JOURNAL READING

“TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA MASQUERADING AS LEFT - SIDED

HYDROPNEUMOTHORAX: A CASE REPORT”

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu

Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Radiologi

Di RSUD Dr.R. Soedjati Purwodadi

oleh:

Siti Firda Alfiyanti

01.211.6530

Pembimbing :

dr. Rona Yulia, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

HERNIA DIAFRAGMATIKA AKIBAT TRAUMA YANG

TERSAMARKAN SEBAGAI HYDROPNEUMOTHORAX SINISTRA:

LAPORAN KASUS

ABSTRAK

Trauma ruptur diafragma (TRD) jarang terjadi pada anak-anak dan seringkali

diabaikan karena kurangnya kewaspadaan pada lambatnya manifestasi klinik dan

cedera lain yang muncul bersamaan. Seorang gadis 4 tahun dengan gangguan

pernapasan 2 bulan setelah kecelakaan lalu lintas. Diagnosis banding awal adalah

pneumonia atau TB paru dengan efusi pleura. Pada penilaian lebih lanjut, diduga

terdapat hernia diafragma. Pemeriksaan awal radiografi menunjukkan

hydropneumothorax kiri. Fluoroscopy, x-foto thorax dan barium menegaskan

diagnosis TRD kiri. Tindakan pembedahan dilakukan namun dia tidak

terselamatkan. Kesadaran akan lambatnya manifestasi TRD sangat penting untuk

manajemen yang cepat dan tepat.

PENDAHULUAN

Ruptur diafragma akibat trauma tumpul jarang terjadi pada anak-anak. Lambatnya

manifestasi yang timbul mengakibatkan diagnosis tertunda selama berbulan-bulan

atau bertahun-tahun karena kasus yang jarang, cedera lain yang muncul

bersamaan dan kurangnya perhatian pada lambatnya manifestasi klinik. Kondisi

seperti pneumonia dengan efusi pleura, haemothorax dan pneumotoraks mirip

dengan gambaran trauma ruptur diafragma (TRD), sehingga mortalitas meningkat

akibat diagnosis yang terlambat. Seorang anak 4 tahun yang meninggal dengan

diagnosis TRD yang terlambat akan dijelaskan sebagai berikut.

LAPORAN KASUS

Seorang gadis 4 tahun dirujuk ke unit gawat darurat pediatrik dari Ilorin

Teaching Hospital dengan riwayat dada kiri bengkak selama 1 bulan, episode

sesak napas berulang selama 3 minggu, penurunan berat badan dan demam selama

1 minggu. Pembengkakan dada perlahan-lahan membesar tetapi tidak diikuti

dengan nyeri. Episode terbaru sesak nafas terjadi 2 hari sebelum masuk rumah

sakit. Meskipun berat badan menurun, nafsu makan tetap normal. Demam rendah

yang terus menerus mereda dengan parasetamol tetapi telah mereda 2 hari

sebelum masuk rumah sakit. Dia terlibat dalam kecelakaan lalu lintas sekitar 2

bulan sebelum terjadi keluhan, ia mengalami luka memar pada wajah. Tidak ada

luka lain yang dicatat.

Pada pemeriksaan, dia sadar penuh dan ceria, BMI rendah ditinjau dari

usia (10,2 kg, di bawah sentil 10), terdapat gangguan pernapasan ringan tetapi

tidak pucat atau sianosis, terhidrasi dengan baik dan suhu tubuhnya normal. Laju

pernapasan 54x/menit, didapatkan resesi interkostal dan kemerahan ringan dari

alae nasi. Dada asimetris dengan pembengkakan pada hemithorax kiri anterior

tetapi tidak didapatkan tanda-tanda inflamasi lokal. Terdapat deviasi trakea ke

kanan dan penurunan pengembangan dada kiri. Perkusi didapatkan pekak di

sebelah kiri bawah anterior dan posterior tanpa suara napas. Suara napas pada sisi

kanan paru normal. Di sistem kardiovaskular, denyut nadi 100x/menit, reguler

dengan volume penuh. Pulsus radialis sinkron dengan denyut perifer lainnya.

Tekanan darah 90/50 mmHg. Ictus cordis tidak dapat dinilai. Suara jantung

normal tetapi praecordium kiri terdengar lebih dekat ke garis medial dibandingkan

keadaan normal. Pemeriksaan abdomen dan sistem saraf pusat dalam batas

normal. Diagnosis awal adalah pneumonia dengan efusi pleura kiri dengan

diagnosis banding TB paru dengan efusi pleura.

Gambar. 1. Foto thorax pada hari pertama masuk rumah sakit menunjukkan

hydropneumothorax kiri dengan mediastinum bergeser ke kanan.

Foto thorax menunjukkan gambaran hydropneumothorax kiri dengan

pergeseran mediastinum ke kanan. Tidak ada loop usus terlihat (Gbr. 1). Hitung

darah lengkap, parasit malaria smear dan sedimentasi eritrosit dalam batas normal.

Kultur darah tidak menunjukkan pertumbuhan setelah 7 hari dan kumbah lambung

negatif untuk basil pada tiga kesempatan pemeriksaan. Thoracocentesis dilakukan

dan hanya sekitar 1,5 ml cairan serosa diperoleh tetapi kultur menunjukkan

pertumbuhan moderat Enterococcus faecalis sensitif terhadap ceftriaxone dan

ceftazidime.

Gambar. 2. Foto thorax pada keri ke-4 menunjukkan loop usus di hemithorax kiri

dengan chest tube in situ.

Pada hari ke-3 perawatan, sebuah tabung thorakostomi dengan underwater

seal dimasukkan tetapi tidak ada udara atau drainase cairan. Pada hari ke-4, bising

usus terdengar dihemithorax kiri. Sistem lain dalam batas normal dan post-trauma

hernia diafragmatik sisi kiri ditegakkan. X-foto thorax dengan fluoroscopy (Gbr.

2) menunjukkan loop usus dengan aktivitas peristaltik dan pemeriksaan barium

segera setelah itu menunjukkan gambaran lambung di hemithorax kiri (Gbr. 3).

Trakea dan mediastinum bergeser ke kanan. Diagnosis hernia diafragmatik akibat

trauma dikonfirmasi.

Gambar. 3. Pemeriksaan barium pada hari ke-4 menunjukkan adanya lambung

pada hemithorax kiri.

Laparotomi eksplorasi dilakukan dan ditemukan defek hemi-diafragma

kiri, sekitar 5x6 cm. Colon transversum, ileum dan lambung berada di hemithorax

kiri. Paru kiri kolaps tetapi terdapat re-ekspansi yang baik segera setelah lambung

dan usus dikembalikan ke abdomen. Operasi dilakukan untuk memperbaiki defek

yang terjadi dan hasilnya cukup memuaskan. Namun, dia memiliki saturasi yang

inadekuat meskipun diberikan ventilasi manual dengan oksigen 100%.

Sayangnya, terjadi henti jantung 5 jam setelah operasi dan resusitasi jantung-paru

gagal untuk mempertahankan hidupnya.

DISKUSI

Insidensi TRD semakin meningkat seperti angka kejadian kecelakaan lalu

lintas. Ruptur diafragma sering terjadi pada sisi kiri dibandingkan sisi kanan.

Dilaporkan angka mortalitas TRD pasca kecelakaan lalu lintas sebanyak 20 –

40%.

Faktor yang mempengaruhi peningkatan mortalitas TRD adalah adanya

cedera berat dan diagnosis yang terlambat. Beberapa faktor yang menyebabkan

diagnosis yang lambat antara lain adanya cedera serius yang terjadi secara

bersamaan, sedikitnya manifestasi klinis yang timbul dan cedera pada paru yang

mengaburkan diagnosis.

Pada pemeriksaan klinis sering dikaburkan dengan adanya cedera yang

mengancam hidup sehingga sekitar 7 – 66% kasus TRD tidak terdiagnosis sejak

awal. Kondisi seperti efusi pleura, haemothorax dan pneumothorax memiliki

gambaran yang mirip dengan TRD. Sulit untuk menegakkan diagnosis klinis pada

ruptur hemi-diafragma, namun adanya suara bising usus, tidak adanya suara napas

pada sisi yang terkena dan disstres pernapasan dapat dipertimbangkan.

Pada pemeriksaan radiografi dada, kriteria sugestif untuk diagnosis ruptur

diafragma adalah adanya loop usus di dada, NGT diatas diafragma dan hemi-

diafragma yang meningkat. Hepar akan memblok herniasi isi abdomen ke sisi

kanan bawah dada, inisial radiografi dapat mendiagnosis 27 – 60% cedera sisi kiri

tetapi hanya 17% cedera sisi kanan. Penetrasi dari herniasi hepar akibat ruptur

diafragma harus dibedakan dari kasus lain seperti atelektasis, efusi pleura,

kontusio pulmo atau laserasi.

Herniasi organ visceral yang lambat namun progresif melalui robekan

diafragma mungkin memberikan hasil yang negatif terhadap adanya desakan

pergerakan organ viscera abdomen. Hasilnya, evidensi herniasi visceral mungkin

tidak terlihat pada pemeriksaan awal radiografi , seperti pada kasus ini.

Diagnosis TRD ditegakkan dengan pemeriksaan radiografi dada berulang.

Pada pasien ini, pengulangan foto thorax setelah munculnya peristaltik usus pada

fluoroscopy 3 hari setelah pemeriksaan awal foto thorax yang dikonfirmasi

dengan adanya loop usus di hemithorax kiri. Modalitas lain yang bisa dilakukan

untuk menegakkan diagnosis ruptur diafragma antara lain pemeriksaan dengan

barium, computed tomography dan mgnetic resonance imaging.

Manifestasi yang lambat pada TRD memberikan kontribusi yang

signifikan pada kematian pasien ini. Klinisi harus mewaspadai kemungkinan dari

lambatnya manifestasi TRD, khususnya pada anak-anak dengan gejala pada

thorax yang terjadi setelah kecelakaan.