Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

Guslihan Dasa Tjipta

Emil Azlin

Pertin Sianturi

Bugis Mardina Lubis

DIVISI PERINATOLOGI

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan

Ikterus klinis

� 60% dari neonatus

� Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl� Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

Ikterus pada neonatus:

MENGAPA KITA KHAWATIR ?

�� bilirubin ≈ bilirubin ensepalopati

Kernikterus

Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk

Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus

Tahap 3: Kondisi terlihat membaik

Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural

Serebral palsi koreoatetoid

Abnormalitas daya pandang

Neuropatologi kernikterusPewarnaan kuning dan nekrosis neuronal� ganglia basal:

globus palidus nukleus subtalamiknukleus subtalamik

� nukleus syaraf kranial:vestibulokoklear okulomotorik fasialis

� nukleus serebral

Ikterus neonatorum

� Mekanisme

� ☺☺☺☺ fisiologis vs���� non fisiologis

� Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial

� tatalaksana

Metabolisme BilirubiMetabolisme BilirubiMetabolisme BilirubiMetabolisme Bilirubinnnn

HEME + Globin

BILIVERDIN

HATI

CO

BILIRUBIN

Alb

UCB

HATI

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/

tidak terkonyugasi

BilirubinTidak terkonyugasi (indirek):

� Bilirubin indirek

� Tidak larut dalam air

Terkonyugasi (direk):� Bilirubin direk

� Larut dalam air

� Tidak larut dalam lemak� Berikatan dengan albumin untuk

transport

� Komponen bebas larut dalam lemak

� Komponen bebas bersifat toksik untuk otak

Tidak larut dalam lemak

� Tidak toksik untuk otak

BILIRUBIN

’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’

Bilirubin Indirek DirekBilirubin Indirek Direk

Larut dalam air ( - ) ( + )

Larut dalam lemak ( + ) ( - )

Bersenyawa dengan albumin

( + ) ( - )

Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak

Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek

� 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?� Usia kehamilan� Usia kehamilan� Hemolisis� Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis� Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu

pertama kehidupan?

� Meningkatnya produksi bilirubin

� Turnover sel darah merah yang lebih tinggi

� Penurunan usia sel darah merah

� Menurunnya ekskresi bilirubin

� Penurunan uptake dalam hati

� Penurunan konyugasi oleh hati

� Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

→→→→ Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGIS

� Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan � Awitan terjadi setelah 24 jam� Memuncak pada 3 sampai 5 hari� Memuncak pada 3 sampai 5 hari� Menurun setelah 7 hari.

� Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.

� Ikterus fisiologis berlebihan � ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.

� Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

Ikterus Fisiologis

8

10

12

14

0

2

4

6

8

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

� Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologisbayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis

� Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

Ikterus pada bayi prematur

� Awitan terjadi lebih dini

� Puncak lebih lambat

� Kadar puncak lebih tinggi� Kadar puncak lebih tinggi

� Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai dengan 2 minggu

� Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan

dan prematur

10

12

14

16

Cukup bulannormal

0

2

4

6

8

10

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

normal

Prematur

Hiperbilirubinemia fisiologis vs

non-fisiologis

12

14

16

18

20

fisiologis

0

2

4

6

8

10

12

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis

IKTERUS NON FISIOLOGIS

� Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

� Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam

� Tingkat cutoffTingkat cutoff

> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?

> ? mg/dl pada bayi prematur?

� Ikterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur

� Tanda penyakit lain

� ETIOLOGIPenyebab yang sering :

1. Hiperbilirubinemia fisiologis

2. Inkompatibilitas golongan darah ABO

3. ’Breast Milk Jaundice’

4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus

5. Infeksi

6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’

7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)

8. Polisitemia / hiperviskositas

9. Prematuritas / BBLR

10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia

11. Lain-lain

� ETIOLOGIPenyebab yang jarang :

1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)

2. Defisiensi piruvat kinase2. Defisiensi piruvat kinase

3. Sferositosis kongenital

4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)

5. Hipotiroidism

6. Hemoglobinopathy

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

� Hematoma darah ekstravaskuler, memar� Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal� Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal

Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau B

� Kelainan sel darah merah intrinsikDefisiensi G-6-PD Sferositosis herediter

� Polisitemia

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB

KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)

� Prematuritas

� Hipotiroidisme

� Bayi dari ibu penderita diabetes

� Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil transferase herediter

� Kelainan metabolisme lain

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

� SIRKULASI ENTEROHEPATIK

� Penurunan asupan enteral

� Stenosis pilorik

� Atresia/stenosis usus

� Ileus mekonium

� Sumbatan/plug mekonium

� Penyakit Hirschsprung

GANGGUAN OBSTRUKTIF :

Hiperbilirubinemia Direk

� Kolestasis� Atresia biliaris� Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL#Waktu timbul#Warna tinja#Warna urine

HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran

berbagai sebab

� Sepsis bakterial

� Infeksi intra uterus: TORCH

� Asfiksia

HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis

� Riwayat

� Pemeriksaan fisis:� Usia kehamilan� Usia kehamilan

� Aktivitas/pemberian minum

� Kadar ikterus

� Pucat

� Hepatosplenomegali

� Memar, hematoma sefal

� DIAGNOSIS :

� Laboratorium : bilirubin total dan direk

golongan darah ibu dan Rh

golongan darah bayi dan Rh

tes Coombs direk

hemoglobin

darah lengkap dan hapusan darah

hitung retikulosit

skrining G6PD

kadar albumin

Ikterus yang berkembang secara cepat

pada hari ke-1

Kemungkinan besar� Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain

� Sferositosis� Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang� Infeksi kongenital

� Defisiensi G-6-P-D

Ikterus yang berkembang secara cepat

setelah usia 48 jam

� Kemungkinan besar� Infeksi� Infeksi

� Defisiensi G-6-P-D

� Kemungkinan yang lebih jarang� Rh, ABO, sferositosis

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

� Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI� Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk

menilai risiko hiperbilirubinemia yang beratmenilai risiko hiperbilirubinemia yang berat� Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus

berdasarkan risiko� Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan

fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.

� PENATALAKSANAAN :

� Terapi sinar

� Status hidrasi dan pemberian minum

� Monitoring kadar bilirubin� Monitoring kadar bilirubin

� Transfusi Tukar

� Obat-obatan : Phenobarbital

Intra venous immunoglobulin

Mettaloporphyrins

Cholestyramine

Pemberian minum

untuk mencegah dan mengobati

Ikterus Neonatorum

� Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai � Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

� � asupan kalori/dehidrasi � � Ikterus

� Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

� Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh

� Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi

Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 � Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam

� Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

PEMERIKSAAN FISIK

Usia Ikterus terlihat pada KlasifikasiUsia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)

Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi

PEMERIKSAAN FISIK

Mulai kapan ikterus?

Daerah mana yang ikterus?

Bayi kurang bulan?

Warna tinja?

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada hari pertama

Ikterus pada usia ≥ 14 hari14 hari

Ikterus lutut/siku/lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)

Penilaian klinis

untuk beratnya

ikterus

� Laju sefalokaudal� Laju sefalokaudal

�Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)

�Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)

�Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)

� Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

� Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi

Bilirubinometer Transkutan•Berguna sebagai alat penapisan

•Pengukuran TcB cukup akurat pada

sebagian

besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.

•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat

badanbadan

•Tidak akurat setelah fototerapi

Menilai Faktor Risiko Ikterus

� Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif� Usia kehamilan 35-36 minggu� Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama� Hematoma sefal atau memar yang nyata� Hematoma sefal atau memar yang nyata� Ras Asia� Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata� Ikterus pada 24 jam pertama � Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko

tinggi

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar

bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi

pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau

lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)

FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

� Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

� Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm

� Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm

� Spectral Irradiance: 30 µµµµW/cm2 /nm

Macam Unit Terapi Sinar:�Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB�Halogen lamps: quartz or tungsten�Fiberoptic blanket systems�Gallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)

Fototerapi Intensif

� Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida. cahaya galium nitrida.

� Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

� Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.

� Berkala versus kontinyu� Hidrasi

Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

� Pemisahan ibu dengan bayi

� Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur

� Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang

diharapkan terjadi dengan fototerapi?

� Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.dan penyebab yang mendasari ikterus.

� Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

� Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada: Bergantung kepada:

� usia bayi

� penyebab hiperbilirubinemia

PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

�� Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205

µmol/dL)µmol/dL)

� Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171

µmol/dL)

� Bila timbul efek samping

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :

�� Enteritis

� HipertermiaHipertermia

� Dehidrasi

� Kelainan kulit

� Gangguan minum

� Bronze baby syndrome

� Kerusakan retina

Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi Tukar

Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*

mg/dL µµµµ mol/L mg/dL µµµµmol/L mg/dL µµµµ mol/L mg/dL µµµµmol/Lmg/dL µµµµ mol/L mg/dL µµµµmol/L mg/dL µµµµ mol/L mg/dL µµµµmol/L

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

Hari 4 dst

20 340 17 290 30 510 20 340

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of

hyperbil in NB, 2004)

Transfusi Tukar

Transfusi Tukar

Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg

Produk sisa

Partially packed

Red Blood Cells