kadar creatine kinase-mb, troponin t, dan...
TRANSCRIPT
KADAR CREATINE KINASE-MB, TROPONIN T, DAN
GAMBARAN ST DEVIASI SEBAGAI FAKTOR
PREDIKTOR TERJADINYA MAJOR ADVERSE
CARDIAC EVENTS PADA PASIEN SINDROM
KORONER AKUT
Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
gelar SARJANA KEDOKTERAN
DISUSUN OLEH :
Puspita Muntiyarso
1111103000006
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI UIN SYARIF HIDATULLAH
JAKARTA
1435H/2014 M
KADAR CREATINE KINASE-MB, TROPONIN T, DAN
GAMBARAN ST DEVIASI SEBAGAI FAKTOR
PREDIKTOR TERJADINYA MAJOR ADVERSE
CARDIAC EVENTS PADA PASIEN SINDROM
KORONER AKUT
Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
gelar SARJANA KEDOKTERAN
DISUSUN OLEH :
Puspita Muntiyarso
1111103000006
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI UIN SYARIF HIDATULLAH
JAKARTA
1435H/2014 M
ii
iii
iv
v
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan
karunia yang telah diberikan sehingga mengizinkan saya untuk dapat
menyelesaikan penelitian yang berhudul “Kadar Creatine Kinase MB, Troponin T,
dan Gambaran ST Deviasi Sebagai Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse
Cardiac Events Pada Pasien Sindrom Koroner Akut” ini. Sehingga saya haturkan
terimakasih kepada :
1. Prof. Dr. (hc). dr. M.K. Tadjudin, SpAnd, selaku Dekan FKIK UIN
Syarif Hidayatullah Jakarta yang telah memberikan kesempatan untuk
menimba ilmu di Program Studi Pendidikan Dokter dan memberi
semangat untuk selalu berjuang menjadi lebih baik dan lebih baik lagi.
2. dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK selaku Kepala Program Studi Pendidikan
Dokter yang telah memberi dorongan dan semangat untuk menjalani
pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter.
3. dr. Femmy Nurul Akbar, SpPD-KGEH selaku pembimbing I yang selalu
mendorong penulis untuk menyelesaikan riset dan senantiasa membimbing
serta mengarahkan penulis dalam penyusunan riset ini.
4. dr. Dede Moeswir, SpPD-KKV selaku pembimbing II yang telah banyak
menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing dan
mengarahkan penulis dalam penyusunan riset ini.
5. dr. Hadianti, SpPD selaku penguji I sidang riset yang memberi masukan
dan semangat untuk sidang pada tanggal 9 September 2014.
6. dr. Siti Nur Aisyah Jauharoh, PhD selaku penguji II sidang riset yang
memberi masukan untuk riset penulis pada sidang tanggal 9 September
2014.
7. dr. Flori Ratna Sari, PhD selaku penanggungjawab riset PSPD 2011 yang
senantiasa mengingatkan penulis untuk menyelesaikan riset.
vi
8. Untuk seluruh dosen yang telah begitu banyak membimbing dan
memberikan banyak pengetahuan selama penulis menjalani pendidikan di
program studi pendidikan dokter.
9. Kedua orang tua penulis, Muntiyarso dan Reni Puji Rahayu yang selalu
memberikan kasih sayang, perhatian dan doa yang tidak ternilai selama
ini.
10. Kakak penulis, Roswitha Muntiyarso, yang menjadi pengingat serta
pemberi motivasi dalam penyusunan riset ini.
11. Teman-teman angkatan 2011, terutama kelompok riset penulis (Aditiya
Bagus Wicaksono, Andika Prasdipta, Debtia Rahmah, Siska Hestu
Wahyuni, dan Vania Utami Putri) yang telah banyak memberi semangat
dan dukungan baik moral maupun material untuk selalu bersama-sama
menjalani pendidikan dokter.
12. Kepada semua pihak yang tidak sempat disebutkan satu per satu, yang
telah banyak membantu baik secara langsung maupun tidak langsung
dalam proses penyusunan penelitian ini.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkat dan rahmatnya kepada
kita semua. Penulis menyadari bahwa hasil penelitian ini masih banyak
kekurangan, namun semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi dunia
pendidikan, medis dan masyarakat umum.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Jakarta, 9 September 2014
Puspita Muntiyarso
vii
ABSTRAK
Puspita Muntiyarso. Pendidikan Dokter. Kadar Creatine Kinase MB,
Troponin T dan Gambaran ST deviasi sebagai faktor prediktor terjadinya
Major Adverse Cardiac Events pada pasien Sindrom Koroner Akut.
Latar belakang Sindrom koroner akut (SKA) merupakan penyebab
kematian utama. Major Adverse Cardiac Events (MACE) merupakan hasil luaran
dari SKA meliputi kematian, infark miokard berulang, revaskularisasi intervensi
koroner perkutan berulang, dan stroke. Kadar CKMB, Troponin T dan gambaran
ST deviasi adalah faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA. Tujuan
untuk mengetahui kadar CKMB, Troponin T dan gambaran ST deviasi sebagai
faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA. Metode Kohort retrospektif
pada pasien SKA yang dirawat di Intensive Coronary Care Unit (ICCU) RSUPN
Cipto Mangunkusumo pada Januari 2011-Desember 2013 dan data diambil saat
admisi. Analisis data menggunakan uji Chi-square. Hasil Risiko Relatif (RR)
pasien SKA dengan peningkatan kadar CKMB sebesar 2,41 (IK 95% 1,588-3,673)
p<0,001, Troponin T 6,54 (IK 95% 3,419-12,513) p<0,001 dan gambaran ST
deviasi 1,98 (IK 95% 1,261-3,132) p=0,002 terhadap terjadinya MACE.
Kesimpulan Peningkatan kadar CKMB, Toponin T, dan Gambaran ST deviasi
sebagai faktor prediktor terjadinya MACE.
Kata Kunci : Creatine Kinase MB (CKMB), Troponin T, ST deviasi, Major
Adverse Cardiac Events (MACE), Sindrom Koroner Akut
ABSTRACT
Puspita Muntiyarso. Medical Education. Creatine Kinase-MB levels, Troponin
T levels and ST segment deviation as Predictor for Major Adverse Cardiac
Events in Acute Coronary Syndrome.
Background Acute coronary syndome (ACS) is the main causes of death. Major
Adverse Cardiac Events (MACE) is outcome of ACS that defined as death,
myocardial infarction, revascularization percutaneus coronary intervention, and
Stroke. CKMB levels, Troponin T levels, and ST segment deviation is predictor for
MACE in ACS. Aim is to know CKMB levels, Troponin T levels, and ST segment
deviation as predictor for MACE in ACS. Methods Cohort retrospective with
diagnose ACS in Intensive Coronary Care Unit (ICCU) RSUPN Cipto
Mangunkusumo on January 2011-Desember 2013 and data on admission. Data
analyze with Chi-square. Result Relative Risk (RR) elevated CKMB in Acute
Coronary Syndrome is 2.41 (CI 95% 1.588-3.673) p<0.001, Troponin T is 6.54
(CI95% 3.419-12.513) p<0.001, and ST segment deviation is 1.98 (IK95% 1.261-
3.132) p=0.002 with MACE. Conclusion elevated CKMB levels, Toponin T levels,
and ST segment deviation as predictor for MACE.
Key words : Creatine Kinase MB (CKMB), Troponin T, ST segment deviation,
Major Adverse Cardiac Events (MACE), and Acute Coronary Syndrome
viii
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PERNYATAAN .............................................................................ii
LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................iii
LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................iv
KATA PENGANTAR ......................................................................................v
ABSTRAK/ABSTRACT ..................................................................................vii
DAFTAR ISI ......................................................................................................viii
DAFTAR TABEL .............................................................................................x
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................xi
DAFTAR LAMPIRAN .....................................................................................xii
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................xiv
BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang .................................................................................. 1
1.2. Rumusan Masalah .............................................................................. 2
1.3. Tujuan Penelitian .............................................................................. 3
1.4. Manfaat Penelitian ............................................................................. 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Landasan Teori ................................................................................... 5
2.1.1. Sindrom Koroner Akut ............................................................. 5
2.1.2. Major Adverse Cardiac Events ................................................ 7
2.1.2.1. Kematian Kardiovaskular dan non kardiovaskular .......... 7
2.1.2.2. Infark Miokard Berulang.................................................. 7
2.1.2.3. Stroke ............................................................................... 7
2.1.2.4. Revaskularisasi Intervensi koroner Berulang................... 8
2.1.3. CKMB ..................................................................................... 8 2.1.4. Troponin T............................................................................... 9
2.1.5. Gambaran ST deviasi .............................................................. 10
2.1.6. Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse Cardiac Events .. 10
2.2. Kerangka Teori................................................................................... 16
2.3. Kerangka konsep ................................................................................ 17
2.4. Definisi Operasional........................................................................... 17
BAB III. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian ................................................................................ 23
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................. 23
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ......................................................... 23
3.3.1. Populasi .................................................................................... 23
3.3.2. Sampel ...................................................................................... 23
3.3.2.1. Besar Sampel .................................................................... 23
3.3.2.2. Cara Pengambilan Sampel ................................................ 24
3.3.3. Kriteria Sampel ........................................................................ 24
3.3.3.1. Kriteria Inklusi ................................................................. 24
3.3.3.2. Kriteria Eksklusi............................................................... 24
3.4. Cara Kerja Penelitian ......................................................................... 24
3.4.5. Alur Penelitian.......................................................................... 25
ix
3.5. Alur Penelitian ................................................................................... 25
3.6. Pengolahan dan Analisa Data............................................................. 25
3.7. Etika Penelitian .................................................................................. 26
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian .................................................................................. 27
4.1.1. Karakteristik Dasar Penelitian .................................................. 27
4.1.2. Analisis Bivariat ....................................................................... 28
4.2. Pembahasan ........................................................................................ 31
4.2.1. Hubungan Enzim jantung dengan MACE ................................ 31
4.2.2. Hubungan Gambaran ST deviasi dengan MACE .................... 32
4.3. Keterbatasan Penelitian ...................................................................... 33
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................. 34
5.1. Kesimpulan ....................................................................................... 34
5.2. Saran .................................................................................................. 34
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 35
LAMPIRAN ........................................................................................................ 39
x
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian ............................................................ 27
Tabel 4.2. Hubungan kadar CKMB dengan kejadian MACE ............................... 30
Tabel 4.3. Hubungan kadar Troponin T dengan kejadian MACE ........................ 31
Tabel 4.4. Hubungan gambaran ST deviasi dengan kejadian MACE................... 32
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Klasifikasi Sindrom Koroner Akut .................................................. 5
Gambar 2.2. Troponin T ketika terjadi nekrosis miokardium ............................... 10
Gambar 2.3. Hubungan antara nilai CKMB dengan mortalitas 30 hari dan 6 bulan
............................................................................................................................... 12
Gambar 2.4. Kurva Kapaln-Meier insidensi kumulatif MACE 30 hari berdasarkan
nilai troponin ......................................................................................................... 13
Gambar 2.5. Kurva Kaplan-Meier kejadian MACE 1 tahun pada pasien tanpa
depresi segme ST, depresi segmen ST 1 mm dan depresi segmen ST ≥ 2 mm. (A)
pada studi PARAGON-A, (B) pada studi GUSTO-IIb. ........................................ 15
xii
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. Formulir Penelitian ...................................................................... 39
LAMPIRAN 2. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik ............................................... 40
LAMPIRAN 3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP .................................................... 42
xiii
DAFTAR SINGKATAN
APTS : Angina Pektoris Tidak Stabil
CKMB : Creatine Kinase MB
GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events
HR : Hazard Ratio
IK : Interval Kepercayaan
MACE : Major Adverse Cardiac Events
NSTEMI : non ST Elevation Miocardial Infarction
OR : Odds Ratio
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
RR : Relative Risk
SKA : Sindrom Koroner Akut
STEMI : ST Elevation Miocardial Infarction
UAP : Unstable Angina Pectoris
WHO : World Health Organzation
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian utama di dunia
pada tahun 2011. Menurut data World Health Organization (WHO), penyakit
ini menyebabkan 1,7 juta kematian pada tahun 2011, hal ini menunjukkan
bahwa 3 dari 10 kematian di dunia disebabkan oleh penyakit kardiovaskular.
Bahkan, WHO memprediksi akan terjadi peningkatan kematian akibat
penyakit kardiovaskular dari 17 juta jiwa menjadi 23,4 juta jiwa pada tahun
2030.1 Pada tahun 2004, penyakit kardiovaskular yakni penyakit jantung
iskemik menyebabkan 7,2 juta (12,2%) kematian dari seluruh penyebab
kematian di dunia.2
Prevalensi penyakit kardiovaskular di Indonesia sebanyak 7,2% dengan
angka kematian sebesar 5,1% pada Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)
tahun 2007.3 Pada tahun 1980, penyakit kardiovaskular merupakan penyebab
kematian ketiga di Indonesia. Kemudian, 1986 mengalami peningkatan
sehingga menjadi peringkat kedua penyebab kematian dan tahun 1992,
menjadi urutan nomor satu pada kelompok usia lebih dari 45 tahun.4 Pada
Intensive Coronary Care Unit (ICCU) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
pada tahun 2011, mortalitas salah satu penyakit jantung iskemik yaitu
sindrom koroner akut selama menjalani perawatan sebesar 17,5%.5
Data
tersebut menunjukkan bahwa sindrom koroner akut berhubungan dengan
kejadian kematian.
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan kondisi mengancam nyawa yang
bisa terjadi setiap saat pada pasien dengan penyakit jantung koroner. SKA
terdiri dari Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS), Infark miokard tanpa ST
elevasi (NSTEMI) dan Infark Miokard dengan ST elevasi (STEMI), dimana
bentuk dari SKA tersebut bergantung kepada derajat oklusi arteri koroner dan
hubungannya dengan kejadian iskemia. Oklusi trombus parsial berhubungan
dengan sindrom APTS dan NSTEMI. Sedangkan oklusi trombus total
2
berhubungan dengan iskemia berat dan terjadinya nekrosis luas yang
bermanifestasi sebagai STEMI. 6
Major Adverse Cardiac Events (MACE) merupakan hasil akhir dari
kejadian kardiovaskular yang terdiri dari kematian kardiovaskular dan non
kardiovaskular, infark miokard berulang, tindakan intervensi perkutaneus
koroner ulang dan stroke yang dialami pasien.7
Pada Gobal Registry Acute
Coronary Events (GRACE), kejadian MACE selama perawatan di rumah
sakit sebesar 4,6%.8
Pada penelitian yang dilakukan oleh Yan dkk mengenai nilai prognostik
dari CKMB dan Troponin. Didapatkan odds ratio untuk CK/CKMB itu
sendiri yaitu OR = 1.34 dan Troponin itu sendiri OR = 1.93 dengan prediksi 1
tahun kematian. Sehingga dapat disimpulkan bahwa peningkatan Troponin
secara independen berhubungan dengan MACE pada 1 tahun.9 Sedangkan
pada penelitian yang dilakukan oleh Ang, dkk didapatkan hasil bahwa pasien
SKA dengan peningkatan hs Troponin T 15-2070 ng/L memiliki risiko
terjadinya MACE 6 kali lebih besar dibandingkan dengan <7 ng/L selama 7
hari perawatan di rumah sakit dengan Risiko Relatif sebesar 6,11.10
Selain
faktor penanda serum jantung, dari penelitian Kaul dkk, didapatkan gambaran
depresi segmen ST yang menunjukkan adanya gejala iskemia, akan
meningkatkan risiko MACE 6 kali lebih besar pada pasien SKA (OR 5,9).11
Penelitian ini ingin mengetahui enzim jantung seperti CKMB dan
Troponin T serta gambaran ST deviasi dapat menjadi prediksi terjadinya
MACE karena enzim jantung dan gambaran ST deviasi merupakan
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis SKA. Meskipun
penelitian mengenai kadar CKMB, Troponin T dan ST Deviasi yang
dihubungkan dengan kejadian MACE pada pasien sindrom koroner akut
sudah banyak dilakukan, namun penelitian tersebut masih terpisah-pisah.
Penelitian yang menggabungkan antara kadar CKMB, Troponin T dan
gambaran ST deviasi dengan prognosis kejadian MACE pada pasien sindrom
koroner akut akan lebih menggambarkan seberapa jauh kemungkinan untuk
terjadinya MACE di Indonesia.
3
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang ada di atas maka rumusan masalah penelitian
ini adalah :
1.2.1. Berapakah proporsi MACE pada pasien sindrom koroner akut di
RSUPN Cipto Mangunkusumo pada bulan Januari 2011 – Desember 2013?
1.2.2. Apakah kadar CKMB, Troponin T dan Gambaran ST deviasi
berperan sebagai faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien sindrom
koroner akut di RSUPN Cipto Mangunkusumo pada tahun 2011-2013?
1.3 Hipotesis
Pada penelitian ini hipotesis yang akan diuji yaitu :
Kadar CKMB, Troponin, dan Gambaran ST Deviasi berperan sebagai
faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut
1.4 Tujuan Penelitian
Pada penelitian ini tujuan yang ingin dicapai yaitu :
1.4.1. Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui proporsi kejadian
MACE pada pasien SKA di RSUPN Cipto Mangunkusumo dari
bulan Januari 2011 – Desember 2013.
1.4.2. Penelitian ini bermaksud mengetahui peranan kadar CKMB,
Troponin T, dan Gambaran ST Deviasi sebagai faktor prediktor
terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut.
4
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1. Manfaat di bidang ilmiah
Penelitian ini diharapkan memberikan data ilmiah mengenai peranan kadar
CKMB, Troponin T dan gambaran ST deviasi untuk memprediksi terjadinya
MACE pada pasien Sindrom Koroner Akut selama masa perawatan di ICCU.
1.5.2. Manfaat aplikatif
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data untuk penelitian
berikutnya mengenai faktor prediksi berupa Kadar CKMB, Troponin dan
Gambaran ST Deviasi terhadap terjadinya MACE pada pasien sindrom
koroner akut.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. LANDASAN TEORI
2.1.1. Sindrom Koroner Akut
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan suatu kondisi mengancam nyawa
yang bisa terjadi setiap saat pada pasien dengan penyakit jantung koroner. SKA
terdiri dari Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS), Infark miokard tanpa ST elevasi
(NSTEMI) dan Infark Miokard dengan ST elevasi (STEMI). Lebih dari 90% SKA
terjadi karena adanya disrupsi dari plak aterosklerotik yang diikuti agregasi
trombosit sehingga terbentuk trombus pada pembuluh darah koroner.
Pembentukan trombus pada daerah yang sempit menyebabkan terjadinya oklusi
pada pembuluh darah sehingga terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dan kebutuhan oksigen (iskemia).6,7
SKA dibagi menjadi tiga yaitu, Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS),
Infark Miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) dan Infark Miokard dengan
elevasi segmen ST (STEMI), dimana bentuk dari SKA bergantung kepada derajat
oklusi arteri koroner dan hubungannya dengan kejadian iskemia. Oklusi trombus
parsial berhubungan dengan sindrom APTS dan infark miokard tanpa elevasi
segmen ST, dimana perbedaan keduanya adalah ada atau tidaknya peningkatan
penanda serum jantung seperti CKMB atau Troponin T pada darah, sedangkan
oklusi trombus total berhubungan dengan iskemia berat dan terjadinya nekrosis
luas yang bermanifestasi sebagai infark miokard dengan elevasi segmen ST.
Pembentukan thrombus pada SKA merupakan interaksi antara plak aterosklerotik,
endotel pembuluh darah, sirkulasi trombosit dan tonus vasomotor dinamik dinding
pembuluh darah yang merupakan dasar mekanisme keadaan trombosis.6
6
6
Gambar 2.1. Klasifikasi Sindrom Koroner Akut. 16
Kejadian SKA bermula dari adanya cedera pada endotel arteri normal
sehingga mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel. Adanya disfungsi pada
endotel mengakibatkan terjadinya peningkatan permeabilitas diikuti inisiasi dan
akumulasi dari lipid ekstra selular pada lapisan intima. Kemudian akumulasi lipid
ekstraseluler berkembang menjadi lipid ekstraseluler termodifikasi (mLDL)
sehingga akan menginduksi pengeluaran sitokin pro-inflamasi ke intima. mLDL
dan sitokin pro inflamasi menginduksi ekspresi kemokin, salah satunya Monocyte
Cemoattractant Protein-1 (MCP-1) sehingga monosit datang dan masuk ke intima
dalam bentuk makrofag. Makrofag akan menempel pada reseptor scavenger dan
membentuk foam cell. Kemudian, sel otot polos yang berada di tunika media akan
bermigrasi juga ke tunika intima sehingga terjadi penebalan pada tunika intima.
Sel otot polos ini senantiasa membelah dan memproduksi matriks ekstraselular
sehingga terjadi akumulasi matriks ekstraselular pada plak aterosklerosis (fibrous
cap). Sindrom koroner akut terjadi ketika plak mengandung banyak lipid,
akumulasi makrofag, dan menipisnya fibrous cap mengakibatkan plak tersebut
rentan (vulnerable plaque) untuk mengalami disrupsi. Pada saat terjadi disrupsi
pada plak yang rentan, pembuluh darah akan mengalami iskemia hasil dari
berkurangnya aliran darah ke arteri koroner. Berkurangnya aliran darah ke arteri
koroner bisa disebabkan oleh trombus oklusi total atau trombus oklusi subtotal.
Sehingga akan bermanifestasi kepada Sindrom Koroner. 12
7
2.1.2. Major Adverse Cardiac Events (MACE)
Major Adverse Cardiac Events merupakan sebuah kejadian akhir (end point
events) pada sebuah penelitian mengenai kardiovaskular, yang termasuk ke dalam
MACE adalah kematian kardiovaskular dan non kardiovaskular, infark miokard,
stroke dan tindakan intervensi kardiologi berulang. Pada Standardized data
collection for cardiovascular trials didapatkan sebuah definisi mengenai kematian
kardiovaskular dan non kardiovaskular, infark miokard, stroke, dan tindakan
intervensi kardiologi berulang.13,14
2.1.2.1. Kematian Kardiovaskular dan non Kardiovaskular
Kematian Kardiovaskular merupakan kematian yang berhubungan dengan
kejadian penyakit kardiovaskular salah satunya infark miokard akut yang
disebabkan oleh berbagai mekanisme seperti aritmia, gagal jantung, atau cardiac
output yang tidak adekuat yang terjadi selama perawatan di rumah sakit.
Sedangkan kematian non Kardiovaskular adalah kematian yang tidak
berhubungan dengan kejadian penyakit Kardiovaskular. Beberapa contoh
kematian non kardiovaskular seperti keganasan, infeksi, trauma, dan gagal sistem
organ selain kardiovaskular.13,14
2.1.2.2. Infark Miokard Berulang
Kejadian Infark Miokard adalah ketika ditemukan bukti adanya nekrosis
miokardium yang didahului kejadian iskemia pada miokardium. Secara umum,
diagnosis Infark Miokard membutuhkan kombinasi dari adanya nekrosis
miokardium yang dibuktikan dengan perubahan penanda jantung atau temuan
patologis setelah kematian dan adanya perubahan elektrokardiograf atau dilihat
dari hasil echokardiograf miokardium.13
2.1.2.3. Stroke
Definisi stroke yaitu sebuah episode akut dari disfungsi neurologik yang
disebabkan oleh cedera pada fokus otak, korda spina atau pembuluh darah retinal.
Klasifikasi stroke yaitu stroke iskemik, stroke hemoragik, dan stroke yang tidak
termasuk kedalam kategori keduanya. Stroke iskemik didefinisikan sebagai
8
episode akut dari disfungsi fokal serebral, spina, atau retinal yang disebabkan
adanya infark dari jaringan sistem saraf pusat. Stroke hemoragik didefinisikan
sebagai episode akut dari disfungsi fokal atau global pada serebral atau spinal
yang disebabkan oleh adanya hemoragik pada intraparenkimal, intraventrikular,
atau subarakhnoid tanpa traumatik. Sedangkan stroke yang lainnya ialah stroke
yang terjadi dan tidak termasuk ke dalam kategori iskemik maupun hemoragik.13
2.1.2.4. Revaskularisasi Intervensi Koroner Berulang
Revaskularisasi intervensi koroner merupakan suatu prosedur yang
menggunakan kateter, prosedur operasi untuk meningkatkan aliran pembuluh
arteri perifer. Caranya adalah dengan memasukkan guidewire melalui kateter
hingga mencapai ke arteri perifer. Revaskularisasi intervensi koroner yang
berulang dilakukan jika keadaan pasien SKA semakin memburuk.
Kejadian infark miokard berulang bisa terjadi berhubungan dengan intervensi
kardiologi, operasi jantung koroner, atau bisa terjadi secara spontan. Infark
miokard diketahui melalui investigasi klinis pada pasien. Angka mortalitas jangka
pendek pada pasien dengan SKA yang mendapat terapi reperfusi farmakologik
agresif berdasarkan studi randomisasi berkisar 6,5-7,5%, dimana berdasarkan data
observasional didapatkan nilai mortalitas pasien SKA pada komunitas berkisar
15-20%. Major adverse cardiac event 30 hari merupakan hasil akhir yang terdiri
dari kematian oleh sebab apapun, infark miokard berulang, tindakan intervensi
perkutaneus koroner ulang dikarenakan adanya gejala, stroke yang dialami pasien
dalam 30 hari pertama setelah mengalami SKA.12
2.1.3. Creatine Kinase MB (CKMB)
CKMB adalah enzim jantung yaitu Creatine Kinase (CK) yang disusun oleh
subunit M dan/atau B. CK berperan sebagai pengatur produksi fosfat berenergi
tinggi dan pemanfaatannya untuk kontraksi jaringan. Secara umum, CK berperan
sebagai perantara ikatan fosfat berenergi tinggi melalui kreatin fosfat dari
mitokondria ke sitoplasma. Sehingga, enzim ini terdapat pada jaringan yang
memiliki kebutuhan energi yang tinggi seperti di tubulus ginjal dan otot jantung.
CKMB banyak ditemukan di otot jantung, sehingga total serum CK dan
9
konsentrasi CKMB meningkat ketika terjadi cedera pada miokardium, namun
CKMB lebih spesifik pada cedera miokardium dibandingkan CK.15
Kadar CKMB
normal adalah ≤ 24 U/L dan ketika terjadi miokardial infark maka kadar CKMB
akan meningkat >24 U/L.16
CKMB terdeteksi dimulai pada 4-6 jam setelah
adanya cedera dan mencapai puncak pada 12-24 jam, kemudian akan kembali
normal setelah 48-72 jam. Kecepatan kembali ke normal pada CKMB
dimanfaatkan untuk mendeteksi adanya infark berulang.15
2.1.4. Troponin T
Troponin merupakan protein spesisfik yang berasal dari otot jantung yang
terdiri dari 3 subunit yaitu T, I, dan C dimana fungsinya adalah untuk regulasi
kontraksi otot jantung dan otot rangka khususnya pada regulasi aktin dan miosin
di otot. Troponin T yang terdapat di intraselular berikatan dengan miofibril di
miosit jantung, sehingga Troponin T yang berada di cytosolic pool sebesar 6-8%
saja, fungsi dari cytosolic pool adalah sumber keluarnya Troponin apabila terjadi
cedera pada pembuluh darah. Pelepasan troponin dimulai pada 4-6 jam setelah
cedera, mencapai puncak pada 12-24 jam, kemudian akan menjadi normal
kembali setelah 7-10 hari.15
National Academy of Clinical Biochemistry dan the
Joint ESC/ACC Committee for Redefinition of Myocardial Infarction
merekomendasikan troponin sebagai penanda untuk evaluasi Sindrom Koroner
Akut.17,18
10
Gambar 2.2. Troponin T ketika terjadi nekrosis miokardium.19
2.1.5. Gambaran ST deviasi
Iskemia yang disebabkan oleh adanya oklusi pada arteri koroner dapat
menyebabkan cedera pada endotel dan dapat di deteksi sebagai deviasi segmen
ST. Deviasi segmen ST terdiri dari ST depresi dan ST elevasi. Pada pasien
Sindrom Koroner Akut, adanya oklusi yang dominan pada left anterior
descending (LAD) dan arteri koronaria dekstra (RCA) dapat menyebabkan
gambaran ST elevasi pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dan bila oklusi
terdapat di non dominan left circumflex coronary (LCx) maka didapatkan
gambaran ST depresi pada pemeriksaan EKG. Adanya gambaran ST deviasi
menunjukkan adanya iskemia pada pembuluh darah koroner akibat dari oklusi
trombus, baik total maupun parsial. 20
2.1.6. Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse Cardiac Events
Faktor-faktor yang dapat menjadi prediksi terjadinya Major Adverse
Cardiac Event diantaranya adalah seperti usia, jenis kelamin, riwayat keluarga
dengan penyakit kardiovaskular, diabetes, tekanan darah, denyut jantung, kadar
asam urat, kadar kreatinin, kadar hemoglobin, jumlah leukosit, syok kardiogenik,
kadar enzim jantung seperti Creatine Kinase-MB dan Troponin T serta gambaran
11
deviasi segmen ST. Masing-masing faktor berperan dalam terjadinya MACE
dengan nilai kemungkinan yang berbeda-beda.21
Usia memiliki risiko mortalitas yang tinggi pada pasien yang lebih tua
yaitu pada usia 55-64 tahun memiliki OR 1,83 (IK 95%, 1,25-2,67), usia 65-74
memiliki OR 3,54 (IK 95%, 2,36-5,30), usia 75-84 memiliki OR 5,97 (IK 95%,
4,13-8,63), usia ≥ 85 memiliki OR 13,47 (IK 95%, 8,63-21,01).22
Jenis kelamin
memiliki risiko mortalitas lebih tinggi pada wanita dengan OR 1,90 (IK 95%,
1,60-2,26) daripada pria OR 1,03 (IK 95%, 0,80-1,33).23
Untuk riwayat keluarga
dengan penyakit jantung koroner memiliki HR 1,41 (IK 95%, 1,09-1,82)
p=0,009.24
Sedangkan pasien dengan riwayat diabetes memiliki risiko dengan OR
2,61 (IK 95%, 1,11-6,10).25
Pada pemeriksaan tanda vital, jika denyut jantung
pada pasien SKA lebih dari sama dengan 130 kali per menit maka akan memiliki
risiko mortalitas yang lebih tinggi dengan OR 1.93 (IK 95%, 1,69-2,22).26
Pada pemeriksaan laboratorium, jika kadar hemoglobin ≤12,1 g/dl maka
risiko mortalitas lebih tinggi daripada normal dengan perbandingan 12% kejadian
MACE pada kadar hemoglobin yang kurang dan 3,8% pada kadar hemoglobin
yang normal.27
Enzim jantung sebagai penanda kejadian SKA seperti CKMB dan
Troponin T masing-masing memiliki risiko kematian yang lebih tinggi pada
keadaan yang meningkat dibandingkan dengan yang normal sebesar RR 6,11
(95% IK 2,98-12,50) untuk Troponin T.10
Sedangkan risiko pasien dengan syok
kardiogenik terhadap MACE memiliki Hazard Ratio (HR 6,73, 95% IK 4,66-
9,70).28
Gambaran ST deviasi pada pasien dengan SKA menunjukkan risiko
kejadian MACE dengan OR 5,7 (95%, IK 2,8 - 11,6).29
2.1.6.1. Enzim jantung/Cardiac Biomarker dengan kejadian MACE
Cardiac Biomarker merupakan salah satu penanda adanya kerusakan suatu
pembuluh darah jantung. Adanya nekrosis pada miokardium akan disertai dengan
pelepasan protein struktural dan makromolekul intrasel lainnya ke cardiac
interstitium. Cardiac biomarker yang terdapat pada nekrosis miokardium yaitu
CK MB, Troponin T atau Troponin I, Myoglobin, Lactate dehydrogenase, dan
yang lainnya. Untuk mendeteksi adanya kerusakan miokardium maka troponin
memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada CK MB.9
12
2.1.6.1.1. kadar CKMB dengan kejadian MACE
Peningkatan CKMB memiliki hubungan dengan peningkatan risiko
kejadian MACE. Terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan CKMB
dengan kematian pada kejadian MACE 30 hari dan 6 bulan. Pasien yang hanya
menerima satu pengobatan (tanpa pembedahan) memiliki hubungan yang sama
dengan MACE 30 hari dan 6 bulan. Pasien dengan nilai CKMB tinggi biasanya
memiliki faktor risiko seperti usia lanjut, laki-laki dan seorang perokok dibanding
pasien dengan nilai CKMB rendah.11
Gambar 2.3. Hubungan antara nilai CKMB dengan mortalitas 30 hari dan
6 bulan.11
Peningkatan nilai CKMB pada pasien SKA terjadi ketika adanya nekrosis
pada miokadium yang berulang dimana sebagai penanda adanya ketidakstabilan
pembuluh darah dan menghasilkan mikroemboli yang terus-menerus sehingga
menyebabkan infark yang mikroskopik.11
Adapun keuntungan yang dimiliki oleh
CKMB adalah pemeriksaan cepat, lebih ekonomis dan akurat, serta memiliki
kemampuan yang cepat untuk mendeteksi adanya reinfark namun kelemahan dari
CKMB adalah spesifisitas menjadi berkurang jika terdapat penyakit otot atau
13
tulang dan sensitivitas kurang untuk deteksi infark miokard <6 jam setelah onset
gejala serta untuk kerusakan miokard minor.30
2.1.6.1.2. Troponin T dengan Kejadian MACE
Salah satu penanda serum jantung yang memiliki tingkat sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi adalah Troponin T. Mekanisme peningkatan Troponin T
yang menetap ataupun baru setelah ACS belum diketahui, namun usia, anemia
dan faktor riwayat seperti hipertensi, diabetes dan gambaran abnormal EKG dapat
menjadi faktor utama yang berhubungan dengan pelepasan troponin. Pada
penelitian yang dilakukan oleh Ang, dkk didapatkan hasil bahwa pasien SKA
dengan peningkatan hs Troponin T 15-2070 ng/L memiliki risiko terjadinya
MACE 6 kali lebih besar dibandingkan dengan <7 ng/L selama 7 hari perawatan
di rumah sakit (unadjusted RR 6,11, 95%Cl, 2,98-12,50).10
Gambar 2.4. Kurva Kaplan-Meier insidensi kumulatif MACE 30 hari
berdasarkan nilai troponin.9
Pasien SKA dengan nilai troponin yang meningkat secara persisten
memiliki risiko 3 kali lebih besar terjadinya MACE dibandingkan dengan yang
memiliki nilai troponin rendah (unadjusted RR 3,39, 95%Cl, 2,02-5,68, p<0,001).
14
Hal inilah yang dapat menyebabkan risiko terjadinya MACE semakin meningkat.9
Adapun keuntungan yang didapatkan dengan menggunakan troponin adalah lebih
sensitif dan spesifik daripada CKMB, mampu mendeteksi kejadian infark miokard
hingga 2 minggu pasca onset, mampu mendeteksi reperfusi, digunakan untuk
pemilihan terapi. Namun kelemahan yang dimiliki oleh troponin adalah
sensitivitas rendah pada infark miokard yang terjadi <6 jam setelah onset gejala
timbul.30
2.1.6.2. Gambaran ST deviasi dengan Kejadian MACE
Gambaran ST segmen merupakan faktor risiko paling kuat untuk
memprediksi terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut. Pasien dengan
ST segmen depresi ≥ 2 mm memiliki risiko 10 kali lebih banyak daripada pasien
tanpa ST segmen depresi dalam kurun waktu satu tahun. Dalam penelitian Padma
Kaul dilaporkan bahwa pasien dengan ST segmen depresi ≥ 2 mm memiliki
MACE 1 tahun sebanyak 14.1% dibandingkan dengan pasien tanpa ST segmen
depresi 4.4% dan ST segmen depresi 1 mm sebesar 6.9% dengan OR 5,7 (IK
95%, 2,8 sampai 11,6).29
15
Gambar 2.5. Kurva Kaplan Meier kejadian MACE 1 tahun pada pasien tanpa
depresi segmen ST, depresi segmen ST 1 mm dan depresi segmen ST ≥ 2 mm. (A)
pada studi PARAGON-A, (B) studi GUSTO-IIb.29
ST segmen deviasi berhubungan dengan peningkatan risiko kematian,
Infark berulang dan iskemia berulang pada 14 hari pertama. Pada pasien dengan
ST segmen deviasi ≥ 2 mm memiliki kejadian penyakit kardiovaskular yang tinggi
dan penyakit paru obstruktif kronik. Prediktor lain yang signifikan dalam kejadian
MACE 1 tahun yaitu usia, diabetes, penyakit paru obstruktif kronik, dan yang
16
lainnya. Selain itu, dalam penelitian ini ditemukan bahwa pasien dengan ST
segmen depresi ≥ 2 mm pada lebih dari satu regio dapat terjadi risiko kejadian
MACE lebih tinggi daripada pasien yang hanya memiliki ST segmen depresi ≥ 2
mm pada satu regio saja. Hal ini dikarenakan jumlah pembuluh darah yang
mengalami iskemik semakin banyak maka akan memicu kejadian MACE pada
pasien ACS.29
2.2. Kerangka Teori
17
2.3. Kerangka Konsep
2.4. Definisi Operasional
No Variabel Definisi Cara Pengukuran Skala
Pengukuran
1 Sindrom
Koroner
Akut
Spektrum sindrom
klinis yang disebabkan
oleh sumbatan
mendadak pada arteri
koroner akibat ruptur
plak aterosklerosis.
Sesuai tertulis
dalam rekam
medis
Diagnosis
dibagi
menjadi
STEMI,
NSTEMI dan
UAP berdasar
anamnesis,
EKG dan
pemeriksaan
enzim
Nominal
CKMB
Deviasi Segmen ST
Troponin T MACE
Sindrom Koroner Akut
18
Infark
miokard akut
dengan elevasi
ST segmen
(ST elevation
myocardial
infarction =
STEMI)
Anamnesis:
keluhan nyeri
dada khas
EKG: elevasi
ST segmen
Lab: kenaikan
enzim jantung
Infark
miokard akut
tanpa elevasi
ST segmen
(Non ST
elevation
myocardial
infarction =
NSTEMI)
Anamnesis:
keluhan nyeri
dada khas
EKG: non-
elevasi ST
segmen
Lab: kenaikan
19
enzim jantung
Angina
pektoris tak
stabil
(unstable
angina
pectoris =
UAP).
Anamnesis:
keluhan nyeri
dada khas
EKG: non
elevasi ST
segmen ST
Lab: tanpa
kenaikan
enzim jantung
2 Angina
Pektoris
tidak
Stabil
Pasien yang dirawat
memiliki rekam medis
dengan beberapa serial
EKG dan profil
biokimia. Memiliki 1
dari 3 kriteria:
Angina yang
muncul pada
saat istirahat
istirahat dan
diperpanjang,
biasanya selama
> 10 menit
Angina onset
Sesuai dengan
Rekam Medis
Nominal
20
baru yang
memiliki tingkat
keparahan
klasifikasi III
CCS
Akselerasi angina yang
direfleksikan oleh
peningkatan derajat
keparahan CCS kelas
III. Pasien harus
memiliki bukti biokimia
dari nekrosis miokard
3 Infark
Miokard
dengan
ST
Elevasi
Indikasi bila ada elevasi
segmen ST baik baru
terjadi maupun yang
sudah diduga
sebelumnya, LBBB
baru, atau infark
miokard inferobasal
yang terisolasi sebelum
adanya dilakukannya
prosedur apapun
maupun yang tidak
lebih dari 24 jam pasca
gejala awal.
Sesuai dengan
Rekam Medis
Nominal
4 Infark
Miokard
tanpa ST
Elevasi
Pasien yang mengalami
oklusif thrombus parsial
(ada gejala seperti
angina pektoris tidak
stabil) dengan positif
biomarkers serum. Pada
Sesuai dengan
Rekam Medis
Nominal
21
pemeriksaan EKG tidak
ditemukan adanya
elevasi ST
5 MACE Major adverse cardiac
event selama perawatan
merupakan hasil
endpoint yang terdiri
dari kematian oleh
sebab apapun, infark
miokard berulang,
tindakan intervensi
perkutaneus koroner
ulang dikarenakan
adanya gejala, stroke
yang dialami pasien
setelah mengalami SKA
Sesuai dengan
Rekam Medis
Nominal
6 CKMB Indikasi nilai awal
CKMB. Nilai sampel
yang diperoleh pada 24
jam pertama ketika
perawatan atau dari
rumah sakit sebelum
pasien tersebut dirujuk.
Pemeriksaan
laboratorium
Normal: nilai
CKMB bila ≤ 24
U/L
Meningkat: nilai
CKMB bila > 24
U/L
Nominal
7 Troponin
T
Indikasi hasil dari
sampel pada 24 jam
pertama ketika
perawatan atau dari
rumah sakit sebelum
Pemeriksaan
laboratorium
Normal : nilai
Troponin T bila ≤
Nominal
22
pasien tersebut dirujuk.
Tipe T menunjukkan
sensitivitas tinggi.
14 pg/mL
Meningkat : nilai
Troponin T bila >
14 pg/mL
8 Deviasi
Segmen
ST
Adanya deviasi segmen
ST lebih dari atau sama
dengan 2 mm pada
minimal dua lead yang
sesuai
Elektrokardiografi,
- Gambran Elevasi
segmen ST
Gambaran Depresi
segmen ST
Nominal
23
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Desain penelitian ini adalah penelitian kohort retrospektif berdasarkan
penelitian prognostik. Penelitian ini menggunakan data sekunder yang
bersumber dari rekam medis.
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian akan dilakukan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo
dalam rentang waktu Januari – April 2014.
3.3. Populasi dan Sampel penelitian
3.3.1. Populasi
Populasi target penelitian adalah pasien dengan sindrom
koroner akut. Sedangkan populasi terjangkau adalah pasien sindrom
koroner akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo
pada Januari 2011 – Desember 2013. Sampel penelitian adalah
populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi pemilihan subyek
penelitian.
3.3.2. Sampel
3.3.2.1. Besar Sampel
Besar sampel dihitung menggunakan rumus besar
sampel untuk penelitian prognostik, yaitu menggunakan rule
of Thumb dengan patokan jumlah variabel independen yang
diteliti.
Keterangan :
n = Besar sampel
24
VB = Jumlah variabel bebas yang diteliti
p = Prevalensi MACE pada pasien SKA
Pada penelitian ini akan diteliti 3 variabel prognostik yaitu
kadar CKMB, Troponin T dan gambaran ST deviasi. Pada
studi sebelumnya diketahui prevalensi kejadian Major
Adverse Cardiac Events pada pasien sindrom koroner akut
adalah sebesar 4,6 %8 sehingga besar sampel yang
dibutuhkan adalah 652 subjek.
3.3.2.2. Teknik Pemilihan Sampel
Teknik pengambilan sampel penelitian ini
menggunakan non-probability Sampling berupa consecutive
sampling yaitu pengambilan sampel dari data rekam medis
mulai dari Januari 2011 - Desember 2013 yang memenuhi
kriteria inklusi.
3.3.3. Kriteria Sampel Penelitian
3.3.5.1. Kriteria Inklusi
Pasien dengan Sindrom Koroner Akut yang dirawat
di ICCU RS Cipto Mangunkusumo dari Januari 2011 –
Desember 2013
3.3.5.2. Kriteria Eksklusi
Pasien yang dirawat kembali ke ICCU RS Cipto
Mangunkusumo dengan data rekam medis yang tidak
lengkap.
3.4. Cara Kerja Penelitian
1. Menyusun proposal penelitian
2. Mengurus izin penelitian
3. Mengambil data dari rekam medis pasien, meliputi :
a. Identitas pasien (nama, usia, dan jenis kelamin)
25
b. Pemeriksaan laboratorium berupa Kadar CKMB, Troponin T dan
pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) yaitu Gambaran ST deviasi
saat admisi
c. Jenis sindrom koroner akut yang diderita (UAP, STEMI, NSTEMI)
d. Kejadian MACE selama perawatan di ICCU RSUPN Cipto
Mangunkusumo
4. Mengumpulkan, mengolah dan menganalisa data
5. Menyimpulkan hasil penelitian
3.5. Alur Penelitian
3.6. Pengolahan dan Analisis Data
Pada penelitian ini, variabel penelitian berupa data kategorik sehingga
dipresentasikan dalam bentuk frekuensi dan persentase. Pengolahan data
menggunakan program SPSS versi 16.0. Pengolahan data menggunakan
analisis bivariat berupa Chi-square antara masing-masing variabel dengan
Pasien Sindrom Koroner Akut
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Memenuhi kriteria Tidak memenuhi kriteria
Disertakan dalam penelitian Dikeluarkan dari penelitian
Pengumpulan data
Kejadian Major Adverse Cardiac Events
selama perawatan di rumah sakit
Analisa dan Pengolahan data
26
kejadian Major Adverse Cardiac Events disertai perhitungan Risiko Relatif
(RR) dengan Interval Kepercayaannya.
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini mendapatkan persetujun ethical approval dari komisi
etik penelitian kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumh
Sakit Cipto Mangunkusumo no.186/H2.F1/ETIK/2014 dan persetujuan izin
penelitian dari bagian penelitian RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Semua
data yang diambil dari rekam medis akan dijaga kerahasiaannya.
27
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian
4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Data penelitian diambil dari Rekam Medis Intensive Cardiac Care Unit
(ICCU) di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat berdasarkan data
pasien yang mengalami sindrom koroner akut dan tercatat sebagai pasien dirawat
dari bulan Januari 2011 hingga Desember 2013 serta memenuhi kriteria inklusi.
Hasil penelitian secara terperinci adalah sebagai berikut :
Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik Frekuensi Persentase (%)
Jenis Kelamin
Laki-laki 487 65,2
Perempuan 260 34,8
Usia
<65 tahun 536 71,7
>65 tahun 211 28,2
Kadar CKMB
Meningkat 231 30,9
Normal 516 69,1
Troponin T
Meningkat 378 50,6
Normal 369 49,4
Deviasi Segmen ST
Ya 381 51,1
Tidak 366 48,9
Jenis SKA
UAP 369 49,4
NSTEMI 192 25,7
STEMI 186 24,9
MACE
Ya 77 10,3
Tidak 670 89,7
28
Dari hasil yang didapatkan bahwa jumlah pasien yang diambil dari Januari
2011 – Desember 2013 sebanyak 747 orang dengan jumlah laki-laki sebesar 487
orang (65,2%) dan perempuan 260 orang (34,8%), dengan usia <65 tahun
sebanyak 536 orang (71,7%) dan usia >65 tahun sebanyak 211 (28,2%). Pasien
sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RS Cipto Mangunkusumo diperiksa
kadar enzim jantungnya dan dalam penelitian ini, kadar enzim jantung yaitu
CKMB dan Troponin T dibagi menjadi dua kategori, yakni meningkat dan normal,
dimana frekuensi kadar CKMB yang normal lebih banyak dibandingkan dengan
kadar CKMB yang meningkat yaitu sebanyak 516 orang (69,1%), kadar Troponin
T yang meningkat sebanyak 378 orang (50,6%), dan pasien dengan gambaran ST
deviasi yaitu sebanyak 381 orang (51,1%), dari seluruh data penelitian, jumlah
pasien yang mengalami MACE sebanyak 77 orang (10,3%) dan yang tidak
mengalami MACE sebanyak 670 orang (89,7%) seperti terdapat pada tabel 4.1.
Berdasarkan 77 orang yang mengalami MACE didapatkan jumlah laki-laki
sebanyak 42 orang (54,5%), wanita 35 orang (45,5%), usia <65 tahun 46 orang
(59,7%), usia >65 tahun 31 orang (40,3%), pasien dengan riwayat keluarga
penyakit jantung koroner 8 orang (10,4%) dan tanpa riwayat keluarga penyakit
jantung koroner 69 orang (89,6%). Jenis SKA yang terjadi pada pasien yang
mengalami MACE yaitu STEMI sebanyak 34 orang (44,2%), NSTEMI 32 orang
(41,6%), dan UAP 11 orang (14,3%). Kadar CKMB yang meningkat pada pasien
SKA yang mengalami MACE sebanyak 40 orang (17,3%), kadar Troponin T yang
meningkat sebanyak 67 orang (17,7%) dan gambaran ST deviasi 52 orang
(13,6%).
4.1.3. Analisis Bivariat
Analisis bivariat dalam penelitian ini yang digunakan adalah uji hipotesis
komparatif dengan skala pengukuran kategorik tidak berpasangan dalam bentuk
tabel B x K. Hasil analisis bivariat pada penelitian ini adalah sebagai berikut :
29
Tabel 4.2. Hubungan kadar CKMB dengan kejadian MACE
MACE
Ya Tidak P RR (IK 95%)
n % n %
CKMB Meningkat 40 17,3 191 82,7 <0,001 2,415(1,588-3,673)
Normal 37 7,2 479 92,8
Dari tabel tersebut dapat terlihat bahwa jumlah pasien yang terkena
MACE adalah 77 orang (10,3%), dengan 40 orang (17,3%) yang memiliki kadar
CKMB yang meningkat dan 37 orang (7,2%) lainnya memiliki kadar CKMB yang
normal. Pada uji kemaknaan dengan menggunakan Chi-square didapatkan nilai P
sebesar <0,001 yang menunjukkan p < 0,005 maka dapat disimpulkan bahwa
terdapat hubungan yang signifikan antara kadar CKMB dengan kejadian MACE
dan nilai RR yang didapat adalah sebesar 2,415 (IK 95%, 1,588-3,673) hal ini
menunjukkan bahwa resiko relatif seorang pasien untuk terkena MACE dengan
kadar CKMB yang meningkat adalah 2,4 kali daripada pasien dengan kadar
CKMB yang normal. (Tabel 4.2)
Tabel 4.3. Hubungan kadar Troponin T dengan kejadian MACE
MACE
Ya Tidak P RR (IK 95%)
n % n %
Troponin T Meningkat 67 17,7 311 82,3 <0,001 6,540 (3,419-12,513)
Normal 10 2,7 359 97,3
Hubungan kadar Troponin T dengan kejadian MACE dapat dilihat bahwa
dari 77 pasien yang terkena MACE, 67 orang (17,7%) dengan kadar Troponin T
yang meningkat dan 10 orang (2,7%) dengan kadar Troponin T yang normal. Pada
30
uji kemaknaan dengan menggunakan Chi-square didapatkan nilai P<0,001 yang
berarti terdapat hubungan yang signifikan antara kadar Troponin T dengan
kejadian MACE namun nilai RR yang didapat yaitu 6,540 (IK 95%, 3,419-12,513)
hal ini menunjukkan bahwa resiko relatif seorang pasien untuk terkena MACE
dengan kadar Troponin T meningkat adalah 6,5 kali dari pasien dengan kadar
Troponin T yang normal. (Tabel 4.3).
Tabel 4.4. Hubungan gambaran ST deviasi dengan kejadian MACE
MACE
Ya Tidak P RR (IK 95%)
N % n %
Gambaran ST
deviasi
Iya 52 13,6 330 86,4 0,002 1,987(1,261-3,132)
Tidak 25 6,8 340 93,2
Dari tabel 4.4 terdapat 52 orang yang mengalami MACE dengan disertai
adanya gambaran ST deviasi pada EKG, 25 orang yang mengalami MACE namun
tidak disertai adanya gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG, 330 orang
tidak mengalami MACE namun terdapat gambaran ST deviasi pada pemeriksaan
EKG dan 340 orang tidak mengalami MACE dan juga tidak terdapat gambaran
ST deviasi pada pemeriksaan EKG. Pada uji kemaknaan didapatkan nilai P
sebesar 0,002 hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara
adanya gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG dengan kejadian MACE dan
nilai RR yang didapat adalah 1,987 (IK 95%, 1,261-3,132) dengan demikian
risiko relatif seorang pasien untuk mengalami MACE dengan adanya gambaran
ST deviasi pada pemeriksaan EKG sebesar 1,987 kali dibandingkan dengan pasien
yang tidak memiliki gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG.
31
4.2. Pembahasan
4.2.1. Hubungan Enzim Jantung dengan kejadian MACE
Berdasarkan analisis bivariat ini didapatkan p<0,001 pada peningkatan
kadar CKMB terhadap terjadinya MACE, hal ini menunjukkan bahwa adanya
hubungan peningkatan kadar CKMB dengan kejadian MACE. Selain itu, seorang
pasien yang mengalami SKA dengan peningkatan kadar CKMB memiliki risiko
untuk terjadinya MACE yaitu sebesar 2,415 kali lebih besar daripada pasien yang
mengalami SKA dengan kadar CKMB yang normal.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh
Alexander,dkk. didapatkan hasil bahwa peningkatan kadar CKMB memiliki
hubungan yang signifikan dengan laju kematian, semakin meningkat kadar
CKMB pada pasien SKA, maka risiko terjadinya MACE semakin meningkat
dibandingkan dengan pasien SKA yang memiliki kadar CKMB yang normal.11
Pada penelitian Goodarce, dkk. mendapatkan bahwa kejadian MACE pada pasien
SKA dengan kadar CKMB yang meningkat dibandingkan dengan yang normal
yaitu RR 2,84 (IK 95%, 1,15-7,02).31
Peningkatan kadar Troponin T terhadap terjadinya MACE pada analisis
bivariat menunjukkan p<0,001, hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan
antara peningkatan kadar Troponin T dengan kejadian MACE. Sehingga, pasien
SKA dengan peningkatan kadar Troponin T memiliki risiko 6,45 kali lebih besar
daripada pasien dengan kadar Troponin T yang normal.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Ang, dkk. pada penelitian
tersebut didapatkan hasil bahwa pasien dengan peningkatan Troponin T memiliki
risiko terjadinya MACE 6 kali lebih besar dibandingkan dengan pasien yang
memiliki kadar Troponin T yang normal dengan unadjusted RR 6,11 (IK 95%,
2,98-12,50).10
Selain itu, pada penelitian Yan, dkk disebutkan bahwa kadar
Troponin yang meningkat secara persisten pada pasien SKA memiliki risiko untuk
terjadinya MACE sebesar 3 kali dibandingkan dengan pasien SKA yang memiliki
kadar Troponin normal dengan unadjusted RR 3,39 (IK 95%, 2,02-5,68)
p<0,001.9
32
Hal ini disebabkan karena enzim jantung merupakan salah satu penanda
adanya nekrosis pada miokardium dan bila terjadi peningkatan kadar enzim
jantung pada pasien SKA menunjukkan adanya nekrosis pada miokardium yang
berulang sebagai tanda adanya ketidakstabilan pembuluh darah, sehingga akan
menyebabkan mikroemboli yang terus-menerus dan menyebabkan adanya infark
yang mikroskopik.11
4.2.2. Hubungan Gambaran ST deviasi dengan kejadian MACE
Adanya gambaran ST deviasi pada pasien SKA dapat berisiko terjadinya
MACE sebesar 1,987 kali dibandingkan dengan pasien SKA tanpa adanya
gambaran deviasi segmen ST pada pemeriksaan EKG.
Hasil penelitian ini sesuai dengan Kaul, dkk. pada penelitian tersebut di
dapatkan hasil bahwa pasien dengan adanya deviasi segmen ST memiliki risiko
terjadinya MACE sebesar 14,1% dibandingkan dengan yang tidak memiliki
gambaran deviasi segmen ST pada gambaran EKG dengan p<0,001. Hal ini
dikarenakan jumlah pembuluh darah yang mengalami iskemia semakin banyak.29
Sedangkan pada penelitian Jeong dkk, mendapatkan pasien SKA dengan adanya
gambaran ST deviasi dibandingkan dengan tanpa adanya gambaran ST deviasi
memiliki risiko untuk terjadinya MACE dengan RR 1,402, p = 0,037.32
33
4.3. Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini memiliki keterbatasan, antara lain :
1. Lokasi Penelitian
Penelitian ini hanya diambil pada satu rumah sakit.
2. Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif, akan lebih baik
apabila penelitian menggunakan desain kohort prospektif. Pada kohort
retrospektif, peneliti hanya sanggup melihat pengukuran yang telah
dilakukan orang lain di masa lalu.
3. Lama Pengamatan
Penelitian ini hanya mengamati kejadian MACE selama perawatan di
ICCU.
34
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
1. Proporsi MACE pada pasien SKA di RS Cipto Mangunkusumo
pada Januari 2011 – Desember 2013 adalah sebesar 10,4%.
2. Peningkatan Kadar CKMB admisi sebagai faktor prediktor
terjadinya MACE pada pasien SKA dengan RR 2,4 (IK 1,588-
3,673), p<0,001
3. Peningkatan Kadar Troponin T admisi sebagai faktor prediktor
terjadianya MACE pada pasien SKA dengan RR 6,5 (IK 3,419-
12,513),p<0,001
4. Gambaran ST deviasi sebagai faktor prediktor terjadinya MACE
pada pasien SKA dengan RR 1,9 (IK 1,261-3,132), p = 0,002
.
5.2. Saran
1. Penelitian ini dapat dijadikan sebagai data dasar oleh para klinisi
pada pasien SKA agar lebih memperhatikan faktor enzim jantung
dan gambaran ST deviasi terhadap terjadinya MACE untuk
stratifikasi awal dan penatalaksanaan yang lebih agresif sehingga
mengurangi angka kejadian MACE.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor yang
memprediksi terjadinya MACE dan tidak hanya tiga faktor saja
namun bisa ditambahkan dengan faktor lainnya
35
DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. The top 10 causes of death. Updated July 2013.
2. WHO. The Global Burden of Disease. 2004 update
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan hasil riset
kesehatan dasar (RISKESDAS) nasional. 2007.
4. SKRT. DepKes RI. Survei kesehatan rumah tangga. 1995
5. Setyawan, Wawan. Validasi skor TIMI dalam memprediksi mortalitas
pasien sindrom koroner akut di Indonesia. Jakarta: Universitas Indonesia,
2011. Tesis
6. Leonard S. Lilly. Pathophysiology of heart disease a collaborative project
of medical students and faculty fifth edition. Lippicott Williams &
Wilkins. 2011
7. American Heart Association. 2012 ACCF/AHA focused update
incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of
patients with unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction : a
report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart
Association task force on practice guidelines. Circulation 2013;127:663-
828
8. Granger CB, Robert JG, Omar D, Karen SP, Kim AE, Christopher PC, et
all. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary
events. Arch Intern Med. 2003;163:2345-53
9. Yan AT, Raymond TY, Mary T, Chi-Ming C, David F, Eric S, Anatoly L,
Shaun GG. Troponin is more useful than creatine kinase in predicting one-
year mortality among acute coronary syndrome patients. European Heart
Journal 2004; 25: 2006e-2012
10. Ang DSC, Michelle PCK, Ellie D, Chim L, Allan S. The prognostic value
of high sensitivity troponin T 7 weeks after an acute coronary syndrome.
Heart 2012;98:1160-1165
11. Alexander JH, et al. Association between minor elevation of creatine
kinase-MB level and mortality in patients with acute coronary syndromes
without ST-segment levation. JAMA 2000; 283(3) : 347-353
36
12. Antman EM. ST segment elevation myocardial infarction : pathology,
pathophysiology, and clinical features. In Bonow RO,Mann DL, Zipes DP,
Libby P, Braunwald E, editors. Heart disease : A textbook of
cardiovascular medicine. Ninth edition. Philadelphia : Elsevier, 2012
13. Hicks KA, Hung HMJ, Mhaffey KW, Nissen SE, Stockbridge NL,
Targeum SL, Temple R. Standarized definitions for end point events in
cardiovascular trials. Circulation 2010; 20 : 1-37
14. Cannon CP, Brindis RG, Chaitman BR, et al. 2013 ACCF/AHA Key data
elements and definitions for measuring the clinicall management and
outcomes od patients with acute coronary syndromes and coronary artery
disease. Circulation 2013;127 : 1052-1089
15. Kemp. M, J. Donovan, H. Higham, J. Hooper. Biochemical markers of
myocardial injury. Br J Anaesth 2004; 93(1): 63-73
16. Sood, Ramnik. Textbook of medical laboratory technology. Jaypee
Brothers. 2006
17. Wu AHB, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R.
National academy of clinical biochemistry standards of laboratory
practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary
artery disease. Clin Chem 1999; 45:1104±21
18. Ayed SB, Godet G, Foglietti MJ, Bernard M. Specific of cardiac markers
troponin I and T in excluding postoperative myocardial infarction. Ann
Clin Biochem 1997; 34: 559±60
19. Gaze DC, Paul O Collinson. Multiple molecular forms of circulating
cardiac troponin : analytical and clinical significance. Ann Clin Biochem
2008; 45(4): 349-355
20. Martin TN, et. al. ST-segment deviation analysis of the admission 12-lead
electrocardiogram as an aid to early diagnosis of acute myocardial
infarction with a cardiac magnetic resonance imaging gold standard. J A
Coll Cardiol 2007;50:1021-1028
21. Erne P, Felix Gutzwiller, Philip Urban, Marco Maggiorini, Pierre-Frederic
Keller, Dragana Radovanovic. Characteristic and outcome in acute
coronary syndrome patients with and without established modifiable
37
cardiovascular risk factors: Insights from the Nationwide AMIS Plus
Registry 1997-2010. Cardiology 2012; 121:228-236
22. Annika R, Lars W, Maarten S, Anselm KG, Solomon B, Alexander B, et
al. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in
the Euroheart Acute Coronary Syndrome Survey. European Heart Journal
2006;27,789-795
23. Boonchu S, Permyos R, Kitipan V, Sopon S, Wiwun T, Pattannapang I.
Impact of gender on treatment and clinical outcomes in acute ST elevation
myocardial infarction patients in Thailand. J Med Assoc Thai 2007;90
(suppl 1):65-73
24. Choongki K, Hyuk JC, Iksung C, Ji MS, Donghoon C, Myung HJ. Impact
of family history on the presentation and clinical outcomes of coronary
heart diseases: data from the Korean Acute Myocardial Infarction
Registry. Korean J Intern Med 2013;28:547-556
25. Carolina L, Natalia A, Rogerio T, Fatima S, Elisabete J, Rui B. Predictors
of adverse outcome in a diabetic population following acute coronary
syndromes. Rev Port Cardiol 2011;30(03):263-275
26. Bangalore S, Messerli FH, Ou FS, Holland JT, Palazzo A, Roe MT. The
association of admission heart rate and in-hospital cardiovascular events in
patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes:
Results from 135164 patients in the CRUSADE quality improvement
initiative. European Heart Journal 2010;31:552-560
27. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Burton PB, Murphy SA,
McCabe CH, et all. Association of hemoglobin levels with clinical
outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005; 111: 2042-2049
28. Milena SM, Cihan S, Sannake P.M. de Boer, Ron T. van Domburg,
Robert-Jan van Geuns, Peter de Jaegere. Short-and long-term major
cardiac events in patients undergoing percutaneous coronary intervention
with stenting for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic
shock. Cardiology 2012;121:47-55
38
29. Kaul P, et al. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary
syndrome : Insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. JACC
2001; 38(1) : 64-71
30. Amit K, Christopher PC. Acute coronary syndromes : diagnosis and
management, Part I. Mayo Clin Proc. 2009; 84(10) : 917-938
31. Goodacre, Steve, et.al. Which diagnostic tests are most useful in a chest
pain unit protocol?. BMC Emergency Medicine 2005; 5:6
32. Jeong HC, et.al. Long-term clinical outcomes according to initial
management and thrombolysis in myocardial infarction risk score in
patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction.
Yonsei Med J 2010; 51(1) : 58-68
39
LAMPIRAN 1. Formulir Penelitian
Kadar Creatine Kinase MB (CKMB), Troponin T, dan Gambaran ST deviasi
sebagai Faktor Prediktor Major Adverse Cardiac Events
Pada Pasien Sindrom Koroner Akut
Data dasar
Nama Lengkap
Rekam Medis
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis UAP / NSTEMI / STEMI
Pemeriksaan Laboratorium
CKMB ...... U/L
Troponin T ..... pg/mL
Gambaran ST deviasi Ya/Tidak
MACE
Ya / Tidak
Jenis MACE Kematian / Infark Miokard berulang /
Revaskularisasi ulang / Stroke
Kejadian MACE Hari perawatan ke- .....
40
LAMPIRAN 2. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik
41
42
LAMPIRAN 3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Puspita Muntiyarso
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 23 Mei 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kutai III blok D/5 Alam Cireundeu RT 004/012
Pisangan Ciputat Timur, Tangerang Selatan-Banten
15419
Nomor Telepon/HP : 021-7432028 / 0818496704
Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan :
- Taman Kanak-kanak Ketilang Jakarta (1998 – 1999)
- Madrasah Ibtidaiyah Pembangunan UIN Jakarta (1999 – 2005)
- Madrasah Tsanawiyah Pembangunan UIN Jakarta (2005 – 2008)
- Madrasah Aliyah Pembangunan UIN Jakarta (2008 – 2011)
- Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
(2011 – sekarang)