k-saidani. constipation : plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période...
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K-SAIDANI
Constipation et grossesse
Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009
Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;
Elle peut survenir « de novo » , aggraver une constipation chronique préexistante ;
Plainte : souvent simple et sans conséquences
Survenue dans un contexte particulier quelques inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante
INTRODUCTION-GENERALITES
1/Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ?
Eviter un excès d’examens pour une plainte souvent bénigne et sans conséquences; Eviter un excès de confiance et méconnaître une cause organique se révélant pendant la grossesse .
2/Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?
Eviter un excès de médications et penser à la toxicité embryo-fœtale.
Problématique
Constipation au cours de la grossesse :
Définition Quelques chiffres Physiopathologie Symptomatologie Conduite des explorations Traitement
Plan
Constipation : insatisfaction lors de la défécation due:
soit à des selles peu fréquentes;
<3selles/semaine
soit à une difficulté pour exonérer;
-Efforts de poussée
-Sensation de gène au passage des selles
-Sensation d’évacuation incomplète
-Émission de selles dures
-Temps d’exonération très prolongé
-Manœuvres digitales
soit les deux.
Définition
La constipation peut être organique ou fonctionnelle
Critères cliniques de la constipation fonctionnelle
(Rome III)
Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% des défécations)
Critère d’exclusionLe patient ne répond pas aux critères de syndrome de
l’intestin irritable.
Critère de tempsLes critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3
mois depuis les 6 derniers mois.
+
+
Constipation au cours de la grossesse
« Définition simplifiée »
G. Cullen and D. O’Donoghue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 5, pp. 807–818, 2007
Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine)
Selles dures
Difficulté à l ’évacuation
Touche 30% population générale ;
Prévalence Grossesse « G » : 11-40% Varie
-selon les pays: Mode alimentaire/Mode de vie
-selon les critères de définition donnée à la constipation +++.
Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39–42%
Concerne les 3 Trimestres de la « G »
Quelques chiffres
E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition ,2006;2, pp. 127–134
Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%)
17% dans le post partum
Symptomatologie
Symptômes les plus fréquemment rapportés1. Selle dure ou fractionnée2. Difficulté d’exonération 3. Sensation défécation incomplète4. Sensation de blocage ano-rectal 5. <3 selles /semaine6. Nécessité de manœuvres digitales
V Trimestre
Surtout
1 er Trimestre
Catherine S. Bradley et al, Obstet Gynecol 2007;110:1351–7
Très peu d’évidences physiopathologiques dans l’espèce humaine
Expérimentations limitées par le caractère tératogène des méthodes d’explorations
Conclusions physio-pathogéniques découlent:
Analyse clinique; Quelques études expérimentales humaines; Etudes expérimentales animales+++.
Physiopathologie
Analyse clinique
Rôle du mode de vie
E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition ,2, pp. 127–134
Femmes enceintes avec constipation
vs femmes enceintes sans constipation
Diminution de la consommation d’eau surtout au T1;
Diminution des apports en fibres alimentaires;
Diminution de l’activité physique surtout au T1 & T2.
Expérimentations humaines
Temps de transit oro-caecal
Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538–43
L’étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes enceintes
Allongement au cours du T3 +++avec retour aux normes après l’accouchement
Expérimentations animales
Rôle des facteurs hormonaux
Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88:1941-7
Couche circulaire du muscle lisse colique
Inhibition de l’amplitude des Contractions sans effet notable sur la fréquence
Couche longitudinale du muscle lisse colique
Inhibition de l’amplitude et de la fréquence des contractions
Progestérone
Progestérone +Somatostatine
Motiline
Sécrétion par le corps lutéal et le placenta de « relaxine » Polypeptide inhibant les contractions
myométriales et du muscle lisse colique
Ralentissement du transit colique
Progestérone+ Œstrogènes Activation du système Rénine-Angiotensine
Aldostérone Réabsorption eau colique
Selles déshydratées
Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant
La constipation au décours de l’accouchement semble être liée :
- Modifications des règles d’hygiène de vie;
- Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas:
Travail prolongé
Utilisation de forceps
Gros poids de naissance (nouveau-né)
Constipation du post-partum
Modification du mode de vie: Changement des habitudes alimentaires / de l’activité physique
Troubles de la motilité gastro-intestinale Effets hormones
Dés le T1
Difficulté à l’exonération Compression mécanique par un utérus gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement musculaire (multiparité)
Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++
Surtout T3
Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/ Mégacôlon congénital ou acquis……
Plusieurs facteurs souvent intriqués
Au total : Facteurs mis en cause
Souvent simples ,temporaires avec une prise en charge assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire
Rarement : + difficiles à gérer
Difficultés à la défécation par
*Atteinte du nerf pudendal ;
*Atteinte de la musculature pelvienne.
Prolapsus utéro-vaginal.
Conséquences
beaucoup de l’exploration de la constipation hors « G »
Conduite des explorations
1.Antécédents de constipation organique ou fonctionnelle avant la « G »;
2.Antécédents de constipation au cours des « G » précédentes;
3.Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique personnel ou familial;
4.Notion de dysthyroidie ou de diabète;5.Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs…;
6. Présence de signes d’alarme : saignements,fièvre, amaigrissement;
7.Caractères de la constipation: Dyschésie…;8.Présence de signes en faveur d’un syndrome
de l’intestin irritable.
Interrogatoire
Examen physique
Insister sur L’examen ano-rectalEtat du sphincter Anal
Présence d’un prolapsus ano-rectal Présence d ’une masse ano-rectale ou
d’un fécalome+++
Examens complémentairesNe seront pas demandés systématiquement
Les examens biologiques : si constipation opiniâtre ne répondant pas aux simples mesures diététiques
NFS (Interpréter une « très» éventuelle anémie dans le cadre de la « G »,Leucocytes…),VS // Bilan thyroïdien // Calcémie sanguine//Glycémie
L’endoscopie basse doit être limitée à une simple sigmoîdoscopie de préférence après le T1
si et seulement si
signes d’alarme:
-Saignements hors hémorroïdes-Syndrome occlusif
Les autres examens
Examens radiologiques et défécographie sont
contre-indiqués pendant la grossesse
-Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballonnet
-IRM dynamique
N’ont pas leur place dans l’exploration d’une constipation gravidique Les réaliser après l’accouchement si indication+
Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure et efficace
Agir sur les règles d’hygiène de vie +++Moyens:
S’aider d’un traitement médical Laxatifs
Efficaces Non tératogènes Non excrétés dans le lait maternel Bien tolérés
Traitement de la constipation au cours de la grossesse
Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas
Hydratation suffisante Eau (2litres/j);
Consommation suffisante de fruits ,légumes et céréales;
Adjonction progressive de son de blé dans l’alimentation
(2-4cuillères/j).
Agir sur les règles d’hygiène de vie (1)
Anderson AS, Human Nutr Appl Nutr 1985;39:202–7
Effet des fibres alimentaires sur la fréquence des selles
Activité physique quotidienne raisonnable et modérée
Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique (Fréquence 130-140 pulsations/minute) aggraver la constipation
:Marche à pied, gymnastique douce, natation
*Bonen et al, J Appl Physiol 1992; 73(1): 134–142
Agir sur les règles d’hygiène de vie (2)
Laxatifs osmotiques
Laxatifs de lest(mucilages)
Laxatifs stimulants
Laxatifs émollients
Grossesse OUI OUI A Eviter NON
Particularités
*Agents hydratants +++ *Sucres non absorbables : ballonnements
*Sels Na+/Mg++ Risque rétention hydrosodée
*Action lente
*douleurs abdominales
*ballonnements
*Lésions épith colique*TroublesH electrolytiques
Risque de malabsorption de Vitamines liposolubles
Prescription de laxatifs
*Huile de ricin: Contractions prématurées
*Sels Na+/Mg++
Risque rétention
hydrosodée
La prescription de laxatifs ne se fera qu’après Échec des règles d’hygiène de vie;
Ne pas oublier:
En cas de symptomatologie douloureuse associée: Phloroglucinol (spasfon*)
Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale associée
Pathologie anale au cours de la grossesse
Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ?
Absence de signes d’alarme ou d’organicité
Présence de signes d’alarme ou d’organicité
Règles hygiéno-diététiques
OUI
Explorer
NFSVS
GlycémieBilan
thyroïdien
CalcémieSi Const opiniâtre
Sigmoîdoscopie
Eviter T1Si
saignements/
Signes occl
Pas d’exploration
nécessaire
Voire +Colosco
pie…Si loin
du terme
NON
Mesures non pharmacologiquesAugmenter l’activité physiqueAugmenter les apports en Eau
Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes
Laxatifs de lest(Mucilages)Psyllium 7g/j
Methylcellulose 4-6g/j
Osmotiques laxatifsA base de macrogol 8-25g/j
A base de sucres non absorbables 15-30ml/j
Laxatifs stimulantsSenné 10-34mgBisacodyl 10 mg
Adapté de Principles of clinical gastroenterology,T-Yamada éd 2009 page 538
Utilisation
courte et
limitée
Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?
Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;Spécialités concernées :Médecine générale , Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie;Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais certaines complications peuvent en découler;Physiopathologie multifactorielle dont certains éléments sont contrôlables;Exploration souvent minimale;Traitement surtout diététique puis médical.
CONCLUSION