Juni 2018

Utförandeintyg för avloppsanläggning

Postadress: Uppsala kommun, miljöförvaltningen, 753 75 Uppsala

Besöksadress: Ulls väg 28 • Telefon: 018-727 00 00 (växel)

E-post: miljoforvaltningen@uppsala.se

www.uppsala.se

Protokollet ska fyllas i av den som utfört avloppsanläggningen. En kopia ska skickas till miljöförvaltningen senast en månad efter det att avloppsanläggningen färdigställts. Fastighetsägaren ansvarar för att protokollet skickas till miljöförvaltningen. BIFOGA ÄVEN FOTOGRAFIER!

Anläggningen

Fastighetsbeteckning Diarienummer

Tillstånd utfärdat, datum Anläggningen färdigställd, datum Villkoren i tillståndet har följts

Ja Nej

Avloppsanordningen

är utförd helt enligt meddelat beslut.

avviker från meddelat beslut på följande punkter:

Entreprenörens underskrift

E-postadress Telefonnummer

Datum Namnförtydligande

Underskrift

Sökandens utlåtande och underskrift

Jag godtar entreprenörens redogörelse.

Jag har följande invändningar mot entreprenörens redogörelse:

E-postadress Telefonnummer

Datum Namnförtydligande

Underskrift

Bifogas

Fotografier över anläggandet ska bifogas utförandeintyget

Fotografier enligt lista ”fotodokumentation”

Reviderad situationsplan (i förekommande fall)

Annat:

2 (3)

Kamerasymbolen betyder att du ska fotografera och skicka in bilderna till miljöförvaltningen.

Anläggningen

Infiltration Typ: Upplyft Förstärkt Moduler, fabrikat och antal

Markbädd Typ: Upplyft Tät Moduler, fabrikat och antal

Reningsverk

Sluten tank

Annan

Placering

Är avloppet placerat som på situationsplanen?

Ja Nej, ny situationsplan skickas in

Finns servitut

Ja Nej Behövs ej

Kommentar

Sluten tank

Sluten tank för

WC WC + BDT Urin

Volym

Larm

Ja Nej

Läckagekontroll

Ja Nej

Förankring

Ja Nej

Slamavskiljare

Är slamavskiljaren ny eller befintlig

Ny Befintlig

Beskriv typ Fabrikat

Har befintlig slamavskiljare kompletterats? (t.ex. byte av T-rör eller tätning av in- och utlopp). Beskriv

Volym

m3

Läckagekontroll

Ja Nej

Förankring (gäller plastbrunn)

Ja Nej

Kemfällning

Ja Nej

Kommentar

Pumpanläggning

Är anläggningen pumpbeskickad?

Pumpbrunn före slamavskiljare Pumpbrunn efter slamavskiljare Pump i slamavskiljare Nej

Beskriv typ Fabrikat

Kommentar

3 (3)

Reningsverk

Fabrikat och modellbeteckning Antal Pe

Driftlarm

Ja Nej

Serviceavtal tecknat

Ja Nej

Provtagningsmöjligheter vid utlopp

Ja Nej

Slamtömningsdel markerad

Ja Nej

Efterpolering

Infiltration Markbädd Storlek: m2 Annan:

Recipient (dike, vattendrag, sjö etc. för utgående vatten)

Kommentar

Infiltration och markbädd

Schaktbotten djup från ursprunglig markyta Fördelningsbrunn

Ja Nej

Spridningslager, typ Kornstorlek

16/32 Annan:

Tjocklek

cm

Moduler, typ Antal Moduler

Bäddens spridningsyta

m2

Villkorad minsta spridningsyta

m2

Längd

m

Bredd

m

Bäddens utformning

Separata diken Sammanhängande bädd

Antal spridningsledningar Längd

m

Luftning av spridningsledningar

Ja Nej

Förstärkt infiltration (med sand eller kross)

Ja Nej

Tjocklek

cm

Villkorad tjocklek

cm

Fraktion

mm

Kommentar

Kompletterande uppgifter för markbädd

Sandlagrets/krosslagrets tjocklek

cm

Sandlagrets/krosslagrets fraktion

mm

Är markbädden tät?

Ja Nej

Om ja, tätskikt typ Tätskikt finns på

Botten Sidor

Uppsamlings-/inspektionsbrunn finns

Ja Nej

Fosforavlastning

Kemisk fällning Fosforfälla

Recipient (dike, vattendrag, sjö etc. för utgående vatten)

Hantering av personuppgifterUppsala kommun behandlar dina personuppgifter enligt dataskyddsförordningen (GDPR). Miljö- och hälsoskyddsnämnden ansvarar för hanteringen av personuppgifter för denna blankett/tjänst. Vi samlar in uppgifterna för att kunna handlägga ditt ärende. Den rättsliga grunden för hanteringen är myndighetsutövning. Dina uppgifter lagras i en fysisk akt i enlighet med arkivlagen. Informationen lagras även i ärendehanteringssystemet. Läs mer om Uppsala kommuns hantering av personuppgifter och dina rättigheter som uppgiftslämnare på uppsala.se/gdpr.

Skicka kopia av blankett och bilder till: Uppsala kommun, miljöförvaltningen, 753 75 Uppsala E-postadress: miljoforvaltningen@uppsala.se Fotografier kan med fördel skickas in digitalt via e-post. Uppge diarienummer.