1

Kako mjeriti Kako ocijenitikvalitetu zdravstvene skrbi?

doc. dr. sc. Jasna Mesarić

Hrvatsko društvo za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, HLZAgencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi

Stalno poboljšanje kvalitete (QualityImprovement)

• “kombinirani i stalni napori/aktivnosti svakog zdravstvenog radnika, pacijenata i njihovih obitelji kao i svih ostalih sudionika”

Provesti promjene koje će dovesti do:(1) boljeg ishoda (zdravlja)(2) boljeg rada cjelokupnog zdravstvenog sustava(3) boljeg razvoja struke (stjecanja znanja)

2

• Regardless of how quality is defined, theonly way to know whether the quality ofhealth care is improving is to measure theperformance of those that deliver it.

• Performance measures and performancemeasurement systems provide a tool to determine if quality exists.

POKAZATELJI (INDIKATORI) KVALITETE

� kvantitativna osnova za analizu, praćenje i poboljšanje

� mjere, a ne ocjenjuju

3

ODABIR INDIKATORA?

� OPĆENIT (prilagodljiv svim razinama)

� SPECIFIČAN ZA DJELATNOST/BOLEST

� KORISTAN (rezultati – utjecaj na praksu)

� PRIHVATLJIVO OPTEREĆENJE ZA PRIKUPLJANJE PODATAKA (postojeći izvori); retrospektivno prikupljanje (ne

utječe na postojeću praksu)

� INDIKATORI U RAZLIČITIM DIMENZIJAMA KVALITETE

� PRIKLADAN ZA USPOREDBU (nac/međ)

�Razvoj preliminarnog seta indikatora

Pregled literature (EBM)Validacija

Povratna informacija

Implementacija

(Nacionalna konferencija)

Konačan prijedlog indikatora

Implementacija u praksi

Analiza podataka

RAZVOJ INDIKATORA

Nacionalan projekt indikatoraDanska

4

Konceptualni okvir kvalitete – mjerenje /analiza (Donabedian, 1980; 2003)

Ekonomski uvjetiUpravljanjeOsobljeOpremaObjektiBroj krevetaInformacijski sustav

Učinak zdravstvene skrbi na zdravljeSMR (standardizirana stopa smrtnosti)

Duljina hospitalizacijeKvaliteta životaInfekcija kirurške raneZadovoljstvo bolesnikaPridržavanje smjernica

Informiranje bolesnikaUsluge (dijagnostičke, Terapijske)Točnost dijagnozeVrijeme čekanja na operacijuKirurška profilaksaKlinički putKliničke smjernice

STRUKTURA PROCES REZULTAT/ISHOD

Indikatori “inputa”Prikladnost/Odgovornost“right thing, right way, for the right patient, at the right time”

Učinkovitost

Indikatori “kvalitete i sigurnosti”FIZIOLOGIJA IZVEDBE

Rani/KasniANATOMIJA IZVEDBE

� Stopa carskog reza

� Stopa smrtnosti AIM

� Stopa smrtnosti CVI

� Post-operacijski tromboembolijskiincident

� Duljina boravka

� Profilaktička primjena antibiotika

� Klinička primjena krvnih pripravaka

� Iskoristivost operacijske sale

� Dnevna kirurgija

� Status dojenja kod otpusta

� Ubodni incident

� Dekubitus

� Zadovoljstvo bolesnika

� Iskustvo bolesnika

INDIKATORI

EB; OECD,

AHQR,

SIMPatIE

5

KBC ZagrebKBC RijekaKBC OsijekKBC "Sestre milosrdnice", ZagrebKlinika za dječje bolesti Zagreb

Klinika Vuk Vrhovac, KB Merkur Zagreb

KB Sveti Duh, Zagreb

OB BjelovarOB VukovarOB VinkovciOB PulaOB KoprivnicaOB ViroviticaOB KarlovacOB GospićOB ZadarOB ZabokOpća županijska bolnica PožegaOB Bolnica Josip Benčević, Sl Brod OB Dubrovnik OB ŠibenikOB SisakOB Varaždin

SB Duga ResaSB za plućne bolesti ZagrebSB za ortopediju Biograd n/mSB za rehabilitaciju Lipik SB za med reh Kalos Vela LukaPB UgljanPB Sveti Ivan, ZagrebPB Lopača Rijeka

“mini project” Poland, Hungary & Croatia

• WHO Europe supported the development of the tool and its implementation in countries;

• A few countries is used this tool as a stepping stone to some national programs, building on PATH and other indicators on the PATH principles;

• PATH is to be seen as an advocacy and capacity building tool;

• The role of the WHO/Europe is to help countries build up their system (be it called PATH or renaimed when incorporated into own systems and those to become sustainable

6

11

Evidence-Based Aspects that Improve Safety

• Appropriate use of prophylaxis to prevent venous thromboembolism in patients at risk

• Use of perioperative beta-blockers in appropriate patients to prevent perioperative morbidity and mortality

• Use of maximum sterile barriers while placing central intravenous catheters to prevent infections

• Appropriate use of antibiotic prophylaxis in surgical patients to prevent perioperative infections

• Asking that patients recall and restate what they have been told during the informed consent process

Histerectomy111 patients, 5 hospitals, Croatia, 2011

• Choice of antibiotic:– 69/111 pts: CZ (1st choice) // 62%

– 8/111 pts: Clinda + GM (alternative) // 7%

– (not in guidelines) // 31%

• 28*/111 pts: GM

• 1/111 pts: Clinda + CZ; GM + Nor; CZ + GM; CZ + CXM; Clinda; AMC + GM• 27 pts from B06 hospital

• Duration of prophylaxis:– 63/111 pts: 1 dose (57%)

– 6/111 pts: 3 doses (5 X operation duration > 2h)

– 6/111 pts: 2 days

– 20/111 pts: 3 days

– 5/111 pts: 4 days

– 2/111 pts: 5 days*

– 2/111 pts: 6 days*

– 7/111 pts: 7 – 19 days*

* Reason for prolonged duration recorded in patients notes

7

BSmrtni ishodi

%Ukupno

MIOdstupanje od CrPATH

B04 0 0% 5 -

B06 0 0% 4 -

B11 9 13% 68 3,1%

B14 10 28% 36 117,2%

B15 9 32% 28 150,8%

B16 3 17 % 17 37,5%

B17 1 2,% 45 -82,8%

B18 5 8% 64 -39,1%

B23 4 13% 32 -2,3%

B25 1 3% 33 -76,6%

CrPATH

42 12,8 327 -

2011

BSmrtni ishodi

%Ukupno

MI

Odstupanje od

CrPATH

B02 2 10% 21 95%

B11 4 8% 53 54%

B14 9 16% 58 -29%

B15 4 8% 55 49%

B16 2 6% 31 32%

B17 1 2% 56 -63%

B18 8 16% 49 109%

B23 1 4% 24 -15%

B24 0 0% 74

B26 2 8% 24 70%

B27 1 2% 46 -55%

CrPATH

24 4,9 491 -

2010

C 3 Smrtnost IM

BolnicaBroj sala u

funkciji

Ukupna iskorištenost (sati)

u mjesec dana

Iskorištenost po sali (%)

Razdoblje

B02 1 48,72 28,33% svibanj 2011

B11 6 709,20 68,72% lipanj 2011

B14 3 204,48 39,63% svibanj 2011

B18 5 433,61 50,42% svibanj 2011

B19 3 432,96 83,91% lipanj 2011

B22 7 692,88 57,55% svibanj 2011

B25 6 249,84 24,21% svibanj 2011

B28 1 85,68 49,81%rujan/listopad

2011

C 11 Iskorištenost operacijske sale /2011

8

IZ-AAZ-NND-01.1IZ-AAZ-OND-02.1

Razdoblje: srpanj – prosinac 2011.

www.aaz.hr

Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene NN 79/11 Priručnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene AAZ

9

Neočekivani neželjeni događaj Akutne bolnice Specijalne bolnice Lječilišta

NND1 Kirurški zahvat proveden na pogrešnom pacijentu 93% 11% 0%

NND2 Kirurški zahvat proveden na pogrešnom dijelu tijela 93% 11% 0%

NND3Instrument ili predmet ostavljen na mjestu kirurškog zahvata koji zahtjeva dodatni zahvat ili dodatni postupak

93% 11% 0%

NND4 Transfuzijska reakcija zbog ABO nekompatibilnosti 96% 37% 0%

NND5Smrt, koma ili teško oštećenje zdravlja zbog pogrešne farmakoterapije

93% 58% 0%

NND6 Smrt majke ili teško oboljenje majke povezano s porodom 89% 0% 0%

NND7 Otmica novorođenčeta 89% 0% 0%

NND8 Otpust novorođenčeta pogrešnoj obitelji 89% 0% 0%

NND9Smrt ili trajni invaliditet zdravog novorođenčeta porođajne težine veće od 2500 grama, koji nije povezan s urođenim oboljenjem

89% 0% 0%

NND10 Jaka neonatalna žutica (bilirubin > 513 µmol/L) 89% 0% 0%

NND11Samoubojstvo ili pokušaj samoubojstva u zdravstvenoj ustanovi i trgovačkom društvu unutar 72 sata od otpusta

93% 84% 50%

NND12 Radio terapija pogrešne regije tijela 37% 0% 0%

NND13 Radio terapija s dozom 25% iznad planirane doze 37% 0% 0%

Primjenjivost NND u zdravstvenim ustanovama

Neočekivani neželjeni događaj Broj prijavljenih NND Broj bolnica koje su prijavile NND

NND1 Kirurški zahvat proveden na pogrešnom pacijentu1 1(OB)

NND2 Kirurški zahvat proveden na pogrešnom dijelu tijela0

NND3Instrument ili predmet ostavljen na mjestu kirurškog zahvata koji zahtjeva dodatni zahvat ili dodatni postupak

0

NND4 Transfuzijska reakcija zbog ABO nekompatibilnosti0

NND5Smrt, koma ili teško oštećenje zdravlja zbog pogrešne farmakoterapije 0

NND6Smrt majke ili teško oboljenje majke povezano s porodom 0

NND7 Otmica novorođenčeta 0

NND8 Otpust novorođenčeta pogrešnoj obitelji 0

NND9Smrt ili trajni invaliditet zdravog novorođenčeta porođajne težine veće od 2500 grama, koji nije povezan s urođenim oboljenjem 2 1(OB), 1(OB)

NND10 Jaka neonatalna žutica (bilirubin > 513 µmol/L) 0

NND11Samoubojstvo ili pokušaj samoubojstva u zdravstvenoj ustanovi i trgovačkom društvu unutar 72 sata od otpusta 4 2(PB), 1(PB), 1(SB)

NND12 Radio terapija pogrešne regije tijela 1 1(OB)

NND13 Radio terapija s dozom 25% iznad planirane doze 0

10

Neželjeni događaji prema osoblju

Broj prijavljenih događaja

Broj bolnica koje su prijavile događaj

Verbalni 7230(KBC), 18(KB), 3(OB),

3(SB), 1(SB), 1(SB), 1(PB),

14(PB)

Fizički 143(KBC), 4(OB), 1(OB),

2(OB), 2(PB), 2(PB)

Materijalni 5 1(KBC), 4(PB)

Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene NN 79/11 Priručnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene AAZ

PBS 1 Smrtnost akutni infarkt miokarda ( I21 )

PBS 2 Smrtnost moždani udar (I63)

PBS 3 Smrtnost pakreatitis (K85)

PBS 4 Poslijekirurška infekcija rane

PBS 5 Nedostatak higijene ruku

PBS 6 Poslijekirurška plućna embolija

PBS 7 Poslijekirurško krvarenje ili hematom

PBS 8 Nadzor neželjenih nuspojava lijeka

PBS 9 Opstetrička trauma – vaginalni porođaj bez instrumenta

PBS10 Poslijekirurški prijelom kuka

PBS 11 Pad pacijenta u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi

PBS 12 Dekubitalni ulkus

PBS13 Nuspojave liječenja: psihoza

Ostali n

eželje

ni d

ogađ

aji/Po

kazatelji

bo

lesn

ikove

sigurn

osti

11

1. Koliko je bolnica u zadanom roku uspjelo poslati IZ o PBS?

2. Primjenjivost PBS u zdravstvenim ustanovama?

3. Popunjenost podataka uzimajući u obzir primjenjivost?

4. Analiza (učestalost OND) na razini svih ustanova na koje je PBS primjenjiv?

Razdoblje: srpanj – prosinac 2011.

Rok za izvješće: 1 tjedan

IZ-AAZ-OND-02.1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Lječilišta

Specijalne bolnice

Akutne bolnice

Ukupno sve ustanove

2/3 67%

8/26 31%

12/34 35%

22/63 35%

Uspješnost slanja izvještaja o ostalim neželjenim događajima u zadanom roku

12

Primjenjivost pokazatelja bolesnikove sigurnosti u akutnim bolnicama

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

PBS1

PBS2

PBS3

PBS4

PBS5

PBS6

PBS7

PBS8

PBS9

PBS10

PBS11

PBS12

PBS13

91%

85%

85%

94%

100%

94%

94%

100%

88%

94%

97%

100%

79%

Primjenjivost pokazatelja bolesnikove sigurnosti u specijalnim bolnicama

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

PBS1

PBS2

PBS3

PBS4

PBS5

PBS6

PBS7

PBS8

PBS9

PBS10

PBS11

PBS12

PBS13

0%

4%

0%

0%

100%

0%

0%

100%

0%

0%

96%

96%

27%

13

Primjenjivost pokazatelja bolesnikove sigurnosti u lječilištima

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

PBS1

PBS2

PBS3

PBS4

PBS5

PBS6

PBS7

PBS8

PBS9

PBS10

PBS11

PBS12

PBS13

0%

0%

0%

0%

100%

0%

0%

100%

0%

0%

100%

100%

0%

Prosjek popunjenosti(popunjena polja svih zabilježenih neželjenih događaja)

/(ukupan broj polja za popuniti za iste događaje)

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Sveustanove

A

SB

LJ

44%

48%

36%

23%

14

1. PBS - Smrtnost akutni infarkt miokarda ( I21 )

Ukupan br. hospitalizacija

Učestalost neželjenogdogađaja

B15 76 7,9%

B18 30 16,7%

B24 64 12,5%

B29 40 0 %

2. PBS - Smrtnost moždani udar (I63)

Ukupan br. hospitalizacija

Učestalost neželjenih događaja

B15 160 11,25%

B18 155 20,65%

B24 158 19,62%

B29 143 22,38%

15

3. PBS - Smrtnost pakreatitis (K85)

Ukupan br. hospitalizacija

Učestalost neželjenih događaja

B15 24 0,00%

B18 21 4,76%

B29 21 9,52%

4. PBS - Poslijekirurška infekcija rane

Ukupan br. hospitalizacija

Učestalost neželjenih događaja

B10 1606 0,62%

B15 2542 0,79%

B25 610 0,66%

B29 1123 0,36%

16

5. PBS - Nedostatak higijene ruku

bolnicaukupan broj

BO dana

potrošeni dezificijensi

(D08) izraženo u l pokazatelj

ukupan broj bolničkih infekcija

br. Infekcija/ukup

an broj BO dana

1 2 3 4 (3/2) 5 6 (5/2)

B10 15190 1846 0,122 10 0,00066

B11 150487 293 0,002 18 0,00012

B15 48844 2825 0,058 63 0,00129

B18 43721 1607 0,037 38 0,00087

B24 36594 1539 0,042 28 0,00077

B25 18095 978 0,054 17 0,00094

B29 35982 916 0,025 14 0,00039

B42 78837 128 0,002 4 0,00005

B48 28836 115 0,004 0 0,00000

B60 13757 35 0,003 16 0,00116

B62 2857 21 0,007 0 0,00000

Podaci na razini ustanove

6. PBS - Poslijekirurška plućna embolija

UstanovaUkupan br.

hospitalizacijaUčestalost neželjenih

događaja

B15 2542 0,08%

B29 1123 0,00%

17

7. PBS - Poslijekirurško krvarenje ili hematom

UstanovaUkupan br.

hospitalizacijaUčestalost neželjenih

događaja

B15 2542 0,16%

B24 266 0,75%

B29 1123 0,18%

8. PBS - Nadzor nuspojava lijeka

18

9. PBS - Opstetrička trauma – vaginalni porođaj

bez instrumenata

UstanovaUkupan br.

hospitalizacijaUčestalost neželjenih

događaja

B15 544 2,94%

B29 217 32,26%

10. PBS - Poslijekirurški prijelom kuka

UstanovaUkupan br.

hospitalizacijaUčestalost neželjenih

događaja

B15 2542 0,08%

B29 1123 0,00%

19

11. PBS - Pad pacijenta u bolničkoj zdravstvenoj

ustanovi

UstanovaUkupan br.

hospitalizacijaUčestalost neželjenih

događaja

B15 9148 0,26%

B18 6764 0,44%

B24 6147 0,07%

B25 225 3,11%

B29 4753 0,00%

B42 3545 0,59%

B48 1447 1,11%

B54 4518 0,46%

B57 1178 9,51%

12. PBS - Dekubitalni ulkus

UstanovaUkupan br.

hospitalizacijaUčestalost neželjenih

događaja

B15 9148 0,66%

B18 6764 0,28%

B24 6147 0,13%

B29 4753 0,04%

B42 3545 0,25%

B57 1178 1,53%

20

13. PBS - Nuspojave liječenja: psihoza

UstanovaUkupan br.

hospitalizacijaUčestalost neželjenih

događaja

B15 9148 0,00%

B25 225 0,44%

B29 4753 0,00%

PORUKA

Postojeća softverska rješenja koja se koriste nepružaju dovoljnu potporu za prikupljanje podataka iocjenu mjera u procesima kvalitete.

Potrebno je provesti prilagodbu postojećegsoftvera (RAZVOJ MODULA) novih funkcionalnostikoje će podržati procese vezane uz povećanjekvalitete u zdravstvu.

21

VANJSKAOCJENAKVALITETEAKREDITACIJA

AKREDITACIJA – priznanje da ustanova imarazinu rada koja zadovoljava propisanimstandardima kvalitete.NIJE PROCES STALNOG POBOLJŠANJA KVALITETE