Perbandingan Tomografi Terkomputerisasi dan Ultrasound dalam mendiagnosa abses jaringan lunak

Romolo Gaspari*, Matt Dayno, Justin Briones and David Blehar * Corresponding author: Romolo Gaspari romolo.gaspari@umassmemorial.org Author AffiliationsDepartment of Emergency Medicine, University of Massachusetts University Hospital, 55 Lake Ave North Worcester, MA, 01655, USA For all author emails, please log on. Critical Ultrasound Journal 2012, 4:5 doi:10.1186/2036-7902-4-5The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.criticalultrasoundjournal.com/content/4/1/5

Received: 19 September 2011Accepted: 17 April 2012Published:17 April 2012© 2012 Gaspari et al; licensee Springer. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

ABSTRAK

Latar BelakangDiagnosis abses superfisial biasanya diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik tapi USG tempat tidur dan tomografi terkomputerisasi (CT) kadang-kadang digunakan untuk membantu penegakan diagnosis. Tidak jelas bagaimana modalitas pencitraan lebih unggul untuk pasien dengan infeksi jaringan lunak superfisial. Kami membandingkan akurasi diagnostik CT dan US pada pasien dengan infeksi jaringan lunak dan kulit

Metode Pasien dengan curiga abses kulit yang menjalani US dan CT memenuhi syarat untuk dimasukkan kriteria. Dua dokter tidak mengetahui karakteristik pasien dan hasil pencitraan lain, secara prospektif direview dengan gambar CT dan US merupakan elemen gambar yang belum ditetapkan, dan saat di mana ada ketidaksepakatan antara hasil interpretasi ini, dokter ketiga yang memutuskan hasil. Ada atau tidaknya rongga abses tercatat pada pencitraan. Detail pencitraan dirangkum menggunakan skala pra-penentuan 4-titik berdasarkan derajat dari detail terlihatnya dengan jumlah yang lebih sesuai dengan lebih rinci. Kehadiran klinis abses didefinisikan dengan evakuasi bedah dari purulensi. Sensitivitas dan spesifisitas untuk kedua CT dan US dihitung dengan menggunakan analisis Chi Square. Perbandingan antara detail pencitraan dilakukan dengan menggunakan Student t-test. Data disajikan dengan (interval kepercayaan 95%) kecuali dinyatakan lain.

HasilSelama lebih dari 18 bulan periode 612 pasien menerima USG jaringan lunak di tempat tidur dengan 65 orang pasien menerima CT dengan keluhan yang sama. 30 dari 65 pasien mengalami abses yang terletak di kepala dan leher (37%), pantat (17%), ekstremitas bawah (17%), ekstremitas atas (13%), badan (13%), atau tangan (3% ). US menunjukkan sensitivitas

dan spesifisitas untuk diagnosis abses 96,7% (87,0% sampai 99,4%) dan 85,7% (77,4% sampai 88,0%) masing-masing. Sensitivitas dan spesifisitas keseluruhan CT untuk diagnosis abses adalah 76,7% (65,5% menjadi 82,8%) dan 91,4% (81,8% sampai 96,7%) masing-masing peringkat detail gambar keseluruhan adalah unggul untuk US dibandingkan CT (3,5 vs 2,3, p = 0,0001).

KesimpulanUS lebih sensitif dari CT, tetapi CT lebih spesifik untuk abses jaringan lunak yang superfisial. US menunjukkan detail yang lebih terlihat di rongga abses dibandingkan dengan CT.

Kata kunci:Abses, USG, infeksi jaringan kulit dan lembut, selulitis, dangkal, computerized tomography

Latar belakangKejadian infeksi kulit dan jaringan lunak dalam pengaturan rawat jalan terjadi dua kali lipat selama lebih dari sepuluh tahun menjadi 3,4 juta kunjungan gawat darurat pada tahun 2005 [1]. Epidemiologi infeksi kulit dan jaringan lunak juga telah berubah karena munculnya keterkaitan komunitas resisten methicillin Staphylococcus aureus [2,3]. Diagnosis abses biasanya diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik tapi kadang-kadang, teknik pencitraan seperti tomografi terkomputerisasi (CT) atau USG (AS) juga digunakan untuk membantu dalam diagnosis. Membedakan kumpulan fokus nanah (abses) dari infeksi menyebar pada kulit (selulitis) sangat penting, karena mantan pasien dirawat dengan insisi dan drainase (I dan D) dan yang kedua diobati dengan antibiotik saja.Tidak jelas modalitas pencitraan termasuk lebih unggul untuk pasien dengan infeksi jaringan lunak superfisial. CT memberikan detail yang sangat baik untuk jaringan lunak dan tersedia di sebagian besar di rumah sakit di Amerika Serikat tetapi membutuhkan radiasi pengion yang lebih sulit untuk didapatkan dan biasanya melibatkan kontras intravena [4]. US umumnya tersedia dan memberikan pencitraan rinci struktur superfisial tanpa radiasi atau kontras agen. US menjadi tes pencitraan awal umum untuk curiga abses kulit , tetapi manfaat relatif dari US dibandingkan dengan CT belum dieksplorasi [5]. Kami membandingkan akurasi diagnostik CT dan US pada pasien dengan infeksi kulit dan jaringan lunak.

MetodeStudi ini merupakan studi retrospektif pada pasien dengan US tempat tidur untuk dugaan abses kulit yang disajikan ke departemen kegawat daruratan akademik di perkotaan selama periode 18 bulan. Pasien memenuhi syarat untuk pendaftaran jika mereka memiliki pembengkakan yang terlokalisasi, nyeri, indurasi, dan dugaan hangat untuk abses jaringan lunak dan menjalani baik US dan CT scan pada daerah yang terkena. Perawatan pasien diberikan oleh residen pengobatan darurat yang bekerja dengan Kedokteran kegawatda-ruratan yang menghadiri fakultas. Pasien tidak termasuk kriteria jika set pencitraan baik US atau CT tidak lengkap. Pencitraan US dilakukan dengan CT pencitraan pada 91% pasien. Penelitian ini disetujui oleh badan review institusional kami dengan pengabaian informed consent.

Tomografi terkomputerisasiPemeriksaan CT dilakukan pada presentasi menggunakan sebuah Penyaring CT Brilliance 64 slice. Gambar diperoeh diikuti protokol institusi untuk gambaran jaringan lunak, termasuk kontras intravena dengan fungsi ren yang baik. Gambaran CT didapatkan pada pusat area

tubuh dengan ketebalan irisan antara 2 dan 4 mm. Fungsi reformasi multiplanar langsung digunakan untuk menghasilkan reformasi korona dan sagital dengan ketebalan antara 2 dan 4 mm. Dokter yang hadir yang menginterpretasikan gambaran CT tidak benar-benar mengetahui hasil US tetapi tidak rutin diberikan informasi ini. Interpretasi ada atau tidaknya abses pata gambaran CT ditentukan menggunakan interpretasi akhir pada rekaman pasien. Tidak ada pasien pada studi ini yang memliki perubahan pada penemuan interpretasi CT.

Gambaran SonografiGambaran US dilakukan pada preentasi menggunakan mesin US Zonare dengan transduser linear berfrekuensi tinggi sebesar 7.5-10 MHz. Peng-sonogram termasuk residen dan fakultas dengan >25 ultrasound jaringan lunak. Gambaran standar diperoleh pada kumpulan abses jaringan lunak dan set gambaran lengkap didefinisikan sebagai gambaran panjang dan mode B transversal pada rongga abses dan sekeliling jaringan lunak, dan gambaran sisi anatomi kontralateral sebagai perbandingan. Semua gambaran US direkam menjadi video. Gambaran US dikategorikan sebagai demonstrasi rongga abses atau tidak menggunakan proses penentuan yang melibatkan 2 dokter. Dua dokter yang berpengalaman mengenai jaringan lunak tidak mengetahui karakteristik pasien dan hasil ct di tinjau ulang dengan gambaran US untuk mengetahui ada tidaknya abses. Jika ada ketidaksepakatan antara interpretasi ini, dokter ketiga yang menentukan hasil dengan meninjau kembali gambaran dan alasan interpretasi awal. Ketiga peninjau ini paling tidak berpengalamn di ultrasound kegawatdaruratan selama 5 tahun dengan lebih dari 300 ultrasound jaringan lunak. Peninjau yang paling berpengalaman memiliki lebih dari 10 tahun pengalaman dengan lebih dari 700 ultrasound jaringan.

Tingkat kerincian gambarGambaran CT dan US dievaluasi untuk menentukan level rinci yang ditampilkan oleh setiap modalitas gambaran menggunakan aturan sebelum penentuan dari kriteria berdasarkan jumlah rinci yang terlihat pada rongga abses. Gambaran dikategorikan sebagai demonstrasi setiap rincinya di dalam abses atau tidak. Jika rongga abses terlihat, isinya lebih jauh dicirikan sebagai detail baik atau tidak. Gambaran dirangkum dengan skala 4 poin berdasarkan tingkat detail terlihatnya dengan jumlah korespondensi yang tinggi dengan detail lebih besar (Figur 1). Baik hasil CT dan US ditentukan dengan proses penentuan yang sama seperti yang dijelaskan di atas. Semua interpretasi detail gambar dilakukan oleh dokter yang tidak mengetahui identitas pasien dan hasil pencitraan

Gambar 1. Gambaran tingat rongga abses

Tingkat detail yang terlihat baik CT dan US diukur menggunakan skala 4 poin. Nilai 1 berhubungan dengan perubahan pada jaringan lunak tetapi tidak mengatur kumpulan cairan. Nilai 2 berhubungan dengan visualisasi rongga abses yang berlainan tapi bukan detail internal. Nilai 3 berhubungan dengan visualisasi isi heterogen dari rongga abses tanpa detail yang jelas dan nilai 4 berhubungan dengan detail yang jelas di rongga abses.

Diagnosis AkhirKriteria standar untuk diagnosis akhir pada abses ditentukan dengan dokumentasi bukti purulensi abses menggunakan rekaman mesis elektronik seperti dijelaskan sebelumnya. Singkatnya setiap rekaman awalnya direview dengan format terstruktur oleh 1 dokter untuk mengaktegorikan setiap pasien menjadi 1 atau 2 kategori. Abses atau tanpa abses berdasarkan dokumentasi di grafik. Diagnosis akhir abses didefinisikan dengan (1) Adanya purulensi diikuti drainase operasi atau (2) data hasil kultur purulensi abses. Semua pasien yang tidak termasuk kriteri diatas desebut sebagai “tanpa abses’ sesuai tujuan. Karna penelitian ini bersifat retrospektif, tidak ada pasien yang dihubungi untuk konfirmasi ada atau tidaknya abses.Jika kategori awal yang menggunakan kriteria di atas cocok dengan diagnosis pembuangan akhir, maka ini dianggap sebagai diagnosis akhir untuk tujuan penelitian ini. Jika ada perbedaan pendapat, penyelidik mandiri kedua meninjau ulang rekam medis elektronik milik pasien dengan menggunakan pedoman yang sama untuk menentukan diagnosis akhir. Jika dua dari tiga diagnosa akhir setujui, ini dianggap diagnosis akhir. Untuk membatasi kesalahan klasifikasi dan untuk memperbolehkan informasi yang akan diposting ke catatan medis elektronik, rekam medis itu ditinjau ulang setidaknya 3 bulan setelah pertemuan awal. Kerangka waktu 3 bulan adalah untuk memastikan bahwa semua potensi kunjungan lanjutan klinis yang berpotensi ditangkap dan untuk memungkinkan keterlambatan dalam posting ke catatan medis elektronik.Nilai statistik-rata-rata dihitung dan disajikan dengan interval kepercayaan 95%. Uji pasti A Fischer digunakan untuk menentukan tingkat keterkaitan antara interpretasi CT dan penafsiran US. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dihitung untuk setiap tes (US dan CT) untuk mendiagnosis adanya atau tidak abses pada rongga abses. Perbandingan antara kelompok dilakukan dengan menggunakan uji t Student (data kontinu) atau uji Fisher (data kategori).

Hasil dan DiskusiSebanyak 612 pasien menerima US jaringan lunak selama 18 bulan untuk curiga abses atau kumpulan cairan yang terinfeksi. Enam puluh delapan dari pasien ini juga menerima CT untuk keluhan yang sama saat kunjungan gawat darurat yang sama, tapi tiga pasien ini dikeluarkan karena pencitraan yang tidak lengkap pada rongga abses. Empat puluh satu persen dari pasien dengan kedua modalitas pencitraan adalah perempuan dan usia rata-rata adalah 41,7 tahun (± 16,2). Dari pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, 46,1% yang akhirnya didiagnosis dengan abses. Lokasi abses menutupi berbagai lokasi anatomi (lihat Tabel 1). Lihat Tabel 2 untuk diagnosa pembuangan akhir untuk semua pasien.

Tabel 1. Lokasi anatomi abses

Tabel 2.

Diagnosa akhir pasien yang menerima pencitraan CT untuk pasien curiga abses jaringan lunak didiagnosis adanya abses di 23 dari 30 pasien dan benar didiagnosis kurangnya abses di 32 dari 35 pasien. Gambar 2 meliputi contoh gambar dari pasien di mana rongga abses tidak divisualisasikan oleh CT. Sensitivitas dan spesifitas CT secara keseluruhan untuk diagnosis abses adalah 76,7% (65,5% menjadi 82,8%) dan 91,4% (81,8% sampai 96,7%) . Informasi tambahan yang disediakan oleh CT yang berhubungan dengan tingkat rongga abses termasuk perpanjangan rongga abses ke retroperitoneum (satu pasien), perpanjangan infeksi pada tulang atau sendi (dua pasien), dan adanya kerusakan otot dan gas jaringan (satu pasien). US dengan benar mendiagnosis adanya abses di 29 dari 30 pasien dan benar mendiagnosis adanya abses pada 30 dari 35 pasien dengan diagnosis alternatif. Gambar 3 menunjukkan gambar pasien di mana abses telah divisualisasikan oleh CT dan US. Sensitivitas dan spesifisitas keseluruhan dari US untuk deteksi abses adalah 96,7% (87,0% sampai 99,4%) dan 85,7% (77,4% sampai 88,0%) masing-masing. Tidak ada perbedaan statistik dalam akurasi antara US dan CT (90,8% vs 84,6%). Selain itu, tidak ada perbedaan dalam akurasi US yang dilakukan oleh dokter pendatang dan residen (p = 1,000).

Gambar 2. US dan CT pasien dengan abses perirectal. Gambar (A) menunjukkan gambaran CT dari seorang pasien dengan abses perirectal. Perhatikan damparan di jaringan lunak (panah putih) tetapi kurangnya rongga abses divisualisasikan seperti ditafsirkan oleh ahli radiologi awal, dan (B) menunjukkan pencitraan sonografi pasien yang sama (orientasi sumbu panjang) dengan kehilangan karakteristik jaringan lunak superior dan lateral ke rongga abses anechoic. Perpanjangan rongga "poin" abses menuju ke permukaan kulit.

Gambar 3. US and CT pada pasien buttock abscess. gambar (A) menunjukan gambaran CT pada pasien dengan buttock abscess. Perhatikan batas di jaringan lunak with small central abscess cavity (panah putih). (B) menunjukan gambaran sonografi di pasien yang sama (long

axis orientation) dengan divisualisasikan sebagai debris di bagian tersendiri dari abscess cavity and posterior enhancement dalam ke the abscess cavity. (C) menunjukkan gambaran

sonographic dari tissue lateral to the abscess cavity dengan gumpalan anechoic diantara small pulau jaringan hiperekoik.

Tidak semua pasien menerima kontras i.v. selama pencitraan CT. Mereka yang menjalani CT imaging dengan kontras i.v menerima rata-rata 97 cc Isovue 370 kontras (Bracco Diagnostics Inc, Princeton, NJ, USA). Sebanyak sembilan pasien tidak menerima i.v. , tetapi tidak ada perbedaan dalam akurasi diagnostik antara CT scan dengan atau tanpa iv kontras. Delapan dari 9 pasien (88,9%) tanpa kontras i.v. dengan tepat didiagnosis dibandingkan dengan 50 dari 56 pasien (89,3%) yang menerima iv kontras.

Pada pasien abses, pencitraan US memberikan detil pencitraan baik dibandingkan dengan CT. Dari 30 pasien dengan abses, tiga dari pasien menunjukkan gambar US di mana detail internal rongga abses tidak terlihat, dan 26 gambar ditunjukkan dengan isi terlihat dalam rongga abses. Perjanjian antara peninjau untuk sistem rating pencitraan US menunjukkan nilai kappa 0,20. Gambaran CT untuk 30 pasien yang sama ini menunjukkan 4 pasien dengan tidak ada rincian diskrit pada isi rongga abses dan 15 dengan beberapa visualisasi isi rongga abses. Perjanjian antara peninjau untuk CT sistem rating gambar menunjukkan nilai kappa sebesar 0,34. pada pasien dimana isi rongga abses divisualisasikan, US memvisualisasikan detail febris di 20 dari 26, dibandingkan dengan 3 dari 15 untuk CT. Peringkat detail gambar yang superior untuk AS dibandingkan dengan CT (Gambar 4).

Gambar 4. Peringkat image untuk USG dan CT gambar pasien dengan rongga abses. Gambar 4 membandingkan rata-rata (interval kepercayaan 95%) rating untuk USG dan CT gambar pasien dengan rongga abses dangkal. Gambar yang dinilai pada skala numerik berikut dari 1 sampai 4 berdasarkan rincian gambar dengan 1 sesuai dengan perubahan dalam jaringan lunak tetapi tidak ada abses rongga divisualisasikan dan 4 sesuai dengan rincian denda isi rongga abses divisualisasikan

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kedua CT dan US secara akurat mengidentifikasi abses jaringan lunak yang superfisial, namun US menunjukkan sensitivitas yang unggul dan CT menunjukkan spesifisitas yang unggul. Pertanyaan tentang bagaimana mengintegrasikan CT dan US ke pengobatan pasien dugaan infeksi jaringan lunak superfisial merupakan bahan perdebatan, tetapi peran modalitas pencitraan pada pasien ini tidak ditentukan semata-mata oleh sensitivitas dan spesifisitas modalitas diagnostik. CT memberikan detail mengenai struktur jauh seperti tulang, otot dan organ-organ yang mungkin tidak divisualisasikan selama pencitraan sonografi karena keterbatasan kedalaman yang dicitrakan oleh USG. Sebaliknya, US merupakan modalitas pencitraan dinamis yang menyediakan informasi tidak tersedia oleh CT, seperti streaming purulensi abses dengan tekanan manual atau kemampuan untuk membimbing drainase bedah secara dinamis. Aspek lain dari US seperti penggunaan pencitraan Doppler juga terbukti berguna dalam mendiagnosis abses dangkal [7]. Tidak jelas mengapa USG lebih sensitif dibandingkan CT untuk USG jaringan lunak, tetapi kami berspekulasi bahwa hal ini disebabkan kemampuan ultrasound untuk memberikan detail submillimeter yang lebih besar yang dikombinasikan dengan kemampuan ultrasound untuk memberikan pencitraan dinamis. Semakin tinggi sensitivitas US untuk dukungan CT semakin berguna US sebagai modalitas pencitraan awal. CT dapat dicadangkan untuk kasus-kasus dimana gambar US tidak jelas atau rongga abses meluas ke jaringan yang lebih dalam

Pencitraan diagnostik tidak diperlukan untuk semua abses dangkal tetapi dalam beberapa situasi klinis, bisa memperbolehkan keputusan yang lebih dan mendukung perawatan pasien yang lebih baik lagi. Literatur terbaru tentang penggunaan AS pada infeksi jaringan lunak superfisial mulai lebih menggambarkan peran US dalam populasi pasien ini, tetapi koresponden literatur pada CT masih kurang [5,8,9]. Paparan radiasi, biaya, dan kontras intravena mungkin membatasi penggunaan CT untuk tipe tertentu dari infeksi jaringan lunak, seperti infeksi dengan potensi ekstensi ke jaringan yang lebih dalam atau mereka dengan curiga komplikasi seperti osteomylitis. Sebaliknya, kurangnya radiasi, kemampuan untuk memberikan bimbingan dinamis selama drainase bedah, dan portabilitas US membuat suatu modalitas pencitraan yang ideal untuk infeksi jaringan lunak. Namun, jika US menjadi lebih terintegrasi ke dalam perawatan infeksi jaringan lunak superfisial, maka sejumlah pertanyaan

masih ada yang harus dijawab mengenai praktek terbaik untuk evaluasi dan perawatan pasien tersebut.

Tidak jelas apakah tingkat detail divisualisasikan oleh US secara klinis penting, karena relatif sedikit penelitian telah dilakukan untuk mengkarakterisasi fitur sonografi berbeda infeksi jaringan lunak atau untuk menentukan relevansi klinis dari temuan tersebut. Beberapa peneliti telah berusaha untuk mengkategorikan infeksi jaringan lunak menggunakan fitur dasar sonografi. Data awal pada fitur sonografi selulitis menunjukkan beberapa karakteristik yang dapat memprediksi hasil [10]. Chao et al mengkategorikan berbagai infeksi pada selulitis ke rongga abses menjadi empat kategori (1) penebalan subkutan tanpa berantakan atau akumulasi nanah, (2) jaringan subkutan yang berantakan tanpa akumulasi nanah, (3) jaringan subkutan yang berantakan dengan akumulasi nanah, dan (4) pembentukan abses tetapi tidak membahas temuan sonografi dalam rongga abses [11]. Tiu dkk menandai abses payudara dengan ekogenesitas, kontur rongga abses, dan ada atau tidak adanya berbagai fitur seperti pelek hypoechoic, peningkatan posterior, dan lain-lain [12]. Sebagian besar penelitian berfokus pada kulit dan infeksi jaringan lunak menggunakan deskripsi yang lebih sederhana dari temuan mereka dan fokus pada echogenicity dan bentuk abses rongga [13-16]. Sebuah rinci, sistem klasifikasi yang komprehensif untuk kulit dan abses jaringan lunak kurang tetapi akan berguna untuk membantu penelitian struktur masa depan. Penelitian berfokus pada asosiasi dari temuan sonografi dengan hasil klinis akan berguna untuk membantu memandu perawatan klinis pasien dengan infeksi jaringan lunak.

KesimpulanSingkatnya, temuan kami memberikan data awal bahwa US lebih sensitif dibandingkan CT untuk mendiagnosis infeksi kulit dan jaringan lunak, tetapi CT lebih spesifik. USG memberikan informasi lebih rinci mengenai abses rongga tanpa radiasi pengion namun pentingnya klinis ini tidak diketahui. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan cara terbaik untuk menggunakan kedua US dan CT pada pasien dengan kulit dan infeksi jaringan lunak.

KeterbatasanPenelitian ini merupakan studi retrospektif dan mengalami keterbatasan pada semua studi retrospektif seperti ketergantungan pada keakuratan catatan tertulis dan berurusan dengan data yang hilang. Penelitian ini menderita bias seleksi yang signifikan karena hanya 65 dari 612 pasien dengan keluhan yang mencurigakan untuk abses dimasukkan. Hal ini mengurangi implikasi klinis dari penelitian ini tetapi tidak menghilangkan temuan bahwa pada beberapa pasien, US menunjukkan abses ketika CT tidak. Sangat mungkin bahwa utilitas dari US di sebagian besar pasien yang tidak menerima CT adalah sama dengan pasien yang dilibatkan dalam naskah ini, karena US telah terbukti berguna pada pasien kurang rumit yang jarang menerima pencitraan CT

Metode Blinding termasuk tidak seimbang karena hanya individu yang menafsirkan US yang tidak mengetahui hasil CT. Ada keterbatasan yang berkaitan dengan metode Blinding, seperti individu yang menafsirkan CT tidak mengetahui hasil US. Selain itu, rancangan dari tidak adanya abses dibatasi oleh sifat penelitian retrospektif ini, dan mungkin bahwa beberapa pasien dikategorikan sebagai tidak ada abses, pada kenyataannya, memiliki abses yang diselesaikan secara spontan. Ini akan menghasilkan pengurangan kekhususan tapi tidak berpengaruh pada sensitivitas. Akhirnya, jumlah keseluruhan pasien dengan abses adalah rendah.

Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests.Authors' contributionsRJG designed the study, MD and JB assisted in image capture and database design. RJG and DB performed US image analysis. MD and JB performed CT image analysis. RJG performed data analysis and statistics. All authors read and approved the final manuscript. AcknowledgementsThis research was presented at the Society of Academic Emergency Medicine Conference in Boston MA in May of 2011.

ReferensiPallin DJ, Egan DJ, Pelletier AJ, Espinola JA, Hooper DC, Camargo CA Jr (2008) Increased US emergency department visits for skin and soft tissue infections, and changes in antibiotic choices, during the emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 51(3):291-298 PubMed Abstract | Publisher Full Text Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, Sanza LT, Como-Sabetti K, Jernigan JA, Harriman K, Harrison LH, Lynfield R, Farley MM (2005) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med 352(14):1436-1444 PubMed Abstract | Publisher Full Text Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, Petit S, Gershman K, Ray S, Harrison LH, Lynfield R, Dumyati G, Townes JM, Craig AS, Zell ER, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB, Fridkin SK (2007) Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. Jama 298(15):1763-1771 PubMed Abstract | Publisher Full Text Ginde AA, Foianini A, Renner DM, Valley M, Camargo CA Jr (2008) Availability and quality of computed tomography and magnetic resonance imaging equipment in U.S. emergency departments. Acad Emerg Med 15(8):780-783 PubMed Abstract | Publisher Full Text Squire BT, Fox JC, Anderson C (2005) ABSCESS: applied bedside sonography for convenient evaluation of superficial soft tissue infections. Acad Emerg Med 12(7):601-606 PubMed Abstract | Publisher Full Text Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, Kline JA (2004) Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med 32(8):1703-1708 PubMed Abstract | Publisher Full Text Arslan H, Sakarya ME, Bozkurt M, Unal O, Dilek ON, Harman M (1998) The role of power Doppler sonography in the evaluation of superficial soft tissue abscesses. Eur J Ultrasound 8(2):101-106 PubMed Abstract | Publisher Full Text Gaspari R, Resop D, Mendoza M, Kang T, Blehar D (2011) A randomized controlled trial of incision and drainage versus ultrasonographically guided needle aspiration for skin abscesses and the effect of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 57(5):483-491 PubMed Abstract | Publisher Full Text Tayal VS, Hasan N, Norton HJ, Tomaszewski CA (2006) The effect of soft-tissue ultrasound on the management of cellulitis in the emergency department. Acad Emerg Med 13(4):384-388 PubMed Abstract | Publisher Full Text Huang MN, Chang YC, Wu CH, Hsieh SC, Yu CL (2009) The prognostic values of soft tissue sonography for adult cellulitis without pus or abscess formation. Intern Med J 39(12):841-844 PubMed Abstract | Publisher Full Text Chao HC, Lin SJ, Huang YC, Lin TY (2000) Sonographic evaluation of cellulitis in children. J Ultrasound Med 19(11):743-749 PubMed Abstract

Tiu CM, Chiou HJ, Chou YH, Hsu CC, Lin KJ, Chen CM, Ko JS, Tseng LM, Lai CR, Lui WY (2001) Sonographic features of breast abscesses with emphasis on "hypoechoic rim" sign. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 64(3):153-160 Loyer EM, DuBrow RA, David CL, Coan JD, Eftekhari F (1996) Imaging of superficial soft-tissue infections: sonographic findings in cases of cellulitis and abscess. AJR Am J Roentgenol 166(1):149-152 PubMed Abstract | Publisher Full Text Chau CL, Griffith JF (2005) Musculoskeletal infections: ultrasound appearances. Clin Radiol 60(2):149-159 PubMed Abstract | Publisher Full Text Loyer EM, Kaur H, David CL, DuBrow R, Eftekhari FM (1995) Importance of dynamic assessment of the soft tissues in the sonographic diagnosis of echogenic superficial abscesses. J Ultrasound Med 14(9):669-671 PubMed Abstract vanSonnenberg E, Wittich GR, Casola G, Cabrera OA, Gosink BB, Resnick DL (1987) Sonography of thigh abscess: detection, diagnosis, and drainage. AJR Am J Roentgenol 149(4):769-772 PubMed Abstract | Publisher Full Text