jurnal uro echa 2004

ibju | Effect of Combined Therapy with Tamsulosin Hydrochloride and Meloxicam

JOURNAL READING

The Effect of Combined Therapy with Tamsulosin Hydrochloride and

Meloxicam in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia Symptoms

and Impact on Nocturia and Sleep Quality

Sacit Nuri Gorgel, Ertugrul Sefik, Osman Kose, Vural Olgunelma, Evren Sahin

Izmir Katip Celebi University, Ataturk Training and Research Hospital, Izmir, Turkey

Disajikan oleh :

Alisza Novrita Sari (09711093)

Pembimbing :

dr. Muhammad Irfan Arief, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2015

1


The Effect of Combined Therapy with Tamsulosin Hydrochloride and

Meloxicam in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia Symptoms and

Impact on Nocturia and Sleep Quality

Sacit Nuri Gorgel, Ertugrul Sefik, Osman Kose, Vural Olgunelma, Evren Sahin

Izmir Katip Celebi University, Ataturk Training and Research Hospital, Izmir, Turkey

Tujuan : Kami bertujuan membandingkan efek dan kemungkinan penggunaan dari

terapi kombinasi dengan tamsulosin hidroklorida ditambah meloxicam dan tamsulosin

hidroklorida tunggal pada pasien dengan gejala Benign Prostat Hyperplasia (BPH) dan

dampak pada nokturia dan kualitas tidur.

Metodologi dan bahan : 400 orang pasien laki-laki dimasukan dalam penelitian ini

antara tahun 2008 hingga 2011. Pasien secara acak dibagi kedalam dua kelompok: satu

mendapat tamsulosin hidroklorida 0,4 mg (kelompok 1, 200 pasien) dan yang lainnya

tamsulosin hidroklorida 0,4 mg ditambah meloxicam 15 mg (kelompok 2, 200 pasien)

secara prospektif. Pasien dievaluasi untuk gejala BPH berdasarkan panduan klinis

American Urolorgical Association dan kualitas tidur berdasarkan Pittsburgh Sleep

Quality Index (PSQI). Pasien dievaluasi kembali setelah tiga bulan pengobatan.

International Prostatic Symptom Score (IPSS), IPSS-quality of life (IPSS-QoL), tingkat

aliran urin maksimal (Qmax),average urinary flow rates (AFR), post void residual

urine volumes (PVR), Nokturia, dan Pittsburgh Sleep Quality Score (PSQS) direkam

saat awal dan setelah tiga bulan.

Hasil : Umur rerata adalah 63,3 + 6,6 dan 61,4 + 7,5 tahun pada kelompok 1 dan 2 (p=

0,245). Tidak ada perbedaan statistic yang signifikan antara kedua kelompok, termasuk

data awal prostate specific antigen (PSA), volume prostat, kreatinin, International

Prostatic Symptom Score (IPSS), IPSS-quality of life (IPSS-QoL), tingkat aliran urin

maksimal (Qmax),average urinary flow rates (AFR), post void residual urine volumes

(PVR), Nokturia, dan Pittsburgh Sleep Quality Score (PSQS) sama antara kedua grup.

Sebagai tambahan, total IPSS, IPSS-QoL, PVR, Nokturia, dan PSQS secara signifikan

lebih rendah pada kelompok 2 dibandingkan dengan kelompok 1 setelah pengobatan

2


(p<0,05). Qmax dan AFR secara signifikan lebih tinggi pada kelompok 2 dibandingkan

dengan kelompok 1setelah pengobatan (p< 0,05).

Kesimpulan : Cyclooxygenase (COX)-2 inhibitors dalam kombinasi dengan

penghambat alfa menurunkan gejala BPH dan meningkatkan kualitas tidur tanpa

menimbulkan efek samping serius.

Kata kunci : benign prostatic hyperplasia, tamsulosin, penghambat siklooksigenase,

kualitas tidur

PENDAHULUAN

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) merupakan salah satu penyakit tersering

diderita lelaki yang sudah tua. Pada penelitian pada laki-laki di Olsmted County,

Mineosta, 26% pada mereka yang berumur 40-49 tahun dengan gejala traktus urinarius

bagian bawah yang moderat dan berat, dan proporsi ini meningkat hingga 45% diantara

mereka yang berumur 70-79 tahun. Gejala traktus urinarius bagian bawah (LUTS) pada

lelaki yang lebih tua secara tradisional dikarenakan pembesaran prostat. Mekanisme

yang terlibat adalah salah satu dari berikut : histologi benign prostatic hyperplasia,

pembesaran prostat benigna, atau obstruksi prostat benigna.

Berdasarkan pengalaman sebelumnya, diasumsikan bahwa penghambat alfa 1

bekerja dengan menghambat pelepasan noradrenalin secara endogen pada sel otot polos

prostat. Kemudian mengurangi tonus prostat dan obstruksi kandung kemih. Kontraksi

prostat manusia terutama dimediasi dengan alpha-1A-adrenoseptor. Agen penghambat

alfa telah digunakan lebih dari satu dekade dalam pengobatan LUTS. Publikasi meta-

analisis sebelumnya menunjukkan bahwa 30% -40% dari pasien dengan LUTS

menunjukkan perbaikan gejala, dan terdapat 20% -30% peningkatan aliran maksimal

yang diamati setelah terapi penghambat alpha.

Baru-baru ini, beberapa uji klinis yang dilakukan untuk mendapatkan hasil yang

lebih baik dengan terapi medis yang membandingkan terapi kombinasi dan monoterapi

3


untuk pengobatan BPH; hasil yang diamati bahwa terapi kombinasi lebih disukai.

Dalam salah satu uji klinis, terapi kombinasi dengan finasteride dan rofecoxib, yang

merupakan penghambat selektif siklooksigenase (COX)-2, memberikan hasil yang lebih

baik jika dibandingkan dengan monoterapi finasteride.

Hubungan antara BPH dan peradangan telah dikenal selama beberapa tahun.

COX merupakan enzim kunci dalam peradangan yang mengubah asam arakidonat

menjadi prostaglandin dan eikosanoid lainnya. Ada dua isoform COX, yaitu,

cyclooxygenase-1 (COX-1) dan COX-2. Level tertinggi COX dalam tubuh manusia

telah terbukti ditemukan dalam prostat, dan jumlah tertinggi ekspresi COX-2 pada

prostat terjadi di sel-sel otot polos prostat. Jadi kami menggunakan penghambat COX-2

dalam terapi kombinasi dengan penghambat alpha untuk gejala BPH.

BPH dikenal terutama sebagai penyakit sel-sel otot polos prostat, dan

prostaglandin memiliki peran penting dalam fungsi dan pertumbuhan sel otot polos.

Pengetahuan bahwa kadar yang tinggi dari ekspresi COX-2 dalam sel otot polos prostat

pada kanker prostat dan BPH merupakan dasar untuk potensi penggunaan penghambat

selektif COX-2 dalam pengobatan BPH.

Selain itu, beberapa uji klinis menunjukkan peningkatan ekspresi COX-2 dan

produksi prostaglandin pada obstruksi saluran kandung kemih parsial, yang dapat

menyebabkan overaktivitas otot detrusor karena disfungsi kandung kemih.

Dalam studi ini, kami bertujuan untuk membandingkan efek dari terapi

kombinasi tamsulosin hidroklorida dan meloxicam dengan monoterapi tamsulosin

hidroklorida untuk gejala BPH dan dampaknya pada kualitas tidur dan nokturia.

BAHAN DAN METODE

Empat ratus pasien dilibatkan dalam penelitian antara tahun 2008 dan 2011.

Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok: satu menerima tamsulosin

4


hidroklorida 0,4 mg (Grup 1, 200 pasien) dan kelompok lainnya menerima hidroklorida

tamsulosin 0.4 mg ditambah meloxicam 15 mg (Group 2, 200 pasien) secara prospektif.

Gejala BPH pasien dievaluasi berdasarkan panduan klinis American Urolorgical

Association dan kualitas tidur berdasarkan Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).

Pasien dievaluasi kembali setelah tiga bulan pengobatan.

International Prostatic Symptom Score (IPSS), IPSS-quality of life (IPSS-QoL),

tingkat aliran urin maksimal (Qmax), average urinary flow rates (AFR), post void

residual urine volumes (PVR), nokturia, dan Pittsburgh Sleep Quality Score (PSQS)

direkam saat awal dan setelah tiga bulan. Penelitian ini melibatkan pria berusia 50-75

tahun, dengan gejala BPH (rentang skor IPSS 8-19), maksimum tingkat aliran urin

(Qmax) ≥ 5 dan ≤ 15 mL/s, total voided volume dari ≥ 150 mL, 2 atau lebih

episode nokturia, dan Pittsburgh Sleep Quality Score (PSQS)> 5.

Pasien dengan riwayat operasi prostat sebelumnya, kecurigaan berdasarkan

digital rectal examination (DRE), atau nilai PSA > 4 ng/ml dikeluarkan dari penelitian

ini. Kriteria ekslusi lainnya adalah striktur uretra, diverticulum buli, batu kandung

kemih, infeksi traktus urinarius rekuren, kateterisasi berulang, infeksi traktus urinarius

aktif, buli-buli neurogenic, volume residu urin > 200 mL, riwayat pengobatan

sebelumnya dengan penghambat alfa-5 reduktase, penghambat alfa, agen

phytoterapeutik, dan antiandrogen. 46 pasien dikeluarkan karena kehilangan follow up.

Penelitian ini merupakan uji acak dan prospektif. Statistik deskriptif digunakan

untuk karakteristik variable dalam populasi di masing-masing kelompok pengobatan

( nilai tengah + SD). Perubahan nilai tengah disesuaikan untuk data awal hadir dan diuji

menggunakan tes Wilcoxon. Pengobatan berpasangan dibandingkan. Semua test

statistic adalah uji dua sisi berpasangan dengan tingkat signifikansi 0,05 untuk efek

pengobatan. Komite etik telah mengizinkan untuk menggunakan terapi kombinasi

5


HASIL

Empat ratus pasien secara konsekutif dimasukkan ke dalam penelitian secara

acak untuk mendapatkan pengobatan. Terdapat 200 pasien dalam kelompok 1 dan 200

pasien dalam kelompok 2. Seluruh 400 pasien menyelesaikan periode tiga bulan

penelitian.

Rerata umur adalah 63,3 + dan 61,4 ± 7,5 tahun dalam kelompok 1 dan 2 (p =

0,245). Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik antara kedua kelompok. Juga,

kadar awal prostat spesifik antigen (PSA), volume prostat, kreatinin, International

Prostatic Symptom Score (IPSS), IPSS-quality of life (IPSS-QoL), tingkat aliran urin

maksimal (Qmax), average urinary flow rates (AFR), post void residual urine volumes

(PVR), nokturia, dan Pittsburgh Sleep Quality Score (PSQS) sama antara kedua grup

(Tabel 1).

Penurunan rerata total skor IPSS setelah pengobatan adalah 6,1 ± 4,6 dan 9,8 ±

5,5 poin di kelompok 1 dan 2 (p <0,05). Rata-rata penurunan skor IPSS-QoL adalah 1,3

± 1,1 poin dalam kelompok 1 dan 2,5 ± 1,2 poin pada kelompok 2 setelah pengobatan (p

<0,05). Tingkat aliran maksimum (Qmax) secara statistik lebih tinggi pada kelompok 2

setelah pengobatan (4.1 ± 2,5 vs 6,3 ± 2,8 mL / s) (p <0,05). Nilai tengah kenaikan rata-

rata urinary flow rate (AFR) adalah 2,2 ± 1,8 mL pada kelompok 1 dan 3,9 ± 3,2 mL

pada kelompok 2 setelah pengobatan (P <0,03). Rerata penurunan volume urin PVR

6


adalah 16,5 ± 25,8 ml dalam kelompok 1 dan 32,9 ± 38,2 mL pada kelompok 2 setelah

pengobatan (P <0,01). Rerata penurunan PSQS adalah 4,1 ± 2,8 mL pada kelompok 1

dan 7,9 ± 3,2 mL dalam kelompok 2 setelah pengobatan (p <0,02). Penurunan rata-rata

episode nokturia adalah 1,4 ± 1,1 ml dalam kelompok 1 dan 2,7 ± 1,2 mL pada

kelompok 2 setelah pengobatan (p <0,04) (Tabel-2).

Pengobatan secara keseluruhan ditoleransi dengan baik. Tidak ada efek samping

yang serius yang menyebabkan penghentian pengobatan selama pengamatan pada terapi

di kedua kelompok.

PEMBAHASAN

Keparahan gejala traktus urinarius bagian bawah adalah faktor risiko untuk

gangguan tidur yang berat pada pria. Sementara nokturia secara bermakna dikaitkan

dengan gangguan tidur, gejala traktus urinarius bagian bawah lainnya juga merupakan

prediktor independen gangguan tidur. Nokturia pada pasien dengan BPH adalah salah

satu gejala penyakit yang paling tidak nyaman. Ini sangat mempengaruhi kualitas hidup

dengan memburuknya kualitas tidur dan mengganggu kegiatan sepanjang hari. The

Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) adalah instrumen yang efektif digunakan untuk

mengukur kualitas dan pola tidur pada orang dewasa. Dalam penelitian kami, pasien

dievaluasi kualitas tidurnya berdasarkan PSQI.

7


Benign prostatic hyperplasia dan kanker prostat adalah penyakit kronis yang

membutuhkan waktu yang lama untuk pengembangan dari lesi kecil hingga

menimbulkan manifestasi klinis. Pada kedua penyakit prostat tersebut, terdapat

ketidakseimbangan antara pertumbuhan sel prostat dan apoptosis. Ketidakseimbangan

ini sangat kompleks dan dipengaruhi oleh lingkungan mikro sekitar prostat seperti

faktor pertumbuhan, sitokin, dan hormon steroid. Faktor-faktor ini menstimulasi

proliferasi dan meminimalkan apoptosis sel. Peran peradangan pada penyakit prostat

diduga karena adanya sel-sel inflamasi dalam prostat pada kedua penyakit prostat .

Silverio et al. menunjukkan hubungan antara kehadiran infiltrat inflamasi yang

lebih tinggi pada volume prostat yang lebih besar dan lebih rentan mengalami progresi,

risiko retensi urin akut dan risiko untuk operasi.

Beberapa uji klinis menunjukkan hasil yang lebih baik dengan terapi kombinasi

pada gejala BPH. Salah satunya adalah penelitian MTOPS (Medical Therapy Of

Prostatic Symptoms) yang membandingkan efek jangka panjang dari terapi kombinasi

dengan doxazosin ditambah finasteride dengan obat lain yang tunggal. Hasil MTOPS

menunjukkan terapi kombinasi lebih unggul untuk monoterapi, yang secara signifikan

mengurangi risiko progresi dan kebutuhan untuk operasi dalam jangka panjang.

Hal ini juga diketahui bahwa peradangan dan BPH terjadi bersamaan

berdasarkan spesimen prostatektomi. COX merupakan enzim kunci dalam peradangan

dan ditemukan dalam 2 isoform, COX-1 dan COX-2, yang terakhir terutama diaktifkan

selama peradangan di kandung kemih. Peradangan kronis secara terus menerus

menghasilkan cyclooxygenase-2 (COX-2). Meloxicam adalah obat anti-inflamasi non

steroid dengan penghambatan selektif terhadap siklooksigenase-2 (COX-2). Meskipun

ada ketertarikan dalam kemoprevensi kanker prostat dengan COX-2, telah menunjukkan

bahwa ekspresi COX-2 juga meningkat pada BPH dan sel otot polos prostat. Ekspresi

bersamaan protein COX-1 dan COX-2 pada penyakit prostat manusia yang jinak dan

ganas, induksi, dan ekspresi COX-2 yang secara signifikan lebih besar pada kanker juga

terkait dengan derajat tumor. Penggunaan teratur obat anti-inflamasi nonsteroidal terkait

dengan penurunan insidensi kanker. Hasil penelitian terkini memberikan dasar bagi

peran potensial penghambat COX-2 dalam pencegahan dan pengobatan kanker prostat.

Meskipun terdapat hubungan yang kuat antara peradangan, COX-2, dan BPH, uji klinis

8


yang mengevaluasi dampak dari penghambat COX-2 pada LUTS dan BPH masih

langka.

Penelitian telah menunjukkan bahwa penurunan dari data dasar IPSS sebesar ≥

30% dan peningkatan Qmax > 3 mL/s setelah pengobatan yang dianggap signifikan

secara klinis. Kirby et al. menunjukkan dalam analisis terpadu mereka dari dua

penelitian pada pasien yang menerima doxazosin-GITS, 71,2% memiliki pengurangan

dari data dasar IPSS ≥ 30% pada saat kunjungan akhir, 71,1% pada pasien di kelompok

doxazosin-S dan 53,3% pasien pada kelompok plasebo. Mengingat hasil pengobatan

yang lebih baik di kelompok 2 dibandingkan dengan 8 mg doxazosin, hasil penelitan

kami mungkin menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi doxazosin dengan

tenoxicam mungkin akan lebih efektif.

Dalam penelitian kami, terapi kombinasi dengan meloxicam, penghambat

selektif COX-2, ditambah tamsulosin hidroklorida menghasilkan perbaikan yang lebih

baik terhadap gejala BPH. nokturia dan kualitas tidur dibandingkan dengan tamsulosin

hidroklorida saja.

Kami mengakui keterbatasan penelitian ini. Tidak adanya kelompok yang hanya

mendapat meloxicam atau plasebo mungkin dapat merubah hasil penelitian kami, dan

oleh karena itu, efek menguntungkan dari terapi kombinasi yang diamati pada penelitian

kami harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Keterbatasan penelitian kami yakni BPH

adalah penyakit kronis dan uji coba ini hanya melibatkan tiga bulan sebagai periode

tindak lanjut. Tidak ada periode tindak lanjut jangka panjang.

KESIMPULAN

Sebagai kesimpulan, kami memperkirakan terapi kombinasi dengan penghambat

alpha dan penghambat COX-2 merupakan pilihan terapi yang aman dan efektif pada

gejala hiperplasia dan berdampak pada kualitas tidur dan nokturia. Secara khusus,

terutama karena kualitas tidur yang tidak respon terhadap terapi penghambat alpha

mungkin ditawarkan terapi kombinasi.

9


10

jurnal uro echa 2004

Documents