232 Cystectomie bij endometrioom: gevaar of storm in een glas water? dr. J.W.M. Maas, drs. I. Melgers, drs. J.J.M.L. Dekker, dr. R. Schats, dr. V. Mijatovic

236 Het gebruik van de Endometriosis Fertility Index na laparoscopie dr. C. Tomassetti

239 Minimaal invasieve transanale resectie bij diepe endometriose van het rectum S.L. Vlek, drs. M.C.I. Lier, drs. J.J.M.L. Dekker et al.

245 Spontaneous Hemoperitoneum in Pregnancy (SHiP) en endometriose drs. M.C.I. Lier, R.F. Malik, dr. J.H.T.M. van Waesberghe et al.

250 Laparoscopische visualisatietechnieken voor peritoneale endometriose S.L. Vlek, drs. M.C.I. Lier, drs. M. Ankersmit et al.

256 (V)erkenning van ervaringen leidt tot betere kwaliteit van zorg B. de Bie, voorzitter Endometriose Stichting.

Column Mieke Kerkhof

258 Conceptie

BOEG259 Themamiddag inspiratie voor opleiders en AIOS

prof. dr. F. Scheele, drs. F. Bergwerff

212

editorial thema endometriose16/05

212

De NVOG-werkgroep Endometriose bestaat dit jaar vijf jaar. Ik ben de NTOG-redactie dan ook zeer dankbaar dat we, vanwege dit jubileum, een themanummer Endometriose mogen invullen naar aanleiding van ons vijfde Nederlandse Endo-metriose Symposium getiteld 'Focus op chirurgie', dat op 6 november 2015 plaatsvond in het VU medisch centrum te Amsterdam.

In 2009 werd het eerste Endometriose Symposium georganiseerd in het OLVG. Het doel was om in kaart te brengen wat er zoal gebeurt aan endometriose-behandelingen in de tweedelijnspraktijk alsmede in de destijds bekend staande derdelijnsendometriose-centra in Nederland. Met een online vragenlijst ver-kregen we enig inzicht in de manier waarop gynaeco-logen endometriosepatiënten behandelen en hoe zij deze zorg hebben georganiseerd. Er werd die middag in groepen bediscussieerd waar de knelpunten in de endometriose zorg zich bevinden en er werden sug-gesties verzameld hoe een betere situatie voor onze endometriosepatiënten in Nederland kan worden gecreëerd. Duidelijk werd de behoefte aan een werk-groep Endometriose. Op 11 november 2011 stemde de ALV van de NVOG in met de oprichting daarvan. Als doelstellingen van de werkgroep formuleerden we: platform voor uitwisseling van informatie over endometriose (d.m.v. ledenvergaderingen, organise-ren symposia etc.); bevorderen van multidisciplinaire samenwerking en eenheid van behandeling; stimule-ren van wetenschappelijk onderzoek, bijdragen aan richtlijnontwikkeling, geven van voorlichting over endometriose, inzetten voor preventie van endome-triose en samenwerken met patiëntenverenigingen zoals de Endometriose Stichting.In de afgelopen vijf jaar was de werkgroep actief in het organiseren van vergaderingen en symposia die telkens goed bezocht waren. Maar er is ook hard gewerkt aan het verwezenlijken van de overige doel-stellingen. In 2014 hebben we invulling mogen geven aan het middagonderwijs van de landelijke oplei-dingsdagen. Een mooie gelegenheid om alle AIOS kennis te laten maken de nieuwe ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Gerard Dunselman, voorzitter van de Guideline Development group (GDG) en Annemiek Nap (lid GDG) hielden de werkgroep telkens op de hoogte van de ontwikkelin-gen bij het schrijven van deze richtlijn en het bestuur van de werkgroep in de gelegenheid gesteld com-mentaar te leveren op de concept versie. Wij zijn blij dat deze ESHRE guideline opnieuw als endometriose richtlijn is overgenomen door de NVOG. Als werk-

groep proberen we in kaart te brengen welk onder-zoek in Nederland gedaan wordt op het gebied van endometriose, maar meer nog welke vraagstellingen er liggen. Dit doen we door in twee NVOG-pijlers (benigne gynaecologie en voortplantingsgenees-kunde) zitting te nemen. Een unieke positie die recht doet aan het grensoverschrijdende karakter van het ziektebeeld waarbij naast chirurgische ook fertili-teitsvraagstukken voorhanden zijn. Vorig jaar werd een door de werkgroep ingediend kennishiaat (conti-nuous oral contraceptives versus long-term GnRH agonist prior to IVF/ICSI in women with endometrio-sis) geprioriteerd door de NVOG voor de ZonMW –Goed Gebruik Geneesmiddelen ronde 2017.1 In samenwerking met de Endometriose Stichting werd een onderzoeksvoorstel uitgewerkt. Helaas betwistte ZonMW de relevantie hiervan. Het goede contact met de Endometriose Stichting komt ook tot uiting in het jaarlijkse landelijke Endometriose Dag. Een dag voor de patiënt waarbij informatie over het ziektebeeld en de behandeling ervan centraal staat. In de afgelopen vijf jaar is hard gewerkt maar we zijn er nog niet. Ook voor de komende vijf jaar zijn er nog genoeg uitdagingen. Vooralsnog weten we onvol-doende van kwaliteitsindicatoren van endometriose zorg. We moeten ons beraden of we uitspraak moe-ten doen over het benoemen van centres/networks of expertise, waar moeten ze aan voldoen en hoe we dat kunnen toetsen. Een grote taak ligt er ook nog in preventie en het verkorten van de tijd tot diagnose, daarin zullen we samenwerking moeten aangaan met de huisartsen. Wil je hier een bijdrage aan leve-ren wordt dan lid van de werkgroep!Tenslotte wil ik graag een aantal (oud-)bestuursleden bedanken. Zij werkten jarenlang aan het ontwikkelen van de endometriose zorg en verrichtten weten-schappelijk onderzoek op dit gebied: Hans Evers, Gerard Dunselman, Arnold Simons en Peter Hompes. Jullie omarmden en ondersteunden het idee van het oprichten van de werkgroep meteen enthousiast.Al die jaren was jullie drijfveer goede zorg leveren, waarbij de patiënt altijd centraal staat. Vanaf het begin zochten jullie, hoewel dat niet gebruikelijk was, samenwerking met o.a. chirurgen en urologen. Aan ons om het verder uit te werken en jullie gedach-tengoed van multidisciplinair patient-centered-care voor de endometriosepatiënt uit te dragen.

Referentie1. Oepkes D, Oudijk MA. Van Kennishiaten naar weten-

schapsagenda; ambitie koepel wetenschap. NTOG 2015;128:386-88.

Patient centered, not doctor dependentdr. J.W.M. Maas voorzitter NVOG-werkgroep Endometriose

213213

16/05 kort

Op 23 maart 2016 werd een NVOG-thema-ALV gehou-den met als onderwerp 'wenselijkheid, vorm en inhoud van onze richtlijnen'. Ongeveer zeventig leden bezochten de avond en er werd gestart met een zes-tal voordrachten.1 Teus van Barneveld, directeur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, bena-drukte in zijn voordracht de toenemende eisen die gesteld worden aan richtlijnen en de daarmee gepaard gaande kosten. Sinds 2011 worden richtlij-nen opgesteld volgens de criteria beschreven in ‘Richtlijnen 2.0’, een FMS-document dat door alle wetenschappelijke verenigingen is geaccordeerd. Het belangrijkste doel van een richtlijn zou moeten zijn: verbetering van de kwaliteit van zorg met daarbij een vermindering van de praktijk variatie.Sjoerd Repping, bioloog en hoofd van het centrum voor voortplantingsgeneeskunde AMC, vice-voorzit-ter NVOG Consortium 2.0, liet zien dat voor een groot aantal aanbevelingen in de huidige richtlijnen geen of slechts zeer gering bewijs aanwezig is. Een richtlijn zou een synthese moeten zijn van weten-schappelijke kennis en hij pleitte ervoor om alleen dàt in de richtlijn op te nemen waarvoor het weten-schappelijk bewijs inmiddels sluitend is, waar onvol-doende bewijs voor is als kennislacunes te benoe-men en deze kennislacunes op te nemen in de kennisagenda van het wetenschappelijk onderzoek. Daarbij kan internationale samenwerking bij het ver-vaardigen van richtlijnen de kosten reduceren.Christianne de Groot, hoogleraar perinatologie VUmc, benadrukte dat een richtlijn moet bestaan uit een samenvatting van de wetenschappelijke kennis met als doel te komen tot kwaliteitsverbetering, ver-mindering van praktijkvariatie en verbetering van de transparantie. Van belang bij het opstellen van de aanbevelingen in een richtlijn is de weging van de wetenschappelijke kennis, de klinische relevantie en de voorkeur van de patiënt. Uniforme behandelaf-spraken geven een verbetering van de kwaliteit van de zorg.Steven Koenen, gynaecoloog-perinatoloog in het UMCUtrecht en voorzitter van de NVOG-werkgroep Otterlo, toonde het belang van richtlijnen in de dage-lijkse praktijk. Richtlijnen zijn er voor de leden van de NVOG, waarbij het van groot belang is dat de aan-bevelingen op basis van consensus en een juiste interpretatie van de wetenschappelijke kennis wor-den opgesteld. Het opstellen van richtlijnen is tijd-rovend en kostbaar en daarom pleitte hij voor korte

Richtlijnen: kookboek, keuzemenu, wetboek of state-of-the-art-documentdr. G.L. Bremer voorzitter Koepel Kwaliteit NVOGdr. J.J. Duvekot voorzitter Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG

praktische richtlijnen met aanbevelingen per ziekte-beeld.Heleen Post, teammanager Kwaliteit bij Patiënten-federatie NPCF, benadrukte dat het belangrijk is om de patiënt bij het opstellen van een richtlijn te betrekken. Het bevordert de implementatie van de richtlijn in de praktijk en de richtlijn sluit meer aan bij de behoeften van de patiënt. Als de patiënt het mocht zeggen dan zijn eenduidige informatie over de ziekte, het samen beslissen en de eigen regie over de zorg van belang.De laatste voordracht werd verzorgd door Teus Lin-sen, adviserend geneeskundige binnen de zorg-inkoopafdeling van Menzis. De zorgverzekeraars heb-ben een door de wet voorgeschreven taak bij het beoordelen van richtlijnen waarbij met name de kwaliteit van zorg, de doelmatigheid en kostenbe-heersing worden beoordeeld. De zorgverzekeraars beoordelen een richtlijn op het niveau van de evi-dence, de organisatie van de zorg, de procedure van de indicatiestelling, de mening van de patiënt, substi-tutie van zorg en de indicatoren om de kwaliteit van zorg te meten.

Na deze voordrachten werd aan de hand van stellin-gen gediscussieerd. Vrijwel iedereen was van mening dat richtlijnen noodzakelijk zijn en de dagelijkse praktijk ondersteunen. De aanbevelingen in richtlij-nen moeten gebaseerd zijn op de beschikbare weten-schappelijke kennis waarbij het van belang is om de mening van de patiënt en de zorgverzekeraar erbij te betrekken. Ze moeten kort en praktisch zijn, geba-seerd op evidence waarbij ook de kennislacunes worden gedefinieerd. Doel moet zijn praktijkvariatie zoveel mogelijk te voorkomen. Tevens pleitten veel NVOG-leden om bij gebrek aan sluitende bewijslast, ook de voor- en nadelen van verschillende mogelijk-heden voor diagnostiek en therapie te beschrijven. Als bijlage bij een richtlijn behoort de informatie voor de patiënt met keuzemogelijkheden en tools voor ‘shared decision making’.

In overleg met het NVOG-bestuur is een werkgroep binnen de commissie Kwaliteitsdocumenten gevormd die de uitkomst van deze discussie uitwerkt in een plan van aanpak. U hoort hier binnenkort meer van.

1) U vindt de presentatiesheets op www.nvog.nl> voor leden > cie kwaliteitsdocumenten > informatie

214214

16/05 actueel

risico’s voor oudere vrouwen tijdens de zwanger-schap en rond de bevalling.1 Inmiddels is in het bui-tenland de ervaring met zwangerschappen op hogere leeftijd na eiceldonatie toegenomen.2

Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op complicaties gerelateerd aan zwangerschap en par-tus lineair toe. Dit is het geval bij een spontane zwangerschap van eigen eicellen en ook na eiceldo-natie en IVF. De incidentie van diabetes gravidarum, hypertensie en pre-eclampsie neemt lineair met de leeftijd toe, evenals de kans op placenta praevia en sectio caesarea.2-4 Over de kans op intra-uteriene groeivertraging en vroeggeboorte is de literatuur niet eenduidig.2-4 Er zijn geen aanwijzingen voor een ver-hoogde kans op neonatale sterfte na zwangerschap-pen die ontstaan zijn middels eiceldonatie bij oudere vrouwen tot vijftig jaar.De combinatie van toename van pre-existente mater-nale ziekten bij oudere vrouwen, toename van zwan-gerschapscomplicaties bij vrouwen die op hogere leeftijd zwanger worden, samen met het verhoogde risico door eiceldonatie op vooral pre-eclampsie zorgt voor een specifieke combinatie van gezond-heidsrisico’s voor de oudere zwangere na eiceldona-tie en haar kind.5

Waarom ligt de leeftijdsgrens gevoelig?Naar aanleiding van een artikel in Volkskrant Maga-zine ontstond er in de media een discussie over de uiterste leeftijd waarop vrouwen zwanger zouden moeten kunnen of mogen worden.6 In deze discussie kwamen vooral ethische dilemma’s aan de orde. Veel mensen zien een zwangerschap bij vrouwen op hogere leeftijd als onnatuurlijk. Ook zijn er zorgen over de psychosociale langetermijngevolgen voor het kind.In ethische discussies wordt vaak aangehaald dat zwangerschappen bij oudere vrouwen onnatuurlijk zijn, en dat er daarom geen indicatie voor behande-

Op dit moment is de maximumleeftijd voor ontvang-sters van donoreicellen in Nederland 45 jaar.1 Begin dit jaar ontstond er een discussie in de (sociale) media over verhoging van deze leeftijdsgrensgrens. De auteurs, bestaande uit de leden van de werk-groep die zich bezighoudt met het voorbereiden van een NVOG Standpunt “Geassisteerde voortplanting met gedoneerde gameten, gedoneerde embryo’s, en draagmoederschap” vroegen zich naar aanleiding van deze discussie het volgende af. Waarom is er behoefte aan verhoging van de leeftijdsgrens? Waar is deze grens op gebaseerd? Waarom ligt deze grens gevoelig in de media? En willen we in Nederland de leeftijdsgrens aanpassen?

Waarom is er behoefte aan het uitbreiden van de leeftijdsgrens voor eiceldonatie?De nadruk op het voorkomen van een (tiener-)zwan-gerschap tijdens voorlichting op middelbare scholen, het optimisme bij vrouwen over de kans op zwanger-schap al dan niet met behulp van geassisteerde voortplantingstechnieken tot op hogere leeftijd, het ontbreken van de juiste partner en gebrek aan tijd voor een zwangerschap vanwege carrière of andere bezigheden, zijn factoren die een rol spelen bij het uitstellen van een zwangerschap. Er bestaat bij een toenemend aantal vrouwen de behoefte om op hogere leeftijd dan 45 jaar zwanger te worden. Maar, met het toenemen van de leeftijd daalt de kans op een spontane zwangerschap. Door het uitstellen van een zwangerschap neemt de vraag naar behandeling door middel van geassisteerde voortplantingstech-nieken met donoreicellen toe bij vrouwen die van-wege hun hogere leeftijd niet langer zwanger kunnen worden van hun eigen eicellen.

Waarop is de grens van 45 jaar gebaseerd?De grens van 45 jaar is in het verleden ingesteld, omdat er onduidelijkheid bestond over gezondheidsj-

Recent stond in de ('sociale') media in Nederland en België de leeftijdsgrens voor het ontvangen van donor-eicellen ter discussie. Deze ligt op dit moment in Nederland op 45 jaar. Gevolg is regelmatig: behandeling in het buitenland waarna de patiënt zich vervolgens in Nederland meldt. Waar is de grens van 45 jaar op geba-seerd? Is deze wenselijk en zijn daarvoor objectieve criteria aan te geven? Is het beter de leeftijdsgrens naar boven op te schuiven al is het maar om op die wijze het proces in eigen hand te houden? De deelredactie voortplantingsgeneeskunde heeft een aantal deskundigen en direct betrokkenen om een bijdrage gevraagd: de NVOG-werkgroep die zich in dit onderwerp heeft verdiept en de patiëntenvereniging Freya.Deelredactie Voortplantingsgeneeskunde

Leeftijdsgrens voor het ontvangen van donoreicellen

Willen we moeders van vijftig jaar jong?NVOG-werkgroep Standpunt geassisteerde voortplanting met gedoneerde gameten, gedoneerde embryo’s, en draagmoederschap

215

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

van donoreicellen te verhogen tot aan de leeftijd van 50 jaar.

Wanneer de leeftijdsgrens voor eiceldonatie wordt verhoogd tot een acceptorleeftijd tot aan het 50e jaar, kan overwogen worden om ook de leeftijds-grens voor het terugplaatsen van iemands eigen cryo-embryo’s aan te passen. Vrouwen die IVF heb-ben ondergaan in Nederland, zijn jonger dan 43 jaar. Wanneer uit deze IVF-behandelingen cryo-embryo’s zijn voortgekomen die nog niet teruggeplaatst zijn, kan overwogen worden deze terug te plaatsen tot een leeftijd tot 50 jaar.

Het verhogen van de leeftijdsgrens is alleen verant-woord wanneer een aantal zorgvuldigheidseisen in acht wordt genomen:• De gezondheidsrisico’s rond zwangerschap en par-

tus moeten zorgvuldig voor iedere individuele vrouw worden afgewogen voorafgaand aan behan-deling. Hierbij is het van belang om met een gynaecoloog-perinatoloog in kaart te brengen of en zo ja welke pre-existente aandoeningen aanwezig zijn bij de ontvangster van donoreicellen, en welke invloed die op haar zwangerschap kunnen hebben. Standaard screening op de aanwezigheid van dia-betes en hypertensie kan overwogen worden. We bevelen daarom een preconceptioneel adviescon-sult bij een gynaecoloog -perinatoloog aan, waarin de risico’s van de behandeling en de toegenomen risico’s van zwangerschap op oudere leeftijd en eiceldonatie aan de orde komen. Ook de mogelijke lange-termijneffecten van diabetes gravidarum, pre-eclampsie, IUGR en vroeggeboorte moeten besproken worden. Uiteindelijk kan na het in kaart brengen van de individuele situatie van de betref-fende wensmoeder een advies worden gegeven over het al dan niet behandelen, gebaseerd op haar succeskansen en risico’s van behandeling.

• Het is bij deze leeftijdsgroep te meer van belang om de kans op een meerlingzwangerschap te mini-maliseren. Het terugplaatsen van één embryo ver-dient daarom sterk de voorkeur.2

• Vanwege de licht verhoogde risico’s rond zwanger-schap en partus wordt begeleiding van de zwan-gerschap in de tweede lijn aanbevolen.

• Vanwege de psychosociale aspecten van behande-ling met donoreicellen wordt aanbevolen om voor-afgaand aan de behandeling begeleiding aan te bieden door een psychosociaal counselor met des-kundigheid op het gebied van voortplantingsge-neeskunde. Tijdens de begeleiding kan aan de orde komen wat de wensouders met hun kind wil-len bespreken over zijn of haar afkomst, en op welk moment. Ook kan van tevoren besproken worden welke rol de eiceldonor in het leven van het kind wil of kan spelen.

• Aanbevolen wordt om het verloop van zwanger-

ling bestaat. Er is echter geen scherpe scheiding te maken tussen welke medische toestand natuurlijk en welke onnatuurlijk is, en daarom wel of niet een indicatie voor behandeling oplevert. Wanneer bij vrouwen boven de veertig jaar IVF met donoreicellen wordt toegepast, is dat meestal een interventie van-wege een natuurlijke ovariële veroudering, een mani-pulatie van de biologische grens van de vrouwelijke vruchtbaarheid. Andere aandoeningen die samen-hangen met het toenemen van de leeftijd, bijvoor-beeld vermindering van het gezichtsvermogen of artrose, worden medisch behandeld zonder dat daar discussies over worden gevoerd.2,7

Naar de psychosociale langetermijngevolgen voor het kind is weinig onderzoek gedaan. De literatuur die er is, laat bij wat oudere ouders geen toegenomen risi-co’s voor de kinderen zien.8 Het overlijden van een ouder is een belangrijke risicofactor voor verminderd welbevinden van een jong kind, maar door de hui-dige hoge levensverwachting hoeft dit geen probleem te zijn. Tevens is de blijvende beschikbaarheid van een zorgzame andere ouder een belangrijke bescher-mende factor.7

Willen we de leeftijdsgrens aanpassen?In de maatschappij neemt de vraag om tot op hogere leeftijd zwanger te kunnen worden toe. Een zwanger-schap op hogere leeftijd, al dan niet ontstaan na eiceldonatie, brengt echter gezondheidsrisico’s voor moeder en kind met zich mee. Daarom bevelen we aan om een zwangerschap niet onnodig uit te stellen. Het advies: ‘Een slimme meid krijgt haar kind op tijd’ blijft onverminderd van kracht en moet met meer nadruk uitgedragen worden. Als vrouwen zich meer bewust worden van de afname van de kans op een spontane zwangerschap met het toenemen van de leeftijd en van de beperkte toegevoegde waarde van geassisteerde voortplantingstechnieken op hogere leeftijd, beperkt dit mogelijk de behoefte om op hogere leeftijd zwanger te worden.Dit gezegd hebbende is duidelijk dat er allerlei omstandigheden kunnen zijn waarin een zwanger-schap op jongere leeftijd niet opportuun of zelfs niet mogelijk is. Het ontbreken van de juiste partner, ont-breken van (financiële) middelen, het gevoel nog niet toe te zijn aan een kind zijn slechts enkele van de redenen om niet op jonge leeftijd zwanger te willen worden.

Uit medisch oogpunt is er geen harde contra-indica-tie tegen het bijstellen van de leeftijdsgrens voor eiceldonatie met een beperkt aantal jaren. De hui-dige evidence die beschikbaar is, geeft informatie over de risico’s bij vrouwen tot ongeveer vijftig jaar 2-4 en is geruststellend. Boven die leeftijd van vijftig is de evidence zeer beperkt. We bevelen daarom aan om de leeftijdsgrens voor het ontvangen

216

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

schap en partus van de vrouwen, de gezondheid van hun kinderen, en psychisch welbevinden te vervolgen om bij te dragen aan toename van de kennis omtrent zwangerschap op hogere leeftijd.

Referenties1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Modelreglement Embryowet. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2003.

2. Kortman M, Wert GMWR de, Fauser BCJM, Macklon NS. Zwangerschap op oudere leeftijd door middel van eiceldonatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150: 2591-5.

3. Salmeen K, Zlatnik M. The oldest gravidas: A review of pregnancy risks in women over 45. Obstet Gynecol Survey 2011; 66: 580-90.

4. Ben-David A, Glasser A, Schiff E, Boyko V, Lerner-Geval L. Pregnancy and birth outcomes among primiparae at very advanced materna lage: at what price? J Matern Child Health 2016; 20: 833-842.

5. Younis JS, Laufer N. Oocyte donation is an independent risk factor for pregnancy complications: the implications for women of advanced age. J Womens health (Larchmt). 2015; 24: 127-30.

6. Kester S, Van Lier H. Uitgerekend nooit. Volkskrant Magazine 2016, 767:23-26.

7. Wert G de. Met het oog op de toekomst. Voortplantingstech-nologie, erfelijkheidsonderzoek en ethiek. Amsterdam: Thela thesis; 1999.

8. Greenfield DA. Psychosocial aspects of oocyte donation in older couples. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011; 23: 206-9.

Auteursdr. A.W. Nap (gynaecoloog-VPG, voorzitter),dr. C.J.E. Kaandorp arts, secretaris werkgroep,mr. C.A. Bol jurist, dr. A.M.E. Bos gynaecoloog,dr. A. Brewaeys GZ-psycholoogdr. M.J. Crooij gynaecoloog n.p.dr. G.J.E. Gerrits medisch antropoloogdr. M. J. Lambers gynaecoloogdr. M.H. Mochtar gynaecoloogdrs. J.L. Sandberg klinisch psycholoogdr. I. Schipper gynaecoloogdr. M. Verhoeven gynaecoloogprof. dr. G.M.W.R. de Wert ethicusAllen lid van de NVOG-werkgroep.

Contactgegevensdr. A.W. NapRijnstate, Gynaecologie en ObstetriePostbus 9555, 6800 TA Arnhemanap@rijnstate.nl

Verklaring BelangenverstrengelingDe auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

O weeDown

Een patiënte wordt ingestuurd met een niet vorderende uitdrijving. Na een kunstverlossing wordt een dochter geboren met een goede start.Direct blijkt dat het meisje alle kenmerken van het syndroom van Down heeft. De ouders worden hiervan op de hoogte gebracht.Even later bij het hechten van de episiotomie valt er een korte stilte, totdat de jonge vader zegt: ‘Ach, je moet maar zo denken: het scheelt ook weer in de studie kosten’.

Egbert Lenters, gynaecoloog Meander Medisch Centrum Amersfoort

Redactie Ank Louwes en Mieke Kerkhof. Zelf iets opmerkelijks, grappigs, wetenswaardigs, ontroerends meegemaakt? Stuur uw tekst naar m.kerkhof@jbz.nl onder vermelding van O wee. Beperk u tot ongeveer 120 woorden. De redactie behoudt zich het recht voor om wijzigingen aan te brengen, die de leesbaarheid van het stukje optimaliseren.

217

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Bijdrage van Freya-bestuur

Mag je moeder worden tot je 50e?José Knijnenburg, namens Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen

In Nederland ligt de leeftijd van de vrouw bij de geboorte van haar eerste kind, rond 29,4 jaar. Van 3,4% van alle kinderen die in 2014 ter wereld kwa-men, was de moeder boven de veertig (5.989). In 29% betrof dit haar eerste kind (1.750).1

Vergeleken met vrouwen zijn mannen gemiddeld drie jaar ouder (32,4 jaar) wanneer zij hun eerste kind krijgen.2 Van de mannen die geboren zijn tus-sen 1960 en 1964 werd 60% pas vader na zijn dertig-ste en één op de zes was al veertigplusser bij de komst van een kind.3

Maatschappelijke normWe hebben de voortplanting tegenwoordig ogen-schijnlijk onder controle. Met anticonceptie bepalen we zelf wanneer een kind welkom is. Lukt het niet snel om zwanger te raken, dan is er toch IVF? En je doet het volgens maatschappelijke normen helemaal goed als de volgorde van je levensloop er ongeveer zo uitziet: studeren, een carrière opbouwen, een relatie aangaan, een huis inrichten, en dán is er ruimte voor een kind. Vrouwen die eerder dan rond hun 28e jaar aan kin-deren willen beginnen, krijgen vaak het commentaar dat ze nog zo jong zijn. Zijn ze 36 en willen ze kinde-ren, dan zijn ze wel een beetje laat en ligt het verwijt ‘eigen schuld, had je maar niet zo lang moeten wach-ten’ op de loer. De periode waarin vrouwen dus vol-gens diezelfde maatschappelijke norm kinderen moeten krijgen bedraagt slechts een jaar of acht!

Kiezen voor een kindHet krijgen van kinderen is voor de meeste mensen een belangrijk levensdoel. De redenen daarvoor zijn uiteenlopend. Een kind wordt algemeen gezien als een verrijking van je leven. Als de vrouw aan een kindje begint te denken, wil dat nog niet zeggen dat haar partner er ook al aan toe is. Of dat ze een partner heeft. De reden van uit-stel van de kinderwens is in veel gevallen gerelateerd aan de relatie. Als het besluit eenmaal genomen is, kan er nog veel tijd overheen gaan omdat een spon-tane zwangerschap op zich laat wachten. Eenmaal in het fertiliteitstraject is een zwangerschap nog niet direct gerealiseerd, want dit traject kan jaren in beslag nemen. Uitstel is dus lang niet zo vaak een echte keuze als wel gedacht wordt.

De feitenDe minister van VWS vraagt of de leeftijdsgrens voor

fertiliteitsbehandelingen kan worden verhoogd naar vijftig. Op dit moment mogen vrouwen in Nederland tot 45 jaar een IVF-behandeling ondergaan. Voor de vergoeding vanuit de basisverzekering hanteert men echter de grens van 43 jaar. Daar zit al een oordeel in: als je nog zwanger wilt raken tussen 43 en 45 jaar, dan moet je het maar zelf betalen. Overigens kunnen zelfbetalende vrouwen tussen de 43 en 45 jaar ook niet overal terecht. Veel klinieken hanteren 43 jaar als behandelgrens. Nederlandse artsen hou-den er niet van om ‘zinloze’ behandelingen uit te voeren en wegen de fysieke belasting en risico’s van een behandeling af tegen de succeskans. De gemid-delde kans op een zwangerschap met eigen eicellen is namelijk boven de 43 jaar niet zo heel groot meer en bij vrouwen boven de 45 is deze vrijwel nihil. Het probleem is dat de meeste vrouwen niet ‘gemid-deld’ zijn: waar de ene vrouw biologisch gezien nog goed in staat is om met eigen eicellen zwanger te worden, heeft een ander al vroeg verouderde eicel-len. Een algemene leeftijdsgrens die voor iedereen hetzelfde is, doet daar geen recht aan.Verder is het de vraag of die nieuwe grens van vijftig alleen voor mensen met genoeg geld is. Of is de minister bereid om deze extra zorgkosten voor lief te nemen en de grens voor vergoede pogingen even-eens op te rekken naar vijftig?

Valse hoopVeel vrouwen van 43 en ouder gaan nu voor behan-deling naar het buitenland. Het kan toch niet de bedoeling zijn dat je als ontwikkeld land met goede gezondheidszorg de zorg voor ‘moeilijke’ patiënten uitbesteedt aan andere landen. Het optrekken van de leeftijdsgrens tot vijftig jaar klinkt daarom mooi. Maar, geeft het geen valse hoop?In feite gaat het over vrouwen bij wie IVF vaak zin-loos is en die eiceldonatie nodig hebben. En daar zit het knelpunt. Vrouwen tot vijftig jaar kunnen waar-schijnlijk prima een zwangerschap dragen, maar dan hebben ze een goede eicel nodig van een jongere donor. In Nederland is er al jaren een groot tekort aan eiceldonoren. Alleen het verhogen van de leef-tijdsgrens in Nederland gaat de situatie niet verbete-ren. Ze gaan namelijk niet alleen vanwege hun leef-tijd naar het buitenland, maar vooral vanwege de mogelijkheid van eiceldonatie. Wat hebben we dan gewonnen? Dat we niet meer hoeven zeggen dat ze niet in behandeling mógen in Nederland, maar het kan nog steeds niet.

218

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Verkeerd signaalVeel vrouwen zijn zich nog altijd niet bewust van de feiten over hun vruchtbaarheid.Dat ze het vruchtbaarst zijn tussen twintig en dertig jaar. Dat de vruchtbaarheid na hun 35e hard achter-uit gaat. Dat het hebben van een regelmatige cyclus niet per definitie betekent dat je vruchtbaar bent. Dat de overgang (tot wel tien) jaren voordat de uiteinde-lijke menopauze optreedt, hun lichaam al beïnvloedt. Dat op latere leeftijd de kwaliteit van de eicellen vaak het grootste probleem is bij uitblijvende zwan-gerschap. Dat het invriezen van eicellen alleen een reële optie is als je eicellen nog jong genoeg zijn. Zou het optrekken van de leeftijdsgrens niet een verkeerd signaal over de vruchtbare levensfase zijn? Zouden meer vrouwen hun kinderwens verder voor zich uit gaan schuiven?Of gaat de maatschappij zodanig veranderen dat het krijgen van kinderen op latere leeftijd normaal wordt en dat algemeen geaccepteerd wordt dat hiervoor een fertiliteitsbehandeling nodig is? Maar wie gaan de eicellen doneren? En wie gaat dat betalen?

Voors en tegensIs er iets op tegen dat de leeftijdsgrens verruimd wordt, zodat vrouwen tot vijftig jaar nog een kind kunnen krijgen met medische hulp? De publieke opi-nie lijkt tegen dit idee. Met de stelling ‘een vrouw van 50 jaar is echt te oud om nog moeder te worden’ was 73% van de doorgaans progressieve Volkskrant-lezers het eens. Is dit alleen een onderbuikgevoel of zijn er concrete argumenten tégen?Vaak zegt men dat het verschil in leeftijd te groot is en dat het kind jong zijn ouders zal kwijtraken. Maar de huidige gemiddelde leeftijdsverwachting van de vrouw is 82,8. Het kind is dan een dertiger. Er is een reële kans dat het kind al vroeg moet ‘zor-gen’ voor de ouders omdat ze beginnen af te takelen. Dit is altijd naar, maar is het erger dat je hiervoor komt te staan als je nog jong bent? Als kind groei je op met de situatie zoals die is, of je moeder nu jong, oud, ziek of gezond is. Mogelijk kan een kind door

de hogere leeftijd in de familie eerder alleen overblij-ven, zonder familienetwerk.Ook verhoogde medische risico’s worden genoemd, maar recent onderzoek lijkt uit te wijzen dat die risi-co’s niet onaanvaardbaar zijn, zolang de vrouwen goed gescreend en begeleid worden. Veel mensen noemen de verhoogde kans op een kind met een handicap. Dat klopt alleen in geval van gebruik van eigen eicellen, want bij gebruik van een (jongere) eiceldonor is dit geen steekhoudend argument.Verder wordt wel geopperd dat ouderschap op latere leeftijd te zwaar zou zijn. De onderzoekers Anne Stei-ner en Richard Paulson van de University of South California vergeleken in 2007 het stressniveau van ouders die respectievelijk na hun dertigste, veertig-ste en vijftigste een kind hadden gekregen. De onder-zoekers constateerden geen significante verschillen in stressniveau tussen deze ouders.4 Bovendien wordt deze stelling doorgaans niet gehanteerd als een man op latere leeftijd een kind krijgt.Een voordeel van later moeder worden: zij verkeert vaker in goede sociaal-economische omstandigheden en is in staat het kind een stabiele omgeving te bie-den.Het kind weet ook dat het zeer gewenst is.

Leeftijdsdiscriminatie?Gezien bovenstaande overwegingen is het maar de vraag of het logisch is om iemand op basis van leef-tijd te vertellen dat ze geen kinderen meer kan krij-gen, terwijl er eigenlijk geen goede redenen zijn waarom het niet kan en de medische mogelijkheden voorhanden zijn. Is het argument ‘de natuur heeft het zo voorzien’ steekhoudend?

Vruchtbaarheidsprobleem?De vraag die wij ons als patiëntenvereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen stellen, is of bij de vrouwen waarvoor de minister verzoekt om verhoging van de leeftijdsgrens voor fertiliteitsbehan-delingen sprake is van een vruchtbaarheidspro-bleem. Wij denken van niet. Onze doelgroep definië-ren wij als mensen bij wie de voortplantingsorganen niet goed functioneren. De vrouwelijke vruchtbaar-heid kent een natuurlijk einde dat in de meeste gevallen (ruim) voor haar vijftigste levensjaar ligt.Dat neemt niet weg dat door maatschappelijke ont-wikkelingen en een hogere levensverwachting het verhogen van de leeftijdsgrens naar vijftig jaar verde-digbaar is.

Referenties1. www.nationaalkompas.nl2. CBS, 2009h; Wobma & Van Huis, 20113. Van Huis & Wobma, 20104. Steiner, Anne Z. et al. Motherhood after age 50: an

evaluation of parenting stress and physical functioning, Fertility and Sterility, Volume 87 , Issue 6 , 1327 - 1332

Geboorten en leeftijd moeder 2014 (bron: cbs.nl)

Leeftijdmoeder

Aantal levendgeborenkinderen

Aantal1e kind

Aantal 2e kind

Aantal 3e kind

4e of volgende kinderen

Jonger dan 20 1.796 1.666 127 3 –

20 tot 25 16.731 12.200 3.847 587 97

25 tot 30 54.087 30.798 17.908 4.291 1.090

30 tot 35 66.460 25.939 27.835 9.517 3.169

35 tot 40 30.118 8.391 12.388 6.222 3.117

40 tot 45 5.706 1.650 1.838 1.104 1.114

45 of ouder 283 100 70 30 83

Totaal 175.181 80.744 64.013 21.754 8.670

219219

16/05 opinie

Het gebruik van stamcellen bij hetbehandelen van de ziekte van Ashermandr. M.H. Emanuel Spaarne Gasthuis lokatie Hoofddorp en UMC Utrecht

Recent werd de beroepsgroep door middel van een mass-mail van de hoofdredacteur van Human Repro-duction (HR) gewezen op de succesvolle behandeling van de ziekte van Asherman met stamcellen door de groep van Carlos Simón uit Valencia.1

Nog geen jaar geleden mocht ik op uitnodiging van de ESHRE tijdens het congres in Lissabon een debat voeren met Carlos Simón over de zin en noodzaak van bovenstaande behandeling. Anders dan in dat debat, in bovenstaande publicatie en in de mass-mail wordt beweerd, is de ziekte van Asherman wel-degelijk goed te behandelen, ook zonder gebruik van stamcellen.Al meer dan 25 jaar worden in de Mariastichting, later Spaarne Ziekenhuis en recent Spaarne Gasthuis patiënten met de ziekte van Asherman uit binnen- en buitenland succesvol behandeld.De hoeksteen van deze behandeling is het (bij herha-ling) uitvoeren van een hysteroscopie (met of zonder adhaesiolysis) met of zonder röntgendoorlichting met intrauterien contrast.Recentelijk werden door Hanstede et al. de resulta-ten van 2003-2013 geevalueerd en gepubliceerd.2 Hieruit blijkt dat bij 606 (95,0%) van de 638 patiën-ten het cavum uteri kon worden hersteld met ten-minste één doorgankelijke tuba en herstel van de menstruaties. Bij 512 patiënten (80,3%) lukte dat in één procedure, bij 80 patiënten (12,5%) in twee pro-cedures en in veertien patiënten (2,2%) in drie proce-dures. Het grootste probleem bij de behandeling is misschien nog wel de grote kans op een snel spon-taan recidief van de amenorrhoe of ernstige hypome-norrhoe bij 174 patiënten (27,3%) na de controle hys-teroscopie twee maanden na de behandeling. Hierdoor is het vaak nodig om bij deze patiënten her-haald een hysteroscopie te doen of het cavum uteri te sonderen ten tijde van de verminderde of ver-wachtte menstruatie. De kleine groep patiënten die niet succesvol konden worden behandeld, bestond uit 25 patiënten die nog niet uitbehandeld waren maar afzagen van verdere behandeling en zeven pati-enten waarbij het endometrium en vaak een deel van het myometrium vrijwel geheel waren verdwe-nen door een postpartum ischaemisch accident of embolisatie van de arteriae uterina. Bij 423 patiënten met een inmiddels afgesloten of nog bestaande zwangerschapswens werd bij 267 van hen tenminste één levend kind geboren.3

In de publicatie van de groep van Carlos Simón wordt gerapporteerd over 16 patiënten die een niet gecontroleerde behandeling ondergingen met uit beenmerg verkregen stamcellen die werden ingespo-ten in de spiraalarteriën van de uterus na catheteri-satie. Er ontstonden tien zwangerschappen (twee levende kinderen werden geboren, twee nog gaande zwangerschappen, drie biochemische zwangerschap-pen, twee miskramen en één EUG). Het succes van deze behandeling werd verder gemeten door her-haald hysteroscopisch onderzoek. Er werd bij alle patiënten een hysteroscopie met biopsie vooraf-gaand aan de behandeling, na drie maanden en na zes maanden verricht. Het bij herhaling verrichten van een hysteroscopie doet echter in meer of min-dere mate een deel van de intrauteriene adhaesies verdwijnen en is, zoals gezegd, de hoeksteen van de behandeling van de ziekte van Asherman. Ook na het staken van de hysteroscopieën (na zes maanden) verminderde weer het effect van de stamcelbehande-ling, wat geheel in lijn is met de bekende neiging tot spontane recidivering. Wat het toevoegen van stam-cellen heeft bij gedragen aan het succes van de behandeling blijft vooralsnog onduidelijk. Dit wordt nog versterkt door het feit dat de behandeling volle-dig ongecontroleerd plaatsvond. Het claimen van succes na een studie-ontwerp met enige vorm van (liefst gerandomiseerde) controle met een niet-behan delde of placebo-groep was natuurlijk veel overtui-gender geweest, juist bij deze nog volledig experi-mentele behandeling.In de mass-mail van HR en in de publicatie van de groep van Simón wordt bij herhaling gesproken over atrofie en regeneratie van het endometrium. Er is echter bij de ziekte van Asherman sprake van een inactivatie van het pre-existente endometrium boven/achter de adhaesies. Het is een misvatting dat de amenorrhoe/hypomenorrhoe ontstaat door het ontbreken of atrofie van het endometrium. Het endo-metrium is inactief in een ‘sectretorial arrest’ waar-door een hematometrum wordt voorkomen.4 Dit ont-breken van een hematometra is misschien wel het meest verwonderlijke aspect van de ziekte van Asherman en bovendien door Josef Asherman zelf, in een tijd zonder echoscopie en hysteroscopie, al bril-jant geobserveerd en beschreven. Hij had enkel de sondage en laparotomische uterotomie tot zijn beschikking. Welk pathofysiologisch principe het

220

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

adhaesies na een zwangerschapsgerelateerde intra-uteriene ingreep. Waarom de ziekte van Asherman zo relatief weinig voorkomt is immers ook niet bekend.

Referenties1. Santamaria X, Cabanillas S, Cervelló I, Arbona C, Raga F,

Ferro J, Palmero J, Remohí J, Pellicer A, Simón CAutologous cell therapy with CD133+ bone marrow-de-rived stem cells for refractory Asherman’s syndrome and endometrial atrophy: a pilot cohort study. Hum Reprod. 2016 May;31(5):1087-96.

2. Hanstede MM, van der Meij E, Goedemans L, Emanuel MH.Results of centralized Asherman surgery, 2003-2013. FertilSteril. 2015 Dec;104(6):1561-80.

3. Hanstede MM, van der Meij E, Emanuel MH. Voorlopigedata uit nog niet gepubliceerd lopend onderzoek.

4. Emanuel MH, Dreyer K, Hanstede MM, Rozendaal L.Endometrial Secretory Arrest in patients with AshermanSyndrome. Submitted

endometrium boven/achter de adhaesie inactiveert is niet bekend; Asherman zelf dacht aan een ‘neuro-musculaire reflex’ en vergeleek deze met het stoppen van de urineproductie door de nier bij het geleidelijk afsluiten van de ureter. De zoektocht naar de oorzaak van het ontbreken van een hematometra door inactivatie van het endome-trium is voor mij persoonlijk onder andere een belangrijke drijfveer geweest om mijn werkkring (voorlopig deels) te verplaatsen naar de academie. Ik hoop u daar in de toekomst meer over te kunnen berichten.Het gebruik van stamcellen in ieder geval suggereert dat het endometrium moet regeneren, dat is dus niet het geval. Het is bekend en veelvuldig beschreven dat het endometrium spontaan reactiveert met func-tieherstel na openen van het cavum uteri. Dat het endometrium daarna dunner lijkt dan gemiddeld zegt mogelijk iets over de pre-existente individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van persisterende

GED1001_Esmya_Pub_NTOG_bijsluiter180x130.indd 1 24/08/15 16:52

endometriose

222

16/05

Endometriose en het verhoogde risico op ovarium carcinoom

dr. V. Mijatovic gynaecoloog-VPG, Endometriose Centrum VUmc, Amsterdamdr. M.R. Buist gynaecologisch oncoloog, AMC/VUmc, Centrum voor Gynaecologische Oncologie, Amsterdam B. de Bie voorzitter Endometriose Stichtingdr. A.W. Nap gynaecoloog-VPG, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem dr. J.W.M. Maas gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven

In 1925 werd een verband gelegd tussen endometri-ose en ovariumcarcinoom middels observaties in een case serie van patiënten met ovariële endometriose.1

Dit was aanleiding om de theorie van de maligne transformatie bij endometriose te postuleren waarbij het criterium gebruikt werd dat benigne en maligne weefsel tegelijk aanwezig moest zijn in combinatie met een overlappend histologische profiel. Later, werd deze theorie aangepast door Czernobilsky en Morris, die het stadium van atypische endometriose (dit komt thans het beste overeen met de histologi-sche graderingen van cytologische atypie en hyper-plasie) voorafgaande aan de maligne transformatie hebben toegevoegd.2 In hun serie van 194 gevallen van ovariële endometriose zagen zij in 3,6 % van de gevallen ernstige atypie en in 22 % een milde atypie. In 1988 beschreven LaGrenade en Silverberg als eer-ste in een serie van zeven gevallen van ovariumcarci-noom een histologisch verloop van atypische endo-metriose naar carcinoom.3 Dit ondersteunde de gedachte dat atypie in endometriose een voorloper kan zijn van maligne transformatie naar ovariumcar-cinoom. Ovariumcarcinoom is een heterogene ziekte, waarbij nu twee subtypes worden onderscheiden. Type I: laaggradig sereus, endometroïd en clear cell en mucineus en seromucineus carcinoom. Onder type II vallen de meest voorkomende (80%): hoog-gradig sereus carcinoom, carcinosarcoom en ongedif-ferentieerd carcinoom.

Epidemiologische dataVan de eenentwintig gepubliceerde epidemiologische studies, waarvan de meeste een case-control design hebben, tonen twintig studies een associatie tussen endometriose en ovariumcarcinoom.4 In zestien van deze twintig studies wordt een statistisch significant verband gerapporteerd. Ondertussen zijn er ook drie recente meta-analyses van deze data gepubliceerd die elkaar deels overlappen en die een significante OR tussen 1,26-1,46 rapporteren.5-7 De meta-analyse van Pearce et al. baseert zich op 13 case-control stu-

dies met daarin opgenomen 7911 patiënten met ovari-umcarcinoom en 13326 controlepatiënten.5 Na poo-ling van de data toonde de analyse een OR 1,46 (95%CI 1,31-1,63) voor endometriose in relatie tot ovariumcarcinoom. Dit vertaalt zich in een prevalen-tie van endometriose binnen de groep invasieve ova-riumcarcinomen van 9,3%. In de subgroepanalyses kwamen vervolgens bij endometriose een drietal sig-nificante bevindingen naar voren, te weten:1. een drievoudig verhoogd risico op clear-cell-ova-riumcarcinoom,2. een tweevoudig verhoogd risico op endometroïd ovariumcarcinoom en3. een tweevoudig verhoogd risico op sereus (laag gradig) ovariumcarcinoom (tabel 1).

Een belangrijk punt van zorg bij deze meta-analyse is dat de diagnose endometriose in de gepoolde studies door de patiënt zelf gerapporteerd kon worden. Der-halve kan een zogenaamde recall bias, die vaak in case-control setting optreedt en zijn effect vooral kan tonen in de cases-groep, hierdoor niet worden uitge-sloten. Echter, deze bias lijkt niet relevant te zijn aan-gezien de associatie zich beperkt tot twee histologi-sche subtypes van het ovariumcarcinoom. Bovendien tonen de separate studies, afkomstig uit diverse lan-den en continenten, vergelijkbare resultaten en ver-delingspatronen binnen de histologische subtypes voor invasief ovariumcarcinoom. Tenslotte schiet deze meta-analyse methodologisch te kort doordat er geen uitleg gegeven wordt over de toegepaste inclu-siecriteria en de kwaliteitsbeoordeling in de selectie van de studies.

De tweede meta-analyse, van Heidemann et al. wilde het punt van zelfrapportage van de diagnose endo-metriose ondervangen en excludeerde alle studies die hiermee hebben gewerkt.6 Ook werden alle stu-dies met minder dan twintig gevallen van ovarium-carcinoom geëxcludeerd. De meta-analyse werd uit-eindelijk uitgevoerd op dertien studies met

#ARTICLESTART: Endometriose en het verhoogde risico op ovarium carcinoom | 2016-05 | 222-227 | Mijatovic, Buist, de Bie, Nap, Maas

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

223

carcinomen werd gezocht in endometriumfragmen-ten, die via retrograde-menstruatie het ovarium kon-den bereiken. Inmiddels denkt men dat ook de clear-cell- en endometroïd ovariumcarcinomen hun oorsprong kunnen hebben in de tuba.10 Hierbij lijkt het fenomeen van metaplasie binnen het Mulleri-aanse systeem, ook wel mullerianosis genoemd, een belangrijke rol te spelen. Binnen dit systeem zouden ectopische fragmenten van tubaepitheel (endosalpin-giose) morfologisch kunnen transformeren naar endometriose. Het exacte mechanisme achter deze transformatie is nog onbekend. Echter, deze gedach-tengang wordt gesteund door de bevindingen van Heining et al. die vonden dat endosalpingiose in 38% van de gevallen geassocieerd was met endometri-ose.11 Voorts vinden we in recent genetisch onder-zoek ook bewijs voor de tubaire origine van ovariële endometriose.12 Door te kijken naar genen in ovari-ele endometriose die coderen voor expressie van eiwitten die specifiek zijn voor de tuba of het endo-metrium, kon men concluderen dat 60% van de ova-riële endometriose een tubaire origine heeft en de resterende 40% voortkomt uit het endometrium. Deze observatie maakt duidelijk dat ovariële endo-metriose niet exclusief hoeft voort te komen uit het endometrium via het mechanisme van retrograde-menstruatie.

De carcinogenese van endometriose-gerelateerde ovariumcarcinomen

Genetische link tussen endometriose en ovarium-carcinoomEndometriose wordt in ongeveer 51% van de gevallen genetisch bepaald.13 Daarbij is de incidentie van endometriose zeven keer hoger in families waarin het ziektebeeld voorkomt dan in families waarin dat niet het geval is.14 Genetische factoren spelen ook een rol bij het ontstaan van ovariumcarcinoom. Het is bekend dat eerstegraadfamilieleden van patiënten met ovariumcarcinoom een tweevoudig toegenomen risico op het ziektebeeld tonen.15 Wij weten ook dat mutaties in onder andere BRCA 1 en BRCA 2 bijdra-gen in een significant verhoogd familiair risico op ovariumcarcinoom. Het ligt daarom voor de hand om

informatie over de verschillende histologische sub-types van ovariumcarcinoom. Het resultaat van deze meta-analyse toont een vergelijkbaar resultaat met die van Pearce et al.5 Een significant verhoogd risico op clear-cell- en endometroïd ovariumcarcinoom bij endometriosepatiënten wordt bevestigd. In deze inventarisatie en analyse wordt overigens geen mel-ding gemaakt van een relatie tussen endometriose en het mucineus of sereus ovariumcarcinoom.

De derde meta-analyse, van Kim et al., is de meest omvangrijke van de drie.7 Zij selecteerden achttien case-control- en drie cohortstudies voor deze ana-lyse. Deze studies hebben betrekking op een popula-tie 314.421 vrouwen waarvan 79.388 vrouwen met endometriose. Na pooling van de data wordt een sig-nificant verhoogd risico op ovariumcarcinoom beves-tigd. Weer werd een significante relatie gevonden tussen endometriose en het clear cell ovariumcarci-noom alsmede het endometroïd ovariumcarcinoom. Daarentegen werd, in tegenstelling tot de bevindin-gen van Pearce et al.,5 in deze analyse een vermin-derd voorkomen van het sereus ovariumcarcinoom gevonden onder endometriosepatiënten. Al met al werden endometriose-gerelateerde ovariumcarcino-men geassocieerd met een lager stadium (graad) van de ziekte, prognostisch gunstiger histologische subty-pes (clear cell én endometroïd) en een gemiddeld jongere leeftijd (55 versus 62 jaar, P = 0,03)8 ten opzichte van niet aan endometriose gerelateerde ovariumcarcinomen. Echter, dit vertaalde zich uitein-delijk niet in een betere overleving, een langer pro-gressie-vrij interval of een beter debulkingresultaat ten gunste van endometriose gerelateerde ovarium-carcinomen in vergelijking met niet aan endometri-ose gerelateerde ovariumcarcinomen.

De cellulaire originesIn de afgelopen jaren zijn er in toenemende mate aanwijzingen dat de meeste epitheliale ovariumcarci-nomen een tubaire origine hebben.9 Vooral de sereuze ovariumcarcinomen zijn geassoci-eerd met het tubacarcinoom. Dit geldt zowel voor hooggradige als laaggradige tumoren. De cellulaire origine van de endometriose-geassocieerde ovarium-

Tabel 1. Associaties tussen endometriose en histologische subtypes van ovariumtumoren

Pearce et al, 2012 5 Heidemann et al, 2014 6 Kim et al, 2014 7

OR* (95% CI)† OR * (95%CI) RR ‡ (95% CI)

Invasief ovarium carcinoom 1.46 (1.31-1.63) 1.34 (1.3-2.4) 1.26 (1.21-1.31)

clear-cell 3.05 (2.43-3.84) 2.66 (1.31–5.44) 2.60 (2.22-3.05)

endometroid 2.04 (1.67-2.48) 1.85 (1.02–3.38) 1.75 (1.55-1.99)

mucineus 1.02 (0.69-1.50) 0.80 (0.58–1.10)

sereus 2.11 (1.39-3.20) 0.73 (0.61–0.87)

*OR= odds ratio, † Na stratificatie voor leeftijd en etniciteit en correctie voor pariteit en gebruiksduur van orale anticonceptie, ‡ RR = relatief risico

#ARTICLESTART: Endometriose en het verhoogde risico op ovarium carcinoom | 2016-05 | 222-227 | Mijatovic, Buist, de Bie, Nap, Maas

224

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

op het ontstaan van clear cell ovariumcarcinoom (figuur 1).

p53Mutatie of functieverlies van het tumorsuppressor-gen p53 is een van de belangrijkste stappen in het ontstaan van ovariumcarcinoom. Uit de beschikbare literatuur kan geconcludeerd worden dat in 40-50% van de endometriosegerelateerde ovariumcarcino-men er sprake was van p53-mutatie.19,20 Deze fre-quentie is vergelijkbaar met de waargenomen fre-quentie van p53-mutatie in hooggradige sereuze ovariumcarcinomen.

PTENMutaties in PTEN, ook een tumorsuppressorgen, worden vooral gezien in hooggradige sereuze, als-mede in clear cell ovariumcarcinomen. De daarbij gerapporteerde mutatiefrequenties liggen voor beide histologische subtypen rond de 20%. Martini et al. rapporteren een verminderde expressie bij 15% van de endometriosegeassocieerde ovariumcarcino-men.21

KRAS KRAS-mutaties worden vooral gezien bij laaggradige sereuze en mucineuze ovariumcarcinomen. De bete-kenis van deze mutatie voor prognose en behande-ling is nog onduidelijk. KRAS-mutaties werden gerap-porteerd in 8-29% van de endometriosegerelateerde ovariumcarcinomen22-24 en is geassocieerd met inductie van clear cell ovariumcarcinoom.23

ARID 1 AARID 1A is een tumorsuppressorgen. Verminderde expressie van dit gen is geassocieerd met een ver-minderde respons met betrekking tot DNA-schade-herstel en apoptosis. Mutaties in het ARID-1A-gen zijn aangetoond in de helft van alle clear cell-ovariumcar-cinomen en in een derde van de endometroïd ovari-

vervolgens te onderzoeken of beide ziektebeelden, endometriose en ovariumcarcinoom, een genetische link tonen. In een analyse van genetische data (afkomstig van drie Genome Wide Association (GWS) studies) van 15.361 ovariumcarcinoom patiënten ver-sus 30.815 controle patiënten werden recent aanwij-zingen gevonden voor een gedeelde genetische etio-logie.16 Op basis van SNP-analyse werd een significante associatie gevonden tussen endometri-ose en clear cell ovariumcarcinoom. Dit is in lijn met eerder epidemiologisch bewijs. Een associatie met het endometroïd ovariumcarcinoom, dat in epide-miologische studies wel is geassocieerd met endo-metriose, werd in deze analyse niet gevonden. Ver-rassend genoeg werd ook nog een significante associatie gevonden tussen endometriose en het hooggradig sereus ovariumcarcinoom. Dit is een bevinding die in epidemiologisch onderzoek nog niet naar voren is gekomen maar mogelijk wel een link heeft met mullerianosis en endosalpingiose.

Oxidatieve stressDoor cyclisch optredende bloedingen vanuit de cys-tewand in de cysteholte vullen endometriosecysten zich met bloed. Door de stase van het bloed in de cyste ontstaat een ijzerstapeling. Dit creëert een toxisch milieu waaraan de cystewand en het omrin-gende ovariumweefsel worden blootgesteld. Een der-gelijk toxisch milieu is mogelijk op zich al geassoci-eerd met carcinogenese in het ovarium17 maar ook in de nier en in de lever.18 Het aanwezige ijzer wordt vervolgens in de cyste chemisch gereduceerd van Fe3+ naar Fe2+. Bij deze zogenaamde fentonreactie komen zuurstofradicalen vrij die op zich weer geas-socieerd zijn met carcinoominductie door oxidatieve stress. De hiermee gepaard gaande weefselschade, en daarmee ook schade op DNA-niveau, wordt ondersteund door verhoogde concentraties aan ondermeer LDH in endometriosecysten en wordt thans in verband gebracht met een verhoogd risico

Figuur 1. Oxidatieve stressreactie in een endometrio-secyste. Carcinogeen mechanisme van het clear cell ovariumcarcinoom.

Figuur 2. Effect van oestrogeenstimulatie in een endometriosecyste. Carcinogeen mechanisme van het endometroid ovariumcarcinoom.

225

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

59% van de ovariumcarcinomen met de gecombi-neerde screening werden opgespoord.31

Een andere vraag is of je profylactische maatregelen kunt nemen om het risico op ovariumcarcinoom bij endometriosepatiënten te verlagen. Je zou hierbij kunnen denken aan een bilaterale salpingo-oöphor-ectomie maar ook aan chirurgische sanering van peritoneale en diepe endometriose. Daarbij dringt zich de vraag op, indien profylactische behandeling zinnig is, hoe radicaal de risicoreducerende chirurgie dan zou moeten zijn en wat de prijs daarvan is ten aanzien van comorbiditeit die hiervan het gevolg kan zijn. Helaas ontbreken ons de studies om hierop een evidence based antwoord te geven. Derhalve is het advies van de ESHRE-richtlijn nog steeds valide, om endometriose patiënten te counselen met de vol-gende boodschappen:32 1. dat er een bescheiden verhoogd risico is waarge-nomen op ovariumcarcinoom, 2. dat het absolute risico gering is, en 3. geen profylactische maatregelen te adviseren met de intentie om het risico op ovariumcarcinoom te reduceren. Op het derde punt is een uitzondering denkbaar en dat betreft de behandeling met orale anticonceptiva (OAC). Immers, van OAC-gebruik is bekend dat het gepaard gaat met een reductie in risico op ovarium-carcinoom.33 Ook is de mortaliteit van ovariumcarci-noom gereduceerd ten gevolge van OAC-gebruik (RR 0,4; 95%CI 0,3-0,6).34 In welke mate dit bescher-mende effect optreedt bij endometriose patiënten is nog onvoldoende onderzocht. Slechts één studie heeft een schatting gemaakt van wat dit effect zou kunnen zijn bij endometriosepatiënten die OAC gebruikten en kwam op een risicoreductie van 80% na 10 jaar OAC-gebruik.35 Dit is een fors effect dat nog moet worden bevestigd in toekomstige epide-miologische studies.

Referenties 1. Sampson J. Endometrial carcinoma of the ovary, arising in

endometrial tissue in that organ. Arch Surg 1925;10:1-72. 2. Czernobilsky B, Morris WJ. A histologic study of ovarian

endometriosis with emphasis on hyperplastic and atypical changes. Obstet Gynaecol 1979;53:318-23.

3. LaGrenade A, Silverberg SG. Ovarian tumors associated with atypical endometriosis. Hum Path 1988;19:1080-84.

4. Kvaskoff M, Mu F, Terry KL et al. Endometriosis: a high risk population for major chronic diseases? Hum Reprod Update 2015;21:500-16.

5. Pearce CL, Templeman C, Rossing MA et al. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case–control studies. Lancet Oncol 2012;13:385-94.

6. Heidemann LN, Hartwell D, Heidemann CH, Jochumsen KM. The relation between endometriosis and ovarian cancer – a review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2014;93:20–31.

7. Kim HS, Kim TH, Chung HH, Song YS. Risk and prognosis of ovarian cancer in women with endometriosis: a

umcarcinomen. Deze mutatie wordt ook gedeeld met atypische endometriose25 alsmede ook in 15-20% met endometriosecysten.26

OestrogeenHet is jarenlang bekend dat endometriumcarcinomen kunnen ontstaan door ononderbroken oestrogeen-stimulatie (exogeen of endogeen). Een vergelijkbaar fenomeen lijkt zich voor te doen bij endometriose-cysten en residuele endometriose die ononderbroken hebben bloot gestaan aan oestrogenen.27 Het ont-staan van endometroïde ovariumcarcinomen wordt hiermee doorgaans verklaard (figuur 2). Ook is er casuïstiek gerapporteerd die suggereert dat tamoxi-fengebruik aanleiding zou kunnen geven voor maligne transformatie van (ovariële) endometriose.28 Daarentegen is er geen bewijs voorhanden dat toe-voeging van progestagenen het risico op endometrio-segerelateerd ovariumcarcinoom vermindert.

DiscussieVanuit de prevalentiestudies, die vooral bestaan uit studies met een case-control design, komt een bescheiden risico (OR 1,34-1,46) op ovariumcarci-noom naar voren bij patiënten met endometriose. Hierbij valt op dat twee histologische subtypes, namelijk het clear cell– en het endometroïd ovarium-carcinoom, het sterkste zijn geassocieerd met endo-metriose. Aangezien de incidentie van ovariumcarci-noom laag is onder endometriosepatiënten en hun controles, vertaalt zich dit verhoogde risico over een periode van ruim twaalf jaar in het voorkomen van drie ovariumcarcinomen per honderd endometriose-patiënten versus twee ovariumcarcinomen per hon-derdcontrolepatiënten.29 De in de literatuur aange-dragen verklaringen, inclusief een gedeelde genetische etiologie, voor dit verhoogde risico op ovariumcarcinoom bij endometriose maken de asso-ciatie biologisch plausibel maar bewijzen nog niet een evidente causaliteit. Immers, beide entiteiten delen samen ook risicofactoren zoals bijvoorbeeld blootgesteld zijn aan voortdurende ovulaties (inces-sant ovulations) en nullipariteit.

Het ligt voor de hand om de focus te richten op vroege detectie van ovariumcarcinoom. Echter, de beschikbare instrumenten voor screening voor ovarium carcinoom, zoals serum-tumormarkers en echoscopie, hebben alle, ook in combinatie met elkaar, tot nu toe een magere performance getoond. In de recent gepubliceerde resultaten van de UKC-TOCS-trial werd een significant voordeel gevonden bij gebruik van gecombineerde screening middels serum-CA-125 gevolgd door transvaginale echoscopie versus geen screening in de vroege detectie van ova-riumcarcinoom.30 Dit ging gepaard met een reductie van de mortaliteit van 23%. Ondanks deze positieve bevindingen moeten we ons realiseren dat slechts

226

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

16. Lee AW, Templeman C, Stram DA et al. Evidence of a genetic link between endometriosis and ovarian cancer. Fertil Steril 2016;105:35–43.

17. Yamaguchi K, Mandai M, Toyokuni S et al. Contents of endometriotic cysts, especially the high concentration of free iron, are a possible cause of carcinogenesis in the cysts through the iron-induced persistent oxidative stress. Clin Cancer Res 2008;14:32–40.

18. S. Toyokuni, Role of iron in carcinogenesis: cancer as a ferrotoxic disease. Cancer Sci 2009;100:9–16.

19. Sainz de la Cuesta R, Izquierdo M, Cañamero M, et al. Increased prevalence of p53 overexpression from typical endometriosis to atypical endometriosis and ovarian cancer associated with endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113:87–93.

20. Nezhat F, Cohen C, Rahaman J, et al. Comparative immunohistochemical studies of bcl-2 and p53 proteins in benign and malignant ovarian endometriotic cysts. Cancer 2002;94:2935–40.

21. Martini M, Ciccarone M, Garganese G, et al. Possible involvement of hMLH1, p16(INK4a) and PTEN in the malignant transformation of endometriosis. Int J Cancer 2002;102:398–406.

22. Amemiya S, Sekizawa A, Otsuka J, et al. Malignant transformation of endometriosis and genetic alterations of K-ras and microsatellite instability. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:371–6.

23. Otsuka J, Okuda T, Sekizawa A, et al. K-ras mutation may promote carcinogenesis of endometriosis leading to ovarian clear cell carcinoma. Med Electron Microsc 2004;37:188–92.

meta-analysis. British Journal of Cancer 2014;110: 1878–90.

8. Mangili G, Bergamini A, Taccagni G, et al. Unraveling the two entities of endometrioid ovarian cancer: a single center clinical experience. Gynecol Oncol 2012;126:403–07.

9. Zheng W, Fadare O. Fallopian tube as main source for ovarian and pelvic (nonendometrial) serous carcinomas. Int J Clin Exp Pathol 2012;5:182-6.

10. Wang Y, Mang M, Wang Y et al. Tubal origin of ovarian endometriosis and clear cell and endometrioid carcin o- ma. A review article. Am J Cancer Res 2015;5:869-79.

11. Heinig J, Gottschalk I, Cirkel U, Diallo R. Endosalpingiosis: an under estimated cause of chronic pelvic pain or an accidental finding? A retrospective study of 16 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;103:75-8.

12. Yuan Z, Wang Y, Cragun JM, Chambers SK, Zheng W. Cell origin of endometriosis: contribution by the fallopian tube epithelium. Am J Clin Exp Obstet Gynecol 2013; 1: 37-42.

13. Treloar SA, O’Connor DT, O’Connor VM, Martin NG. Genetic influence on endometriosis in an Australian twin sample. Fertil Steril 1999;71:701–10.

14. Matalliotakis IM, Arici A, Cakmak H, Goumenou AG, Koumantakis G, Mahutte NG. Familial aggregation of endometriosis in the Yale Series. Arch Gynecol Obstet 2008;278:507–11.

15. Bolton KL, Ganda C, Berchuck A, Pharaoh PD, Gayther SA. Role of common genetic variants in ovarian cancer susceptibility and outcome: progress to date from the Ovarian Cancer Association Consortium (OCAC). J Intern Med 2012;271:366–78.

SamenvattingVanuit de epidemiologische studies komt een bescheiden risico (OR 1,34-1,46) op ovariumcarci-noom naar voren bij patiënten met endometriose. Hierbij valt op dat 2 histologische subtypes van het ovariumcarcinoom, namelijk het clear cell – en het endometroid carcinoom, het sterkste zijn geassoci-eerd met endometriose. De aangedragen verklarin-gen voor deze bevindingen maken de associatie tus-sen endometriose en ovariumcarcinoom biologisch plausibel maar leveren nog geen bewijs voor causa-liteit. Immers, beide entiteiten delen samen ook risi-cofactoren. Vooralsnog is er geen reden om af te wij-ken van de ESHRE richtlijn en dienen patiënten gecounseld te worden met de volgende boodschap-pen: 1. dat er een bescheiden verhoogd risico is waargenomen op ovarium carcinoom, 2. dat het absolute risico gering is, en 3. dat er geen profylacti-sche maatregelen genomen dienen te worden met de intentie om het risico op ovarium carcinoom te reduceren.

Trefwoorden endometriose, ovarium carcinoom, clear cell ova-rium carcinoom, endometroid ovarium carcinoom

SummaryEpidemiological studies show a modest risk (OR 1:34 to 1:46) for ovarian cancer in patients with

endometriosis. Two histological subtypes of ovarian carcinoma, namely, the clear cell - and the endo-metroid ovarium carcinoma, are particularly associ-ated with endometriosis. The explanations for these finding make the association between endometriosis and ovarian cancer biologically plausible but do not provide evidence for causality yet. After all, both entities share some risk factors. As yet there is no reason to depart from the ESHRE guideline and patients should be counseled with the following messages: 1. there is a small increase in risk for ovarian cancer in patients with endometriosis, 2. that the absolute risk is low, and 3. no prophylactic measures have to be taken with the intention to reduce the risk of ovarian cancer.

Keywordsendometriosis, ovarian cancer, clear cell ovarian carcinoma, endometroid ovarian carcinoma

ContactVelja Mijatovic, mijatovic@vumc.nl

Verklaring belangenverstrengelingDe auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.

227

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

De afdeling Verloskunde & Gynaecologie van het Radboudumc organiseert vanwege haar 60-jarige bestaan op vrijdag 9 september 2016 een feestelijk symposium met aansluitend een receptie.

Wij nodigen oud-medewerkersvan onze afdeling van harteuit om deel te nemen. Bent u geïnteresseerd? U kunt zich aanmelden via 60jaarVenG@radboudumc.nl. Let op, het aantal plaatsen is beperkt! (deelname op basisvan inschrijfdatum). Sluiting inschrijving: 15-8-2016

Symposium 60 jarig jubileumVerloskunde & Gynaecologie Radboudumc

Plaats Radboudumc Nijmegen

Locatie Tuinzaal routenr. 706

Tijd 14.00-17.00 uur

Datum vrijdag 9 september

60jaarVenG@radboudumc.nl

ASBE1613.v1 VPI 87x130.indd 1 18-04-16 15:54

24. Stewart CJR, Leung Y, Walsh MD, Walters RJ, Young JP,Buchanan DD. KRAS mutations in ovarian low-gradeendometrioid adenocarcinoma: association with concurrentendometriosis. Human Pathology 2012;43:1177–83.

25. Wiegand KC, Shah SP, Al-Agha OM et al. ARID1A mutationsin endometriosis-associated ovarian carcinomas. NewEngl J Med 2010;363:1532–43.

26. Chene G, Ouellet V, Rahimi K et al. The ARID1A pathway inovarian clear cell and endometrioid carcinoma,contiguous endometriosis, and benign endometriosis. IntJ Gynaecol Obstet 2015;130:27-30.

27. Lavery S, Gillmer M. Malignant transformation of residualendometriosis in women on unopposed oestrogenhormone replacement therapy. BJOG 2001;108:1106–07.

28. Cohen I, Beyth Y, Tepper R, et al. Ovarian tumors inpostmenopausal breast cancer patients treated withtamoxifen. Gynecol Oncol 1996;60:54–58.

29. Melin A, Sparen P, Persson I, Bergqvist A. Endometriosisand the risk of cancer with special emphasis on ovariancancer. Hum Reprod 2006;21:1237-42.

30. Jacobs IJ, Menon U, Ryan A et al. Ovarian cancer screeningand mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian

Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. Lancet 2016;387:945-56.

31. Verheijen RH, Zweemer RP. Screening to improve ovariancancer prognosis. Lancet 2016;387:921-923.

32. Dunselman G, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C,D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L,Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W;European Society of Human Reproduction and Embryology.ESHRE guideline: management of women with endometrio-sis. Hum Reprod 2014;29:400-12.

33. Cibula D, Gompel A, Mueck AO et al. Hormonal contracep-tion and risk of cancer. Hum Reprod Update 2010;16:631–50.

34. Vessey M, Yeates D, Flynn S. Factors affecting mortality in alarge cohort study with special reference to oral contracep-tive use. Contraception 2010;82:221–29.

35. Modugno F, Ness RB, Allen GO, Schildkraut JM, Davis FG,Goodman MT. Oral contraceptive use, reproductive history,and risk of epithelial ovarian cancer in women with andwithout endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2004;191:733–40.

#ARTICLEEND

228

endometriose16/05Wat zegt de ESHRE guideline?

De rol van chirurgie bij endometrioseen subfertiliteit

dr. A.W. Nap gynaecoloog-VPG Rijnstate, Arnhemdr. N. Vermeulen research specialist ESHRE, Grimbergen, België

Endometriose en subfertiliteit komen vaak samen voor. Deze combinatie vraagt om een individuele aanpak. Vaak wordt de behandeling gekozen afhankelijk van de klacht die op de voorgrond staat. Kwalitatief goede studies die ons leren bij welke klacht welke behandelingswijze de voor-keur heeft zijn schaars. In dit overzicht wordt op basis van de literatuur die beschikbaar is, op een rijtje gezet wat de rol is van chirurgie bij vrouwen met endometriose en kinderwens.

De ESHRE-richtlijn: management of women with endometriosisDe meest recente ESHRE-richtlijn over endometriose is gepubliceerd in september 2013 en later overgeno-men door de NVOG.1 Er is ruim twee jaar aan gewerkt door specialisten op het gebied van richtlijn-ontwikkeling, gynaecologen met aandachtsgebied endometriose uit verschillende Europese landen en een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging. De richtlijn werd ontwikkeld volgens de ESHRE manual for guideline development 2009 met als doel een zo up to date mogelijke richtlijn die zoveel moge-lijk op evidence gebaseerd is. (www.eshre.eu/Guide-lines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process.aspx)

Chirurgie voor de behandeling van endometriose Vrouwen met endometriose worden geconfronteerd met verscheidene (pijn)klachten: de klassieke symp-tomen van endometriose zijn dysmenorroe, bekken-pijn, dyspareunie, maar ook andere, vaak cyclische symptomen, worden gerapporteerd.

Zowel hormonale therapie als chirurgie kunnen aan-bevolen worden voor de verlichting van pijnklachten, waarbij de keuze afhankelijk is van de voorkeur van de patiënte en de arts.

Als endometriose wordt geïdentificeerd bij laparosco-pie, wordt het artsen aanbevolen om endometriose chirurgisch te behandelen, aangezien dit effectief is voor het verminderen van endometriose-gerelateerde pijn, (anders gezegd 'see and treat').2

De optimale chirurgische behandeling van pijn bij endometriose is afhankelijk van het type endometri-ose. Bij peritoneale endometriose kan zowel ablatie als excisie van laesies toegepast worden, aangezien beide endometriose-geassocieerde pijn verminde-ren.3,4

Voor de behandeling van endometriomen wordt cyst-ectomie aangeraden, op basis van studies die aanto-nen dat cystectomie efficiënter is dan openen en draineren van de cyste voor het verlichten van pijn,5

en geassocieerd met lagere recurrence dan CO2laser-vaporisatie.6

Tenslotte, voor de behandeling van pijn door matige tot ernstige endometriose wordt chirurgie beschouwd als effectief7,8, maar de richtlijnwerkgroep beveelt aan dat artsen vrouwen met vermoedelijke of vastge-stelde matige tot ernstige endometriose doorverwij-zen naar een centrum dat alle beschikbare behande-lingen in een multidisciplinaire context biedt. Met betrekking tot hysterectomie, beveelt de richt-lijnwerkgroep aan dat artsen een verwijdering van de baarmoeder, eierstokken en alle zichtbare endo-metrioselaesies kunnen overwegen bij vrouwen die hun gezin hebben voltooid en niet reageerden op meer conservatieve behandelingen. Echter, de pati-ente moet worden geïnformeerd dat hysterectomie niet noodzakelijkerwijs de symptomen of de aandoe-ning zal elimineren.

#ARTICLESTART: De rol van chirurgie bij endometriose en subfertiliteit | 2016-05 | 228-231 | Nap, Vermeulen

229

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Bij vrouwen bij wie tijdens een laparoscopie mini-male tot milde endometriose wordt aangetroffen, kan het nuttig zijn deze te verwijderen om de succes-kans van de vruchtbaarheidsbehandeling te verho-gen, al is de evidence hieromtrent zeer beperkt.14

Evidence met betrekking tot cystectomie voor een vruchtbaarheidsbehandeling bij vrouwen met inferti-liteit en een endometriosecyste is, ondanks dat deze is samengevat in een Cochrane review, beperkt en inconsistent. Voor vrouwen met een cyste groter dan 3 cm leidt het verwijderen van een cyste vooraf-gaand aan een vruchtbaarheidsbehandeling niet tot een verhoogde kans op zwangerschap.5,15,16 Verder wordt gesteld cystectomie enkel te overwegen voor-afgaand aan medisch geassisteerde voortplanting om endometriose-gerelateerde pijn te verlichten of de toegankelijkheid van follikels voor een IVF punctie te verbeteren.

Ook voor vrouwen met matige tot ernstige endome-triose is het nut van chirurgische verwijdering van de laesies om de kans op zwangerschap na een vrucht-baarheidsbehandeling te verhogen onvoldoende aan-getoond om chirurgie aan te raden.17,18 Echter deze vrouwen ondergaan vaak chirurgie om pijnklachten te verminderen. ConclusieHet literatuuronderzoek voor de richtlijn toont aan dat chirurgie voor de behandeling van pijn onder-bouwd kan worden met wetenschappelijke studies. Voor de behandeling van subfertiliteit is de weten-schappelijke basis veel beperkter. Bovendien is er geen evidence met betrekking tot een superieure behandeling voor een bepaalde patiënte.

Een chirurgische behandeling van endometriose lijkt de kans op spontane zwangerschap te verhogen, en is een mogelijk alternatief voor geassisteerde voort-planting. Chirurgische behandeling met als enige indicatie de kans op zwangerschap na een vrucht-baarheidsbehandeling te verhogen is niet aangewe-zen.

Na het uitkomen van de richtlijn in september 2013 zijn enkele studies verschenen waarin de chirurgi-sche behandeling van endometriose met als doel het verhogen van de kans op zwangerschap wordt onderzocht. In een Cochrane review wordt bevestigd dat het verwijderen van milde endometriose de kans op een spontane zwangerschap lijkt te verhogen.19

De toegevoegde waarde van het al dan niet verwijde-ren van endometriosecysten blijft onduidelijk.20,21

Tenslotte pleiten Somigliana en Garcia-Velasco in hun review over chirurgie bij diepe endometriose voor voorzichtigheid bij vrouwen met endometriose en subfertiliteit.22 Zij stellen dat vanwege het gebrek

Chirurgie voor de behandeling van endometriose-gerelateerde subfertiliteitGeschat wordt dat 60-70% van de vrouwen met endometriose vruchtbaar zijn, spontaan zwanger kunnen worden en kinderen kunnen krijgen, echter een deel van de vrouwen met endometriose blijft onvrijwillig kinderloos.

Hormonale behandeling is niet effectief om de kans op een spontane zwangerschap bij vrouwen met endometriose te verbeteren.9 Effectieve opties zijn chirurgie of medisch geassisteerde voortplanting (IUI of IVF). De keuze wordt gebaseerd op het type van de aandoening, de voorkeuren van de arts en de patiënt. Er is geen bewijs dat vrouwen met endome-triose een hoger risico hebben op complicaties tij-dens de zwangerschap (aangeboren afwijkingen, miskramen).

Chirurgie voor het verbeteren van de kans op spontane zwangerschap Op basis van een Cochrane review wordt geadvi-seerd om bij vrouwen bij wie tijdens een laparosco-pie minimale tot milde endometriose wordt aange-troffen deze te verwijderen (see and treat). Hierdoor wordt de kans op een spontane zwangerschap gro-ter.10,11

Bij vrouwen met ovariële endometriose neemt de kans op een spontane zwangerschap toe na verwij-dering van de cyste. Het effect van verwijderen van het kapsel van de cyste op de kans op zwangerschap is groter dan wanneer de cyste alleen geopend en gedraineerd wordt.5 De richtlijnwerkgroep beveelt echter aan om vrouwen met endometriomen te infor-meren over de risico’s van een verminderde ovariële functie na de operatie en het mogelijke verlies van de eierstok. Wanneer de vrouw al eerder ovariële chirurgie onderging, moet de beslissing omtrent een nieuwe ingreep zorgvuldig overwogen worden.

De beschikbare literatuur wijst op een mogelijke rol voor chirurgie bij vrouwen met matige tot ernstige endometriose. In enkele studies wordt gerapporteerd dat na laparoscopische chirurgie de kans op een spontane zwangerschap toeneemt vergeleken met een afwachtend beleid.12,13 De effectiviteit van een adjuvante hormonale behandeling voor of na chirur-gie is niet aangetoond.

Chirurgie voorafgaand aan medisch geassisteerde voortplanting Er zijn geen sterke aanwijzingen dat chirurgie voor medisch geassisteerde voortplantingstechnieken effectief is om de kans op een zwangerschap te ver-groten, noch is er bewijs dat een operatie de kans op een zwangerschap vermindert.

#ARTICLESTART: De rol van chirurgie bij endometriose en subfertiliteit | 2016-05 | 228-231 | Nap, Vermeulen

230

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

aan RCTs die de toegevoegde waarde van chirurgie vaststellen en de mogelijke risico’s die chirurgische behandeling met zich meebrengt chirurgie niet laag-drempelig moet worden aangeboden. Wanneer na afwegen van de behandelingsopties toch gekozen wordt voor chirurgische behandeling is uitgebreide counseling en zorg op maat aangewezen. Er is grote behoefte aan kwalitatief goede studies naar de chi-rurgische behandeling van endometriose al dan niet in combinatie met subfertiliteit.

Referenties 1. Dunselman, G.A.J., N.Vermeulen, C.Becker, C.Calhaz-Jorge,

T.D’Hooghe et al., (2014) ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Rep,29,400-12.

2. Jacobson, T.Z., J.M.Duffy, D.Barlow, P.Koninckx & R.Garry, (2009) Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev,CD001300.

3. Healey, M., W.C.Ang & C.Cheng, (2010) Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double-blin-ded trial comparing excision and ablation. Fertil Steril,94,2536-2540.

4. Wright, J., H.Lotfallah, K.Jones & D.Lovell, (2005) A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis. Fertil Steril,83,1830-1836.

5. Hart, R.J., M.Hickey, P.Maouris & W.Buckett, (2008) Excisi-onal surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev, CD004992.

6. Carmona, F., M.A.Martinez-Zamora, A.Rabanal, S.Martinez-Roman & J.Balasch, (2011) Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertil Steril,96,251-254.

7. De Cicco, C., R.Corona, R.Schonman, K.Mailova, A.Ussia et al., (2011) Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG,118,285-291.

8. Meuleman, C., C.Tomassetti, A.D’Hoore, B. Van Cleynenbreugel, F.Penninckx et al., (2011) Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Rep Update,17,311-326.

9. Hughes, E., J.Brown, J.Collins, C.Farquhar, D.Fedorkow et al., (2007) Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev,CD000155.

10. Jacobson, T., J.Duffy, D.Barlow, C.Farquhar, P.Koninckx et al., (2010) Laparoscopic surgery for subfertility associated

with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev,CD001398.

11. Nowroozi, K., J.Chase, J.Check & C.Wu, (1987) The importance of laparoscopic coagulation of mild endometriosis in infertile women. International J Fert,32,442-444.

12. Nezhat, C., S.Crowgey & F.Nezhat, (1989) Videolaseroscopy for the treatment of endometriosis asssociated with infertility. Fertil Steril,51,237-40.

13. Vercellini, P., L.Fedele, G.Aimi, O.De Giorgi, D.Consonni et al., (2006) Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive value of the current classification system. Hum Rep,21, 2679-85.

14. Opoien, H., P.Fedorcsak, T.Byholm & T.Tanbo, (2011) Complete surgical removal of minimal and mild endometriosis improves outcome of subsequent IVF/ICSI treatment. RBMonline,23,389-395.

15. Benschop, L., C.Farquhar, N.van der Poel & M.Heineman, (2010) Interventions for women with endometrioma prior to assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev, CD008571.

16. Donnez, J., C.Wyns & M.Nisolle, (2001) Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin? Fertil Steril,76,662-665.

17. Bianchi, P., R.Pereira, A.Zanatta, J.Alegretti,E.Motta et al., (2009) Extensive excision of deep infiltrative endometrio-sis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. J Minim Invasive Gynecol,16,174–180.

18. Papaleo, E., J.Ottolina, P.Viganò, C.Brigante, E.Marsiglio et al., (2011) Deep pelvic endometriosis negatively affects ovarian reserve and the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization. Acta Obstet Gynecol Scand,90,878–884.

19. Duffy, J., K.Arambage, F.Correa, D.Olive, C.Farquhar et al., (2014) Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev,CD011031

20. Psaroudakis, D., M.Hirsch & C.Davis, (2014) Review of the management of ovarian endometriosis: paradigm shift towards conservative approaches. Curr Opin Obstet Gynecol,26,266-74

21. Hamdan, M., G.Dunselman, T.Li & Y.Cheong, (2015) The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update,21,809-25.

22. Somigliana, E & J.Garcia-Velasco (2015) Treatment of infertility associated with deep endometriosis: definition of therapeutic balances. Fertil Steril,104,764-70

231

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

SamenvattingBij vrouwen met endometriose en subfertiliteit is chirurgische behandeling aan te bevelen om de kans op een spontane zwangerschap te verhogen, vooral bij vrouwen met milde endometriose. Bij ovariele endometriose neemt de zwangerschapskans toe na excisie van een endometriosecyste. Bij vrouwen met ernstige endometriose is de rol van chirurgie ter ver-hoging van de spontane zwangerschapskans ondui-delijk.Chirurgie voorafgaand aan geassisteerde voortplan-ting verhoogt de kans op zwangerschap bij vrouwen met milde endometriose iets. Adnexchirurgie voor IVF geeft echter geen verbetering van de zwanger-schapskans. Soms is cystechirurgie geïndiceerd van-wege pijnklachten of om de bereikbaarheid van fol-likels bij een IVF-punctie te vergroten. Bij vrouwen met diepe endometriose is de rol van chirurgie voor-afgaand aan geassisteerde voortplanting minder goed onderzocht. Geindividualiseerde behandeling waarbij intensief gecounselled wordt over de moge-lijkheden van chirurgie en over de eventuele compli-caties verdient de voorkeur. Er is grote behoefte aan kwalitatief goede studies naar de behandeling van endometriose en subfertiliteit.

TrefwoordenEndometriose, chirurgie, subfertiliteit, geassisteerde voortplanting

SummaryIn women with endometriosis and subfertility, surgi-cal treatment may improve spontaneous pregnancy chances, especially in women with mild endometri-osis. Excision of an ovarian cyst leads to a higher spontaneous pregnancy chance as well. The role of surgery in women with severe endometriosis is unclear.

Surgery prior to assisted reproduction increases the pregnancy chance in women with mild endometrio-sis. However, adnex surgery does not increase suc-cess rates of IVF. Surgery may be indicated however in women with ovarian endometriosis who have pain, or in order to improve accessibility of follicles at ovum pick-up. The benefit of surgical treatment for women with severe endometriosis and subfertil-ity is not well established. We advise individualised treatment after thorough counseling concerning the possible benefits and harms of surgical treatment. There is a need of good quality studies investigating the best treatment of women with endometriosis and subfertility.

Key wordsEndometriosis, surgery, subfertility, assisted repro-duction

AuteursAnnemiek NapGynaecoloog-VPGRijnstateArnhem, Nederland

Nathalie Vermeulen, PhDResearch Specialist ESHREESHREGrimbergen, België

ContactgegevensAnnemiek Napanap@rijnstate.nl

BelangenverstrengelingDe auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling

#ARTICLEEND

232

16/05 endometriose

Cystectomie bij endometrioom: gevaar of storm in een glas water?

dr. J.W.M. Maas Maxima Medisch Centrum, Veldhovendrs. I. Melgersdrs. J.J.M.L. Dekkerdr. R. Schatsdr. V. MijatovicAllen Endometriosecentrum VUmc, Amsterdam

Endometriose is in essentie een goedaardige aan-doening, waarbij endometrium zich buiten het cavum uteri bevindt. De aandoening komt, naar schatting, voor bij ongeveer bij 10% van de vrou-wen in de reproductieve levensfase.1 Tot op heden is de ontstaanswijze van endometriose onderwerp van wetenschappelijke discussie. Ver-ondersteld wordt dat het fenomeen van de zoge-naamde retrograde menstruatie, waarbij endometrium cellen via de eileiders verplaatst worden naar de buikholte, de basis vormt voor het ontstaan van endometriose. Deze hypothese staat ook wel bekend als de theorie van Sampson en is al sinds 1927 gangbaar.2 Een complex multi-factorieel proces, onder invloed van immunologi-sche, inflammatoire, hormonale en genetische factoren ligt vervolgens ten grondslag aan de implantatie en proliferatie van endometriumcel-len in de buikholte, leidend tot de ziekte endome-triose.3

De kliniekVrouwen met endometriose presenteren zich met een verscheidenheid aan klachten zoals dysmenor-roe, diepe dyspareunie, chronische buikpijn en cycli-sche dysurie en dyschezie. De mate van endometri-ose geclassificeerd volgens de American Society for Reproductive Medicine is niet gerelateerd aan door de patiënt ervaren pijnklachten.4 Endometriose kan zelfs klachtenvrij verlopen en kan als toevalsbevin-ding worden gedaan bij bijvoorbeeld een sterilisatie of pas aan het licht komen ten tijde van een evalua-tie in het kader van subfertiliteit. Endometriose cys-ten in het ovarium komen in tenminste 20% van de endometriose patiënten voor en zijn meestal een manifestatie van het ziektebeeld in een vergevorderd en ernstig stadium waarbij ook diepe endometriose aanwezig kan zijn.5

De endometriose cysteDe cystewand bestaat gemiddeld voor 60% (range 10%-98%) uit ectopisch endometrium met ertussen fibreus weefsel met uitlopers naar de ovariële cor-tex.6 De stroperige donkerbruine inhoud geeft de endometriosecyste de klassieke benaming 'chocolade cyste' en ontstaat uit het 'menstrueel bloe-den' van de endometriose-implants die de binnenbe-kleding vormen van de cystewand. Nader onderzoek van het cystevocht toont hoge concentraties ijzer

In een endometriosecyste is er sprake van1. een overload aan ijzer. De concentraties zijn ongeveer vergelijkbaar

met de concentraties die we ook vinden bij levercarcinomen en deze hoeveelheden zijn op zich geassocieerd met carcinogenese. Het ijzer wordt gereduceerd van Fe3+ naar Fe2+ (fentonreactie). Hierbij ontstaan vrije zuurstofradicalen. Deze oxidatieve reactie is op zijn beurt verantwoordelijk voor het verhoogde risico op clear cell carcinoom van het ovarium

2. tevens is er sprake van een inflammatoire reactie met verhoogde concentraties cytokinen en andere inflammatoire moderatoren.

3. dit geeft op zijn beurt aanleiding voor een reparatiereactie ofwel fibrose: dat blijkt uit verhoogde concentraties PAI-1, tPA en Metalo Matrix Proteinen. Deze reactie verklaart het verlies aan folliculaire dichtheid en de waargenomen verminderde respons bij IVF- behandelingen

4. tenslotte zijn er ook angionetische factoren bij betrokken.

Figuur 1. Inhoud van een endometriose-cyste en de inflammatoire mediatoren die hierbij vrijkomen.6

#ARTICLESTART: Cystectomie bij endometrioom: gevaar of storm in een glas water? | 2016-05 | 232-235 | Maas, Melgers, Dekker, Schats, Mijatovic

233

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Evaporatie endometriosecystewand met CO2-laser en plasma-energieEen gerandomiseerde studie die niet is meegenomen in de Cochrane-analyse werd door Carmona et al. in 2011 gepubliceerd.9 In deze studie werd de stripping cystectomie vergeleken met CO2-laserevaporatie van de cystewand bij een follow-up van zestig maanden met primair eindpunt het aantal cysterecidieven. Deze studie toonde aan dat het aantal cysterecidie-ven bij beide operatietechnieken niet verschilde maar dat de groep cysten die met de laserevaporisa-tie was behandeld eerder (bij twaalf maanden) een recidief vertoonden. Overigens verschilden de spon-tane zwangerschapspercentages bij beide technieken niet.

Al enkele jaren is er een nieuwe operatietechniek voorhanden waarbij Argon plasma-energie (Plasma-Jet™) wordt gebruikt. In een recent gepubliceerde retrospectieve studie werden dertig patiënten met een unilaterale endometriosecyste (diameter ≥ 3,0 cm) behandeld met plasma-energie versus lapa-roscopische excisie.10 Evaluatie middels transvagi-nale echo toonde postoperatief een minder uitge-sproken effect op de AFC-waarden en ovarieel volume dan bij de excisietechniek. Vervolgens werd door dezelfde groep in een cohortstudie (N=55) met een follow-up van twaalf maanden een cyste reci-diefpercentage van 11% en een percentage spontane zwangerschappen van 67% gerapporteerd na plas-maenergiebehandeling van de endometriosecyste.11 Het wachten is nu op een RCT waarbij deze veelbelo-vende nieuwe techniek wordt vergeleken met de cys-tectomie. Deze studie, genaamd de PREPA-trial (N=150), is in 2016 gestart met het includeren van patiënten en de resultaten worden rond 2019 ver-wacht.

Spontane zwangerschap na cystectomieDe aanwezigheid van endometriosecysten is direct geassocieerd met subfertiliteit door een verminderde

(Fe3+), vrije zuurstofradicalen en diverse inflamma-toire moleculen aan (figuur 1). Deze proimflamma-toire status geeft aanleiding voor een toenemende mate van fibrosering in het omringende ovariële weefsel. Dit gaat gepaard met een afnemende follicu-laire dichtheid. Dit vertaalt zich klinisch in een ver-minderde ovariële reserve zoals recent is aangetoond in een prospectieve case-control-studie waarbij pati-enten met endometriosecysten ≥ 2,0 cm (en zonder voorafgaande chirurgie) lagere serum-AMH en echo-scopische antrale follicle count-waarden (AFC-waar-den) hadden dan patiënten zonder cysten.7

Laparoscopische excisie of ablatie van de endometriose cyste?Bij de laparoscopische behandeling van endometrio-secysten kan men kiezen uit twee technieken, te weten excisie of ablatie. Bij de excisietechniek wordt de cyste geopend en gedraineerd. Vervolgens wordt een zogenaamde 'stripping' cystectomie verricht waarbij de cystewand wordt verwijderd uit het ova-rium. Bij de ablatietechniek wordt de cystewand niet verwijderd maar wordt deze diathermisch behan-deld. In de Cochrane systematic review van Hart et al.8, werden twee gerandomiseerde studies geïnclu-deerd die bovengenoemde technieken met elkaar vergeleken. De conclusie na pooling en meta-analyse was dat de excisietechniek superieur is in vergelij-king tot de ablatietechniek met het oog op de vol-gende uitkomstmaten: recidief cystevorming, recidief pijnklachten en spontane zwangerschap na twaalf maanden follow-up. De bovengenoemde studies behandelden endometriosecysten met een diameter ≥ 3,0 cm. Bij endometriosecysten met een kleinere diameter kan het lastiger worden om de excisietech-niek met succes toe te passen aangezien het klie-vingsvlak van de cystewand veelal lastiger is te loka-liseren. Hierop wordt ook gewezen in de 2013 ESHRE guideline on Endometriosis. In deze gevallen kan ablatie of evaporatie van de cystewand worden over-wogen.

Figuur 2: Forrestplot zwangerschapskans na laparoscopische cystecto-mie bij endometriose-cyste. Gemodificeerd naar Vercellini et al.12

#ARTICLESTART: Cystectomie bij endometrioom: gevaar of storm in een glas water? | 2016-05 | 232-235 | Maas, Melgers, Dekker, Schats, Mijatovic

234

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

of om de bereikbaarheid van follikels te verbeteren. Echter de aanwezigheid van een endometrioom kan ook nadelige effecten hebben. Somigliana et al. heb-ben in een recent gepubliceerde review de risico’s beschreven.19 Ze hebben in de literatuur alleen bewijs gevonden voor de volgende risico’s: infectie van endometrioom, contaminatie van follikelvocht met inhoud van endometrioom, complicaties tijdens zwangerschap en ontwikkeling van maligniteit. De risico’s zijn echter zo laag dat een cystectomie hier-voor niet gerechtvaardigd is.

Conclusies en bewijskrachtniveau• Laparoscopische cystectomie is beter dan diather-

mische ablatie ten aanzien van recidiefcysten, reci-dief pijnklachten en kans op spontane zwanger-schap; Niveau A2

• Spontane zwangerschapskansen worden beschre-ven met een gewogen gemiddelde van 45% na laparoscopische cystectomie; Niveau C

• Laparoscopische cystectomie bij endometriose cysten ≥ 3,0 cm verbetert niet het resultaat van IVF; Niveau A

• Na laparoscopische cystectomie bestaat de kans op een verminderde respons bij ovariële hyper-stimulatie. Echter, dit lijkt geen nadelig effect te hebben op de zwangerschapskans na IVF; Niveau B

• Risico’s van endometrioom bij IVF zijn niet zodanig dat cystectomie geïndiceerd is; Niveau B

Referenties 1. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis.

Obsetet Gynecol Clin North Am 1997;24:235-58. 2. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the

menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422-69.

3. Hompes PG, Mijatovic V. Endometriosis: the way forward. Gynecol Endocrinol 2007;23:5-12.

4. American Society for Reproductive Medicine. Endometrio-sis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2012;98:591-98.

5. Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999;72:310-15.

6. Sanchez AM, Vigano P, Somigliana E et al. The distin-guishing cellular and loecular features of the endometrio-tic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Hum Reprod Update 2014;20:217-30.

7. Uncu G, Kasapoglu I, Ozerkan K et al. Prospective assesment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Hum Reprod 2013;28:2140-5.

8. Hart RJ, Hickey M, Maoris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane database of systematic reviews 2008.

9. Carmona F, Martinez-Zamora F, Rabanal A et al. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with 5 year follow-up. Fertil Steril 2011;96:251-4.

10. Roman H, Auber M, Mokdad C et al. Ovarian endometri-oma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchy-

kans op spontane ovulatie in het aangedane ova-rium.12 Laparoscopische chirurgie zal niet alleen de cyste behandelen maar ook de verstoorde tubo- ovariële anatomie die is ontstaan ten gevolge van de peritoneale ziekte. In een meta-analyse van observa-tionele data vatten Vercellini et al.13 de resultaten van de laparoscopische behandeling samen en komen tot een postoperatieve zwangerschapskans (follow-up van 12-36 maanden) met een gewogen gemiddelde van 45% na laparoscopische cystectomie (figuur 2). Dit sluit aan bij de bevindingen van de Cochrane-analyse.8 Echter, al deze studies tonen een eenzijdig beeld van de werkelijkheid, aangezien de data met betrekking tot expectatief beleid hierin ont-breken.

Laparoscopische cystectomie en IVFDe laatste jaren is er een discussie ontstaan ten aan-zien van het verrichten van een cystectomie vooraf-gaande aan IVF. Chirurgische behandeling van endo-metriosecysten leidt bij meer dan de helft van de patiënten tot mede-verwijdering van enig ovarieel weefsel (stroma en primordiale follikels) aangezien de wand van een endometriose cyste uitlopers heeft in het omringende ovariële weefsel.14 Een vermin-derde ovariële respons op stimulatie bij IVF zou der-halve toegeschreven kunnen worden aan deze vorm van iatrogene schade. Dit wordt - enerzijds - onder-steund met postoperatief verlaagde serum-AMH-waarden15. Anderzijds: het wordt niet bevestigd door een ongunstig effect op de postoperatief gemeten echoscopische AFC-score.16 Niettemin zou een ver-minderde ovariële respons ook gebaseerd kunnen zijn op de gevonden negatieve associatie tussen de aanwezigheid van endometriosecysten en de door-bloeding van de ovaria én de hoeveelheid en kwali-teit van follikels.17 Hierbij dient aangetekend te wor-den dat endometriosecysten zelden geïsoleerd voorkomen. Veelal is er ook sprake van peritoneale of diepe endometriose wat eveneens een ongunstige invloed kan hebben op de kans op zwangerschap. De enige gerandomiseerde studie die tot nu toe heeft plaatsgevonden op dit thema, heeft het effect van een cystectomie vergeleken met het vaginaal aspire-ren van de endometriosecyste ten tijde van de IVF-punctie.18 Uit deze methodologisch gebrekkige studie bij patiënten met endometriosecysten ≥ 3,0 cm kan geconcludeerd worden dat een cystectomie leidt tot een langere duur van stimulatie, een hogere dosis aan FSH-stimulatie en een lagere opbrengst van het aantal eicellen/embryo’s, hoewel dit de kans op zwangerschap niet nadelig heeft beïnvloed.

Endometrioom en IVFIn de in 2013 gepubliceerde ESHRE guideline on Endometriosis wordt geadviseerd een cystectomie vooraf aan IVF alleen te overwegen bij een endome-trioom van > 3 cm met het doel pijn te verminderen

235

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:3146-54.

16. Muzii L, DiTucci C, Di Feliciantonio M et al. The effect of surgery for endometrioma on ovarian reserve evaluated by antral follicle count: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2014;29(10):2190-98.

17. Maeschi F, Marasa S, Incandela M et al. Ovarian cortex surrounding benign neoplasmas: a histologic study. Am J Obstet Gynecol 1993;169:388-93.

18. Demirol A, Guven S, Baykal C et al. Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized study. Reprod Biomed Online 2006;12:639-43.

19. Somigliana E, Benaglia L, Paffoni A et al. Risks of conservative managementin women with ovarian endometriomas undergoing IVF. Hum Reprod Update 2015;21:486-99.

ma in women wishing to conceive. Fertil steril 2011;96:1396-400.

11. Roman H, Auber M, Bourdel N et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3 year experience. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:573-82.

12. Benaglia L, Somigliana E, Vercellini P et al. Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation. Hum Reprod 2009;24:2140-5.

13. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A et al. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod 2009;24:254-69.

14. Hachisuga T, Kawarabayashi T. Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles. Hum Reprod 2002;17:432-35.

15. Raffi F, Metwally M, Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic

SamenvattingEndometriose cysten in het ovarium komen in ten-minste 20% van de endometriose patiënten voor. Ze zijn meestal een manifestatie van het ziektebeeld in een vergevorderd stadium. De cystewand bestaat uit ectopisch endometrium met ertussen fibreus weef-sel dat uitloopt naar de ovariële cortex. De inhoud van het endometrioom, het chocolade vocht, toont hoge concentraties ijzer, vrije zuurstof radicalen en diverse inflammatoire moleculen aan. Deze bestand-delen gaan een interactie aan met de ovariële cortex en het gevolg hiervan is een afnemende folliculaire dichtheid. Meta-analyse van twee RCT’s toont aan dat laparoscopische cystectomie (stripping techniek) beter is dan diathermische ablatie ten aanzien van recidief cysten, recidief pijnklachten en kans op spontane zwangerschap. Bij IVF daarentegen verbe-tert laparoscopische cystectomie (bij endometriose cysten ≥ 3,0 cm) niet het zwangerschapsresultaat. Wel wordt na een cystectomie een langere stimula-tieduur, een hogere dosis aan FSH stimulatie en een lagere opbrengst van het aantal eicellen/ embryo’s waargenomen hetgeen een effect op de ovariële reserve suggereert. Ondertussen zijn de voorlopige behandelresultaten van endometriose cysten met de nieuwe Plasmajet™ behandeling veelbelovend. Het wachten is nu op de uitkomsten van de vergelij-kende RCT (PREPA trial) die recent is gestart waarbij de hypothese is dat er minder ovariële schade zou optreden bij Plasmajet™ behandeling dan bij de stripping cystectomie.

Trefwoordenendometriose, endometriose cyste, laparoscopie, cystectomie, IVF

SummaryEndometriosis cysts are found in at least 20% of the patients with endometriosis. They are usually a sign

of severe disease. The wall of a endometriotic cyst exists of ectopic endometrium surrounded with fibrous tissue which penetrates the ovarian cortex. The fluid content of an endometriotic cyst contains high concentrations of iron, free oxygen radicals and various inflammatory molecules. These compounds interact with the ovarian cortex resulting in a dimin-ished follicular density. Meta-analysis of two RCT’s shows that laparoscopic cystectomy (stripping tech-nique) is superior to the diathermic ablation in the treatment of endometriosis cysts with respect to pain, cyst recurrence, and spontaneous pregnancy. On the other hand, in patients undergoing IVF, lapa-roscopic cystectomy (endometriosis cyst ≥ 3.0 cm) shows no effect on pregnancy rates although it is accompanied with a longer stimulation phase, a higher amount of gonadotropins used and a lower yield of oocytes/ embryo’s suggesting an effect on ovarian reserve. In the mean time, new treatment options, such as cystwall ablation with Plasmajet™, are very promising. However, randomized data are needed in order to make final recommendations which technique to use. The results of the recently started PREPA trial will hopefully provide insight if Plasmajet™ treatment may have less effect on ovar-ian reserve as the stripping cystectomy.

Keywordsendometriosis, endometriosis cyst, laparoscopy, cystectomy, IVF

CorrespondentieJacques Maas, jacques.maas@mmc.nl

Belangenverstrengeling De auteurs verklaren date er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

#ARTICLEEND

236

16/05 endometriose

The Leuven Experience

Het gebruik van de Endometriosis Fertility Index na laparoscopie

dr. C. Tomassetti gynaecoloog, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, België

Endometriose is een complexe ziekte, niet alleen om te diagnosticeren en behandelen maar ook om te beschrijven en classificeren. De laparoscopische excisie en/of ablatie van endometriose bij vrouwen met een fertiliteitsprobleem is één van de hoek-stenen van hun behandeling, maar wat er geadvi-seerd wordt voor de verdere aanpak van het fertili-teitsprobleem, nà de chirurgie, is vooral gebaseerd op klinische guidelines zoals die van ESHRE1, en opi-nie-gebaseerde algoritmes zoals door De Ziegler et al.2 Vaak wordt hier uitgegaan van de graad van endometriose, zoals beschreven in de meest gebruikte classificatie namelijk de gereviseerde ver-sie van de American Society of Reproductive Medi-cine (rASRM).3 Deze classificatie erkent – op basis van de bevindingen tijdens de operatie – vier graden endometriose, gaande van minimaal tot ernstig, waarbij graden 1 en 2 vooral peritoneale ziekte omvatten, en graden 3 en 4 de endometriosecysten en diepe noduli met uitgebreide adhesies. In de praktijk wordt bij graad 1-2 endometriose eerder gekozen voor spontane zwangerschapskans of inse-minatiebehandeling (IUI), en bij graad 3-4 vaak voor een IVF-behandeling, omdat men ervan uitgaat dat deze laatste groep patiënten automatisch de slecht-ste fertiliteitsuitkomst heeft. Echter, een van de belangrijkste tekortkomingen van de rASRM-classifi-catie is de slechte correlatie met en predictie van fer-tiliteit en zwangerschapskansen, in tegenstelling tot wat de naam doet vermoeden,4 zoals ook de ASRM zelf erkent.5 Er is dus duidelijk behoefte aan een andere manier van endometriose-classificatie: een die wel een goede voorspelling van de zwanger-schapskansen geeft en dus zinvol is om te gebruiken in de dagelijkse klinische praktijk.

De Endometriosis Fertility Index (EFI)Naar aanleidingen van de tekortkomingen van de rASRM-classificatie, ontwikkelden Adamson en Pasta

in 2010 de Endometriosis Fertility Index (EFI).6 Dit scoresysteem werd ontwikkeld op basis van identifi-catie van de meest predictieve variabelen omtrent het postoperatief zwanger worden zonder IVF-behan-deling, dus inclusief spontane zwangerschapskans en ovulatie-inductie met of zonder IUI, vanuit een pros-pectief bijgehouden database van 579 patiënten, die nadien nog opnieuw getest werd op een validatieset van 222 patiënten. Het is dan ook bedoeld als een kli-nische tool om patiënten te counselen over hun spontane zwangerschapskans en de noodzaak voor een IVF-behandeling. De EFI is een score van 0 tot 10, die drie onderdelen omvat: voorgeschiedenis, adnexfunctie op het einde van de chirurgie, en uitge-breidheid van de endometrioseletsels. Het eerste onderdeel, de voorgeschiedenis, omvat drie parameters en draagt bij met maximum 5 van de 10 EFI-punten: de leeftijd van de patiënte (≤ 35 jaar, 36 - 39 jaar, ≥ 40 jaar), de duur van de infer-tiliteit (≤ 3 jaar, > 3 jaar), en het al dan niet ooit zwan-ger geweest zijn.Het tweede onderdeel, de adnexfunctie, scoort het visuele aspect van de tubae en ovaria op het einde van de ingreep (zowel de tubalengte en status van de fimbriae, als het residuele ovariumvolume en -uit-zicht) en draagt maximum 3 van de 10 EFI-punten bij. Het derde en laatste onderdeel beoordeelt de uitge-breidheid van de endometriose, weliswaar geba-seerd op informatie vanuit de rASRM-classificatie (letselscore minder of meer dan 16, totale score min-der of meer dan 71) draagt 2 van de 10 EFI-punten bij.

Validatie van de EFIAdamson & Pasta hebben de EFI in hun eigen popu-latie succesvol prospectief kunnen valideren op 222 patiënten.6 Echter deze ene validatie is onvol-doende om over te gaan tot algemeen gebruik in de dagelijkse praktijk; het is immers belangrijk dat er

#ARTICLESTART: Het gebruik van de Endometriosis Fertility Index na laparoscopie | 2016-05 | 236-238 | Tomassetti

237

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

beperkte prognose wordt hier het beste direct gestart met een IVF-behandeling. Met andere woorden: niet de rASRM-graad maar de EFI-score bepaalt de IVF-indicatie (uiteraard wordt ook een eventuele manne-lijke factor in acht genomen). In de praktijk van het Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum wordt een hoge EFI gedefinieerd als zeven of meer: bij deze patiëntengroep wordt een afwachtend beleid of eventueel een IUI-behandeling voorgesteld1,13, gedu-rende zes tot twaalf maanden. Er zijn nog geen stu-dies voorhanden waarbij een prospectieve vergelij-king tussen afwachtend beleid en inseminatie is gebeurd bij een EFI van zeven of meer, dus de opinie van de patiënte wordt in deze ook meegenomen. Een lage EFI wordt gedefinieerd als gelijk aan of lager dan vijf, en bij deze patiënten wordt een IVF-behan-deling geadviseerd. Bij de intermediaire EFI-scores (5-7) worden zowel de IVF- als de non-IVF-opties besproken en besloten in samenspraak met patiënte.

Conclusie De EFI is een uitvoerig gevalideerd klinisch instru-ment dat een goede voorspelling geeft van de posto-peratieve non-IVF-zwangerschapskansen bij endome-triosepatiënten met een fertiliteitsprobleem, en vervangt de rASRM-classificatie in de beslissings-boom omtrent de post-operatieve aanpak van het fertiliteitsprobleem.

Referenties 1. Dunselman G, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C,

D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;29:400-12.

2. De Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet 2010;376:730-38.

3. Revised American Society of Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67:817-214. Adamson GD. Endometriosis Fertility Index: is it better than the present staging systems? Curr Opin Obstet Gynecol 2013;25:186-92.

5. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2006;86:S156-60.

6. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010:94:1609-15.

7. Tomassetti C, Geysenbergh B, Meuleman C, Timmerman D, Fieuws S, D’Hooghe T. External validation of the endometriosis fertility index (EFI) staging system for predicting non-ART pregnancy after endometriosis

surgery. Hum Reprod 2013;28:1280-8. 8. Wei DM1, Yu Q, Sun AJ, Tian QJ, Chen R, Deng CY, Sun ZY,

Zhen JR, He FF. Relationship between endometriosis fertility index and pregnancies after laparoscopic surgery in endometriosis-associated infertility. [Article in Chinese] Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2011;46:806-8.

9. Yacoub et al, 2011 (abstract presented during the World Endometriosis Society meeting in Montpellier, France)

eerst aangetoond wordt dat de EFI ook werkt in andere populaties. Dit is precies wat onderstaande artikelen hebben aangetoond.In het Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum werd een succesvolle validatie verricht op een prospectief bijgehouden database van 233 endometriosepatiën-ten met een fertiliteitsprobleem, die tevens onmid-dellijk na hun laparoscopische behandeling van endometriose, ongeacht de rASRM-graad, trachtten zwanger te worden zonder IVF-behandeling.7 Tot dan toe werd immers – bij vrouwen waarbij de partner geen ernstig spermaprobleem had – het fertiliteitsbe-leid na de laparoscopie vooral gebaseerd op de leef-tijd en de peroperatieve bevindingen van de eileiders en niet zozeer op de rASRM-graad zelf. In het alge-meen werd alleen een IVF-behandeling opgestart indien er een andere duidelijke indicatie hiervoor aanwezig was (zoals bilateraal tuba-probleem, sterk verminderde ovariële reserve, gefaald non-IVF beleid). De post-hoc-berekening van de EFI op dos-siergegevens, en de daaropvolgende gevonden corre-latie met de kans op zwangerschap zonder IVF, toon-den aan dat er een sterke overeenkomst was tussen de voorspelde en effectieve zwangerschapscijfers, waarbij iedere stijging van één punt in de EFI-score overeenkwam met een toename van het relatieve risico op non-IVF-zwangerschap met 31%. Daarnaast werd ook duidelijk dat het EFI-onderdeel omtrent de adnex-functie (verantwoordelijk voor 3 van de 10 punten) de belangrijkste bijdrage leverde in verge-lijking met de andere variabelen.Ook andere validaties uitgevoerd in Europa en andere continenten kwamen tot dezelfde bevindin-gen.8-12 In het totaal werd de EFI gevalideerd bij meer dan 2000 patiënten over meerdere continenten en in verschillende settings, waaruit dus mag gecon-cludeerd worden dat het gebruik ervan in de dage-lijkse klinische praktijk stevig onderbouwd is.

Gebruik van de EFI in de kliniekIn de praktijk start het gebruik van de EFI bij een gedetailleerde beschrijving van de operatieve bevin-dingen tijdens en op het einde van een endometri-ose-ingreep, waarbij wel bedoeld wordt dat deze ingreep volledig is (met andere woorden: zonder rest-endometriose), aangezien louter diagnostische of partiële chirurgie in bovenstaande analyses niet werd meegenomen. Dus ook de kwaliteit van de ingreep zelf is van zeer groot belang. De details van de ingreep, samen met de karakteristieken van de patiënte (leeftijd, pariteit, duur van infertiliteit) kun-nen dan vertaald worden naar de EFI-score. In het algemeen kan gesteld worden dat patiënten met een hoge EFI-score gerustgesteld kunnen worden omtrent hun zwangerschapskansen, en een IVF-behandeling (voorlopig althans) niet gestart hoeft te worden, ongeacht de rASRM-classificatie. Bij patiënten met een lage EFI is het omgekeerde waar: wegens hun

#ARTICLESTART: Het gebruik van de Endometriosis Fertility Index na laparoscopie | 2016-05 | 236-238 | Tomassetti

238

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

12. Boujenah J, Bonneau C, Hugues JN, Sifer C, Poncelet C. External validation of the Endometriosis Fertility Index in a French population. Fertil Steril 2015;104:119-23.

13. Werbrouck E1, Spiessens C, Meuleman C, D’Hooghe T. No difference in cycle pregnancy rate and in cumulative live-birth rate between women with surgically treated minimal to mild endometriosis and women with unexplained infertility after controlled ovarian hyper-stimulation and intrauterine insemination. Fertil Steril 2006;86:566-71.

10. Zeng C1, Xu JN, Zhou Y, Zhou YF, Zhu SN, Xue Q. Reproductive performance after surgery for endometrio-sis: predictive value of the revised American Fertility Society classification and the endometriosis fertility index. Gynecol Obstet Invest 2014;77:180-5.

11. Garavaglia E, Pagliardini L, Tandoi I, Sigismondi C, Viganò P, Ferrari S, Candiani M. External validation of the endometriosis fertility index (EFI) for predicting spontaneous pregnancy after surgery: further considerati-ons on its validity. Gynecol Obstet Invest 2015;79:113-8.

SamenvattingDe endometriosis fertility index (EFI) is een gevali-deerd klinisch instrument dat een goede voorspel-ling geeft van de kansen om na een endometriose-operatie zwanger te worden zonder IVF-behandeling. Omdat de EFI duidelijk beter is dan de meer gekende rASRM-classificatie, wordt best de EFI gebruikt om het voorgestelde fertiliteits-beleid met patiënte te bespreken: in geval van een lage EFI wordt een snelle start van een IVF-behan-deling aangeraden, in geval van een hoge EFI kan een aanpak zonder IVF voldoende zijn (spontane evolutie/ovulatie-inductie/inseminatie) en dus IVF nog in beraad gehouden worden.

Trefwoordeninfertiliteit, endometriose, zwangerschap, predictie

SummaryThe endometriosis fertility index (EFI) is a validated clinical tool predicting non-IVF pregnancy rates in infertile endometriosis patients who have just undergone operative complete treatment. Since its performance is much better than the more often used rASRM-classification, it should replace the lat-

ter in clinical counselling of the endometriosis patient on her postoperative fertility options: in case of a low EFI, no time should be wasted and IVF-treatment should start as soon as possible; in case of a high EFI, patients can be reassured and IVF-treatment can be deferred while attempting sponta-neous pregnancy, starting ovulation-induction and/or insemination treatment.

Keywordsinfertility, endometriosis, pregnancy, prediction

Contactdr. Carla Tomassetti, gynaecoloogUniversitaire Ziekenhuizen Leuven, BelgiëLeuvens Universitair FertiliteitscentrumMultidisciplinair Endometriose Expertcentrum, EEL-accreditede carla.tomassetti@uzleuven.be

Verklaring belangenverstrengelingDe auteur verklaart dat er geen sprake is van (finan-ciële) belangenverstrengeling betreffende de speci-fieke inhoud van dit artikel.

#ARTICLEEND

239

16/05 endometriose

Laparoscopische chirurgische behandeling van diepe endometriose in het kleine bekken met betrokkenheid van het rectum is technisch uitda-gend door de chronische ontsteking en veran-derde anatomie. Een nieuwe transanale minimaal invasieve chirurgische benadering (TAMIS) die een rectumresectie beter mogelijk maakt heeft potentieel grote voordelen voor de patiënt ten opzichte van de laparoscopische low-anterior-resectie; een betere anatomische resectie, poten-tieel minder collaterale schade aan omliggende structuren en minder conversie naar laparotomie. Bovendien maakt de transanale extractie van het preparaat abdominale extractiewonden overbo-dig. In dit artikel worden de techniek en de eerste behandelresultaten bij endometriosepatiënten voor het eerst in de literatuur beschreven.

Diepe endometriose (DE) van de gastro-intestinale tractus komt voor bij 8-12% van de vrouwen met endometiose.1,2 Men spreekt van DE van de dikke darm of rectum wanneer er ingroei is door de serosa van de darm in de muscularis mucosae.3 DE gaat vaker gepaard met ernstige dysmenorroe, diepe dys-pareunie, chronische pelviene pijn en subfertiliteit, vergeleken met oppervlakkige en ovariële endometri-ose.4,5 Daarnaast zijn er specifieke symptomen voor betrokkenheid van de darm, namelijk: cyclisch wis-selende ontlastingspatronen, rectaal bloedverlies en dyschezie. Met name klachten van DE van de darm moeten worden gespecificeerd naar pijnklachten in relatie met defaecatie, zoals frequente moeizame ontlasting, obstipatie en onvolledige lediging.6 Pati-enten met rectale endometriose hebben vaak pijn en obstructieve defaecatie waarbij in 26,4% van de vrouwen ook een stenose van het rectum te zien is.7 DE van de darm kan een grote impact hebben op de kwaliteit van leven.8,9 Behandeling van DE gaat niet gepaard met een verbetering van de fertiliteitskan-sen.10 Diagnostiek van DE bestaat uit een uitgebreide anamnese, lichamelijk onderzoek, transvaginale

echografie en een MRI om een goede inschatting te kunnen maken van de colorectale betrokkenheid.11 Met name MRI is een waardevol diagnosticum voor DE van het rectosigmoïd.12,13

Er zijn globaal drie verschillende behandelingen voor DE van de darm, namelijk shaving – waarbij met gebruik van de CO2-laser oppervlakkige endometri-ose veilig van de serosa van de darm kan worden verwijderd,14,15 disc excisie – waarbij endometriose-nodules kleiner dan drie centimeter via een lokale excisie van de darm kunnen worden verwijderd16-18

en segmentale resectie – het verwijderen van een langer traject, bijvoorbeeld rectosigmoïdresectie of laaganterieure-resectie (LAR) met aanleggen van een anastomose.19

Indicaties voor colorectale chirurgie bij DE met betrokkenheid van de darm zijn een onderwerp van discussie en onderzoek. Men is over het algemeen terughoudend met grote colorectale chirurgie bij patiënten met DE omdat colorectale resecties gepaard gaan met aanzienlijke perioperatieve morbi-diteit tot wel 40%.20,21 Het aanleggen van stomata komt bij 25% van de patiënten voor en bovendien kan het functionele resultaat op langere termijn ook tegenvallen; het zogenaamde low-anterior-syndroom bestaande uit frequente ontlasting en urge-inconti-nentie komt in 30-50% van de geopereerde patiën-ten voor.22

De uiteindelijke indicatie voor colorectale DE chirur-gie wordt gesteld door:1. significante aantasting kwaliteit van leven door de DE-geassocieerde symptomen; gescoord middels ‘patient reported outcome measurements’ (PROMs) en VAS-scorelijsten voor pijn, obstructieve defaeca-tie, continentie en kwaliteit van leven,2. falen van eerder conservatief beleid inclusief hor-monale therapie en laxantia gebruik, en indien van toepassing3. falen van in vitro fertilisatie bij sterke kinder-wens.21,23-25

Door de hoge morbiditeit van colorectale chirurgie

Een nieuwe chirurgische techniek

Minimaal invasieve transanale resectie bij diepe endometriose van het rectumS.L. Vlek student-onderzoekerdrs. M.C.I. Lier arts-onderzoekerdrs. J.J.M.L. Dekker gynaecoloogdrs. I. Melgers gynaecoloogdr. V. Mijatovic gynaecoloogdr. J.B. Tuynman colorectaal chirurgAllen Endometriose Centrum VUmc, VU medisch centrum, Amsterdam

#ARTICLESTART: Minimaal invasieve transanale resectie bij diepe endometriose van het rectum | 2016-05 | 239-244 | Vlek, Lier, Dekker, Melgers, Mijatovic, Tuynman

240

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

transanale fase. In de abdominale fase wordt via een mediale-naar-laterale benadering de flexura splenica en het sigmoïd gemobiliseerd. De vena en arteria mesenterica inferior worden geligeerd net distaal van de colica sinistra. Vervolgens wordt een circumferen-tiële perirectale incisie van het peritoneum gemaakt. Daarna volgt anterieure dissectie van het rectum, waarbij de dissectie dicht op het rectum plaats vindt om zo het mesorectum (en de nervi hypogastrica) te sparen. Posterieur en lateraal vindt dissectie van het bovenste een derde deel van het rectum plaats. Op het moment dat de sigmoïdale vaten zijn doorge-nomen, start simultaan het tweede chirurgisch team de transanale fase. Een LoneStar Retractor (Cooper-Surgical Inc, Trumbull, US) wordt geplaatst en ver-volgens wordt een transanale poort; de zogenoemde gelpointport (Applied Medical, Rancho Santa Marga-rita, US) ingebracht (figuur 1). Een pneumorectum wordt gecreëerd met een tweede insufflatiesysteem, de Airseal (Medical Dynamics, Nieuwegein, Neder-land). Na identificatie van de lumenvernauwing, eventueel geassisteerd door het abdominale team, wordt direct distaal een circumferentiële 'pursestring' hechting geplaatst om het rectum hermetisch af te sluiten. Na het rectum nogmaals te hebben gespoeld met desinfectans, wordt circumferentieel een full-thickness incisie door het rectum naar het mesorec-tum gemaakt met het diathermisch haakje. Dicht op het rectum wordt eerst de posterieure zijde gemobili-seerd, dan de anterieure zijde en als laatste de late-rale zijde (figuur 2). Het mesorectum wordt in situ gelaten omdat dit betere functionele resultaten geeft.27 Omdat retroperitoneaal wordt geopereerd is in dit gebied een fraaie herkenning van het juiste vlak in tegenstelling tot de abdominale toegang, waarbij vaak een frozen pelvis wordt aangetroffen.

bij patiënten met DE in het rectum is er een sterke behoefte aan minder invasieve therapieën. Ondanks invoering van laparoscopische totale mesorectale excisie blijft de morbiditeit hoog.20 Vanuit de colo-rectale oncologische chirurgie is de ‘transanale totale mesorectale excisie’ ontwikkeld.26 Een nieuwe mini-maal invasieve benadering die een transanale rectum resectie mogelijk maakt, heeft potentieel grote voor-delen voor de patiënt; een betere anatomische resec-tie en potentieel minder collaterale schade aan omliggende structuren en minder conversies naar laparotomie. Bovendien kan de extractie van het pre-paraat transanaal geschieden, hetgeen abdominale extractiewonden overbodig maakt met voordelen voor het herstel van de patiënt. In dit artikel geven wij een beschrijving van de tech-niek en rapporteren we als eerste groep in de wereld de eerste cases van transanale minimaal invasieve chirurgie (TAMIS) bij rectale endometriose.

Methoden

Chirurgische techniekPreoperatieve voorbereiding: patiënten worden voor-bereid met darmlavage. Dit om de kans op infecties in het kleine bekken te verminderen en voor het geval er een ontlastend ileostoma moet worden aan-gelegd. Daarnaast krijgen zij tromboseprofylaxe met laag moleculair gewicht heparines en antibioticum profylaxe durante operationem, rectumspoeling met Betadine en lange steunkousen peroperatief. De pati-ent wordt geplaatst in de lithotomie positie met de armen langszij. Er zijn twee laparoscopietorens met elk een aparte CO2-insufflatie voor het gebruik van twee simultane chirurgische teams. De procedure bestaat uit een abdominale en een

Fig. 1: Lone star retractor met transanaal ingebrachte gelpointport met drie ports; één voor de camera en twee voor endoscopische instrumenten.

Fig. 2: Sagittale doorsnede pelvis met endometriose-haard ter plaatse van de fornix posterior, doorgroei-end in rectumwand. Onder de endometriosehaard is het rectum afgesloten met een ‘pursestring’ hechting. De rode pijlen geven aan welk deel van de dissectie abdominaal en welk deel transanaal wordt gedaan. Tevens is transanaal een gelpointport ingebracht.

241

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Tabel 1. Pre-, intra- en postoperatieve parameters cohort studie

Preoperatief TAMIS (n=4) LAR (n=6)

Leeftijd gemiddeld [SD] 32,5 [3,1] 33,8 [3,6]

Pariteit ≥ 1 1 1

Kinderwens 1 1

Anamnese

- Dyspareunie 4 3

- Pijn bij ontlasting 3 6

- Obstructieve darmklachten 4 5

- Rectaal bloedverlies 2 3

Voorgeschiedenis

- Eerdere abdominale chirurgie* 2 1

Aanvullend onderzoek

- Intestinale betrokkenheid TVE 4 3

- Intestinale betrokkenheid MRI 4 6

- Circulair 1 1

- Semi-circulair 3 5

Eerdere DLS

- Frozen pelvis 2 2

Intraoperatief

Aanvullende handelingen

- Adnectomie/Tubectomie 2 3

- Uretero-neoimplantatie 1 1

- Hemicolectomie rechts 1 –

- Appendectomie – 1

Deviërend stoma 2 –

Operatieduur mediaan (range ±) 384 (210) 272 (161)

Intraoperatieve complicaties 0 0

Postoperatief

Length of stay, gemiddeld [SD] 7,25 [2,36] 6,83 [3,87]

Post-op CRP 1e 5 dgn, gem. [SD] 65,4 [74,0] 173,1 [58,1]

Post-op VAS, gemiddeld [SD] 3,43 [1,18] 2,94 [0,81]

Complicaties <30dgn – 2

Afkortingen: TAMIS, transanale minimaal invasieve chirurgie; LAR, laag anterieure resectie; SD, standaard deviatie; TVE, transvaginale echografie; MRI, magetic resonance imaging; DLS, diagnostische laparoscopie; CRP, c-reactief proteine; VAS, visual analogue scale. *Eerdere abdominale chirurgie, anders dan DLS i.v.m. endometriose

leeftijd, anamnese, lichamelijk en aanvullend onder-zoek. In de TAMIS-groep had één patiënte in de voor-geschiedenis een gastric bypass en een sectio onder-gaan en een andere patiënte had een eindstandig colostoma in verband met een mechanisch ileus (op basis van endometriose) ontvangen. In de conventio-nele LAR-groep had één patiënte een abdominale uterus extirpatie ondergaan.Naast een rectumresectie werden in de TAMIS-groep simultaan ook twee adnectomieën, een uretero-neoimplantatie en een hemicolectomie rechts ver-richt. In de conventionele LAR-groep waren drie adnectomieën, een ureteroneocystostomie en een appendectomie verricht. De mediane operatieduur

Fig. 3: Nadat het specimen transanaal is verwijderd is het aambeeld van de circulaire stapler in de proximale stomp aangebracht en gesloten met een ‘pursestring’ hechting. Het distale deel van het rectum wordt met een ‘pursestring’ gehecht. Dan wordt de circulaire stapler aangesloten op het aambeeld en de end-to-end anastomose gemaakt.

Hierna ontstaat er een verbinding met de intra-abdo-minale holte. Het te reseceren rectum wordt na afklemmen proximaal doorgenomen. Het specimen wordt transanaal verwijderd. Met behulp van een cir-culaire stapler en dubbele pursestring aan het reste-rende distale deel van het rectum en de aanvoerende colonlis wordt er een end-to-end of side-to-end ana-stomose gemaakt (figuur 3).

Consecutief cohortAlle patiënten die vanaf 2014 tot op heden een lapa-roscopische rectumresectie in verband met DE ondergingen, zijn geanalyseerd. Preoperatieve (voor-geschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek), intra-operatieve (operatietijd en verschillende handelingen) en postoperatieve parameters (complicaties en opnameduur) werden genoteerd. Patiënten die een TAMIS ondergingen werden vergeleken met patiënten die een conventio-nele LAR ondergingen. Statistische analyse werd uit-gevoerd met behulp van SPSS (versie 22.0, Chicago, US). Voor continue variabelen werden tweezijdige ANOVA’s verricht en voor dichotome uitkomsten Chi2-toetsen. Mann-Whitney-U-tests werden gebruikt voor niet-parametrische waarden. Een p-waarde van <0,05 werd gezien als statistisch significant.

ResultatenVan mei 2014 tot en met oktober 2015 werden in het VUmc tien low-anterior-resecties (LAR) verricht in verband met diepe endometriose van het rectum. Er zijn zes conventionele LAR en vier transanale resec-ties (TAMIS) verricht. Pre-, intra- en postoperatieve parameters zijn weergegeven in tabel 1. Er waren geen verschillen tussen de conventionele LAR-groep en de TAMIS-groep met betrekking tot

242

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

de COLOR III-trial, die transanale totale mesorectale excisie vergelijkt met conventionele laparoscopische totale mesorectale excisie in patiënten met rectum-kanker.29 Primaire uitkomstmaat hierin is de circum-ferentiële resectiemarge van de mesorectale excisie. Er zal echter ook gekeken worden naar andere uit-komstmaten die voor de behandeling van DE ook van belang zijn, zoals conversie, postoperatieve com-plicaties en kwaliteit van leven. Een groot verschil tussen totale mesorectale excisie voor rectumkanker en rectumresectie bij DE is dat bij DE dicht op het rectum wordt geopereerd, waarbij zo veel mogelijk mesorectum (en de daarin lopende zenuwbanen) gespaard blijft. Dit zou met name moeten leiden tot minder complicaties op lange termijn, zoals het LAR-syndroom. Dit syndroom leidt tot fecale en urine-incontinentie en ook tot sexuele dysfunctie. De oor-zaak is multifactorieel en het resultaat van schade aan het sfinctercomplex, verminderde rectale capaci-teit en neurogene schade.22

Verder prospectief onderzoek naar deze TAMIS-tech-niek voor rectumresectie bij DE wordt verricht, waar-bij naast perioperatieve resultaten ook langetermijn-uitkomsten, zoals kwaliteit van leven het pijnvrije interval zullen worden geëvalueerd.

ConclusieTransanale rectum resectie lijkt een veelbelovende techniek bij DE met lage rectale betrokkenheid. Ech-ter de populatie van dit consecutief cohort is te klein om voorlopige conclusies te trekken.

Referenties 1. Seracchioli R, Poggioli G, Pierangeli F, Manuzzi L, Gualerzi

B, Savelli L, et al. Surgical outcome and long-term follow up after laparoscopic rectosigmoid resection in women with deep infiltrating endometriosis. BJOG. 2007;114(7):889-95.

2. Wills HJ, Reid GD, Cooper MJ, Morgan M. Fertility and pain outcomes following laparoscopic segmental bowel resection for colorectal endometriosis: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008;48(3):292-5.

3. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin- Naggara I, Darai E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(6):1825-33.

4. Chapron C, Santulli P, de Ziegler D, Noel JC, Anaf V, Streuli I, et al. Ovarian endometrioma: severe pelvic pain is associated with deeply infiltrating endometriosis. Hum Reprod. 2012;27(3):702-11.

5. Ruffo G, Scopelliti F, Scioscia M, Ceccaroni M, Mainardi P, Minelli L. Laparoscopic colorectal resection for deep infiltrating endometriosis: analysis of 436 cases. Surgical endoscopy. 2010;24(1):63-7.

6. Ek M, Roth B, Ekstrom P, Valentin L, Bengtsson M, Ohlsson B. Gastrointestinal symptoms among endometri-osis patients--A case-cohort study. BMC Womens Health. 2015;15:59.

7. Roman H, Ness J, Suciu N, Bridoux V, Gourcerol G, Leroi AM, et al. Are digestive symptoms in women presenting with pelvic endometriosis specific to lesion localizations?

verschilde niet significant bij beide groepen (384 ± 210 vs. 272 ± 161 minuten, p = 0,069). In de TAMIS-groep werd bij twee patiënten een deviërend stoma aangelegd in verband met een lage colo-anale naad. In de conventionele LAR-groep werden geen stoma’s aangelegd.Tien dagen postoperatief is er in de conventionele LAR één patiënte overleden aan een massale longem-bolie, ondanks adequate antistolling volgens proto-col. Zij gebruikte wel orale anticonceptie. Verder vond er in de conventionele LAR-groep een naadlek-kage plaats. Er waren geen operatiegerelateerde complicaties in de TAMIS-groep, maar dit verschil was niet significant. Verder waren er geen signifi-cante verschillen gevonden in gemiddelde opname-duur (7,25 [2,36] vs. 6,83 [3,87], p = 0,456), gemid-delde CRP eerste vijf dagen postoperatief (65,4 [74,0] vs. 173,1 [58,1], p = 0,162) en postoperatieve VAS-sco-res (3,43 [1,18] vs. 2,94 [0,81], p = 0,504).

DiscussieDit is ‘s werelds eerste beschrijving in de literatuur van transanale resecties (TAMIS) van het rectum in verband met DE. Deze techniek lijkt goed uitvoer-baar voor DE van het rectum. Een klein consecutief cohort laat geen significante verschillen zien tussen conventionele LAR en TAMIS in pre-, intra- en posto-peratieve parameters.Uiteraard heeft een dergelijk klein cohort van tien patiënten flinke beperkingen en kunnen er voorals-nog geen harde conclusies worden getrokken over de gelijkenissen tussen TAMIS en conventionele LAR. Bij patiënten met DE is abdominale toegang vaak gecompliceerd door de aanwezigheid van veel fibro-tisch weefsel (frozen pelvis) passend bij endometri-ose.28 Door deze verklevingen in het kleine bekken ontstaat er sneller iatrogene schade, zoals het ope-nen van de vagina, wat weer een risicofactor is voor het ontstaan van complicaties zoals rectovaginale fis-tels.21 Bovendien is de bewegings- en ruimtebeper-king van het kleine bekken een nadeel van conventi-onele laparoscopische en open LAR. Met name de onderste tien centimeter van het rectum zijn door endometriose geassocieerde verdikking van het sacrouterine ligament moeilijk bereikbaar. Hierdoor wordt vaak gekozen voor insnijden van het sacroute-rine ligament, wat echter tot neurogene schade kan leiden. Ook wordt vaak geconverteerd naar open chi-rurgie en kan ten slotte gekozen worden voor perma-nente colostomieën. Bij de TAMIS-techniek wordt een pneumorectum gecreëerd van waaruit de opera-teur meer bewegingsvrijheid heeft en gemakkelijker dissectie van de juiste vlakken kan bewerkstelligen. Onze hypothese is dat deze techniek tot minder con-versies, minder postoperatieve complicaties en min-der stoma’s zal leiden en daarmee ook zal bijdragen aan een toegenomen kwaliteit van leven.Onlangs is een grote gerandomiseerde trial gestart,

243

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Crosignani PG. Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive value of the current classification system. Hum Reprod. 2006;21(10):2679-85.

26. Sylla P, Bordeianou LG, Berger D, Han KS, Lauwers GY, Sahani DV, et al. A pilot study of natural orifice transanal endoscopic total mesorectal excision with laparoscopic assistance for rectal cancer. Surgical endoscopy. 2013;27(9):3396-405.

27. Shirouzu K, Ogata Y, Araki Y. Oncologic and functional results of total mesorectal excision and autonomic nerve-preserving operation for advanced lower rectal cancer. Diseases of the colon and rectum. 2004;47(9):1442-7.

28. Vercellini P, Vigano P, Somigliana E, Fedele L. Endometrio-sis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(5):261-75.

29. Deijen CL, Velthuis S, Tsai A, Mavroveli S, de Lange-de Klerk ES, Sietses C, et al. COLOR III: a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer. Surgical endoscopy. 2015.

A preliminary prospective study. Hum Reprod. 2012;27(12):3440-9.

8. Garry R, Clayton R, Hawe J. The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG. 2000;107(1):44-54.

9. de Jong MJH, Mijatovic V, van Waesberghe JHTM, Cuesta MA, Hompes PGA. Surgical Outcome and Long-Term Follow-Up after Segmental Colorectal Resection in Women with a Complete Obstruction of the Rectosigmoid due to Endometriosis. Digest Surg. 2009;26(1):50-5.

10. Somigliana E, Garcia-Velasco JA. Treatment of infertility associated with deep endometriosis: definition of therapeutic balances. Fertil Steril. 2015;104(4):764-70.

11. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: manage-ment of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-12.

12. Busard MP, Pieters-van den Bos IC, Mijatovic V, Van Kuijk C, Bleeker MC, van Waesberghe JH. Evaluation of MR diffusion-weighted imaging in differentiating endometrio-sis infiltrating the bowel from colorectal carcinoma. Eur J Radiol. 2012;81(6):1376-80.

13. Busard MP, van der Houwen LE, Bleeker MC, Pieters van den Bos IC, Cuesta MA, van Kuijk C, et al. Deep infiltrating endometriosis of the bowel: MR imaging as a method to predict muscular invasion. Abdom Imaging. 2012;37(4):549-57.

14. Pellegrino A, Damiani GR, Trio C, Faccioli P, Croce P, Tagliabue F, et al. Robotic Shaving Technique in 25 Patients Affected by Deep Infiltrating Endometriosis of the Rectovaginal Space. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22(7):1287-92.

15. Roman H. Rectal shaving using PlasmaJet in deep endometriosis of the rectum. Fertil Steril. 2013;100(5):e33.

16. Koh CE, Cooper MJ, Solomon MJ. Deeply infiltrating endometriosis of the rectum: shave, disc or segmental excision? Surgical endoscopy. 2013;27(7):2644-5.

17. Roman H, Abo C, Huet E, Bridoux V, Auber M, Oden S, et al. Full-Thickness Disc Excision in Deep Endometriotic Nodules of the Rectum: A Prospective Cohort. Diseases of the colon and rectum. 2015;58(10):957-66.

18. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod. 2005;20(8):2317-20.

19. Nezhat C, Pennington E, Nezhat F, Silfen SL. Laparoscopi-cally assisted anterior rectal wall resection and reanastomosis for deeply infiltrating endometriosis. Surg Laparosc Endosc. 1991;1(2):106-8.

20. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Furst A, Lacy AM, Hop WC, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. The lancet oncology. 2013;14(3):210-8.

21. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, Van Cleynenbreu-gel B, Penninckx F, Vergote I, et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Human reproduction update. 2011;17(3):311-26.

22. Ziv Y, Zbar A, Bar-Shavit Y, Igov I. Low anterior resection syndrome (LARS): cause and effect and reconstructive considerations. Tech Coloproctol. 2013;17(2):151-62.

23. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx P. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG. 2011;118(3):285-91.

24. Nezhat C, Crowgey S, Nezhat F. Videolaseroscopy for the treatment of endometriosis associated with infertility. Fertil Steril. 1989;51(2):237-40.

25. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, De Giorgi O, Consonni D,

244

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

SamenvattingINTRODUCTIE. Diepe endometriose (DE) van het rectum gaat gepaard met dyschezie, hematochezie, dyspareunie en passageklachten. Naast symptoma-tologie kan een obstruerend proces van het rectum reden zijn voor lokale excisie of, indien de ziekte te uitgebreid is, segmentele resectie van het rectosig-moid via laparoscopie. Recent is de transanale totale mesorectale excisie ontwikkeld voor patiën-ten met rectumcarcinoom, waarbij via transanale benadering het rectum wordt verwijderd.METHODEN. De toepassing van de transanale mini-maal invasieve techniek (TAMIS) bij patiënten met DE van het lage rectum wordt beschreven. Bij deze techniek wordt resectie van het rectum deels via laparoscopische benaderingen deels via transanale benadering verricht. Vervolgens wordt er een end-to-end gestapelde anastomose gemaakt. Een retro-spectieve analyse van alle patiënten met DE die in 2014 en 2015 een resectie van het rectum hebben ondergaan werd verricht.RESULTATEN. Tien resecties van het rectum werden verricht, waarvan zes laag anterieure resecties (LAR) en vier TAMIS procedures. Mediane operatieduur was gelijk voor de TAMIS en LAR pgroepen (384 ± 210 vs. 272 ± 161, p = 0,069). In de conventionele LAR groep zijn twee ernstige complicaties opgetre-den. CONCLUSIE. TAMIS is een veelbelovende techniek voor patiënten met DE van het rectum. Verder pros-pectief onderzoek naar de complicaties, conversies en kwaliteit van leven dient verricht te worden.

TrefwoordenDiepe endometriose, rectum, transanaal, TAMIS

SummaryINTRODUCTION. Deep endometriosis (DE) of the rectum is presented with dyschezia, hematochezia, dyspareunia and obstructive complaints of the

bowel. Besides these symptoms an obstructing pro-cess of the rectum is a reason for local excision, or if the disease is too extensive, segmental resection of the rectosigmoid through laparoscopy. Recently, transanal total mesorectal excision has been devel-oped for patients with rectal cancer.METHODS. In this paper a technique of transanal minimally invasive surgery (TAMIS) for patients with DE of the lower rectum is described. During surgery resection of the rectum is achieved both laparoscop-ically and transanally with an end-to-end stapled anastomosis. A retrospective analysis of all patients who underwent rectal resection for DE in 2014 and 2015 has been performed.RESULTS. Ten resections of the rectum have per-formed, of whom six were achieved by low anterior resection (LAR) and four by TAMIS. Median duration of surgery was comparable for TAMIS and LAR (respectively, 384 ± 210 vs. 272 ± 161, p = 0.069). Two serious adverse events occurred in the LAR group. CONCLUSION. TAMIS is a promising technique for patients with DE of the rectum. Clinical trials are required to evaluate complications, conversions and quality of life related to TAMIS.

KeywordsDeep endometriosis, rectum, transanal, TAMIS

ContactgegevensS. Vlek, s.vlek@vumc.nl Afdeling chirurgie, VU medisch centrum De Boelelaan 1118, 1081 HV, Amsterdam, Nederlandt 020-4444507e s.vlek@vumc.nlf 020-4444512

Verklaring belangenverstrengelingDe auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

#ARTICLEEND

245

16/05 endometriose

Spontaneous Hemoperitoneum in Pregnancy (SHiP) is een zeldzame, maar levensgevaarlijke, complicatie van de zwangerschap. Endometriose lijkt de grootste risicofactor voor het ontstaan van SHiP. In samenwerking met de NVOG-werkgroep ‘Endometriose’ werd ongepubliceerde Neder-landse casuïstiek verzameld. Een presentatie van de grootste case-serie in de internationale litera-tuur.

SHiP betreft een spontane intra-abdominale bloeding die voornamelijk optreedt in het derde trimester van de zwangerschap.1 De etiologie van SHiP is nog gro-tendeels onbekend, maar endometriose lijkt de belangrijkste risicofactor te zijn voor het ontstaan van SHiP.2-3 Ondanks dat endometriose is geassoci-eerd met subfertiliteit, neemt het aantal zwangeren met endometriose toe. Dit is mede te verklaren door de toenemende mogelijkheden van geassisteerde voortplanting en chirurgische technieken.4-6

GeschiedenisJean Louis Baudelocque, een bekende Franse obste-tricus en auteur van het boek ‘De Verloskunde’ (ori-ginele titel: L’art des accouchements, gepubliceerd in 1775), was in 1778 de eerste die een spontaan hemoperitoneum in de zwangerschap observeerde. De casus werd in 1797 beschreven door zijn collega Casaubon, die een spontane ruptuur van de bloed-vaten in het ligamentum latum aanwees als oorzaak

van de bloeding.7 In 1904 verscheen het eerste review over dit onderwerp.8 Hierin werden 32 casus beschreven van sub-peritoneale bloedingen die optraden in de zwangerschap of ten tijde van de bevalling, die niet geassocieerd waren met rupturen van de uterus. Een hoge maternale mortaliteit werd gerapporteerd (56%), alhoewel het merendeel van de sterfgevallen optrad voor de introductie van de moderne chirurgische technieken aan het einde van de 19e eeuw. Niettemin rapporteerde Hodgkinson 46 jaar later in zijn review weer een hoge maternale mortaliteit (49,3%), die zelfs hoger was wanneer SHiP optrad ten tijde van de baring (76,3%).9 In de daaropvolgende jaren is dit percentage significant gedaald naar 4% in 1987 1 tot in het meest recente review van Brosens et al. uit 2009 geen maternale sterfte meer wordt gerapporteerd.2 Ondanks deze daling in maternale mortaliteit, blijft de perinatale sterfte in de laatste decenia ongewijzigd hoog (31-36%).1,2

EtiologieDoor de jaren heen zijn verschillende achterliggende mechanismen besproken die de ontstaanswijze van SHiP zouden kunnen verklaren. Tot op heden is de exacte etiologie nog onbekend, maar waarschijnlijk spelen meerdere factoren een rol. In 1950 sugge-reerde Hodgkinson dat een plotselinge toename in veneuze druk ten gevolge van musculaire activiteit, gecombineerd met het reeds toegenomen circulerend

Verleden, heden en toekomst

Spontaneous Hemoperitoneum in Pregnancy (SHiP) en endometriose

drs. M.C.I. Lier arts-onderzoeker, Endometriosecentrum VUmc, AmsterdamR.F. Malik coassistent, Endometriosecentrum VUmc, Amsterdam dr. J.H.T.M. van Waesberghe radioloog, Endometriosecentrum VUmc, Amsterdamdr. J.W. Maas gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhovendrs. D.A. van Rumpt-van de Geest gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delftdr. S.F. Coppus gynaecoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegendrs. J.P. Berger gynaecoloog, Bronovo Ziekenhuis, Den Haagdr. B.B. van Rijn gynaecoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht en Institute for Developmental Sciences, Southampton, Verenigd Koninkrijkdr. P.F. Janssen gynaecoloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburgdr. M.A. de Boer gynaecoloog, VU medisch centrum, Amsterdamprof. dr. J.I.P. de Vries gynaecoloog, VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. F.W. Jansen gynaecoloog, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden prof. dr. I.A. Brosens gynaecoloog – n.p., Leuven Institute for Fertility and Embryology, Leuven, Belgiëprof. dr. C.B. Lambalk gynaecoloog, Endometriosecentrum VUmc, Amsterdamdr. V. Mijatovic gynaecoloog, Endometriosecentrum VUmc, Amsterdam

#ARTICLESTART: Spontaneous Hemoperitoneum in Pregnancy (SHiP) en endometriose | 2016-05 | 245-249 | Lier, Malik, van Waesberghe, Maas

246

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Tabel 1: Samenvatting case-serie

Casus (nr)

Leeft.(jr)

Gravida para

Historie endo-metriose (rASRM)

AD bij presen-tatie (wk+d)

ART Symptomen bij presentatie Interventie Behand. Bloed-verlies (ml)

AD geboorte (wk+d)

Modus partus

gewicht (gram)

I 38 G3P0 Ja (IV) 19+3 IVF - Abdominale pijn- Laag hemoglobine gehalte - TVE: vrij peritoneaal vocht

LS geconver-teerd naar LT (mediaan)

Ligatie & TachoSil®

3000 39 SC 2984

II 35 G1P0 Ja (IV) 28 IVF - Abdominale pijn - Laag hemoglobine gehalte- TVE: vrij peritoneaal vocht

LT(mediaan)

Resectie & compressie gazenw

1100 28+5 (NICU)

SC on-bekend

III 34 G3P2 Ja (IV) 23+2 - - Abdominale pijn - TVE: vrij peritoneaal vocht

LT(mediaan)

Tissucol & Surgicel®

1000

(RS) " " " 24+3 " - Abdominale pijn- Laag hemoglobine gehalte- TVE: vrij peritoneaal vocht

Expectatief beleid

n.v.t. n.v.t. 35+5 SC 2965

IV 33 G1P0 Nee**ǂ 34+2 - - Abdominale pijn- TVE: vrij peritoneaal vocht

LT (mediaan) Coagulatie 600 34+2 SC 2290

(RS) " G1P1 " pp+12 " - Abdominale pijn- Laag hemoglobine gehalte- Collaps

LS geconver-teerd naar LT (mediaan)

Ligatie & Spongostan

2000 n.v.t. n.v.t. n.v.t.

V 37 G4P1 Ja (IV) 40+5(partus)

- - Abdominale pijn- Laag hemoglobine gehalte- CTA: vrij peritoneaal vocht (niet-actieve bloeding)

Expectatief beleid

n.v.t.w n.v.t. 40+5 VE 4035

(RS) " G4P2 " pp+30 " - Abdominale pijn- Misselijkheid/braken- TVE/MRI: vrij peritoneaal vocht

LS geconver-teerd naar LT (Pfannenstiel)

Ligatie, adnex extirpatie & TachoSil®

3000 n.v.t. n.v.t. n.v.t.

VI 33 G2P0 Ja (IV) 32+2 IVF - Abdominale pijn- TVE: vrij peritoneaal vocht

LT (mediaan)

Ligatie 3500 32 + 2 (NICU)

SC 2265

(RS) 36 G3P1 Ja (IV) 6+0 IVF - Abdominale pijn- Laag hemoglobine gehalte- TVE: vrij peritoneaal vocht

LS geconver-teerd naar LT (mediaan)

Ligatie & Floseal®

2000 6 Curet-tage

n.v.t.

VII 28 G1P0 Ja (IV) 37+6(partus)

IVF - Irregulaire contracties, toegenomen abdominale pijn

- Misselijkheid/braken- Foetale nood

LT(Pfannenstiel)

Geen behandeling

100 37+6 SC 3145

VIII

37

G5P2

Ja (?)

21

-

- Abdominale pijn- Misselijkheid/braken- Laag hemoglobine gehalte- TVE/MRI: vrij peritoneaal vocht

LS geconver-teerd naar LT (mediaan)

Ligatie & TachoSil®

2000

37

SC 2940

IX 31 G2P0 Nee**ǂ 33+5 - - Abdominale pijn- Tekenen hypovolemische shock- Foetale nood

LT(Pfannenstiel)

Ligatie 3000 33+5 (NICU)

SC 2400

X 27 G1P0 Nee* 37+4 (partus)

- - Abdominale pijn- Tekenen hypovolemische shock- Foetale nood

LT(Pfannenstiel)

Coagulatie& Ligatie

2500 37 + 4 (NICU)

SC 3045

XI 37 G2P0 Ja (IV) 30+1 IVF - Abdominale pijn- Misselijkheid/braken- Laag hemoglobine gehalte- Foetale nood- TVE: vrij peritoneaal vocht

LT(mediaan)

Ligatie 1750 30+1 (NICU)

SC 1620

AD = amenorroeduur; ART = geassisteerde voorplantingstechnieken; rASRM = revised American Society for Reproductive Medicine;CTA = computed tomography angiography; d = dagen; IVF = in vitro fertilisatie; LS = laparoscopie; LT = laparotomie; MRI = magnetic resonance imaging; ml = milliliter; NICU = opgenomen op neonatale intensive-care unit; nr = nummer; n.v.t. = niet van toepassing; pp = postpartum; RS = recidief SHiP; SC = sectio caesarea; TVE = transvaginale echografie; VE = vacuüm extractie; wk = week; jr = jaar; * = endometriose gediagnosticeerd postoperatief d.m.v. MRI; ** = endometriose histologisch bevestigd postoperatief in gebiopteerd weefsel.

247

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

vocht in 10/11 casus. De diagnose werd in de meer-derheid van de gevallen gesteld middels mediane laparotomie, waarbij in vier (4/9) gevallen een lapa-roscopie de initiële interventie was. In vier casus werd een laparotomie middels pfannenstielincisie uitgevoerd. In twee gevallen kon een expectatief beleid worden ingezet. Chirurgische interventie vond plaats op basis van een maternale indicatie (n=7), foetale indicatie (n=2) of een combinatie van beide (n=2). Er was geen sprake van maternale of perina-tale mortaliteit, ondanks een hoog percentage pre-mature sectio’s (AD 27 – 34 weken, n=5). Endometri-ose was waarschijnlijk in alle gevallen betrokken bij het ontstaan van SHiP. Acht vrouwen waren voor de zwangerschap reeds gediagnosticeerd met endome-triose en bij twee vrouwen werd endometriose ge diagnosticeerd ten tijde van de chirurgische inter-ventie in het kader van de SHiP. In één casus werd de aanwezigheid van diepe endometriose enkele jaren later bevestigd met behulp van MRI.Deze laatste casus onderstreept het belang van het nemen van een biopt ten tijde van de operatie. Door deciduale veranderingen van endometrioselaesies, treedt verlies van pigment en vorming van fibrose op. Dit kan de visuele diagnose tijdens de operatie bemoeilijken,19 waardoor de diagnose ‘endometri-ose’ kan worden gemist ten tijde van de behandeling van SHiP. Daardoor is er mogelijk sprake van een onderrapportage van endometriose als oorzaak van SHiP in de reeds bekende literatuur.Een herhaling van SHiP in dezelfde of een opeenvol-gende zwangerschap is recent voor het eerst in de

volume in de zwangerschap, reden zou kunnen zijn voor het ruptureren van de vaten van de uterus en ovaria.9 Een onderliggend vasculair defect werd gesuggereerd door Ginsburg in 1987.1 Inoue et al. waren in 1992 de eersten die suggereerden dat endo-metriose mogelijk betrokken was in de pathogenese van SHiP.10 Deze betrokkenheid werd verklaard mid-dels twee achterliggende theorieën:- de chronische inflammatie die gepaard gaat met endometriose zou weefsels, waaronder bloedvaten, kwetsbaarder kunnen maken, en- pelviene adhesies in combinatie met een groeiende zwangere uterus zouden ervoor kunnen zorgen dat door trekkrachten op omliggende structuren, deze gemakkelijker zouden kunnen ruptureren en bloe-den. Echter ook endometrioselaesies zelf kunnen een directe veroorzaker zijn van een hemoperitoneum.11

Gedurende het eerste trimester van de zwangerschap ondergaan endometrioselaesies, onder invloed van progesteron, deciduale veranderingen. Gedeciduali-seerd ectopisch endometrium kan door devasculari-satie of dalende progesteronniveaus kwetsbaarder worden voor bloedingen.12 Omdat endometriose-weefsel gekarakteriseerd wordt door progesteron-resistentie ten gevolge van een veranderde gen-expressie, kan een ‘functionele’ daling van progesteron leiden tot necrose en involutie van dit gedecidualiseerd weefsel.13,14 Dit kan uiteindelijk resulteren in (gastro-intestinale) perforaties en bloe-dingen van onvoorspelbare omvang [figuur 1].2,15-18 Dat endometriose inderdaad een belangrijke risico-factor is voor het ontstaan van SHiP, werd bevestigd in het artikel van Brosens et al., waarin bij 52% van de vrouwen met SHiP de aanwezigheid van endome-triose werd gerapporteerd.2 Het stadium van de endometriose leek daarbij geen rol te spelen.

Case-serieOm meer inzicht te verwerven in dit zeldzame ziekte-beeld, is in samenwerking met de NVOG-werkgroep ‘Endometriose’ ongepubliceerde Nederlandse SHiP-casuïstiek verzameld en gebundeld. Elf casus (peri-ode 2008–2015) konden worden geïdentificeerd, resulterend in de grootste case-serie in de internatio-nale literatuur [tabel 1]. Een tot voor kort niet eerder beschreven fenomeen, het heroptreden van SHiP in eenzelfde of opeenvolgende zwangerschap, werd in vier van deze casus gerapporteerd. SHiP trad voornamelijk op in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Echter de periode waarin SHiP ontstond varieerde van een amenor-roeduur van 6 weken tot 30 dagen postpartum. Alle vrouwen presenteerden zich met een acuut ontstane ernstige abdominale pijn, vaak gecombineerd met tekenen van hypovolemische shock en een laag hemoglobine gehalte. Radiologische onderzoek (MRI of echoscopie) was waardevol en toonde peritoneaal

Figuur 1. Bloeding afkomstig van een endometriose-laesie t.p.v. het linker ligamentum sacro-uterina.

248

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

literatuur beschreven.20 Overeenkomstig onze case-serie, betrof het ook in dit case-report een patiënte met endometriose. Aangezien het heroptreden van SHiP voorlopig alleen beschreven is bij patiënten met endometriose, is het verleidelijk om te speculeren dat endometriose ook hiervoor een belangrijke risico factor is. De bloedingen in deze case-serie waren voorname-lijk gesitueerd op het serosale oppervlakte van de uterus, het parametrium en de sacro-uteriene liga-menten en dat is conform eerdere literatuur [figuur 2]. Ondanks de, in het merendeel van de gevallen, veneuze oorsprong van de bloedingen, was het volume van het hemoperitoneum vaak groter dan 1000 ml (variërend van 100 ml – 3500 ml). Ligatie door middel van hechtingen gecombineerd met het achterlaten van hemostatisch materiaal was de meest gebruikte methode om hemostase te bereiken. Echter, zowel na expectatief beleid als na chirurgi-sche interventie, trad SHiP opnieuw op.

BeschouwingVerondersteld wordt dat zwangerschap een positieve invloed heeft op endometriose, omdat de klachten meestal afnemen tijdens de zwangerschap.21

Ondanks dat het optreden van endometriose-gerela-teerde zwangerschapscomplicaties een zeldzaam-heid is, kunnen deze complicaties wel potentieel levensbedreigend zijn. Zolang echter de exacte inci-dentie van SHiP onbekend is en preventieve maatre-gelen niet voorhanden zijn, is adequate counseling van patiënten een lastige opgave. Mede vanwege de niet-specifieke symptomen waarmee SHiP zich in het

algemeen presenteert, blijft het een moeilijk te diag-nosticeren entiteit in de zwangerschap en het kraam-bed. Differentiaaldiagnostisch wordt vaak gedacht aan een uterusruptuur, abruptio placentae, acute appendicitis, (chole)cystolithiasis, partus prematurus of een leverruptuur ten gevolge van eclampsie/HELLP.22 Het vergroten van de bekendheid van SHiP in combinatie met een multidisciplinaire benadering, zou kunnen bijdragen aan een snellere diagnose en adequatere opvang van deze patiënten. SHiP moet onderdeel gaan worden van de differentiaaldiagnose, voornamelijk wanneer zwangere vrouwen die bekend zijn met endometriose zich presenteren met acute abdominale pijn en tekenen van hypovolemi-sche shock.Om meer inzicht te krijgen in SHiP en in de toekomst een betrouwbaar incidentiecijfer te kunnen geven, is per 1 april 2016 gestart met het prospectief registre-ren van SHiP in Nederland. Deze registratiestudie is een samenwerking tussen de Netherlands Obstetric Surveillance System (NethOSS), de Auditcommissie Maternale Sterfte & Morbiditeit (AMSM) en het Endo-metriosecentrum VUmc. Elke ‘spontane intra-abdo-minale bloeding die optreedt tijdens de zwanger-schap of in de postpartumperiode (tot 6 weken post partum), die niet het gevolg is van een trauma of extra-uteriene graviditeit’, zal gedurende twee jaar worden geregistreerd. Deze registratie zal verlopen door middel van een maandelijkse mailing aan alle Nederlandse ziekenhuizen met een verloskunde-afdeling. Casuïstiek kan worden gemeld via deze maandelijkse registratiemail aan de NethOSS door de contactpersoon van uw ziekenhuis, maar ook is het mogelijk een directe melding te maken bij de AMSM via inclusie@nethoss.nl. De resultaten van deze analyse zullen worden gedeeld door middel van artikelen in het NTOG, internationale tijdschriften en rapportages tijdens het Gynaecongres.

ConclusieDeze case-serie bevestigt dat endometriose de belangrijkste risicofactor lijkt te zijn voor het ont-staan van SHiP. Mogelijk speelt endometriose ook een rol in het heroptreden van SHiP in eenzelfde of opeenvolgende zwangerschap. Toekomstige registra-tie en verbeteren van de kennis rondom SHiP zou moeten bijdragen aan het tijdig herkennen van SHiP en het opzetten van adequate en multidisciplinaire behandeling.

Referenties 1. Ginsburg KA, Valdes C, Schnider G. Spontaneous

utero-ovarian vessel rupture during pregnancy: three case reports and a review of the literature. Obstet Gynecol. 1987 Mar;69(3 Pt 2):474-6.

2. Brosens IA, Fusi L, Brosens JJ. Endometriosis is a risk factor for spontaneous hemoperitoneum during pregnancy. Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1243-5.

3. Passos F, Calhaz-Jorge C, Graça LM. Endometriosis is a

Figuur 2. Locaties van de bloedingen.

249

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

possible risk factor for spontaneous hemoperitoneum in the third trimester of pregnancy. Fertil Steril. 2008 Jan;89(1):251-2.

4. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):235-58.

5. Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners. Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):68-74.

6. Gruppo Italiano per lo Studio dell’ Endometriosi. Prevalence and anatomical distribution of endometriosis in women with selected gynaecological conditions: results from a multicentric Italian study. Hum Reprod 1994;9:1158-1162. 2009 Jul;92(1):68-74.

7. Casaubon. Sur des tumeurs sanguines a la vulve. Recuel périodique de la Sociéte de Santé a Paris, 1797, I (An V), 455-74.

8. Williams JW. Intrapelvic hematoma following labor not associated with lesions of uterus. Am J Obst. 1904; 50:442-455.

9. Hodgkinson CP, Christenson RC. Hemorrhage from ruptured uteroovarian veins during pregnancy: report of three cases and review of the literature. Am J Obst & Gynec. 1950; 59:1112-1117.

10. Inoue T, Moriwaki T, Niki I. Endometriosis and spontane-ous rupture of utero-ovarian vessels during pregnancy. Lancet. 1992 Jul 25;340(8813):240-1.

11. Katorza E, Soriano D, Stockheim D et al. Severe intraabdo-minal bleeding caused by endometriotic lesions during the third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov;197(5):501.

12. McArthur JW, Ulfelder H. The effect of pregnancy upon endometriosis. Obstet Gynecol Surv. 1965 Oct;20(5):709-33.

13. Burney RO, Talbi S, Hamilton AE et al. Gene expression analysis of endometrium reveals progesterone resistance and candidate susceptibility genes in women with endometriosis. Endocrinology. 2007 Aug;148(8):3814-26.

14. Reis FM, Petraglia F, Taylor RN. Endometriosis: hormone regulation and clinical consequences of chemotaxis and apoptosis. Hum Reprod Update. 2013 Jul-Aug;19(4):406-18.

15. Brosens JJ, Gellersen B. Death or survival-progesterone-dependent cell fate decisions in the human endometrial stroma. J Mol Endocrinol. 2006 Jun;36(3):389-98.

16. Clement PB. Perforation of the sigmoid colon during pregnancy: a rare complication of endometriosis. Case report. Br J Obstet Gynaecol. 1977 Jul;84(7):548-50.

17. Gini PC, Chukudebelu WO, Onuigbo WI. Perforation of the appendix during pregnancy: a rare complication of endometriosis. Case report. Br J Obstet Gynaecol. 1981 Apr;88(4):456-8.

18. Loverro G, Cormio G, Greco P, Altomare D, Putignano G, Selvagi L. Perforation of the sigmoid colon during pregnancy: a rare complication of endometriosis. J Gynecol Surg 1999;15:155–7.

19. Moen MH, Muus KM. Endometriosis in pregnant and nonpregnant women at tubal sterilization. Hum Reprod 1991;6:699-702.

20. Loi ES, Darwish B, Abo C, Millischer-Bellaiche AE, Angioni S, Roman H. Recurrent Hemoperitoneum During Pregnancy in Large Deep Endometriosis Infiltrating the Parametrium. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Jan 28.

21. Benagiano G, Lippi D, Brosens I. The history of endometri-osis. Gynecol Obstet Invest. 2014;78:1-9.

22. Aziz U, Kulkarni A, Lazic D, Cullimore JE. Spontaneous rupture of the uterine vessels in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004 May;103(5 Pt 2):1089-91.

SamenvattingSpontaneous Hemoperitoneum in Pregnancy (SHiP) is een zeldzame, maar levensgevaarlijke complicatie van de zwangerschap. Endometriose lijkt hiervoor de belangrijkste risicofactor te zijn. Wij presenteren de grootste case-serie in de internationale literatuur. In alle elf gevallen werd endometriose gediagnosti-ceerd. Een tweede episode van SHiP werd in vier van deze casus gerapporteerd. Toekomstige registra-tie en toenemende kennis van SHiP moet bijdragen aan tijdige herkenning en het inzetten van adequate en multidisciplinaire behandeling.

TrefwoordenEndometriose, hemoperitoneum, subfertiliteit, zwangerschap.

SummarySpontaneous Hemoperitoneum in Pregnancy (SHiP) is a rare, but life threatening complication of preg-nancy. Endometriosis seems to be the most impor-tant risk factor. We present the largest case-series of

SHIP in literature, in all eleven cases endometriosis was diagnosed. Recurrence of SHiP was reported in four of these cases. Future registration and increas-ing knowledge of SHiP is advocated, in order to set up adequate multidisciplinary intervention.

KeywordsEndometriosis, hemoperitoneum, subfertility, pregnancy.

ContactgegevensMarit C.I. Lier MDVU medisch centrum, Endometriosecentrum VUmcDe Boelelaan 1118, PK 5X 194,1081HZ Amsterdam, Nederlandt 020 4445278, e ma.lier@vumc.nl

Belangenverstrengeling of geldelijke bijdragenDe auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen.

#ARTICLEEND

250

16/05 endometriose

Een systematische review

Laparoscopische visualisatietechnieken voor peritoneale endometriose

S.L. Vlek student-onderzoeker, VUmc Amsterdamdrs. M.C.I. Lier arts-onderzoeker, VUmc Amsterdamdrs. M. Ankersmit arts-onderzoeker, VUmc AmsterdamJ.C.F. Ket medisch informatiespecialist, Vrije Universiteit Amsterdamdrs. J.J.M.L. Dekker gynaecoloog, VUmc Amsterdamdr. V. Mijatovic gynaecoloog, VUmc Amsterdamdr. J.B. Tuynman colorectaal chirurg, VUmc Amsterdam

Laparoscopische visualisatietechnieken verbete-ren door de jaren heen. Naast 'high definition' en driedimensionale beeldvorming ontstaan ook technieken waarmee met ander licht naar weefsel gekeken kan worden. Op deze manier kunnen bepaalde afwijkingen, die met conventioneel wit licht laparoscopie niet gezien worden, toch wor-den gevisualiseerd. Deze systematische review geeft een overzicht van de waarde van deze visua-lisatietechnieken bij de laparoscopische evaluatie van peritoneale endometriose.

Endometriose is een goedaardige aandoening die naar schatting bij 2 tot 10% van de vrouwen op vruchtbare leeftijd voorkomt.1,2 Endometriose is geassocieerd met pelviene pijnklachten en is een veel voorkomende oorzaak van subfertiliteit.1-3 Chi-rurgie is een effectieve behandeling voor peritoneale endometriose met betrekking tot het verminderen van pijnklachten en het verbeteren van de zwanger-schapskansen. Het percentage patiënten dat zich pre-senteert met terugkerende klachten na chirurgische interventie is echter hoog (meer dan 20% na 2 jaar).4 Dit kan verklaard worden door het opnieuw ontstaan van endometriose of is het resultaat van een residu na operatieve behandeling.

De gereviseerde classificatie van endometriose laesies volgens de American Society for Reproductive Medi-cine (rASRM) onderscheidt drie kleuren peritoneale endometriose laesies, namelijk zwart, wit en rood.5 Zwarte laesies, ook wel gunpowder-laesies genoemd, zijn vaak makkelijk te herkennen maar betreffen door-gaans oude, niet actieve laesies. Rode en witte laesies, de actieve vorm van endometriose, zijn moeilijker te onderscheiden van gezond peritoneum.6,7

De kwaliteit van laparoscopische beeldvorming is door de jaren heen sterk verbeterd, mede door beeldschermen met een hogere resolutie en verbe-

terde optiek. Naast witlichtlaparoscopie kan gebruik gemaakt worden van technieken die licht met andere golflengtes uitzenden. Door de jaren heen zijn ver-schillende technieken ontstaan die bij verschillende disciplines worden toegepast.8-14 Het doel van deze visualisatietechnieken is de oppervlakkige vasculari-satie van het peritoneum beter te accentueren (nar-row band imaging, NBI) of om te differentiëren tus-sen gezond en aangedaan weefsel op basis van weefseleigen fluoroforen (autofluorescentie, AFI). Bij twee andere visualisatietechnieken worden farma-ceutische middelen toegediend en gevisualiseerd, zoals oraal toegediend 5-aminolevulinezuur dat onder bepaalde belichting aangedaan weefsel fluo-rescent roze kleurt (5-ALA fluorescentie) of de intra-veneus toegediende kleurstof indocyanine-groen (ICG) dat onder ‘near-infrared’ licht de vascularisatie fluorescent accentueert, zelfs in dieper gelegen weef-sel, dat niet zichtbaar is met wit licht.

Het doel van deze systematische review was om de toepassing van deze visualisatietechnieken binnen de endometriose-chirurgie te onderzoeken. Hierbij wordt met name gekeken naar de sensitiviteit (per-centage terecht positieve uitslagen) en specificiteit (percentage terecht negatieve uitslagen) ten aanzien van de detectie van peritoneale endometriose.

MethodeDeze systematische review is uitgevoerd volgens de PRISMA-statement.15 PubMed, Embase.com, Wiley/Cochrane Library, ISI/Web of Science en het clinical trial register16 werden doorzocht tot en met 19 november 2015. Daarbij zijn de volgende zoekter-men gebruikt: ‘endometriosis’ and ‘narrow-band imaging’ or ‘spectroscopy’ or ‘three dimensional ima-ging’ or ‘fluorescence’ or ‘dyes’ or ‘indocyanine green’ or ‘aminolevulinic acid’ or ‘indigo carmine’ and ‘laparoscopy’ or ‘surgical procedures’ or ‘perito-

#ARTICLESTART: Laparoscopische visualisatietechnieken voor peritoneale endometriose | 2016-05 | 250-255 | Vlek, Lier, Ankersmit, Ket, Dekker

251

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

Tabel 1. Studie karakteristieken

5-ALA, 5-aminolevuline zuur geïnduceerde fluorescentie; AFI, autofluorescentie imaging; NBI, narrow-band imaging; ICG, near-infrared imaging met ICG; PCH, prospectieve cohort; CR, case report; RCT, randomized controlled trial; Klin., klinisch impressie endometriose; hist., histologisch bewezen endometriose na eerdere diagnostische laparoscopie; PP, pelviene pijn; Subf., subfertiliteit; Sens/spec, sensitiviteit & specificiteit; PPV, positief voorspellende waarde; *zelfde studie populatie, † mediane leeftijd (min-max)

QUADAS-2 risico op bias analyse. 5-ALA, 5-aminolevuline zuur geïnduceerde fluorescentie; AFI, autofluorescentie imaging; NBI, narrow-band imaging; ICG, near-infrared imaging met ICG; PCH, prospectieve cohort; CR, case report; RCT, randomized controlled trial. * QUADAS-2 Tool is niet geschikt voor case reports.

Figuur 1. PRISMA flow diagram inclusies zoekopdracht

Iden

tific

atio

nSc

reen

ing

Elig

ibili

tyIn

clud

ed

Studies gevonden via

doorzoeken database

(n=1971)

Studies gevonden via

andere bronnen

(n=0)

Aantal na verwijderen duplicaten

(n=1347)

Studies gescreend

(n=1347)

Volledige tekst bestudeerd

voor verkiesbaarheid

(n=65)

Aantal studies geïncludeerd

voor qualitatieve analyse

(n=10)

Studies geexcludeerd

(n=1282)

Volledige tekst exclusie, met redenen

(n=55):

- Niet over endometrische detectie (n=17)

- Design studie (n=16)

- Dier/ex vivo/in vitro studies (n=14)

- Niet over imaging technieken (n=6)

- Taal (n=1)

- Zelfde studiepopulatie (n=1)

Tabel 2. QUADAS-2 risico op bias

#ARTICLESTART: Laparoscopische visualisatietechnieken voor peritoneale endometriose | 2016-05 | 250-255 | Vlek, Lier, Ankersmit, Ket, Dekker

252

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

pectieve cohortstudies,21-27 allen gepubliceerd tussen 1998 en 2015. Studiekarakteristieken zijn weergege-ven in tabel 1.

Kwaliteit van de studiesHet risico op bias werd voor alle studies gescoord met de QUADAS-2 tool. Drie studies scoorden een laag risico op bias in alle vier de domeinen.18, 22, 27 De overige zeven studies scoorden hoog in tenminste één van de domeinen, waardoor het risico op bias groter is. De resultaten van de QUADAS-2 zijn te zien in tabel 2.

Diagnostische eigenschappen van de visualisatie techniekenIn totaal zijn bij 433 patiënten de visualisatietechnie-ken 5-ALA, AFI, ICG en NBI (figuur 2) onderzocht. Vijf studies rapporteerden over de sensitiviteit en specificiteit van de visualisatietechnieken in de detectie van peritoneale endometriose. Vier prospec-tieve cohortstudies, die de technieken 5-ALA en AFI evalueren, gebruikten een vergelijkbare methode. In deze studies werd het peritoneum eerst geïnspec-teerd met conventioneel witlichtlaparoscopie. Afwij-kingen verdacht voor endometriose werden systema-tisch genoteerd en gefotografeerd. Vervolgens werd het peritoneum geïnspecteerd met de alternatieve visualisatietechniek. Weer werden laesies verdacht voor endometriose systematisch bijgehouden en gefotografeerd. Sensitiviteit werd bepaald door de pathologische uitslag van gebiopteerde verdachte endometrioselaesies te correleren met intra-opera-tieve bevindingen. Ook zijn tijdens de operatie biop-ten genomen van gezond ogend peritoneum om de specificiteit te bepalen. Sensitiviteit van 5-ALA bleek 91% en 100% vergeleken met 62% en 69% voor con-ventioneel wit licht.23,27 Voor AFI bleek de sensitivi-teit 92% en 100% vergeleken met 48% en 65% voor wit licht.22,26 Specificiteit was vergelijkbaar tussen de visualisatietechnieken en wit licht. Zie tabel 3.

neal diseases’ or ‘pelvis’. De gevonden artikelen zijn ontdubbeld.

Bij het includeren van de artikelen werden de vol-gende criteria gehanteerd: beschrijft het artikel het gebruik van laparoscopische visualisatietechnieken? Beschrijft het artikel detectie van peritoneale endo-metriose in mensen tijdens laparoscopie? Case reports, case-series, retro- en prospectieve cohort-series en klinische trials werden geïncludeerd. Engelse, Nederlandse en Duitse artikelen werden geaccepteerd.

De selectie en data-extractie is afzonderlijk verricht door twee auteurs (M.L. en S.V.). In gevallen van onenigheid over in- of exclusie werd een artikel geza-menlijk besproken om consensus te bereiken. Alge-mene studiekarakteristieken (ontwerp van de studie, periode van inclusie, populatie en aantal participan-ten) en uitkomsten (sensitiviteit en specificiteit) wer-den gerapporteerd.

De kwaliteit van de studies betreffende de diagnosti-sche accuratesse werd gescoord door middel van de QUADAS-2.17 Deze scorelijst bepaalt in vier domeinen het risico van bias: selectie van de patiënten, de diagnostische test, de referentiestandaard en de flow en timing van de studie. Daarnaast is per artikel bepaald of de gestelde conclusies gebaseerd zijn op relevante informatie en in hoeverre deze relevant zijn voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag van het review. Artikelen zijn hiervoor gescoord als laag of hoog.

ResultatenNa het uitvoeren van de zoekopdracht werden 1971 artikelen gevonden. Het proces van inclusie is weer-gegeven in figuur 1. Tien studies bleven over voor inclusie, waarvan één gerandomiseerd onderzoek,18 één case report,19 één pilot studie20 en zeven pros-

Figuur 2a en b. Narrow-band imaging (NBI)Endometrioses laesie op linker ligamentum rotundum teres uteri met a) conventioneel wit licht laparoscopie en b) narrow-band imaging

253

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

geblindeerd was voor de intra-operatieve bevindin-gen (tabel 2).

Ook op het gebied van selectie bias werd door een aantal studies hoog gescoord. De geïncludeerde stu-dies onderzoeken de visualisatietechnieken bij vrou-wen met een hoog voorafrisico op het hebben van endometriose. Het is aannemelijk dat de ziekte bij deze patiënten in een vergevorderd stadium is met mogelijk andere morfologische eigenschappen in vergelijking met een mildere vorm van endometri-ose.5,6 Deze resultaten zijn daarom niet op deze groep patiënten toepasbaar.

De vier geïncludeerde cohortstudies zijn alle niet gerandomiseerd. Inspectie van het peritoneum met aanvullende visualisatietechnieken is mogelijk beïn-vloed door de afwijkingen die reeds waren gedetec-teerd met conventioneel wit licht. De sensitiviteit van deze studies is hierdoor mogelijk beïnvloed en over-schat.

Barrueto et al. 2015 18 vonden een significant verschil in het aantonen van endometrioselaesies ten gunste van de groep waarin het peritoneum ook werd geïn-specteerd met NBI. Echter de diagnostische accura-tesse van NBI kon niet volledig worden bepaald, omdat er voor het bepalen van de specificiteit geen biopten werden genomen van gezond ogend perito-neaal weefsel. Eerdere studies hebben aangetoond dat bij gezond ogend peritoneum toch vaak endome-triose wordt aangetroffen.28 Hierdoor is de specifici-teit mogelijk foutief verlaagd en de sensitiviteit moge-lijk foutief verhoogd.

Geen van de geïncludeerde studies heeft de klinische impact van de toegenomen sensitiviteit onderzocht. Gallicchio et al.,29 waarin dezelfde patiëntenpopula-tie wordt beschreven als in het eerdere onderzoek van Barrueto et al. 2015, hebben naar klinische effec-

Een gerandomiseerd onderzoek verdeelde 150 pati-enten met een 3 : 1 ratio tussen inspectie met NBI en wit licht versus alleen wit licht.18 Alle afwijkingen werden gebiopteerd, ongeacht klinische impressie. In de NBI-groep werden alle endometrioselaesies gevi-sualiseerd en in de witlichtgroep werden 54 laesies gemist (256 (100%) vs. 202 (79,1%), p<0,001). Voor 318 laesies is peroperatief een klinisch oordeel over de laesies gegeven door de operateur als ‘zeker endometriose’ of ‘waarschijnlijk geen endometriose’. Dit resulteerde in een sensitiviteit van 84,1% voor de NBI-groep tegenover 71,5% voor de witlichtgroep. De specificiteit was respectievelijk 23,9% en 35,9%. In het case report van Levey wordt beschreven dat bij het gebruik van near-infrared beeldvorming endo-metrioselaesies worden gevonden die met conventio-neel witlichtlaparoscopie niet waren gezien.19

DiscussieDeze systematische review beschrijft het gebruik van vier laparoscopische visualisatietechnieken bij het identificeren van peritoneale endometriose in 433 vrouwen. De diagnostische eigenschappen van deze technieken zijn veelbelovend en laten een toename in sensitiviteit zien vergeleken met conventioneel witlichtlaparoscopie. De specificiteit blijft daarbij ver-gelijkbaar. Alle studies vermelden dat door het gebruik van visualisatietechnieken meer endometrio-selaesies worden gevonden dan met conventioneel wit licht.

De kwaliteit van deze systematische review is beperkt door de methoden gebruikt in de geïnclu-deerde studies, kleine onderzoekspopulaties en door verschillende primaire uitkomstmaten.

Bij het vaststellen van de kans op bias scoorden drie studies laag. De overige zeven studies hadden een hogere risico op bias, voornamelijk doordat de patholoog bij het beoordelen van de biopten niet

Tabel 3. Diagnostische eigenschappen laparoscopische visualisatie technieken

Diagnostische eigenschappen van wit licht en visualisatie technieken. 5-ALA, 5-aminolevuline zuur geïnduceerde fluorescentie; AFI, autofluorescentie imaging; NBI, narrow-band imaging; sens, sensitiviteit; spec, specificiteit; WL, wit licht laparoscopie; VT, visualisatie techniek. * Aantal gevonden laesies, ongeacht klinische impressie endometriose. ** Aantal laesies waarvan klinische impressie endometriose. ^ = p < 0.01

254

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

invasive bladder cancer: review of the clinical evidence and consensus statement on appropriate use in the USA. Nat Rev Urol. 2014 Oct;11(10):589-96.

9. Eljamel S. 5-ALA Fluorescence Image Guided Resection of Glioblastoma Multiforme: A Meta-Analysis of the Literature. Int J Mol Sci. 2015;16(5):10443-56.

10. He Q, Wang Q, Wu Q, Feng J, Cao J, Chen BY. Value of autofluorescence imaging videobronchoscopy in detecting lung cancers and precancerous lesions: a review. Respir Care. 2013 Dec;58(12):2150-9.

11. Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y, et al. Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrow-band imaging. Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):599-607 e1.

12. Vahrmeijer AL, Hutteman M, van der Vorst JR, van de Velde CJ, Frangioni JV. Image-guided cancer surgery using near-infrared fluorescence. Nature reviews Clinical oncology. 2013 Sep;10(9):507-18.

13. Verbeek FP, Troyan SL, Mieog JS, et al. Near-infrared fluorescence sentinel lymph node mapping in breast cancer: a multicenter experience. Breast Cancer Res Treat. 2014 Jan;143(2):333-42.

14. Wanders LK, East JE, Uitentuis SE, Leeflang MM, Dekker E. Diagnostic performance of narrowed spectrum endoscopy, autofluorescence imaging, and confocal laser endomicroscopy for optical diagnosis of colonic polyps: a meta-analysis. The lancet oncology. 2013 Dec;14(13):1337-47.

15. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535.

16. U.S. National Institutes of Health: ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/. [cited; Available from 30-12-2015] https://clinicaltrials.gov/

17. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. 2011 Oct 18;155(8):529-36.

18. Barrueto FF, Audlin KM, Gallicchio L, et al. Sensitivity of Narrow Band Imaging Compared With White Light Imaging for the Detection of Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Jul-Aug;22(5):846-52.

19. Levey KA. Use of fluorescence imaging technology to identify peritoneal endometriosis: a case report of new technology. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2014 Apr;24(2):e63-5.

20. Malik E, Meyhofer-Malik A, Trutenau D, Diddens H, Kupker W, Diedrich K. Photodynamic diagnosis of endometriosis using 5-aminolevulinic acid - A pilot study. Geburtsh Frauenheilk. 1998 Aug;58(8):420-5.

21. Barrueto FF, Audlin KM. The use of narrowband imaging for identification of endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Sep-Oct;15(5):636-9.

22. Buchweitz O, Staebler A, Tio J, Kiesel L. Detection of peritoneal endometriotic lesions by autofluorescence laparoscopy. American journal of obstetrics and gynecology. 2006 Oct;195(4):949-54.

23. Buchweitz O, Wulfing P, Staebler A, Kiesel L. Detection of nonpigmented endometriotic lesions with 5-aminolevuli-nic acid-induced fluorescence. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2004 Nov;11(4):505-10.

24. Demco L. Laparoscopic spectral analysis of endometriosis. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2004 May;11(2):219-22.

25. Hillemanns P, Weingandt H, Stepp H, Baumgartner R, Xiang W, Korell M. Assessment of 5-aminolevulinic acid-induced porphyrin fluorescence in patients with

ten van verbeterde visualisatie door middel van NBI gekeken. Zij vonden geen significante verschillen in VAS-pijnscores en kwaliteit van leven (Health Pro-file-30 vragenlijst) bij een follow-up van drie en zes maanden. Echter een follow-up van zes maanden is mogelijk te kort om een verschil in recidief klachten aan te tonen.4

Slechts één case report is verschenen over het gebruik van ICG bij endometriose. Near-infrared beeldvorming met ICG is een veelbelovende tech-niek, waarbij de vascularisatie van het peritoneum en eventuele afwijkingen fluorescent kunnen worden weergegeven. Near-infrared licht heeft daarbij ook een diepere weefselpenetratiediepte dan NBI.12 Het clinical trial register rapporteert één lopende studie die het gebruik van ICG in twintig patiënten evalueert (NCT02038985).16

Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op de bruikbaarheid van de aanvullende visualisatie technieken. Hierbij moet niet alleen de sensitiviteit en specificiteit worden onderzocht, maar ook de effecten op langere termijn zoals het pijnvrije inter-val en de kwaliteit van leven van de behandelde pati-enten.

In conclusie, het gebruik van laparoscopische visuali-satietechnieken, zoals 5-ALA, AFI, NBI en ICG lijkt veelbelovend in het aantonen van peritoneale endo-metriose. Gerandomiseerd onderzoek naar de bruik-baarheid van de visualisatietechnieken en de klini-sche gevolgen van een verbeterde laparoscopische detectie van endometriose is echter noodzakelijk.

Referenties 1. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis.

Obstetrics and gynecology clinics of North America. 1997 Jun;24(2):235-58.

2. Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners. Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):68-74.

3. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12.

4. Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Human reproduction update. 2009 Jul-Aug;15(4):441-61.

5. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997 May;67(5):817-21.

6. Jansen RP, Russell P. Nonpigmented endometriosis: clinical, laparoscopic, and pathologic definition. American journal of obstetrics and gynecology. 1986 Dec;155(6):1154-9.

7. Nisolle M, Casanas-Roux F, Anaf V, Mine JM, Donnez J. Morphometric study of the stromal vascularization in peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 1993 Mar;59(3):681-4.

8. Daneshmand S, Schuckman AK, Bochner BH, et al. Hexaminolevulinate blue-light cystoscopy in non-muscle-

255

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

of lesions suggestive of endometriosis or otherwise atypical in appearance: relationship between visual findings and final histologic diagnosis. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jan-Feb;15(1):32-7.

29. Gallicchio L, Helzlsouer KJ, Audlin KM, et al. Change in Pain and Quality of Life Among Women Enrolled in a Trial Examining the Use of Narrow Band Imaging During Laparoscopic Surgery for Suspected Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Nov-Dec;22(7):1208-14.

peritoneal endometriosis. American journal of obstetrics and gynecology. 2000 Jul;183(1):52-7.

26. Kupker W. DK, Villena C., Loning M. Autofluorescence and endometriosis: Optical trap or new hope? Gynakologe. 2007;40(5):349-55.

27. Malik E, Berg C, Meyhofer-Malik A, Buchweitz O, Moubayed P, Diedrich K. Fluorescence diagnosis of endometriosis using 5-aminolevulinic acid. Surg Endosc-Ultras. 2000 May;14(5):452-5.

28. Albee RB, Jr., Sinervo K, Fisher DT. Laparoscopic excision

SamenvattingINTRODUCTIE. Endometriose is een veel voorko-mende aandoening die leidt tot pelviene pijn en sub-fertiliteit. Laparoscopische behandeling is de gou-den standaard, maar resulteert in een hoog percentage recidieven. Laparoscopische visualisatie technieken kunnen mogelijk leiden tot het detecte-ren van meer peritoneale endometriose laesies. Het doel van deze systematic review is om de toepas-sing van deze technieken bij endometriose chirurgie te beschrijven.

METHODEN. Systematic review van de literatuur volgens PRISMA-richtlijnen is verricht tot en met 19 november 2015 in PubMed, Embase, Cochrane Library en Web of Science naar artikelen die rappor-teren over het gebruik van laparoscopische visuali-satie technieken bij endometriose chirurgie.

RESULTATEN. Tien artikelen werden geïncludeerd. Er werden vier technieken gerapporteerd, namelijk: 5-ALA fluorescentie (5-ALA), autofluorescentie (AFI), narrow-band imaging (NBI) en near-infared imaging met Indocyaninegroen (ICG). Sensitiviteit van 5-ALA en AFI varieert van 91% tot 100% vergeleken met wit licht (WL) van 48% tot 69%. Een gerandomiseerd onderzoek naar NBI + WL vergeleken met inspectie met alleen WL rapporteert significant meer endome-triose laesies in de NBI groep (100% vs. 79%, p < 0,001). Alle studies rapporteren endometriose laesies te hebben gevonden die niet zichtbaar waren middels conventionele wit licht laparoscopie.

CONCLUSIE. Het gebruik van visualisatie technie-ken, zoals 5-ALA, AFI, NBI en ICG is veelbelovend en resulteert in een toegenomen visualisatie van het aantal peritoneale endometriose laesies.

Trefwoordenendometriose, laparoscopie, fluorescentie, narrow-band, ICG

SummaryINTRODUCTION. Endometriosis is a common dis-ease which results in pelvic pain and infertility. Lap-aroscopic surgical treatment is the golden standard, but still results in high percentages of recurrent dis-

ease. Imaging techniques can possibly aid the physi-cian in detecting more peritoneal endometriosis lesions during laparoscopy. The aim of this review is to provide an overview of the imaging techniques used in endometriosis surgery.

METHODS. A systematic review was conducted according to PRISMA guidelines in PubMed, Embase, Cochrane Library and Web of Science for articles reporting on laparoscopic imaging techniques dur-ing endometriosis surgery in humans.

RESULTS. Ten articles were eligible for inclusion. Four techniques were described: 5-ALA fluorescence (5-ALA), autofluorescence (AFI), narrow-band imag-ing (NBI) and near-infrared imaging with indocya-nine green (NIR-ICG). Sensitivity of 5-ALA and AFI varied from 91% to 100% compared to 48% to 69% for conventional white light laparoscopy (WL). A randomized controlled trial comparing NBI + WL vs. WL alone has described that significantly more endometriosis lesions were found in the NBI group (100% vs. 79%, p < 0,001). Only one case report has been published that describes NIR-ICG for endome-triosis surgery. All studies reported that endometrio-sis lesions, that were not visible under WL, were found with the use of imaging techniques.

CONCLUSION. The use of imaging techniques, such as 5-ALA, AFI, NBI and ICG is promising and results in an improved visualisation of peritoneal endome-triosis lesions.

Keywordsendometriosis, laparoscopy, fluorescence, narrow-band, ICG

ContactgegevensS. Vlek, s.vlek@vumc.nl Afdeling chirurgie, VU medisch centrumDe Boelelaan 1118, 1081 HV, Amsterdam, Nederlandt 020-4444507, e s.vlek@vumc.nl f 020-4444512

Verklaring belangenverstrengelingDe auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

#ARTICLEEND

256

16/05 endometriose

Project VEEL van Endometriose Stichting

(V)erkenning van ervaringen leidt tot betere kwaliteit van zorgB. de Bie voorzitter Endometriose Stichting.

bevestigd dat veel vrouwen meerdere gynaecologen bezoeken voordat ze een diagnose krijgen, 30% bij de tweede specialist en maar liefst 23% heeft drie of meer specialisten bezocht alvorens er een diagnose volgt. Uit de analyse van de eerste vragenronde blijkt ook dat endometriosepatiënten vaker een operatie ondergaan, bij 45% zelfs meer dan twee. Een derde van de bevraagde vrouwen geeft aan dat endometriose hun dagelijks leven belemmert en een even groot deel geeft aan daar geen belemmering in te ondervinden. De respondenten geven hun kwali-teit van leven een 6,8! Doordat we al deze gegevens (en bovenstaande is maar een hele kleine greep) hadden, konden we in gesprekken met medici onze argumenten onderbou-wen met getallen. Hierdoor leek het dat we nog seri-euzer genomen werden. We hebben hierover goede inhoudelijke gesprekken kunnen voeren. We hebben de gegevens zelfs op internationale congressen kun-nen presenteren, waar veel interesse voor was. Veel aandacht was er met name voor de patient delay. Het onderzoek leverde ons dus allerlei positieve gegevens op. Nou ja, positief... misschien eerder treurige bevestigingen van wat we al vermoedden. Bij het analyseren van de data kwamen we er achter dat we de vragenlijst te uitgebreid hadden gemaakt, waardoor sommige gegevens een vertroebeld beeld gaven. We hadden met deze eerste meting een goede nulmeting om van daar uit een verdieping te maken. Dit hebben we in 2015 gedaan door een nieuwe vra-genlijst uit te zetten onder de achterban. Onze dona-teurs maar ook onze facebookvolgers vulden ook deze vragenlijst weer enthousiast in. Van de 458 vrouwen die ditmaal aan de vragenlijst begonnen hebben 256 vrouwen de volledige lijst van 98 vragen ingevuld. Bij de analyse van de gegevens hebben we gekeken of een verandering zichtbaar is bij patiënten die in de laatste vijf jaar voor het eerst hulp zijn gaan zoeken. Hierin zien we op verschillende punten wel verandering. Zo geeft deze keer 42,6% van alle vrou-wen aan dat ze in het eerste jaar na het begin van hun klachten hulp zijn gaan zoeken. Van deze groep heeft 27,2% van de vrouwen vanaf 2010 hulp gezocht. Hierin zien we dat het percentage vrouwen dat het eerste jaar hulp zoekt 43,6% is; we zien ech-ter ook dat er in deze groep toch ook al 10,3% langer dan vijf jaar en zelfs 25,6% méér dan 10 jaar klach-ten heeft.

De Endometriose Stichting zet zich sinds 2002 in om meer aandacht voor endometriose te krijgen. We voorzien patiënten van informatie en brengen hen met elkaar in contact. Daarnaast overleggen we ook vaak met gynaecologen om te bespreken hoe vrouwen de endometriose zorg ervaren. Dit doen we al geruime tijd op basis van ervarings-verhalen van patiënten. In 2013 kregen we door een projectsubsidie de gelegenheid om te onder-zoeken of deze patiëntverhalen individuele bevin-dingen zijn of dat er meer uit te halen is en de bevindingen kunnen onderbouwen met cijfers.

Het onderzoek VEEL betere kwaliteit van zorg ging van start. Samen met zes andere organisaties gebruikten we onze 'voucher' van VWS om een geza-menlijk project te beginnen in de Verkenning Erken-ning van Ervaringen die Leiden tot betere kwali-teit van zorg. Niet een verkenning van de kwaliteit van het zieken-huis of van de docter in het bijzonder, maar van de zorg in het algemeen. Hoe wordt die ervaren en waar zijn de verbeter- en aandachtspunten. Met deze pun-ten kunnen wij als Endometriose Stichting een plan maken om deze onder de aandacht van de desbetref-fende zorgverleners te brengen. De andere organisa-ties doen dit voor hun eigen aandoening, daar waar we kunnen, werken we samen, daar waar we van elkaar kunnen leren, wisselen we zoveel mogelijk kennis met elkaar uit. Dat is natuurlijk ook samen-werken in de zorg. Onze resultaten van het VEEL betere kwaliteit van zorg onderzoek wil ik graag in een korte samenvatting met u delen.

We zijn in 2013 begonnen met de bevraging van onze achterban. Dit leverde een aanzienlijk aantal reacties (1233) op. Van deze groep vulden 789 vrouwen de volledige lijst van 223 vragen in. Deze deze data heb-ben we in 2014 geanalyseerd en dat leverde ons een aantal inzichten op. Hieruit bleek dat we de diag-nose-delay niet alleen bij de medische tak moeten zoeken maar vooral ook bij ons zelf! Vrouwen blijken gemiddeld 8,5 jaar te wachten vóór dat ze zich met klachten melden bij een hulpverlener. Een bevinding die we niet verwacht hadden. Daarnaast is de delay vanaf eerste hulpvraag tot diagnose inderdaad nog steeds veel te lang (bij huisarts 3,8 jaar en bij de gynaecoloog 2,2 jaar). Tevens werd ons vermoeden

#ARTICLESTART: (V)erkenning van ervaringen leidt tot betere kwaliteit van zorg | 2016-05 | 256-257 | de Bie

257

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

257

Wat we ook zien, is dat mensen die hulp zoeken bij de huisarts eerder dan voorheen worden doorverwe-zen naar de specialist. Nu werden 37,5% van de vrouwen meteen doorverwezen ten opzichte van het eerdere onderzoek waarbij dit nog 19,6% was. Dit verschil komt met name doordat er in het eerdere onderzoek een grote groep mensen terugkeek op hun diagnose traject. In deze groep waren veel men-sen die hun diagnose al meer dan tien jaar hadden. Hierdoor dus het vertekende beeld.

Wat we zien, is dat de vrouwen die vanaf 2010 hun hulpvraag zijn gaan stellen en verwezen werden naar de gynaecoloog, binnen één maand (61,5%) ook terecht konden bij die specialist. Een kwart moet twee maanden wachten, helaas heeft 13% minder geluk en moet zelfs tot zes maanden wachten! Vooral dit laatste is niet acceptabel. Na de eerste afspraak volgt dan natuurlijk de weg naar de diagnose. Daar waar we in de resultaten van de eerste run zagen dat

er meerdere gynaecologen nodig zijn om een diag-nose te stellen, is dat nu bij 57,5% toch de eerste gynaecoloog die hun diagnose stelt. Deze diagnose wordt bij 42,5% van de ondervraagden zelfs al bin-nen zes maanden gesteld. De diagnoses die gesteld werden varieerden van lichte endometriose (10,6%), milde endometriose (22,5%) en ernstige endometri-ose (87,5%). Maar 36,5% van de vrouwen bleef onder behandeling van de gynaecoloog die de diag-nose stelde. Er waren verschillende reden om een second opinion aan te vragen. In de grafiek kun je de redenen hiervoor zien.

Bijna 80% van de vrouwen die reageerden zijn voor het laatst in 2014 of 2015 geopereerd. Dat gebeurde grotendeels laparoscopisch (87,5%). Ook hier is zeker een verbetering te zien. De vrouwen die we ondervroegen, gaven aan dat ze momenteel in een stabiele (20,5%), zoekende (28,2%) of fertiliteitsfase (46,2%) van hun behandelplan zijn. Ze geven hun kwaliteit van leven op dit moment een 6,8! Kijkend naar de eerste run is er hier nog geen verbetering ontstaan.

In de vragenlijst van 2015 hebben we de vrouwen ook gevraagd naar hoe zij hun zorg in het ziekenhuis van behandeling hebben ervaren. Deze gegevens kunnen we gebruiken bij de samenstelling van de cri-teria voor behandelcentra. Hier krijgen we namelijk steeds meer vragen over. Vrouwen willen graag meer inzicht in waar welke zorg op welke manier gegeven wordt en hoe anderen die ervaren. Wat voor ons nu reeds duidelijk is dat er een aantal factoren hierin meespelen, zoals:- samenstelling team- acceptabele wachttijden- de omgeving van de wachtruimte- communicatie omtrent diagnose- communicatie omtrent behandeling- bejegening

Inmiddels hebben we een toezegging gekregen van de verlening van de projectsubsidie, dit betekent dat we nog drie jaar verder kunnen. In de komende jaren willen we dan ook graag samen met de medische sector onderzoeken hoe we kunnen komen tot de best mogelijke endometriosezorg in Nederland.

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Gynaecoloog vond collega meer gespecialiseerd

Gynaecoloog voert zelf geen operaties uit

Gynaecoloog wilde andere kijk op behandeling

Ik wilde zelf een second opinion

Ik kon niet overweg met de vorige gynaecoloog

Ik was niet tevreden met de vorige gynaecoloog

Ik zocht bevestiging

Op advies van een lotgenoot

Op advies van iemand anders

Redenen voor een second opinion

#ARTICLEEND

#ARTICLESTART: (V)erkenning van ervaringen leidt tot betere kwaliteit van zorg | 2016-05 | 256-257 | de Bie

258

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 129, juni 2016 www.ntog.nl

.. c o l u m n

258

Conceptie

Mieke Kerkhof

259259

16/05..

boeg

Themamiddag inspiratie voor opleiders en AIOSprof. dr. F. Scheeledrs. F. Bergwerff

In januari vond de goed bezochte themamiddag van het Concilium/Koepel opleiding plaats. Op het pro-gramma stonden twee thema’s: de bekwaamverkla-ring en een landelijke inventarisatie van de organisa-tie van de differentiaties (dl 1). Een terugkoppeling van de highlights en de gevoerde discussies.

Thema bekwaamverklaringDe bekwaamverklaring wordt binnen de opleiding gebruikt om bekwaamheden van de AIOS vast te leg-gen. De vraag is aan welke eisen moet een bekwaam-verklaring voldoen? Onder de aanwezige opleiders en AIOS bestond er consensus over de ideale vorm van een bekwaam-verklaring. Zo vond men dat bij een bekwaamverkla-ring niet alleen naar de medisch-technische hande-ling gekeken dient te worden, maar ook juist naar de CanMEDS. Items als samenwerking, organisatie en zelfreflectie dienen aan bod te komen.Wat ook naar voren kwam, was dat het zaak is te voorkomen dat de bekwaamverklaring bureaucratie wordt. E-pass zou alleen de meest zinnige bekwaam-verklaringen moeten herbergen.

Hoe moet een aanvraag voor de bekwaamverklaring verlopen?1. De AIOS vraagt in EPASS de bekwaamverklaring

aan.2. Dit wordt gemotiveerd met aantallen en KPB’s. In

ieder geval vier supervisoren dienen in een KPB positief uitgesproken te zijn over het bekwaam-heidsniveau.

3. De opleidersgroep spreek zich uit bij belangrijke kwesties met veel verantwoordelijkheid of indien de opleider twijfelt bij een aanvraag.

4. Een bekwaamverklaring is overdraagbaar naar een andere kliniek. In de nieuwe werksituatie is er wel de ruimte voor beide partijen om een check te vragen.

Welke opdrachten zijn er voor de toekomst?Zorg als AIOS en opleiders ervoor dat bij de bekwaamverklaring de focus niet alleen ligt op de medisch technische handeling, maar dat ook de pro-fessionele ontwikkeling beoordeeld wordt.Vanuit het Concilium is er reeds een subcommissie aangesteld die kritisch naar de inhoud van EPASS voor de opleiding Gynaecologie zal gaan kijken. Eén van de opdrachten zal het opschonen van de lange lijst bekwaamverklaringen zijn.

Thema differentiatieHoe verloopt de organisatie in den lande?

De acht clusters gaven een pitch over wat er goed gaat en wat er (nog) beter kan bij de organisatie van de differentiaties. Alle clusters gaven aan dat inmid-dels iedereen zijn draai gevonden heeft: flexibel opleiden met differentiatievormen is de norm gewor-den. Ook kwam in alle clusters naar voren dat er een overbezetting dreigt in de populaire klinieken. Hierbij lijkt er een trend te zijn dat sommige differentianten zich buiten de AIOS-groep bewegen en zich alleen focussen op hun eigen programma.Er zijn ook verschillen in bijvoorbeeld de organisatie-graad. Zo is er in cluster Leiden een differentiatie-commissie die stuurt op behoeftes en bezetting in het cluster. In cluster VUMC spreken AIOS plenair over hun persoonlijk opleidingsplan en kunnen zij op specifieke differentiatiestages solliciteren. In enkele clusters bestaat de differentiatie uit één aandachtsgebied en in andere clusters uit twee of zelfs drie; hierbij wordt, per cluster verschillend, een verdeling U/NU afgesproken en wordt de aanstelling via detachering geregeld. Sommige clusters bieden zo ook combinaties van werkplekken aan.

Welke opdrachten zijn er voor de toekomst?Uit de discussie kwam naar voren dat er op dit moment geen dringende vraag is naar meer lande-lijke harmonisatie van de organisatie rondom diffe-rentiaties; alle clusters hebben hun draai gevonden. Belangrijk is wel de discussie warm te houden en te blijven peilen of harmonisatie nodig is.Differentianten dienen aangesproken te worden op hun professionele ontwikkeling en collegialiteit. Het is niet de bedoeling alleen maar te focussen op eigen wensen. Daarop aansluitend: voorkom dat de diffe-rentiant te eenzijdig bezig is. Algemene zorg moet 40% zijn en wel zo, dat de AIOS die uitstroomt alle poliklinieken kan doen, dienst kan doen als voor-wacht, de meest gangbare ingrepen (zie BOEG) beheerst en daarnaast een aandachtsgebied met een therapeutische verdieping beheerst.

Themamiddagen in 2016Wilt u, als AIOS of opleider, meediscussiëren over relevante thema’s aangaande de opleiding? Kom dan naar onze volgende themamiddagen! De themamid-dagen zijn geaccrediteerd en zijn een teach-the-tea-cher aanvulling op de reguliere sessies.Zet de volgende data alvast in uw agenda en meld u aan bij Carolien Kanne (carolienkanne@nvog.nl):8 april 2016, thema: Individualisering van de Oplei-ding, differentiaties (deel 2) 24 juni, 23 september en 25 november 2016(thema's nog onbekend).